Gastrectomia Subtotale Laparoscopica (VLS) con Linfoadenectomia D2

Perfetto, allora prima di cominciare a presentare il caso clinico, buona giornata a tutti, questa

è una paziente con un tumore dello stomaco, volevo iniziare a farvi vedere come noi andiamo

a posizionare i trocar in modo che poi cominciamo a posizionare i trocar e la mia collega la

dottoressa Scotto comincia a preparare il caso clinico.

In questo tipo di interventi noi andiamo a mettere 5 trocar, trocar ottico leggermente laterale alla linea mediana a circa 15-20 cm.

Dato che utilizziamo una tecnologia 3D per gli interventi dobbiamo andare a spostare leggermente quelle che sono le normali reperi per il posizionamento dei trocar

dato che la visione cambia con l'ottica 3d quindi invece che andare a mettere la telecamera a circa

20 centimetri si sposta leggermente verso l'alto e si va a posizionare a un 15 con 10 15 centri poi

è questo il t0 il t1 il t2 che sono la mano destra la mano sinistra dell'operatore a triangolo

rispetto al t0 e anche in questo caso per la tecnica che facciamo poi si vedrà dopo saremo

abbastanza alti perché il rischio

altrimenti è quello di arrivare troppo laterali

e troppo tangenziali

alle strutture

il T3 che è la mano

dell'opera di aiuto sul fianco

a metà più o meno tra arcata costale

e cresta iliaca e il T4

che è la mano del secondo aiuto

paracifoideo

ecco, questa è un pochettino la

struttura di come mettiamo noi i trocker

adesso la dottoressa Scotto

presenterà il caso in sé

e io comincio a mettere i trocker

ok, buongiorno a tutti

il caso che presentiamo oggi è una gastrectomia

subitotale e ividiola paroscopica

che verrà eseguita su una paziente

di 85 anni in buone condizioni generali

in anamnesi comorbidità

quali ipertensione e dislipidemia

in trattamento orale

e l'unico intervento chirurgico addominale

precedentemente eseguito è un appendicectomia in infanzia

la paziente giunge

alla nostra osservazione ad inizio mese

quindi a novembre per un importante

tante calo ponderale, circa 12 kg persi negli ultimi 3-4 mesi, associati ad un'importante

astenia ingravescente e disfagia.

Viene pertanto sottoposta a gastroscopia con riscontro di una eteroformazione a livello

antrale, sanguinante, che si estende dall'angolo sino al piloro, valicabile solo con strumenti

pediatrici.

Buongiorno Regia di Roma, mi sentite?

Buongiorno Regia di Roma, mi sentite?

Sì?

Mi sentite?

Sì?

Salve!

regia di Roma, volevo assegnarvi il vostro moderatore

ah perfetto

grazie, buona giornata e buon lavoro

altrettanto

buongiorno a tutti, Umberto Grandi

dalla regia del congresso

del professor Palazzini

sarò con voi, probabilmente qualcuno

anche dall'audience

mi dispiace dell'interruzione

potete procedere con la presentazione

del paziente, abbiamo visto già le immagini

sono perfette, grazie

grazie

quindi la paziente è in esimazione

valicabile solo con strumento pediatrico e sanguinante

sul quale si eseguono biopsie

l'esame istologico risulta pertanto essere un adenocarcinoma

in tipo intestinale

quindi a completamento statiattivo la paziente esegue

un attacco torace-addome con

rettomia subtotale videolaparoscopica

e in corso di accertamento

di 7.1

la paziente veniva trascusa con due sacche

di globuli rossi preoperatori

ecco non so se state vedendo

le immagini interne in questo momento

no ora le immagini

in questo momento la paroscopica

perfetto, noi normalmente

ormai in tutti gli interventi

che andiamo a eseguire la paroscopia

facciamo sempre il tap block

praticamente

a livello degli obliqui

in modo da migliorare

quella che è l'analgesia postoperatoria

continuiamo con

l'infiltrazione

delle vie d'accesso e anche qui facciamo dell'anaropina a ogni accesso dei trocar

e mettiamo due trocar da 12 che saranno importanti per poter inserire le strutturatrici e due trocar

card a 5. Normalmente il tablock a Ravenna, io sono di Ravenna, sono i nostri anestesisti

che lo fanno, ovviamente ecoguidata, normalmente si diletta all'inizio dell'intervento.

