S. NERI app destra per ernia inguinale plurirecidiva

Che intanto faccio così?

Schermo 9, 4, 3, 2, 8 e 9.

A tappa.

Ecco, gira pure il paziente verso di me

e poi aspettiamo un attimo perché magari presentiamo il caso clinico.

Allora, direi che puoi presentare il caso clinico, Marco, così.

Bene, presentiamo il secondo caso clinico di oggi da Sassuolo.

Si tratta di una tap destra per un'erea inguinale plurirecidiva.

Il paziente è un paziente maschio di 71 anni

con un BMI di 25, quindi normo peso, iperteso, che nel 2014 ha avuto un TIA senza esiti,

ma per cui è tutt'ora in terapia antiaggregante, che non è stata sospesa per l'intervento chirurgico,

una pregressa appendicectomia e sottoposto nel 2015 a una plastica inguinale destra,

dottoressa pronto si buongiorno noi ci siamo pronto si pronto pronto pronto mi sente io la

sento benissimo professore ecco benissimo io sento bene anche lei mi dica grazie e beh siamo sto per

cominciare a fare un intervento chirurgico da dove parla da parliamo veniamo da sassuolo in

in provincia di Modena. Ci siamo collegati anche l'anno scorso.

Ah bene, bene, allora...

Quindi ormai siamo degli abituè.

Ah bene, e questa volta che...

Facciamo un intervento di plastica laparoscopica di tipo TAP

per un'ernia inguinale destra birecidiva.

Bene, va bene, sì.

Io presenterai il caso clinico, va bene?

C'è il dottor Giacometti che ha la diapositiva con il caso clinico dettagliato.

Quindi passo la parola a lui.

Un caso clinico simile a quello dell'altro anno?

Dell'altro anno, sì, infatti noi...

Bene, bene, così vediamo i suoi progressi.

Benissimo, benissimo.

Vai Marco, spiega...

Eh, ho regressi, eh sì.

Bene, allora, il caso clinico è un paziente maschio di 71 anni,

con un BMI di 25, normo peso, iperteso.

Nel 2014 ha avuto un TIA senza esiti sostanziali,

per cui ha iniziato una terapia antiaggregante,

aggregante che è tuttora in corso. I TIA non hanno manco mai gli esiti, no?

Come? Scusi? I TIA in genere non hanno esiti. Sì, infatti non ha avuto esito alcuno.

Sì, sì. Una pregressa appendicectomia. Nel 2015 sottoposta una plastica inguinale

destra, secondo Liechtenstein, con posizionamento di una protesi in

polipropilene e alcuni mesi fa, a luglio di quest'anno, una erneoplastica

crurale destra

con posizionamento di un plug di polipropilene

da circa

come erano

con il propilene

la femorale

esatto

adesso perché viene?

perché da circa un mese

presenta una

nuova ernia inguinale destra

recidiva che si presenta

criticamente irriducibile

irriducibile? ho capito

E' inguinale, non è una recidiva della femorale, no?

Sembrerebbe clinicamente una recidiva della inguinale.

Ah, benissimo.

Grazie.

Pronto?

Pronto.

Sì, siamo pronti.

Si vedono le immagini interne?

Sì, le immagini interne si vedono, sì.

Ok, allora qui c'è l'omento all'interno, per poter vedere, ecco la recidiva direi che sia inguinale, perché questo è, adesso probabilmente si è ridotto, perché quando l'ho visitato non si riduceva, però qui se c'è quello che si sente di irriducibile potrebbe essere anche il plug,

Perché l'uomo è un uomo magro, quindi si sente una tumefazione irriducibile che potrebbe essere anche la protesi che si palpa qui.

La recidiva è di tipo obliquo esterno, perché si vede qua, questo è l'anello inguinal interno con i vasi dotodeferenti.

