M. PICCOLI surrenectomia robotica sinistra

Ci sono?

Ci sei?

Ci sono.

Chi sei?

Quella di prima.

Ciao Angela.

Ciao.

Allora, siamo pronti?

Vi abbiamo aspettato adesso perché non avevamo il collegamento, quindi abbiamo già messo i trocker,

perché se no eravamo almeno, ci siamo un po' avvantaggiati, perché aspettavamo da un po', ci sono stati dei problemi.

Allora, facciamo un surrene stavolta, robotico, sinistro.

se vediamo la prossima

la depositiva

per farvi vedere

una paziente con un BMI piccolino

non è così agevole

anche quando sono così piccoli

per la patologia surenalica

soprattutto perché

introdurre i trocar può essere un pochino più

complesso

comunque è una storia di copatologie varie

cefalea, ipotensione

rottura di ciso

abbastanza complessa come potete vedere

Se avete la diapositiva, in tutte queste cose c'è stato il riscontro di una sindrome di Cushing da un adenoma surrenalico sinistro. Vedete la CTH ridotto, cortisone anorma, cortisoluria, una mancata soppressione della cortisolemia dopo il test di Nugent e via dicendo.

Le immagini che vi mostriamo hanno evidenziato la risonanza, questa neoformazione suranalica sinistra di circa 2 cm, adiacente al fondo gastrico,

e poi dovrebbe esserci, basta, questa è l'attacca e la risonanza, quindi c'è anche un'attacca, dopo no, l'ultima? Ok, quindi sono le immagini che vedete.

Allora, decubito laterale destro, approccio transperitoneale, anche per il surene sinistro usiamo solo tre braccia robotiche, non quattro, quattro le usiamo per la surenalectomia destra perché un braccio viene utilizzato per sollevare il lobo del fegato, qui in questo caso non ce n'è bisogno.

Tre trocker robotici che potete vedere, messi un po' lungo il margine costale, circa due dita o tre sotto il margine costale e un trocker accessorio che verrà usato dal chirurgo a letto operatorio.

Ok, cominciamo ad avvicinare il robot e iniziamo l'intervento. Perché fare i surreni robotici e non laparoscopici? Ho visto che oggi ce ne sono stati anche diversi laparoscopici, noi abbiamo approcciato il surrene robotico anche un po' tardi rispetto alla nostra esperienza robotica, perché dicevamo ma vengono così bene la paroscopia, non ha senso la chirurgia robotica.

e il mio maestro

Tormelotti mi accusa sempre di essere

stata una sempre che ha tirato un po'

indietro su questa patologia

in realtà quando abbiamo

cominciato a farne, abbiamo cominciato a fare

quelli un pochino più complessi

le metastasi, i retrocavali

le masse grandi, alla fine

piano piano abbiamo

spostato l'asticella

dai laparoscopici ai robotici

ma perché? Perché è più semplice

la dissezione è più agevole

sanguinano normalmente di meno

e quindi casi semplici e casi difficili

se ne avvantaggiano

noi stiamo facendo adesso uno studio

sulla nostra casistica

che dovremo pubblicare fra poco

che ha differenziato anche

indicazioni, tempi e tutto

se è sul rene destro o sul rene sinistro

e in realtà quello che abbiamo notato

effettivamente che un piccolo con destro

In laparoscopia è un intervento molto rapido, non ha forse senso mettere in pista tutta la tecnologia robotica, ma il surene destro semplice può essere utilizzato come formazione, come learning per chi deve imparare.

e invece sul sinistro è la tecnologia che usiamo sempre perché effettivamente qui la dissezione, il tempo di dissezione e di isolamento a volte può essere impegnativo e secondo me la tecnologia robotica offre sicuramente dei vantaggi importanti.

non so se sei d'accordo Angela

sì assolutamente

dico che il vantaggio esiste

e quindi non dico i casi più facili

ma quelli più difficili sicuramente

il vantaggio c'è

perché si vede meglio

perché comunque il chirurgo lavora meglio

e questo è un aspetto

che bisogna sempre

sottolineare

se esiste una macchina

che ci fa stare più comodi

perché non farlo

Poi, per quanto riguarda i costi e altro, lì apriamo un capitolo che va affrontato non in maniera così semplice come spesso si affronta, va affrontato diversamente. Prima dobbiamo pensare al vantaggio del malato, che sicuramente va trattato meglio.

