Resezione robotica del retto con TME per adenocarcinoma L. Morelli, M. A. Belluomini, S. Guadagni,

Buongiorno, io vengo dal gruppo di Pisa, il professor Mosca, con qualcuno ci conosciamo

e nel nostro gruppo come chirurgia generale ci siamo orientati, il nostro gruppo e quello

di Boggi in due tipologie diverse di interventi, più o meno tutti, soprattutto all'inizio

ho fatto un po' tutta la chirurgia generale in robotica. Poi il gruppo di body si è orientato

verso l'epatobiliopancreatica in particolare, mentre io con il gruppo del professor Mosca

ho cominciato a occuparmi in maniera un pochino più dettagliata di chirurgia colorettale

ma prevalentemente diretto e di upper GI, diciamo così, di stomaco, funzione esofagogastrica.

Io ho un video di una resezione del retto fatta con tecnica full robotic, sapete che in robotica c'è la discussione tra la tecnica da utilizzare per fare soprattutto la parte che si vede in questo momento,

le vasi mesenterici inferiori e la flessura quando è necessaria, se farla con approccio laparoscopico oppure se farla con tecnica totalmente robotica.

Nella mia esperienza sicuramente in fase iniziale i primi casi erano quasi tutti con la tecnica paroscopica, la flessura e i vasi mesenterici inferiori e poi il robot veniva montato in pelvi per beneficiare delle caratteristiche del robot soprattutto laddove in linea teorica questo si pensa che possa dare maggiori vantaggi.

Poi sono state riscritte queste tecniche full robotico con il doppio accesso, quindi con il double docking, uno per la flessura e per i vasi mesenterici che può spostare il proprio robot per fare la pelvi oppure con la tecnica con il singolo docking che sicuramente si può fare, un po' di casi anche io personalmente ne ho fatti,

Devo dire che ci sono, a seconda della conformazione del paziente, un po' di problematiche nell'ottenere con un unico docking una adeguata esposizione della flessura, soprattutto nei pazienti obesi e con aumenti difficili.

In linea di massima penso che non ci sia una regola assoluta da seguire in questo senso ma anche perché la parte relativa alla mobilizzazione della flessura e dei vasi mesenterici penso che ci abbia un margine abbastanza modesto di ulteriore miglioramento rispetto a quello che si può fare con la laparoscopia.

Caso mai abbiamo maggiori possibilità di cambiare decubito, di spostare il paziente, di mobilizzare e quindi di ottenere quelle variazioni di decubito che ci consentono anche nei pazienti difficili di portare a termine l'intervento in meno invasiva.

Qui in questa fase invece, almeno nella mia esperienza, credo che sicuramente dei vantaggi almeno dal punto di vista soggettivo, e questo è l'unica cosa che attualmente si può dire con certezza da parte di chi utilizza la macchina, vantaggi soggettivi ci sono senz'altro.

Io personalmente dall'inizio dell'esperienza di utilizzo del robot per la chirurgia del retto, ora sono circa 3 anni, ho fatto 40 casi e al momento non ho mai convertito un malato in cielo aperto o in tecnica in dust system, non ho mai convertito con una tecnica diversa.

e se si considera che tutti i casi che ho portato in robotica fino a poco tempo fa, ora ho cominciato a randomizzare nel protocollo Rollar e quindi ora ovviamente la scelta è obbligata ma fino a poco tempo fa quando ero io che sceglievo e selezionavo i casi, in robotica ci portavo tutti quelli più difficili,

Quindi i reti bassi da resezione intersfinterica, ce ne sono fatte 8 di resezione intersfinterica e in nessun caso ho avuto difficoltà di convertire anche considerando che erano casi più complessi e considerando che molti erano di sesso maschile, per distretti, alcuni anche piuttosto obesi.

Credo che questo sia un elemento che vada anche incontro a quelli che sono i dati di letteratura parziali che ci sono ad oggi che identificano nel minor tasso di conversione, quindi nella maggiore probabilità di portare a termine la tecnica robotica, forse uno dei principali vantaggi che il robot offre in questo tipo di chirurgia.

L'altro, relativo alla conservazione delle strutture nervose, è un altro aspetto e è una cosa ovviamente ancora da dimostrare.

Io ho dei dati sulla mia casistica che vanno un pochino incontro a questi dati preliminari già pubblicati anche da alcuni autori su casistiche retrospettive.

credo che sotto questo aspetto sarà fondamentale il contributo che fra qualche anno verrà fuori dal protocollo Rollar

il protocollo mondiale in cui siamo entrati dal maggio di quest'anno anche noi come centro di Pisa

e che insomma bene o male randomizzando 400 pazienti credo che ci consentirà di dire qualcosa di un pochino più conclusivo

Qui siamo nella fase finale della preparazione del moncone nel tratto di stale, strutturatrice ovviamente che viene utilizzata dall'aiuto che sta al tavolo, però dopo si vedono bene le strutture nervose.

forse quello che c'è da dire anche nel mostrare video, discutevo anche prima con il collega, mostrare video di robotica è che si rimane sempre molto delusi rispetto a quello che si vedeva in console, i video che si registrano al di là del fatto che noi a Pisa abbiamo qualche problemino di registrazione tecnico, di sistema di registrazione per cui non abbiamo ancora la possibilità di registrare in alta definizione,

ma non è solo quello, l'aspetto è anche la visione tridimensionale, l'immersione nel campo operatorio che dà la sensazione di una visione, di un controllo della situazione molto superiore rispetto a quello che normalmente offre la paroscopia e che di fatto mostrano anche questi video che sono bidimensionali in cui si perde molto dell'aspetto.

Qui vediamo i nervi fasci nervosi conservati a destra e a sinistra e poi il video finisce con l'anastomosi sparata secondo tecnica classica nei griffin.

Un vantaggio particolare che personalmente ho rilevato nell'utilizzo del robot è in particolare quando si eseguono delle retezioni intersfinteriche.

Per via addominale grazie alla robotica si riesce ad arrivare nel piano intersfinterico da sopra per via addominale, quindi poi la fase perineale quando si monta il divaricatore di non stare e si va a incidere sulla linea dentata è molto facile, cioè se praticamente ci si trova incisa la linea dentata ci si trova già dentro e ci si congiunge con il piano intersfinterico fatto per via addominale.

Per esperienza di un po' di casi fatti anche in laparoscopia devo dire che c'è molta differenza in come si riesce ad ottenere questo tipo di preparazione nella fase terminale.