Diciamo che facendolo noi e andandolo a fare sotto visione, diciamo che i tempi si accorciano

molto e i tempi si accorciano molto e il risultato è assolutamente valido tanto

che qualche anno fa avevamo fatto anche uno studio a doppio cieco con sulle

colecistectomie tap block sì tap block no e si era visto che alla fine era

statisticamente significativa la differenza dell'uso di analgesici nei

pazienti a cui facevamo noi il tap block e come avete visto non so se avete visto

ci si impiega veramente dieci secondi a farlo non c'è bisogno dell'ecografo e diciamo che da

degli ottimi risultati ok ci manca solo l'ultimo trocar abbiamo sistemato il trocar ottico in modo

da avere la possibilità di avere più camera possibile 5 perfetto a questo punto mettiamo

la paziente leggermente in anti trend mi mettete la paziente in anti trend per favore andiamo a

fare un'esplorazione vedete questo livello il piloro e questa la voluminosa lesione ok una

garza piccola in modo che cominciamo a sollevare il fegato sì grazie basta grazie sollevare un

pochettino il letto per favore ok quindi primo tempo andiamo ad accedere alla retrocavità in

modo da verificare che non ci sia mi fai vedere un attimo il colon ok verificare che non ci sia

un'infiltrazione posteriore inolcone per favore noi ormai anche nella per già usiamo sempre la

radio l'ultrasuono questo ci permette di avere una dissezione soprattutto sui a livello linfo

dare a livello dello scollamento dei piani nettamente più vantaggiosa rispetto alla

radiofrequenza si può tenere una luce accesa e se volete quindi apriamo leggermente al di

sopra del gastrocolico per andare a vedere di accedere alla retrocavità e poi da qua

comincerà il nostro scollamento sulla parte superiore del colon sono arrivato un po tardi

sul collegamento, mi dispiace

eravamo in regia per un altro problema

ho sentito l'età della paziente

non ho sentito l'indice di massa corporea

quanto è pesante

questa signora? Poco

nel senso ha un

20 di BMI, 22

anche perché è dimagrita molto

in questi ultimi mesi

prima o poi riusciremo a entrare

qui va bene, ecco qua

eccoci, eccoci

perfetto, ok

aspetta Massi

va bene occhio ma è un filo ok perfetto quindi qua abbiamo il nostro la nostra lesione questa

è la retrocavità come vedere qua il duodeno quindi siamo passati attraverso il colon il

mesocolon non va bene vedi qui ci rompo la mano non so se avete notato che la signora essendo

molto molto magra qua io pensavo di essere nella retrocavità invece c'è una colla c'era un

accollamento come accollato e questo è il duodeno vuol dire che qua abbiamo siamo passati attraverso

il mesocolon invece che essere nella parte nel piano il corretto sembrava un vantaggio il bmi

della signora invece probabilmente abbiamo attraversato due piani opla questo è il piano

giusto ok vedete adesso siamo nel piano corretto qui arriviamo molto bene questa

è la cosa fondamentale vedere che non ci sia infiltrazione posteriore a livello

pancreatico qua dato che la lesione abbastanza grossa poi in questo momento

una volta che siamo qua noi dobbiamo andare a recuperare ma si intiene così

così per favore ok ok quindi qua questo è il mesocolon e noi dobbiamo andare a staccarci e

a farci questo piano andando a risparmiare ovviamente il mesocolon per evitare poi di

dover fare anche delle sezioni coliche per una devascularizzazione quindi e in questo modo noi

Mendoci aperto a questo livello il gastrocolico andremo a deconnettere tutto il gastrocolico lungo il colon trasverso fino ad arrivare alla flessura e fino ad arrivare praticamente all'angolo di iso andando a portare via tutta questa porzione di colon andando e a togliere anche questo foglietto.

ok, tieni qua un secondo, aspetta, qua anche l'aiuto, mi alzate ancora un filoletto per

flessura splenica si arrampicasse molto sino al diaframma, si, guarda dov'è, infatti, infatti,

dietro dietro quindi dobbiamo andare su tanto però qui no ancora fino perfetto grazie ok

è un velo mi ridai un attimo la bipolare con la garzina che c'è sempre qualcosina che sanguinichi

qua grazie sembra già risolto ok ma se tu riesci a tenermi qua in modo che qua in questo modo

arriviamo su in cima facendo i brevi facendo tutto e arrivando praticamente

fondamentale perché cominciamo a vedere la milza perché se lasciato in un

secondo tempo non ci permette poi di andare bene sul pancreas e sui vasi

Poi il trastorno è migliore ancora con lo stomaco integro, quindi meglio così.