Quindi adesso tolgo queste aderenze, non sempre le aderenze conviene fare la lisi per non aprire il peritoneo parietale per poi rischiare di far fatica a chiuderlo, però in questo caso credo che possa essere utile per poter vedere bene l'anello, perché così abbiamo un pochino di divisione sull'anello inguinale.

Quindi vado a fare questa lisi dell'omento che copre l'anello e poi dopo andremo a vedere la recidiva.

Speriamo che il plug non ci complichi la vita a livello crurale, anche se è un plug di tipo preformato, non dico il nome commerciale, poi se lo vuole sapere glielo dico lo stesso.

Adesso è un plac che non conosciamo, quindi è stato operato in un altro ospedale, per cui non sappiamo bene di preciso com'è fatto.

Ecco, però, poi mi dai dopo la bipolare, finisco qui.

Ecco, quando si fa la lisi delle aderenze bisogna fare attenzione a non aprire il peritoneo, proprio per non avere problemi poi nella chiusura.

Possiamo abbassare un pochino il letto, oppure traslarlo in là?

Ok, no, no.

Ok, allora posto così.

Mi dai che completiamo la lisi, che poi cominciamo a fare l'ernia.

Ok, guardiamo solo un attimo qui, appena, appena.

Ok, adesso qua.

Ecco, qua ha fatto anche la pendicectomia,

questo rende sempre un pochino più difficoltoso lo scollamento del peritoneo

a livello un po' più mediale della spiniliaca.

Comunque, questa è la spiniliaca, qua, antero superiore,

dove c'è il mio dito, un centimetro circa sopra, qui c'è il nostro punto di partenza per fare l'incisione del peritoneo parietale.

Si sfrutta la pneumo di sezione, ecco qui è dove ha fatto l'appendicectomia, che sicuramente è un pochino più duro,

ma noi lo bypassiamo, così poi vedremo come gestire il lembo superiore.

In genere quando si operano le recidive in cui hanno fatto per via anteriore una lictestine, quindi non hanno messo plug e quindi c'è solo la protesi sotto la fascia muscolare, da dentro in effetti non c'è una gran sclerosi.

Ecco, quindi tutto sommato si va abbastanza bene, invece quando ci sono dei plug sicuramente tutto è più difficoltoso.

Se mi dai un attimo la bipolare, facciamo una garzina, facciamo un po' di emostasi, poi dopo lì.

Però questa sclerosi qua che io vedo la imputo di più al discorso dell'appendicectomia più che all'intervento dell'ernia.

Ecco, questo.

Ok, se mi ridai di nuovo le forbici.

Allora, l'inizio è qui, quindi faccio così a questo punto, invece di andare là sopra vado qua.

Allora, lateralmente si sta vicini al peritoneo, proprio accarezzandolo, in modo da, perché lo spazio che verrebbe, verrebbe uno spazio qui, si disseca molto più facilmente questo spazio dove ci sono i nervi.

Invece bisogna stare attaccati al peritoneo in modo da vedere i vasi gonadici, che sono questi qui.

qui. Una volta visti i vasi gonadici, qui ci sono i vasi pigastici, che sono qua, che è un altro

nostro punto di riferimento, che sono questi, e poi andiamo a trovare l'altro punto di riferimento

che è la parte più mediale del legamento di Cooper. Ecco qua, qui al contrario conviene stare

vicini alla parete addominale, invece lateralmente conviene stare vicini al peritoneo, invece qui

Conviene stare vicini alla parete addominale in modo da raggiungere più facilmente l'osso che è qua, eccolo qui, questo si vede bene, qua, benissimo.

Adesso andiamo a ridurre il nostro sacco, ecco se mi dai adesso la pinza a punta, puoi girare il letto un po' in qua.

Ecco anche qui per ridurre il sacco erniario di tipo obliquo esterno si sta vicino al sacco, qui si è aperto perché nelle recidive i vasi sono sempre messi in questo modo, quindi cerchiamo di recuperare.

ecco qua, manovre delicate, questi sono i vasi, l'importante è stare adesi al peritoneo, questo

è sempre il peritoneo che va un po' lì, quindi eccolo qua, questo è il doto deferente, qui c'è

un po' di duro che riguarda forse sono gli esiti perché comunque il deferente è là, per cui questo

Questo non c'entra, vedi, io farei così.