Esatto.

E poi mentre dico sempre che lo diciamo per il destro e il sinistro, mentre a destra il surrine è più facile isolarlo ma più delicato per la cava, stamattina abbiamo visto un surrine destro laparoscopico fatto veramente molto bene da Marini, da Piero Marini, però il sinistro può essere difficile proprio nell'identificazione quando non è grande.

Quando ho visto con la tua diapositiva sinistra, ho visto due centimetri, non è vero che è più facile, è più difficile quando è piccolo.

Certo.

La sinistra è un vantaggio quando è più grande, no?

Quando è più di quelle grandi dimensioni.

Perché qui?

Un po'.

Ok, abbiamo finito il docking, adesso io mi siedo al robot, abbiamo fatto solo un pochino di dissezione nella paroscopia perché era un po' attaccata la flessura.

molto piccola la signora quindi sì adesso nella prima fase iniziale può essere un pochino più

complesso ok ci siamo sì sì anche non è indispensabile l'uso dell'ultracisio adesso

volte soprattutto a destra non usiamo quasi più però qui vediamo un po di solito usate

bipolari e forbici? Usiamo l'uncino, uso solo l'uncino. Quindi volendo standardizzare la tecnica,

che cosa fai come primo momento nella solennettima sinistra per i giovani? Allora qui stiamo, prima di

tutto dobbiamo mobilizzare la milza in modo tale che questa ricada verso sinistra. Si è raffreddata

Quindi mobilizziamo la milza in modo tale che ricada medialmente e che apra libero quella che è la loggia surrenalica.

Normalmente si tiene sempre un 2 cm del ligamento, questo ligamento splenorenale, splenoparietale, come lo volete chiamare.

Aspetta che c'è Giovanni che mi dice di fare un po' di amostasi qua. Tieni via.

Cioè in pratica facciamo lo spreno paritario e lo spreno colico, un po'.

Esatto. Mobilizzazione tanto quanto basta per fare in modo che la milza ricada.

Lei è magra, parente di cattedratico, quindi bisogna diretta televisiva, parente di cattedratico, siamo...

Perfetto, ma noi siamo con te, lo sai.

Sì, sì, però stai fermo, non ti muovere troppo con questo coso.

Qua vedete già il rene.

Noi certo dobbiamo andare a mobilizzare il blocco splenopancreatico dal rene, è una delle nostre mission.

Ed è importante spingersi in alto bene perché se non si arriva fino quasi al cardias la milza non si mobilizza.

Sono un po' di aderenze.

quando mobilizzate molto la milza

vi è mai capitato quelle eventuali

complicanze che vengono menzionate

della torsione

anche perché adesso noi non la mobilizziamo

facciamo in modo di riporla bene

però abbiamo anche fatto

uno studio, siamo andati a rivederci

tutte le suranetomie sinistre

abbiamo fatto dei doppler

a tutti perché c'è quell'articolo

di Corcione, del professor Corcione

che è quel caso che ovviamente

e quindi siamo andati anche noi

Noi sinceramente non abbiamo trovato nulla che ci preoccupasse,

nel senso che non abbiamo provato alterazioni, almeno in quelle che avevamo operato.

Avete dirette anche domani?

No, solo oggi.

Dopo questo caso che avete?

Mi avevano chiesto di preparare delle... qua c'è il surrene già, guarda forse.

Eccolo.

Di preparare un'altra tiroide.

Ah, bellissimo. Allora, ti accompagnerò.

va bene

ecco questo diciamo sottolineiamo questo aspetto

che è diverso ovvero il grasso

sul rene dal grasso normale

però non è facile

l'identificazione

vedete che si intravede

è molto alto

perché in effetti

sulla tac ve l'ho fatta vedere poco

ma era

molto ridosso della parete posteriore

dello stomaco

e qui è necessario che la devi

immobilizzare di più

perché si salta, di solito

a volte è mediale

quindi non ti serve tantissimo

guardate si vede molto bene

metti una garzina Giovanni

non solo di non finire

sull'esofago

siamo quasi verso l'oiato

ok

di che cosa era stata operata non mi ricordo

no lei ha tutti

degli interventi neurologici

ok ok

ok una garzina

ce l'abbiamo ragazzi

Vedete che non necessita di usare un altro braccio perché se la mobilizziamo bene la milza ricade e non ci dà più fastidio.