Noi facciamo sempre, questo sia per le gastroresezioni che per le gastrettomie totali, la tecnica che ha sviluppato e portato avanti il professor Gong.

quindi noi non andiamo anche una volta isolata questa parte è isolato a livello pilotico non

andiamo a sezionare il piloro e poi andare fare tutti i vari linfonodi ma andiamo a mantenere

l'integrità sia del piloro che dell'esofago o della piccola curva della grande della della

la porzione del fondo gastrico fino alla fine quindi le ultime due azioni che

andiamo a fare quasi sono proprio c'è ancora il sondino e me lo togliete per

favore toglierlo toglito ok grazie alla perfetto e solo alla fine dopo aver

fatto tutta la linfodentomia dopo aver fatto tutta la parte di pulizia del dei

i vasi sezionato eccetera solo alla fine andremo a sezionare prima il duodeno e poi o l'esofago

ok perfetto ok riesce a tirare un filo più in qua ma si ok perfetto accesso per xifoldeo

trattiene alternativamente il secondo e terzo segmento oppure lo stomaco in questo caso si

noi usiamo spesso l'emolock come come clip perché ci danno molta sicurezza mi da anche

una garzina piccola per favore era la mia prossima domanda ho visto clip metalliche

ed emolock infatti l'emolock soprattutto nei vasi più importanti o comunque in quelli in

cui ci potrebbero essere diciamo più sequele nel momento in cui dovessimo avere dei dispiaceri

sono sono tengono sicuramente di più noi a Ravenna abbiamo un uso abbastanza estensivo

siamo proprio di fianco alla milza quindi ci sono questi vasi che hanno una pressione estremamente

Praticamente siamo arrivati su Alice e ci portiamo via anche tutto questo foglietto.

Uno degli svantaggi che viene attribuito alla 3D è il fatto che avendo una visione bifocale,

bilente non c'è la possibilità di girare il cappellotto e quindi non si ha la possibilità

di avere una visione laterale migliore così per favore anche una rignetta iatale massima

della gastro resezione noi andiamo a fare tutto lo scollamento e tutta la pulizia dei pilastri

fino qua e vedete che praticamente siamo a livello dei pilastri diaframmatici completamente puliti

per far poi tutta la linfodonectomia da questo livello indietro un attimo forse l'angolo dis

è un pelo più in alto proprio per via dell'ernia qua si vede già la splenica togliamo tutto il

foglietto anteriore e poi ci torniamo dopo. Adesso andiamo invece verso la

bipolare un attimo. Quando è fastidioso io spesso gli metto un agoretto che solleva

quel grassetto. Adesso vediamo se solo con la bipolare lo si toglie, facciamo

retrarre ok qua c'è un po una retrazione a questo livello vediamo qua c'è il colon questo è mesocolon

molto importante riuscire a trovare il piano giusto perché poi noi dovremmo seguire questo

piano e arrivare fino alla gastro duodenale che seguiremo fino all'epatica

vedere dove il colon ok vedere giù un attimo questo è il nostro ok questi sono i vasi

radiofrequenza che andiamo notiamo qua che facciamo finiamo l'ansia dl dire un figlio

Ecco, mettiamo una emolocchina sotto e una clip normale sopra, che tanto va via.

Grazie.

Quindi, qua c'è un altro vaso.

Questo è sempre pancreas, quindi dobbiamo lasciarlo giù.

Mi dai un attimo la bipo, per favore?

Andiamo a finire la nostra preparazione, in modo che poi abbassiamo la testa del pancreas,

siamo sulla base del duodeno, troviamo la gastro duodenale.

In effetti sembra che un po' di parenchima pancreatico si arrampichi.

clippato tutto il clippabile perfetto così in questo modo noi abbiamo preso e spostato dalla

praticamente dalla radice del mesocolon alla testa pancreatica

tutta e tutta la linfodenectomia in modo che c'è rimasta tutta nel pezzo che poi verrà asportato

a questo punto da qua dobbiamo riuscire ad arrivare alla gastrodenale

ovviamente in questo momento

roba ecco l'unica roba di questi strumenti bisogna stare attenti siccome si usano soprattutto con la

lama quella che vibra perché se poi io vado a toccare il pancreas con la lama che vibra

rischio di ustionarlo aspetta devo sganciarmi questa parte qua prendi solo un secondo questo

pezzettino perfetto vedete perché io devo andare a resecare quindi questa parte qui deve per forza

venire via c'è anche ancora un vaso posteriore qua molocchina per favore anzi dammi una molocchiola

