Dr. M.G. VIOLA Emicolectomia destra Robotica

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Sì, sentiamo.

Dove?

Vi presenteremo il caso clinico di un uomo di 64 anni.

Mi sentite adesso?

Aspetta.

Vedete lo schermo?

Hai un'idea positiva?

Sì, vedete lo schermo?

No.

No, no.

Aspetta.

Adesso lo vedete lo schermo?

Adesso lo vedete, cosa vedete?

Vabbè, se no lo facciamo così, così lo vedete, no?

Sì, sì, sì.

Ok, dai, facciamolo così.

No, perché se gli fai presentazione a lui può fare uno schermo dentro.

Facciamolo così, così, eh.

Allora, vi presentiamo il caso clinico di un uomo di 64 anni,

...cardiopatico e per teso broncopneumopatico cronico che giunge in pronto soccorso per un dolore addominale di tipo colico intermittente da circa una settimana che si finisce negli ultimi giorni e segue pertanto degli ematici di controllo che documentavano solamente una tipologia di oncocitosi per cui a seguire un approfondimento TAC integrato poi con mezzo di contrasto si documentava una voluminosa informazione del colon trasverso che determinava un'invaginazione colica.

Non presentando il paziente dei caratteri d'urgenza, veniva poi ricoverato ed eseguita una preparazione coalica lenta.

Per l'esecuzione della coloscopia viene condotto all'esame endoscopico.

La coloscopia eseguita fino al colon cieco confermava la presenza di un voluminoso polipo peduncolato

con larga base di impianto del diametro circa di 5-6 cm, con superficie ulcerata,

che viene bioptizzata e che poi risultava essere un adenocarcinoma del colon.

Indenni, restanti tratti colici, viene avviata ovviamente la stagiazione completa con l'attacco del torace

che non documentava mesostasi a distanza e quindi viene proposto intervento chirurgico al paziente

di emicolectomia destra robotica.

Ora vi faccio vedere brevemente quello che è il nostro setting preoperatorio

con il setup della sala operatoria, del posizionamento del paziente e il posizionamento dei trocar.

Questa è la disposizione della nostra sala, utilizzando una piattaforma da VinCX andiamo ad effettuare l'introduzione del carrello del paziente dalla testa e il carrello visione invece viene posto alla destra del paziente, gli aiuti sono invece alla sinistra e ai piedi, a fianco agli aiuti, andiamo a trovare il nostro strumentista.

Il paziente viene posizionato con un decubito supino, con braccia e gambe chiuse, di sopra di un materassino per il posizionamento chirurgico e depressione, per il mantenimento della posizione.

In antitrendelenburg o in trendelenburg, in questo caso viene messo il paziente posizionato in antitrendelenburg con una relazione leggera verso il fianco di sinistra.

Questo ovviamente viene adattato all'abitus del paziente e questi sono i posizionamenti dei nostri trocar.

Abbiamo indotto l'opneumoperitoneo con un ago di Verres a 12 mm di mercurio e posizionato quattro trocar robotici sovra pubblici.

Qui vediamo gli strumenti che andiamo ad utilizzare.

Nel braccio 1 e nel braccio 4 verranno posizionati gli strumenti che sono deputati alle trazioni e alle posizioni del campo.

Nel braccio 2 invece verrà posizionata l'ottica.

Nel braccio 3 il braccio con una maggiore variabilità e il trocar da 12 mm in cui andiamo ad introdurre sia gli strumenti di dissezione

che è la suturatrice meccanica e poi il porta-aghi. Vi lascio poi adesso al dottore Viola che è già iniziato l'intervento così per la descrizione dello stesso. Grazie.

Voi vedete la sala in esterna?

Sì, sì.

Perfetto, abbiamo pensato di riproporre un po' questa tecnica che spesso è stata apprezzata e richiesta in altri eventi,

Per cui siccome stiamo facendo a Cefalù un'esperienza di attivazione di programma di formazione robotica che è relativamente giovane,

perché anche se l'Urologia è già da diversi anni che utilizza il sistema e quindi c'è già un'esperienza da quel punto di vista con quella anche dalla Chirurgia Generale si è partiti da quest'anno.