Qui c'è il peritoneo aperto, ma ci arrangiamo poi dopo quando dobbiamo poi chiudere.

Ok, lì, ecco così.

Riprendiamo il deferente, che l'abbiamo visto sempre lì.

Quindi qui ho tirato un pochino.

Ecco, quando si avanza col sacco erniario, bisogna stare attenti che i vasi,

vedete che sono questi, come sono attaccati.

Quindi bisogna stare attenti che mano a mano che si avanza con l'isolamento del sacco erniario, chiaramente i vasi seguono, quindi bisogna cercare di stare vicini al peritoneo, al sacco.

Ecco questo qui non c'entra, ecco il sacco sembra che finisca lì, questo dopo valuteremo, quindi il peritoneo finisce qua, però questi sono i vasi trazionati, dopo ci farà un pochino penare la chiusura di questo peritoneo ma non importa.

Ok, ora questo adesso lo taglio perché così ho visto, questo qui lo tagliamo, così guardiamo bene come siamo messi, perfetto.

Allora adesso c'è il dotto deferente che è qua, quindi la vene iliaca è sicuramente laterale al dotto deferente, per cui io posso andare relativamente tranquilla qui cercando di isolare questa parte che è attaccata ancora ai vasi epigastici per poi approfondirmi togliendo, abbassando tutto il grasso della regione crurale per far spazio alla mia nuova protesi.

Quindi qui c'è il cooper, il cooper vero diciamo, l'asso che si è aperto molto bene però è così, quindi qui non c'è l'ombra del plug quindi non so mica in effetti poi dove l'abbiano messo questo plug francamente perché se l'avessero messo nella regione crurale sarebbe qui, adesso tiro giù e poi ci guardiamo meglio perché quello lì è l'orificio crurale.

Non c'è traccia di plug?

Cioè perlomeno da qua, oddio, normalmente avendolo messo nell'orificio crurale, da dentro si dovrebbe vedere, perché comunque l'orificio crurale non è che sia particolarmente lungo, credo, insomma, a meno che non sia proprio che magari sia dislocato, sia proprio nel sottocute, ecco, diciamo, sia dislocato completamente.

Ma verrà fatto solamente con un paio di punti sui muscoli, stirando il legamento inguinale.

Perché vedi qua abbiamo il cupe, questa è la vena, vai avanti Luca, questa qui è la vena, quindi l'orificio crurale è questo qui, quindi il plug teoricamente dovrebbe essere qua.

Scusi, mi indica bene, ecco, la regione crurale vista da lì dentro, io l'ho vista sempre da lì fuori.

Sì, beh ma dal di fuori è più...

Non si vede manco dal di fuori, ma comunque basta mettere un punto, anche perché l'ernia crurale non ricidiva mai, è una cosa che non sa lei.

Forse no, no, no.

Ecco sì, non ricidiva mai.

allora qui finisco

così vediamo bene

ok, ecco, allora questo

faccio anche questo pezzettino qua

sì, adesso qui

aspetta che faccio un attimo così

perché questi vasellini

sono vasellini microscopici

sembrano, poi dopo

in un attimo invece

ecco dammi la garzina

qua ce l'ho, scusami, ce l'ho

questo, me ne dai un'altra

che c'è del sangue sull'omento, aspetta qui

Sì, qui. Dammi la bipolare. Sì, dopo la prendo.

Ormai operare i pazienti che non hanno sospeso l'antiagreante, ormai è diventato un'abitudine, perché perlomeno...

Lo fanno tutti, non si sospendono mai.

Esattamente, lo fanno in tantissimi e raramente proprio si può sospendere.

Noi ormai direi che sono più i pazienti in cui non si può sospendere che quelli che si può sospendere.