perché se non tiro giù questo poi mi da noia dopo sulla sezione esatto ok ma si torna mi dentro per

favore non ho proprio dentro proprio sollevando ok perfetto e qua sotto siamo più vicini qua

immagini perfette vedete la gastrododenale che noi andiamo a seguire fino alla sua confluenza

nell'epatica questi sono l'info nodi ecco si potrebbe andare isolare tutta la

gastrodurale qua ma tanto adesso non ci serve perché ormai abbiamo bipolare un

secondo ma sì ma ti fai prendere anche il maryland per favore della bipo ok

quindi da qua vedere un secondo la nostra arteria che sale poi ok giulio

aspetta tieni qua secondo me che qua cambiamo un attimo la presa qui in modo

da riuscire a sollevare a ventaglio anche questa porzione di stomaco vedete modo che noi abbiamo

va ad aiutare la sua dissezione ma si può venire se riesce ad entrare qua penso anche questo ok

con un attimo perfetto no no no va benissimo va bene ok al massimo se lo mettiamo una garda

vedete noi a questo punto stiamo pulendo tutta l'epatica e togliendo tutti i vari

i linfonodi anche di pertinenza del tripode grazie qua troviamo già la

classica di sinistra mi dai un disettore per favore cambio strumento a sinistra

prendo qualcosa di un attimino più delicato e più preciso

ok vedete qua se devo togliere questo

vedete

come tutto il foglietto

si sta sollevando

e questo poi verrà tutto via

col pezzo

esatto

cambiamo un attimo qua

perché per noi è importante

avere

aspetta siamo usciti

anche quello è uscito, no aspetta che guardiamo, la garza per pulire la telecamera, ok, dammi, no no, pinza, pinza, vuoi controllare quello lì da lato, ok, bassi tu qua, con queste immagini con la tecnica che stai utilizzando e spiegato perfettamente si capisce perché è stata chiamata chirurgia a membrane, esatto,

Sì, mi è scappato, così va bene per ora, ma non va bene qua, ok, prendere qua e tentare di verterlo un pochettino, qui c'è il cancro, quindi, allora, mettiti solo sotto e tira su, perfetto, perfetto, vedete come questo, cioè il mio tentativo è quello di portare via tutto in un foglietto senza andare a interrompere continuamente le membrane appunto e quindi anche tutte le stanzioni linfonodali eccetera e renderle più,

integre possibili c'è anche il vantaggio di non dover mappare tutti i linfonodi

esatto anche perché poi se continuiamo così poi vedrete alla fine non rimane

sinistra vedete come qua il pancreas è salito praticamente sul tripode dovrei

riuscire a vedere dietro per capire dove sono i vasi, perfetto, allora no aspetta un secondo Massi

come l'angolo su cui stai operando

è un po' più acuto

risulta un po' più difficile

perlomeno per me da di qua

capire esattamente l'anatomia

adesso

individuata?

si si qua c'è l'arteria

gastrica di sinistra, la vena bianfatta

gastrododenale

epatica, splenica

e qua andiamo su praticamente

al pilastro diaframmatico di sinistra e di destra. Adesso ci manca solo isolare leggermente meglio

l'arteria che è un po' impastatella, perché poi una volta fatta l'arteria tutto questo qua ci si

stacco l'arteria splenica qui bisogna stare attenti che qualche volta c'è qualche vasellino

il nostro foglietto qui così ancora tutto integro quindi con tutti i linfonodi e vedete non c'è più

abbiamo completato il nostro giro che vede qua adesso aspetta Massi se riesce a entrarmi qua

Giulio abbassa un attimino vede come mi dà una pinza un secondo per favore tutto il foglietto

con tutti i linfonodi vedete è tutto qua quindi staccato completamente dalla sua posizione

naturale e qua ci verrà via tutto in block perché poi noi andremo qua a sezionare e portar via tutto

questo quindi abbiamo fatto praticamente tutte le stazioni comprese andando posteriormente

adesso dobbiamo finire togliamo sto fare qua se si riesce ok perfetto su qua

adesso andare a concludere la preparazione a questo livello e salire

sull'epatica, vedere meglio l'inserzione della gastrodenale. Il piccolo momento poi lo interromperai

sempre dal basso verso l'alto? No, da sopra, perché allora gong piuttosto che alcuni dei suoi

aiuti partono e anche tutto il pedunque epatododenale con l'inserzione lo fanno

tutto da sotto da qua salendo salendo salendo io preferisco un certo punto andare da sopra perché

non avendo sicuramente la loro esperienza e la loro dimestichezza con determinate situazioni

noi da sopra dominiamo molto molto meglio tutta la zona vedete che qua come saliamo e andiamo

in modo perché qua ormai abbiamo praticamente isolato tutto, aspetta qua c'è un vasellino, mi dai una clipettina normale per favore, e qua siamo già fuori dall'altra parte, quindi dammi un secondo per favore, pinza per favore, allora qua lasciamo tutto,