Abbiamo un sistema X, una piattaforma da Vinci X e la colectomia a destra che proponiamo è proprio questa con l'accesso, con la sistemazione dei trocar dal basso all'alto che adesso vi faremo vedere.

Questa è sostanzialmente, quindi immaginatevi che il nostro trocar ottico, come avete sentito, è un trocar che sta pararettale destro sotto ombelicale e ci permette di vedere il nostro campo operatorio, come vedete, in visione frontale.

Quindi avremo qui alla nostra sinistra, quindi alla destra del paziente, il colon destro su il trasverso e la legatura, diciamo il nostro percorso di legatura dei vasi seguirà quindi una sezione e una direzione che sarà appunto quella frontale e quindi non mediale sinistra.

La lesione, come vi accennavo, è una lesione che ha un po' tirato indietro, si è invaginato all'interno del colon e quindi vediamo che anche la stessa marcatura è leggermente spostata verso il trasverso.

Allora, questo è il grasso dei gastripiplomici, quindi la grande curva gastrica. Questo invece è l'omento che ricopre la flessura colica.

Il primo passaggio è quello di aprire l'omento che sta a fare le due strutture, facciamo entrare il gas e ci portiamo parallelamente ai vasi gas epiploici e quindi alla grande curva e quindi successivamente al piloro e al duodeno.

e questo passaggio progressivo ci evidenzia come vedete lo spazio tra mesocolon che si dirigerà verso il basso e il blocco duodenocefalo che in questo punto si scolla facilmente anche con l'aiuto del gas.

Per cui tendenzialmente il viscere tenderà a... vedete com'è semplice riuscire a identificare il piano?

Allora mi dicono che loro sentono ma noi effettivamente non li sentiamo, si può migliorare questo problema? No no non sentiamo niente qui, noi avevamo avuto questo problema poco fa e l'abbiamo diciamo così sembrava risolto facendo ripartire tutto.

In realtà da quanto ho capito si è riverificato, ma io ho messo l'auricolare, quindi se volete, perché immaginavo che ci potesse essere questo problema,

Quindi eventualmente possiamo anche continuare così per riserva, non si sentirà te, perché non so se loro sentono, diciamo che anche chi è collegato in remoto sente o in sala sentono, non lo dovreste dire voi, ma sentono anche te?

quindi per esempio in auditorium non sentono solo me sentono anche te quindi siamo solo noi a non

avere il vostro ritorno perfetto ora avviso la qui la regia che c'è di nuovo sto problema ho

capito sì ok ci sentiamo allora dopo ora dico di sistemare questa cosa qui c'è qualcuno della

la regia che può venire per favore che è qui con cui si può parlare scusami la pinza adesso

devi semmai tenere appoggiata una pinza piano perché se no si lascia nel meso facciamo sangue

non si capisce come mi dicono che c'è un problema loro sentono benissimo noi ci vedono ma non noi

non sentiamo completamente la regia e quindi l'eventuale scambio di si riesce a risolvere

semplicemente la garza, non prendere niente, tieni solo la garza per schiacciata qui, prendila,

lateralizza leggermente da questo lato, questa è la vena mesenterica superiore, pancreas, duodeno, inserzione del meso, questa è la vena mesenterica che passa sotto il pancreas e da...

Adesso ci sentite, mi dicono che forse adesso noi sentiamo anche voi, facciamo la prova?

Ti sente?

Sì, adesso mi sentiamo, non so quanto duri ma adesso mi sentiamo come prima.

Ok, qui c'è un graticcio però fa niente.

Com'è?

La voce non è bellissima, va bene, però noi a te ti sentiamo, quando parliamo noi va un po' in tilt il sistema, faremo meno domande possibili e ti guarderemo.

Allora, la strategia perché hai cominciato dall'alto, ti chiedevo prima.

Perché cominciare dall'alto? Perché in realtà il primo motivo per cui ho tentato di verificare se questa potesse essere una soluzione era relativo a un problema.