Teniamoci qui una garzina.

Questo per i più giovani dobbiamo dire che questa è una patologia di loggia e non di ghiandola per cui il sorriso non va mai preso ma bisogna lavorarci intorno.

Giovanni non andare troppo in là. Dammi un uncino per favore adesso.

Si deve cercare il suo sanguinicchio un pochino qua ma...

No ma non l'hai neanche sfiorato però volevo dire ai giovani che in effetti la ghiandola non va mai presa ma tu non l'hai mai presa ma quando decido di sanguinare un po'...

Posso andare? Non tocca lo meno possibile perché è fragilissimo Giovanni. Giovanni un attimo solo. Abbi pazienza. Guarda qua è proprio vicino.

in effetti quello è il nodulo ma il surrenio arriva sin sopra ancora

si

vedete questa è ghiandola surrenalica

e quindi devi liberarlo dal blocco splenopancreatico

è vero Michela?

si

adesso ci allontaniamo un po'

poi il tuo riferimento sarà sicuramente

ma lo dico per i giovani

così tu mentre lavori io chiacchierò un po'

si bravissima grazie

e così tu lavori tranquilla

E quindi uno dei primi punti è questa liberazione del blocco, poi in basso invece c'è il margine del rene.

Esatto.

La sua vena renale.

La signora è magrissima.

Ecco che compare qualche basso, vediamo che cos'è.

Allora potrebbe essere anche la vena, è molto rappresentata la vena diaframmatica,

che normalmente può essere anche un punto di repere per andare poi a cercare la vena surenalica.

Adesso andiamo giù.

giovanni se prendi invece che questo che adesso non sta sanguinando però vedi come più delicato

qua giovanni bravo vieni giù e tieni giù pochino di qua vedete doveva finire il surrene che sembra

piccolo due centimetri ma poi alla fine guardate doveva finire qua c'è il bordo si si si vede molto

Molto bene, ma secondo me i magri che non hanno grasso sono peggio.

Piano piano continuiamo il nostro isolamento.

Ora cercherai un po' la vena renale, no?

Andiamo verso il basso seguendo quella che mi sembra essere la vena diaframmatica

che mi dovrebbe portare in teoria alla vena surrenalica.

C'è qualcosa lì.

Sì, l'ho vista.

Questa potrebbe essere, perché vedi che, aspetta un attimo, piano piano, Giovanni tieni qui per favore, si sta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta con calma, molla qui Nat, molla, molla, ok, muoviamoci poco ragazzi perché è molto fragile, prendi solo il grasso qua, scusami, ecco, senza perché è molto, è fragilissima questa signora, allora vediamo qua, piano piano, mettiamo un po' più fuoco.

Ma guarda dove arriva, guarda.

Eh, infatti, vedi che vuol dire piccola neoformazione del surrena.

Giovanni stai fermo, fermissimo, per favore, eccola qua, aspetta.

Andiamo a cercare la nostra vena surrenalica, eccola qua, piano piano.

Fermo Giovanni più che puoi, eh?

No, va bene, ma adesso...

Eh, ferma, ferma.

Senza fare grosse attrazioni.

Voglio ribadire mentre tu isoli il vaso che gli accessi migliori sono sempre i mediali perché ci tengono fissa la ghiandola e quindi ci fanno lavorare meglio sui vasi, se tu lo confermi.

Assolutamente.

Non puoi dire mai, ma certe volte sui surrini grossi a destra può essere necessario l'inverso, però di solito l'accesso mediale è sempre migliore.

Anche perché qui c'è l'opsoas, vedete?

Esatto.

questa è l'opsoas

è la fine della ghiandola

quindi la parte posteriore

esattamente

qua andiamo giù piano piano

si vede molto bene la fine del surreale

il margine non mai toccato

un altro elemento

vediamo che abbiamo tutti dei riferimenti

importanti che sono quelli standard

diciamo

il vaso è lì

come dovrebbe essere

la ghiandola

è poggiata sull'obsos

guarda dove va a finire

vedremo il rapporto con il rene

l'ultimo rapporto

è quello con il rene

i vasi arteriosi

nel surrene ma solo le vene

e la surrenalica

Giovanni vola un attimo qui per favore

prendi più qua così

questo è già surrene ancora

no no non sul surrene Giovanni più basso

questo è ancora surrene guarda

Che è appiattito, un po' antipatico.