Vedete quindi a questo punto noi qua così dalla parte sotto posteriore l'abbiamo conclusa, qua siamo praticamente quasi pronti per resecare, volendo tutta la parte di linfodinopatia qua così, di linfodinectomia l'abbiamo fatta.

Andiamo da sopra, ok, Giulio mi tiri su adesso solo il fegato, aspetta ti do questa, ok, molto bene, inolcone, ok, da qua, ta ta ta, ta ta ta, vediamo qua sotto, ok.

che vi dicevo prima io da qua riesco a dominare in maniera molto più chiara

molto d'accordo era la mia domanda forse un po capziosa questa proprio perché

sono degli approcci diversi che ai quali noi siamo già abituati invece

posteriormente come fanno loro bisogna abituarsi

io e qua praticamente andiamo a fare anche il retro portale a questo punto

adesso ci apriamo ma fate un po più vicino fino praticamente arrivare

Giulio, riesci un pelino a venire più in qua? Perfetto, vieni qua un secondo, oh là, così, benissimo, questo qua fammi vedere qua sotto, e da qua, lascia, lascia, lascia, no, ok, e da qua finisco andando sul pilastro di destra,

vedete come volendo allora nel caso di una gastrectomia totale io sono già qua preparo

l'esofago e resego nel caso visto che la signora è un po' anziana il tumore molto basso antropilorico

eccetera manteniamo un pezzettino di stomaco io mi preparo la parte di linfonodi a questo

livello in modo che faccio la linfo ad anectomia anche comunque completa ma se

si può in modo che poi tutta la parte di linfo nodi precardiali o cardiali mi

curva a questo livello e quando noi verremo reseccare qua non avremo nessun

problema e però anche tutta la linfadenectomia

tutta la linfadenectomia è corretta vedete sì perfettamente bilateralmente

sino ai pilastri il resto soltanto una porzione di peritoneo anteriore che non

interessa adesso ci finiamo di preparare un attimo

riesce a vedere molto meglio almeno ok perfetto pinza filo più indietro con la telecamera perfetto

mi tirate un po' fuori il trocker

per favore

molto bene

allora aspetta indietro un attimo

mi serve che mi si tiri sul fegato per favore

di là, un po' meglio

aspetta indietro, Massi tu riesci a tirarmi

su, sullo legamento

tanto il fegato lo tira su lui

no c'è la mia pinza sotto

perfetto

ok, me la rotticoli di uno per favore

perfetto

queste sono le strutturatrici

dell'attaccio, sono elettriche

che funzionano veramente veramente bene e vedete la stabilità nel momento in cui c'è il colpo di

la linea di sutura adesso ma così basta mettere noi devo dire di no normalmente no no io prefero

così o gli do un puntino cioè dei punti tipo sopra gittino o sennò con le clips sanguinicchia

vado tiene un secondo mi deve essere uscito il trocar di lì ok grazie basta perfetto per

Per un sopragito avresti necessità di isolarlo ulteriormente e posteriormente.

Ok, perfetto.

Poi dopo facciamo una panoramica di tutta la regione, vedete.

Adesso andiamo a prepararci la grande curva.

Giulio mi vieni più in qua.

Aspetta che ti do sempre la garzina.

Mi giri un filo la mano Massi, per favore, dall'altra parte.

Ok, perfetto, così va benissimo.