Mi lasci la garza per cortesia? Il problema era che nell'ECME facendo il programma di formazione sia interno e anche quelle volte che ci sono stati corsi anche per il programma esterno,

Quello che notavo è che una volta eseguita correttamente o comunque sia in maniera soddisfacente l'identificazione dei vasi ileocolici e la finestra sulla tratol del Gerota,

quello che vedevo che aveva molto spesso delle difficoltà in realtà era tutta la gestione successiva

cioè una volta fatti i vasi cosa faccio? Faccio un taglio e tiro fuori? Non ha senso.

Questo è un po' come succede in diversi posti che comunque in laparoscopia non facendo la intracorporea, la legatura dei vasi è quasi come se fosse l'unico punto, l'unico momento.

In realtà se poi si va avanti e si deve continuare a sezionare tutto, sezionare il mesocolon con anche i vasi all'origine di colici di destra, il ramo destro della colica media o tutta la colica media a secondo di,

o fare l'infectomia all'origine a seconda della malattia, a seconda di quella che è la strategia dell'intervento, tutta quella fase successiva vascolare è una fase successiva che mi sono accorto dava delle difficoltà interpretative fra le strutture.

Allora ho pensato se rendiamo più semplice l'arrivo, quindi dove dobbiamo finire con la nostra dissezione dai vasi, forse il cammino diventa un po' più semplice, per cui tutto lo scollamento superiore sostanzialmente mette in evidenza un piano e delle strutture che sono tutte ben identificabili.

ora vedremo quando identificati e sezionati gli gli alcolici si va su sotto la finestra

scollando il tol del gerò questo crea secondo me e poi l'ho visto anche in chi ha iniziato ad

adottare la tecnica una sorta di cer di sicurezza in più nel riconoscimento delle strutture che poi

è un po tutto il trucco per essere incisivi e meno rischiare meno possibile l'idea in realtà

anche questo è un po diciamo pronto e anche perché quando ribaltiamo il colon verso l'alto

se mettiamo metà aumento da un lato del legamento e metà dall'altro

diciamo che è molto più semplice da far sì che

e questo lo portiamo a destra

addirittura questo potremmo portandolo su

spostare sul fegato fino al punto come vedete che

il tutto ci dà anche più spazio. Allora vediamo se è vero più o meno quello che, o se riesco a

spiegarmi meglio, facciamo finta che tutto quello che abbiamo fatto finora, mi dai una garza per

cortesia o qualcosa per aspirare, per togliere un po' di, facciamo finta che quello che finora

la parte fatta non abbiamo ancora iniziato e questo è il nostro primo punto diciamo la

nostra prima posizione di allora vediamo il ceco l'ultimo ansa il classico grassetti occhi che ci

aiuta un po a identificare la corda dei leucolici mi date le forbici per cortesia al posto del

vessel puoi provare puoi tenere questo un attimo o un po più in qua fermo così e allora la corda

dei leocolici facciamo finta abbiamo detto di non avevi che non non abbiamo ancora fatto nulla fermo

così per corte guardia dei leocolici facciamo il solito non il cavo collegato per cortesia il cavo

e comunque della nostra dissezione del meso

questo sarà l'asse mesenterico

qui ci saranno tutti gli eventuali passaggi di

quello che faremo è aprire subito sotto l'asse ileocolico e proseguire in senso lateromediale per andare a identificare l'origine degli ileocolici.

Come vedete tutto quello che si vede che è già fatto dà dei riferimenti su quali sono gli organi posteriori,

Non solo li allontana e ci permette di avere un continuo controllo un po'.

Qua vedete già identificiamo la vena mesenterica superiore, proprio lì dove accoglie l'ileocolica.

Come vedete questo grasso che c'è posteriormente, mi posso permettere di verificare che, guardando anche posteriormente quanto è distante dal pancreas che ormai abbiamo scollato,

quindi scottature, problemi non ce ne sono o comunque sono più prevedibili e quindi essendo più prevedibili più evitabili.

E successivamente, come vedete, ma non c'è modo neanche di mettere un piccolo aspiratorino qui, aspirare un po' il fumo che è, no?

Anche perché fra poco sporchiamo l'ottica, vabbè.

Pronto?

Mi chiedono se effettivamente ci può essere un vantaggio sul discorso della linfectomia.