Nella nostra esperienza comunque quelli che fanno le diverse componenti, sicuramente l'asa in proporzione sanguina di meno rispetto a una ticlopidina o a un clopidogrel, però direi che siamo a posto.

Ora andiamo a vedere là, poi facciamo vedere la regione crurale, allora questo è il legamento di Cooper, tolgo la garzina, ecco guardiamo qui, questo è il legamento di Cooper, questa qui può essere una piccola colonna mortis perché le abbiamo viste anche di molto molto piccole, questi sono i vasi prepubici, guardiamo un attimino qua, qui sono i vasi epigastici, vai avanti, questo qui è il tratto, questo qui è l'orificio crurale, questo secondo me, vai avanti, qua, adesso si vede poco.

Alle volte si vede molto meglio il pilastrino del legamento inguinale, questo lo vede professore? Questo qui è il pilastro mediale dell'orificio crurale, e questo è il legamento di Cooper, questo qua, con la veniliaca che è questa.

Qui non c'è traccia di plug, io non sento nessun plug, quindi probabilmente lo si sente da fuori qua, quindi forse, attenta la pinza che cade, per cui si è dislocato, lo sento qui, sopra e qua, in corrispondenza qui, però nel sottocute, per cui mi dai la pinza?

Comunque con il reintervento si protegge anche il canale ruare?

sì sì sì assolutamente assolutamente sì sì perché comunque la consideriamo come una recidiva

perché comunque visto che c'erano in inizio una per cui adesso noi abbiamo fatto la il nostro

spazio controlliamo qui che sia sufficiente vi facciamo un attimo così in modo che la protesi

che viene messa qui non si mi dai un attimo la pinza a punta non si ribalti e poi dopo chiuderemo

il peritoneo in questo modo

poi mettiamo una

una protesi che in questo

caso dato il

difetto erniario

basterebbe una

10x15

una misura standard però visto

che dobbiamo coprire bene

l'orificio crurale considerato

anche una recidiva di quel tipo la metterei un pochino

più alta quindi 14x12

in modo che il 12

così riesco a metterla qui giù

in fondo qui c'è l'orificio

dell'orificio otturatorio

adesso qui non si vede mica tanto bene

perché normalmente c'è

però qui c'è il canale otturatorio

perché normalmente c'è del grasso

che in questo caso qui non c'è

e si vede qua, qualche volta vediamo

anche i vasi otturatori ma

non andiamo a cercarli

d'abitudine perché comunque

è sempre una zona che non sempre

si disseca bene

dobbiamo pulirci?

no, mi dai queste qui

qui facciamo un po' così

poi vedremo come gestire questa questo attaccamento se la protesi arriva fino

qua vedi qui intanto facciamo così mi dai le forbici un momento poi dopo

facciamo lì sopra perché lì si disseca poco per cui ok perfetto poi guardiamo

qua sopra questo lo lasciamo così quello lo lasciamo lì e qua lo metteremo qua

sopra perché lì è molto attaccato ma fa niente facciamo così qua poi dopo vedi

di qua, vediamo come gestire

ecco in questo caso

la cicatrice post appendicectomia

ci rende un pochino più complicato

la formazione del lembo superiore

ma l'importante è dopo

coprire bene la protesi

questa è la sinfisi

in origine aveva avuto

qual è l'intervento?

lui ha fatto prima una lictestan

con una protesi

semiassorbibile leggera

leggera e poi

ha fatto un altro intervento per una

recidiva che poi in realtà

così è descritto, era una crurale

e ha messo un plug

di quelli preformati

a livello crurale

in polipropilene

ti lascio che intanto io posso andare a farlo

allora la protesi, noi abbiamo degli

stampini

con le due misure

in modo che una volta che l'operatore

ha deciso il tipo

di protesi è la strumentista che la fa in questo modo si risparmia un pochino di tempo

utilizziamo una protesi di polipropilene leggero semi assorbibile appena ve la faccio vedere la