ho questo colon che è un pochettino ingombrante però adesso che c'è la

deconnessione io mi posso tirar giù benissimo lo stomaco pulirmi la grande

curva ok aspetta a vedere è già pulito noi andiamo a fare una resezione 9-10

noi andiamo a resecare così in modo da lasciare questo monconcino gastrico

mi piace l'accortezza di tenere per quanto possibile ortogonale la

strutturatrice rispetto al viscere nella sezione distale non so

effettivamente che cosa c'è possa avere un senso clinico alla fine ma mi piacciono

ben sicuramente va a dare meno stretching del tessuto e quindi la

suturatrice riesce a comprimerlo meglio e uniformemente

di uno in giù ok perfetto ce ne vorrà un'altra

perché io preferisco di solito tenere la parte più spessa viola sotto anche perché avendo la

vedere di sovrapporre meglio o la così e c'è da dire che con queste quali motorizzate come

come strutturatrice il tessuto scorre molto molto meno vero meglio qua fortunatamente proprio non

scorre probabilmente anche per la compressione più forbici più graduale più visto che hai

preferito sovrapporre le due strutture perlomeno l'ultima sulla penultima un pochettino si sa che

proseguire contro contro ok mi dai un'altra pinza perfetta facciamo una panoramica aspettiamo un

un attimo la telecamera che c'è uno scotoma, oplala, molto bene, mi dà una garza pulita

che è così grande, grande, ola, ola, perfetto, ola, qui sezione duodenale, la gasso duodenale

che incontra l'epatica, epatica comune, a livello qua, il tripode, i nostri due vasi

che abbiamo sezionato, tutto il margine superiore del pancreas, splenica che va fino

lì e vedete come qua abbiamo praticamente tolto tutto c'è più niente anche da questo punto di

vista porta completamente pulita cava può vuota ok ok asciughiamo un attimo come noi solitamente

andiamo a sti dammi delle clip andiamo a togliere il pezzo e poi facciamo la nastro le suture io

preferisco sempre mettere qualche clip pettina sulle tranche stando attenti a

non andare perpendicolari a troppo soprattutto le inserzioni delle suture

esclusivamente sanguinamento quello che ok queste fanno veramente schifo

no basta, tolgo anche questa

a posto

a questo punto prendiamo il nostro pezzo

togliamo le garze

e quella grande

come noi di solito per togliere i pezzi

anche nel nostro home

facciamo sempre una mini laparotomia

in fosse iliaca destra

luce per favore se ci mettete il letto dritto

questo perché

è piuttosto che un funnestin

a me il funnestin non piace tanto

tanto perché sia dal punto di vista di dolore che di raccolte è sicuramente più significativo.

Mi dai l'elettrico?

Per la raccolta del farmestil c'è chi non fa gli strati posteriori, in maniera tale che se ha da sbocciolare qualche cosa non lo vede.

Vai a fare la sfiatta.

Grazie, perfetto.

perché noi in questo modo andiamo a fare proprio tipo mcbarnay quindi arriviamo sulla fascia

incidiamo la fascia i muscoli non li incidiamo li devarichiamo solo ok forbici piano mollato

nel momento sbagliato tieni così come la proteggete la parete adesso con il protettore di parete

poi se volete mettiamo il pezzo volete vederlo mettiamolo no da dov'è che si può lo riprendiamo

con la telecamera? ma non so se l'ho messo sul piano per far vedere con la telecamera con

l'ottica capito trasliamo sull'ottica un attimo un secondo Giulio vedete abbassa no no non ci

foglietto di cui parlavamo prima e vedevamo prima che è tutto integro e

contiene tutti i linfonodi e tutto viene tolto praticamente in block con tutti i

linfonodi tutti i vasi e tutto l'aumento e tutto il resto

qua ci sono tutti i linfonodi questi del grande curva a livello duodenale che poi

salgono ok mi date un paio di guanti per favore perfetto grazie che è successo perfetto il tappo

di cominciare a chiuderlo ok riaccendiamo per favore e rimettiamo un po di anti trend

le scialitiche buono abbassare leggermente il letto adesso per favore basta un po di infisimino

ok molto bene adesso mi dai una carta che metto dentro in modo da sollevare il fegato noi cosa

andiamo a fare noi andiamo ad adottare per andare a farla ricostruzione giulio della continuità la

tecnica che usiamo anche in barriere che quindi quella del dual loop in cui noi andiamo allora

Allora, prima di tutto andiamo a fare la nostra breccia sullo stomaco.

Mi dai il crochet e l'anastomosi, mi dai una pinza, la facciamo sulla grande curva, non la facciamo posteriore.