Mi metto una clip per cortesia sulla linfectomia, se oltre a quello che accennavo, che è uno dei motivi fondamentali,

Secondo me rende anche molto più semplice l'identificazione di alcuni piani in invasiva.

metti qui

non spingere

chiudi

perché in realtà

la cosa principale

il motivo principale

per cui

parto

penso a questo

è come accennavo prima

intanto perché vedevo

che il trovare

il riuscire

a trovare il piano

dopo aver fatto gli leocolici

era una cosa che poteva dare dei problemi a chi era in formazione

e quindi da lì un po' l'interesse nel capire come si poteva fare

per rendere un po' più semplice queste manovre

l'altro motivo per cui mi viene da pensare a questo

Questo è perché facendo la chirurgia pancreatica laparoscopica e quindi la duodenocefalo

mi sono accorto che la gestione, perché normalmente per fare la duodenocefalo laparoscopica

mi metto in mezzo alle gambe del paziente e ho tutto quello che è il piano, il piano di, mi dai il vessel per favore al posto delle forbici?

Purtroppo anche la visione con questa marcatura e con quest'ottica, perché purtroppo questa è un'ottica un po' vecchiotta, che soffre molto lo scuro.

Stavo dicendo che oltre al discorso, viene mutuato un po' dalla posizione e dall'identificazione delle strutture che normalmente è possibile fare.

Adesso avevamo messo una clip sulla ileocolica che prima si vedeva bene anche perché non c'era lo sculo e successivamente dovrei fare lì, però dovrei legare anche l'arteria.

E allora, quindi dicevamo, questo continuo andare su per le strutture con tutta l'identificazione posteriore già fatta, secondo me permette non solo una linfectomia più sicura, più completa, ma anche e soprattutto più sicura.

perché tutto quello che è il nostro piano d'arrivo

che abbiamo un po' condotto precedentemente

quando abbiamo sganciato il colon dallo stomaco, dal duodeno

è tutto un piano che vuoi o non vuoi

da sotto i vasi leocolici non è così intuitivo

Quindi se, ripeto, devo fare un tipo di tecnica, se voglio eseguire una microectomia destra laparoscopica o robotica, perché questo lo facciamo anche come preparazione di laparoscopia,

e voglio essere in qualche modo completo nella procedura, devo per forza dominare anche non solo gli leocolici ma tutti gli altri vasi.

Ora, non è che io credo che se non si faccia così, no, io credo che per quella fase con un approccio del genere può essere un'alternativa valida o nei pazienti per esempio precedentemente operati, per cui ci può essere un problema di interpretazione.

anche una banale colecistectomia può lasciare degli esiti aderenziali per cui si arriva su e poi non si capisce niente.

Si identificano bene anche i vasi, io ho una mano impegnata continuativamente, si identificano anche bene i vasi gastroepiploicidesti quando eventualmente il tipo di malattia necessiti di fare un'infectomia anche a quel livello.

ma tendenzialmente è più facilitante

più che per migliorare

secondo me tutto quello che è più semplice

è reso più semplice

dà anche la possibilità di una radicalità

che è più gestibile

quindi in realtà la semplicità in questo caso

sta nel fatto che alcune strutture

sono già state identificate

mi aiuta anche al limite

a dominare le problematiche

per esempio adesso

questo è l'arteria mesenterica

superiore

dove in questo punto

all'origine abbiamo sezionato

l'ileocolica e qui stiamo per sezionare

una colica destra

se non avessimo

io non riuscirei

facilmente a ruotare

l'asse di questo tessuto grasso e capire come mai in questa specie di insenatura dove devo

continuativamente la vena non solo davanti ma anche nella sua porzione laterale destra

Questo è il ramo destro della colica media, adesso non ci resta che continuare a sezionare un meso che in realtà posteriormente abbiamo già scollato, questo era uno dei motivi per cui la prima parte con un accesso è diventata utile secondo me.