Quello è già sorrino, forse un po' più sotto.

Eh, ma voglio capire bene.

Dice Giovanni perché non clippiamo già la vena, ma adesso ci andiamo.

Basta che tu stia fermo Giovanni, più possibile, grazie.

Piano, piano.

No, no, no, non fare così.

Perché è molto piatto e sul...

Sembrava che quello era un pezzo di sorrino.

Qui un pezzettino qua, che volevo sganciarmelo dal basso, se riuscivo, e poi andare sull'avena, che è molto...

Finisce un po' posteriormente, che è schiacciato, non è...

Sì, è proprio...

Un po' schiacciato.

Aspetta qua, ferma un attimo Giovanni, perché qua vedi che è tutto...

C'è una linguetta di surrene che se ne va verso l'avena, una cosa del genere sembra, vedi?

Ok, adesso l'abbiamo riportato in qua.

Oh sì, sembra proprio la fine.

Piano, piano Giovanni, vieni qui via.

Michela, strategicamente lo leghi per ultimo il vaso?

No, no, però volevo essere sicura perché adesso finiva lì e poi adesso ci andiamo.

una volta liberato il polo inferiore

è stata una buona strategia

per liberare e approcciare meglio

la vena a quel punto

fermo Giovanni per favore

e qua c'è un vasino

metti una clipetta

anche qua che può essere un vaso arterioso

o anche una vena accessoria

o una vena accessoria

però vedi così sono più tranquilla che quel vaso

vada alla ghiandola surenadica perché non era

eh?

qui va bene

Sì, sì, va bene qua. Vai, dammi l'ultracision sopra. Vedete come può essere infingardo, perché dicevo, guarda, un caso semplice, tranquillo, didattico.

Ma io ti ho detto che il sinistro è sempre così nella dissezione della ghiandola. E diciamo che è meno pericoloso il vaso, perché alla fine è un po' più lungo il vaso.

non ti dà quell'inconveniente che spesso succede a destra, diciamolo,

quando la surrenatica è molto corta, vicino alla cava, insomma, è un po' più difficile.

Invece la dissezione della ghiandola è più difficile a sinistra.

Esatto.

Proprio anatomicamente, se guardiamo l'anatomia della ghiandola,

ecco, vedete che ora è nella loggia, Michela sei proprio nella loggia,

quindi stai facendo vedere come è la patologia di loggia,

e guai se avessi mai preso il surrene

perché diciamolo

ok dammi un uncino adesso è pronto con l'eclip

vedete che adesso sono più tranquilla

adesso questa è l'anatomia

che volevo farvi mostrare

come la vena diaframmatica

va dentro la vena surrenalica

e adesso qui non ho intenzione

di andarmi a vedere la vena serenale

perché non ho dubbi anatomici

se no se avessi dei dubbi andrei

però questa è la vena diaframmatica

che si mette poi si qui si congiunge con la vena suranalica e poi va in noi

possiamo risparmiare aspetta giovanni piano con calma possiamo risparmiare la

vena diaframmatica mettere un'altra e poi se ne vanno nella vena renale esatto

mettine due giu giu giu giu ok bene mettine no no no aspetta giovanni

aspetta, tieni prendila che è andato ok, è un bel caso anche questo, non è banale, no no assolutamente, non era lipoggiato ecco, era un po' più stratificato, mettiamo un'altra a sua monte, vado via, complimenti perché veramente questo misuramento divene molto bello, forbici, didattico per chi sta a guardare, per i giovani,

guardate è bellissima anche perché non si vede sempre questa no no no anatomia però tu hai

seguito proprio la prima vena che hai visto che è quella che ti porta giù è stato per te un

marca importante esatto e qui bisogna trovare questi punti se no non ti ci ritrovi eh ti trovi

in mezzo a un grasso che non capisci adesso io prendo il grasso eh grasso quindi padroggio di

loggia sempre ricordiamo qui ho il nostro l'opsoas eh qua sono sull'opsoas mi pulite un

un pochino l'uncino ragazzi quando arrivi qua respiri eh dai dillo come? Quando arrivi a questo

punto hai già rispiato la moglie del cattedratico è andata bene con tutto il nostro supporto

assolutamente quando arrivi qua ti rilassi ah bella grande e sporca l'ottica ragazzi all'inizio

se ricordiamo volevamo approcciare lateralmente poi ci cadevano si surrini mediali poi abbiamo

abbiamo capito che tenerlo fermo lì era la cosa migliore e quindi il mediale era l'approccio migliore.