Questo per un motivo, aspirare, che praticamente ci diventa un'anastomosi isoperistaltica.

che questa l'avevamo adottata all'epoca da sano chirurgo giapponese che aveva fatto degli studi

in cui o la la mi dai la bipolare per favore in cui aveva visto che c'era un ristagno nettamente

inferiore perfetto ok abbandoniamo lì pinza adesso ha un'altra roba che dobbiamo fare prima

di dimenticarci è la chiusura del meso colon che abbiamo sezionato all'inizio perché vedete qua ok

che fortunatamente non abbiamo interrotto nessun vaso però dobbiamo andare a chiudere questo buco

altrimenti mi dai un block per favore noi facciamo la doppia sola in modo che è molto più semplice

come il colon destro per esempio fai sempre cosa la riperretinizzazione non solo in questo caso

che è stata un'apertura accidentale sì allora sia nel colon destro sempre e ultimamente anche

nel colon sinistro ultimamente ormai da un annetto più o meno a questa parte anche il

sinistro, pinze, perché abbiamo avuto un paio di dispiaceri di ernie interne con

migrazione di tutto l'ilio sotto la trasposizione del colon. Ok, trites, mi

tirate un filo indietro il troker per favore? Ok, andiamo, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45,

5, 50, ok, ma lo pure di lì, sempre anticolica, lo facciamolo, questa è una stomosi, aspetta Massi, ok, prendimi bene, un po' più su, più su, più su, perfetto, crochet, l'ho trovato, l'ho trovato, grazie, ok, gastro entero, con strutturatrice viola, però una pinza, del quarto, più su, più su, più su, eh no, aspetta, pinza, Massi per favore, aspetta che mi divarico,

ecco un attimino per inserire la suturatrice e portarmela più in là, perfetto, 45 viola, ok, poi non dovresti lasciarlo, no vabbè fa niente, scusami Alessi, gira un po' la mano, ok, ok, allora tienimi tu lo stomaco che io prendo l'ansa, aspetta che vado a vedere sotto, tira un po' più laterale, ma si, ok, in modo che vediamo bene,

ne vedete anche qui come le due i due visceri proprio non si muovono cosa che

molto spesso con quella manuale uno dei due parti del motore è il contagio della

motorizzazione perfetto adesso chiudiamo la breccia noi le brecce le chiudiamo

sempre a punti staccati sia questa che quella del colon non filo la mano giro

un po la mano ma si no dall'altra parte ok il 4-0 preferisco sempre un intrecciato utilizzi sempre

vai così vai con il 4-0 tu prendi i forbici tieni qua ok no no no aspetta aspetta mettiamoci bene

bene bene la breccia e mentre nella gastro entero nell'intero entero facciamo un monostrato forbici

nella ileocolica facciamo un doppio strato

un pochettino di più rispetto al monos al v lock però quando veda dei risultati

con questa manualità rapida così mica troppo di più perché capita abituandosi a chiudere

tutte le brecce così dopo un po si impara certo e questo rimane molto utile soprattutto anche a chi

comincia eccetera perché nel momento in cui ci si trova in difficoltà e si ha la necessità di

di dare punti diventa tutto molto più semplice, perché se uno non si abitua a dare punti

in queste situazioni che sono semplici, tranquille, in cui si ha tutto il tempo, nel momento in

cui si trova in emergenza, avere un vaso che sangui, non qualcosa che dobbiamo andare a

riparare in tempi brevi, può diventare un problema.

A questo punto andiamo a fare la nostra breccia sull'ansa migliopancreatica,

cioè questa ansa qua, in modo che saremo pronti. Crochet. E anche questo è monostrato come dicevi?

Sì, solo nella ileocolica perché i due visceri hanno una ripresa peristaltica diversa e quindi

preferisco rinforzare un po' perché l'ileo di solito comincia prima il colon

pinza inizia la sua ripresa peristaltica dopo e quindi rischia di distendere

l'ileo e filtrare quindi 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

qua per favore

crochet

grazie

ok

macchina

e qua usiamo la 30 oro

oh la la

me lo rotticoli anche di uno per favore

perfetto

tienimi sotto per favore

troppo

proprio non si muove minimamente

eh l'ansa

questo è un grosso vantaggio perché le brecce saranno

molto più piccole

ok

Ricordo agli albori quando arrivarono le strutturatrici robotizzate che c'erano gli informatori che mostravano delle diapositive di come si muoveva effettivamente nei due casi cioè pistola manuale e strutturatrici invece col robot cioè col motore.

Era assolutamente chiaro quello che stavi dicendo tu prima.