Ecco, questa è la parte che va sul cuper, anche più in basso del cuper, questa è la parte che va sui vasi liaci, questa è la parte mediale, quindi la metto dentro così e così, quindi la piego, non molto stretta per non, eccola qua, adesso la tiro più giù qua, che lui è piccolino come tipologia.

ecco vai avanti ecco volevo metterla un pelo più giù perché che sia ben coperto l'orificio

sotto ok così così molto bene fammi vedere qui adesso ok perfetto ecco vedi qua rimane

un pochino così ma dopo io farei questa cosa qua. Fammi andare un pochino più giù qui che è venuta

su qua senza volere. Ecco la volevo mettere proprio giù bene qui, là, ecco così va meglio.

Molto bene, adesso così mi dai la colla, fissiamo con la colla di fibrina.

questo lo lasciamo lì

che tanto poi prendiamo il peritoneo lì

ok

è che rimane un po' così lì

ma fa lo stesso

dopo si appiana

perché adesso abbiamo anche gonfiato

se mi dai per piacere

la pinza a punta

un attimo che volevo fare

metterla bene qua

si è finito

ecco ok

qua

ecco ok

la volevo solo sistemare bene qui

bene se mettiamo la pressione a otto

io comincio a chiudere il peritoneo

qua su perché chiaramente

essendoci la cicatrice

post appendicectomia

non ci consente

di fare proprio un vero lembo ma l'importante che ribadisco che la protesi sia sia coperta

allora questo qua faccio così ok la tiro su questo poi lo faccio questo viene che

se mi si è aperto un po così faccio così ecco da se mi dai un attimo un up so lock che devo

vedere un attimo come come viene infatti ho visto che il portarghi ecco intanto ci metto

una clip per poi per fermarlo un momento perché così siccome mi è venuto tagliato in modo un po

strano così di questa non si chiude taci che si è chiusa aspetta che guardiamo qui che non si

pieghi questa qua qui un attimo qui ecco se mi dai un attimo la pinza punta un secondo che guardo

ecco qua direi che però si è un po è un po cosata qua deve fare attenzione di guardare che la

la protesi non si pieghi perché questo è il punto più delicato per quello che riguarda le recidive.

Nella nostra casistica noi abbiamo operato più di 1200 ernie, per esattezza considerato le bilaterali,

e abbiamo avuto 12 recidive, tutte praticamente, noi li controlliamo tutti a un mese, una settimana a parte,

Un mese, sei mesi e un anno dall'intervento chirurgico. Tutte le nostre recidive sono tutte di tipo obliquo esterno, cioè che in origine erano obliquo esterne e la protesi si solleva qua e questo è il punto più critico per quello che riguarda la recidiva dell'ernia laparoscopica.

per cui bisogna controllare bene quando si chiude il peritoneo che non si sollevi perché già siamo una parte a rischio

e qui comunque è un punto dove in ogni caso non si possono mettere neanche mezzi di fissaggio

per cui è proprio, ecco tieni qua, adesso faccio così, poi chiudo in mezzo, andiamo di sopra

dovrebbe essere chiuso poi ci manca quel pezzo la vediamo se chiuderlo con del bike la parte

perché ecco prova a darmi un'altra apsolo osteria aspetta valda in sé vediamo se abbiamo un colpo

di fortuna abbiamo avuto colpo di foto allora fammi vedere qui che forse potrei tornare anche

indietro ridarmi questo no dammi pure il portaghi faccio chiudo così guarda faccio così visto che

poi c'è rimasto questo pezzo qua fa vedere però secondo me sia piana perché poi un peritoneo che

poco resistente quindi rischio di ok mi dai da tagliare direi che siamo a posto ci sono domande

no nessuna domanda è stata chiarissima

grazie

grazie a lei

è sempre un piacere

ci diamo l'appuntamento al prossimo anno

sì con una dimostrazione

ancora migliore di questa

probabilmente

va bene

la ringrazio infinitamente

a livella grazie