Infatti.

Vedete che proprio l'appoggio su, per loro, l'appoggio sul rene è proprio...

Guardate che, eh? Cioè il sul rene in realtà è stratificato e schiacciato.

Che è quello più difficile da fare. Ma l'abbiamo detto all'inizio.

Sul rene a sinistra è l'isolamento della ghiandola.

E ancora qui.

Stratifica lì.

arriva fin qua

infatti

ecco c'è un altro

vai graffettino

questo mettiamolo che è il cattedrato

appena arrivi mi sposto

che di solito non lo troviamo quasi mai

adesso facendo con l'ultracision

forse avrei evitato anche

il sanguinamento

sì sì ma è perché sono più comoda

perché in realtà con l'endovrista

sono un pochino più comoda

però prova a darmi l'ultracision

bisognerà che facciamo meno, più pulito.

Sì, come trattate questi pazienti?

Metti un drenaggino per poche ore o non lo metti proprio?

Come ti regoli? A seconda della difficoltà che hai avuto?

Sì, quasi mai, ormai i drenaggi non li mettiamo, questo tipo di patologia quasi mai,

a meno che non ci siano stati dei problemi di dissezione, molto sanguinamento,

insomma un po' di, però è difficile.

difficile anche per l'altro giorno abbiamo tirato via un surene di set di otto centimetri e non

abbiamo messo era venuto via anche più agevolmente di questo momenti molto perché ovviamente come

dici tu a volte sinistro sempre sinistro perché come dici tu a volte la massa grande a sinistra

ci aiuta molto questo è anche un cashing quindi anche quello perché sanguinicchia un po perché

Tu hai visto che non l'avevi neanche toccato, neanche sfiorato, eppure è la patologia che ti fa quello.

Giovanni, se mi abbassi un po' il rene, mi aiuteresti un pochino, se mi fai così.

Perfetto, grazie Gio.

Vedete che prendo sempre solo il grasso, io non l'ho mai afferrato, uso un pochino la punta,

che ci ha dato un po' da fare perché era difficile identificarlo, ma cerco di non toccarlo.

Qua siamo sempre sul piano, questo è il nostro piano muscolare, l'OPSOS.

Si vede benissimo, si vede bene che prendi sul grasso e non sul surreno.

Abbiamo tirato via tutto il grasso della loggia surrenalic, nel sacchetto.

Io voglio salve a tutti, quest'anno è il nostro tredesimo congresso.

Aspetta Giovanni che volevo... Angela ci sei ancora collegata?

Sì, ci siamo, non vediamo le immagini perché Palazzini sta facendo il saluto, cosa rarissima, però io ti sento benissimo, però le immagini in questo momento non ci sono più, perché hanno tolto molti monitor.

Ok, adesso laviamo un attimo.

A voi vi dico che stanno presentando la novità della team che è il 5G.

Lava e ospira.

ringrazio moltissimo per questa occasione. Noi team, in questo caso partner tecnologico

di questa conferenza, facciamo tutto quello che si può fare per accamplare il condegno,

per connettere tutti i 70 e oltre ospedali che sono in giro per il mondo, quindi questo

sicuramente noi ci rendiamo orgogliosi, parte della nostra missione di connettere persone,

cose, questo è molto importante per noi. Ma come dicevi tu, oggi oltre a quelle che sono le infrastrutture normalmente che utilizziamo, quindi la fibra, abbiamo la novità. La novità è il 5G. Però prima di spiegare il 5G e le caratteristiche tecniche del 5G, io direi che ti vorrei far provare l'esperienza del 5G e dopo parliamo delle caratteristiche tecniche. Dimi?

Angela io ho finito

non volevo farvi vedere l'ultimo

non so se

non riusciamo a vederlo

tranquilla qui ancora non so quanto dura

se devi fare questo letto devi fare sempre la tiroide

io ho finito tutto

va bene

ti ringraziamo tutti a te a tutta l'equipe

complimenti

veramente complimenti

hai dimostrato didatticamente

a chi anche non ne ha fatti

e a chi ne ha fatti alcuni

quindi di crescere

e complimenti Michela

come sempre

grazie, ciao