poi non vuole assolutamente essere la dimostrazione di una tecnica migliorativa

quello mi verrebbe a tirare fuori queste garze così fa togliamo un po di scuro perché già

l'ottica è quella che in più lo scuro no da mettemene una pulita e qua molla

lasciamo una casa qui adesso torniamo un po sui vari passaggi un attimo solo che

facciamo questo che ormai è semplicemente un po il meso dell'ultima

e allora

tiriamo sul cieco

tutto da solo

puoi tenere un attimo

no no prendi qui

prendi questo

togli

la strutturatrice c'è?

mi metti già la vascolare per favore

già montata?

ok che facciamo prima l'ilio

molla

inizia a caricare la blu

appena la tiri fuori

Il portagli ce l'hai pronto? Allora intanto mi fai tagliare qui o con qualcosa, anche con quello

questo è l'arteria mesenterica superiore, questa è la sezione sulla destra e questa

e vedete questa è l'origine della colica media la vedete qui stacca il ramo di sinistra che

di sinistra che se ne va da quel lato e questo è il ramo di destra che serve naturalmente il colon

una pinza o mi dai qualcosa non posso stare con due braccia e voi puoi venire a prendere

Mi mettete per favore il cavo dell'elettricità sulle forbici?

Vascolare, pronta? Dai, carica vascolare.

Me la... ragazzi, un po' più in dentro.

Sì, sì, pronto? Sì, dimmi.

Sì, ma sulla scelta della sottoratrice meccanica nei pazienti che possono avere una camera ridotta e quindi possono poi determinare delle difficoltà di movimento della stessa o addirittura dell'azionamento della stessa, perché se non è abbastanza indento può essere poco manovrabile.

Per cui o usare una 45 che è molto più manovrabile, tanto che per esempio sulla pelvi è l'ideale, o comunque già prevedere di mettere il trocar, se si vuole usare una 60, a una distanza tale da poter essere manovrabile.

Io sono al limite al limite per esempio adesso perché usando una 60 avrei potuto usare una 45 e avrei avuto molto meno, diciamo molto minor disturbo, ma a volte anche solo per non dare la doppia spada sul colon preferisco mettere la 60, ma in realtà con una 45 si riduce ancora di più perché è molto più manovrabile.

Mi date il portaghi e il punto di V-Lock o di Tratafix, i portaghi. Quindi sì, la sotturatrice può essere un problema in robotica, ma con piccoli trucchettini si riesce a risolvere.

Sì, il discorso è quello. Comunque tendenzialmente la 45 è molto più manovrabile, quindi sarebbe forse quella più da utilizzare, molto più semplice da...

Angela, noi stiamo preparando una surenectomia sinistra, la faremo a seguire e poi nell'altro spazio, non so quanto tempo è ancora previsto, è rimasto da noi o no, ma continueremo con quella per poi mettere su il retto robotico.

Questo era un po' il programma, però non so ora con questi problemi di collegamento che abbiamo avuto se riusciamo a fare tutto, non so.

La solenectomia è laparoscopica, così approfittiamo anche di mandare un po' tutto.

Comunque faremo una solenectomia sinistra, visto che ieri abbiamo fatto la destra.

No, ci mancherebbe.

Allora, noi ci prepariamo a fare quello.

Questa, vai, scusami, chiudilo così, chiudi, no, no, se lo prendi così ti si blocca nel troga, prendi solo la plastica, il filo, chiudi, non ti preoccupare, tiralo via così, dai, porta via questo, quindi abbiamo tutto fuori, giusto? Dai, sgancia tutto.

Ma in tutto questo chiara si è fatta?

No, la facciamo direttamente qua.

Non la puoi portare posizionata perché il letto lo devi incastrare, no?

Sì, ma se metti la posizione spezzata è tutto di fianco.

Il letto non si muove.

Come fai a incastrarlo?

No, la mettiamo, la portiamo e facciamo un attimo la posizione.

Sacchetto, portate indietro il robot, dai un po' di trend, rimetti dritto il paziente,

no, rimetti, intanto togli la laterale, mi dai la Joan per cortesia?

Loro vedevano sia le immagini, sentono me anche adesso e voi,

ma siamo noi che non sentiamo l'oro così mi hanno spiegato per cui

chirurgico sì tutti in tutte e tre stacchi il gas per favore mi dà il punto di fascia