Questa è l'anastoma di un pochettino più antipatica perché è giù nell'angolino

Perché sei più vicino ai tuoi accessi

E soprattutto mentre prima ci potevamo permettere che l'aiuto tenesse le forbici

Tieni

E in questo caso non si può più perché

No ma va bene professore, solo un attimo

Tieni

No lo deve tenere lui

Perché mentre prima

Aspetta lascia pure me

ok lui riesce a tenere in questo caso l'aiuto deve tenere per forza aperta l'ansa perché se

così no così tenuti di fermo qua lascia venire un po più in giù

è di 4 mm e adesso andiamo ad interrompere l'entero entero due pinze per favore

e praticamente noi qua abbiamo la gastro entero l'ansa alimentare si attacca

alla biglio pancreatica e l'ansa comune quindi se adesso noi basta solo

modi per ricostruire la continuità intestinale ideali perché non si rischia di sbagliare ansa

e veloce comodo clip non lasciamo troppe brecce tre mesi finita poi invece quello che noi facciamo

sempre è dare un punto di rinforzo dell'anastomosi qua vedete dove l'alimentare incontra la

biliopancreatica perché qua tira il rischio che possa filtrare leggermente a questo livello punto

grazie e allora diamo sempre dopo aver interrotto la l'ansa diamo sempre un puntino qua di soli

entero scendiamo scendiamo scendiamo 55 centimetri entero entero che va giù di là poi noi di solito

mettiamo sempre due drenaggi, uno aspirativo capillare sull'anastomosi

gastroenterica e uno invece tubulare sulla resezione sul pancreas, sul duodeno

perché nel caso dovessimo avere un dispiacere, no questa è della avena,

dovessimo avere un dispiacere di una fistolina duodenale quello li può

permettere l'inserizione di dei tutori piuttosto che dei mandrini per poterlo

cambiare fammi vedere sulla per favore ok ok mi dà un'altra clip per favore

grazie sondino che di solito togliamo in seconda giornata in primo seconda giornata aspiratore

rialimentazione quando in allora di solito nelle resezioni come questa in prima giornata cominciano

a bere un po di tè di biscotti seconda giornata latte yogurt terza giornata semi liquida quarta

giornata una leggera tutto va bene in quinta e sesta giornata vanno a casa vedete come si diceva

la nastro modi che è iso peristaltica perché la peristalsi arriva dalla grande curva di qua e poi

riprende sul lì lio di qua invece che quelle posteriori trasversali così certo perfetto buono

a posto sì grazie appena appena ho la perfetto allora mettiamo prima il

che va dietro. Mettiamola dietro al colon sennò ci va fastidio. Mi dai il lino per favore un attimo?

No no non prenderla con le cisti. Questa manovra non per metterla nel Winslow ma soltanto per adagiarlo

meglio. Sì per riuscire ad adagiarlo meglio e che non me lo spari giù. Ok lascia tutto.

ok vai ritiralo un pelino che però se no siamo proprio sull'arte sui vasi ok me lo ritiri un

po per favore ma sì ok perfetto adesso andiamo di là mi dai l'altro drenaggio Giulio mi tieni

su un attimo aspetta che tolgo le aspetta che tolgo le garze di là non ce n'era una no perfetto

questo quello che va sulla anastomosi è un capillare che mettiamo qua passiamo anche un

po dietro non mi fai vedere giugno mi fai vedere il fegato indietro troppo ok in modo che mi va

mentre l'altro è un tubulare cioè non è un capillare nel senso che io poi da questo nel

caso dovesse avere una fistolina pancreatica duodenale riesco a mandare il mandrino per

poterlo poi magari cambiare puoi mandrinare sostituire esatto mentre nel capillare no

ovviamente perché è pieno ok ok a posto bene grazie grazie mille molto bello molto convincente

e riproducibile ma dopo un bel po credo che però diciamo che i risultati che da se avete visto

quando alla fine abbiamo fatto la panoramica sul sul pancreas sui vasi

sulle arterie sulla gastrointestinali sull'epatica sono secondo me di un altro

tipo di un'altra qualità rispetto all'intervento standard perché questo

garantisce proprio l'asportazione in maniera completa di tutto in bloc

quindi andando in teoria secondo quello che dice anche gonga disseminare un po

meno durante i vari le varie sezioni dei delle stazioni infonodali certo ripeto tutto molto

convincente non mi resta che ringraziarli da parte mia grazie a voi tutti i tuoi collaboratori

infermieri e colleghi ed anestesi assolutamente anche perché è solo grazie a tutti e soprattutto

lavorando insieme in maniera costante che si riescono ad arrivare ad avere anche certi

risultati estremamente giusto anche da parte di giorgio palazzini ti ringrazio non so se avrai

un altro un altro slot no per noi non ho finito allora ci rivedremo su questi schermi in qualche

maniera le le prossimamente grazie mille buona giornata grazie mille complimenti davvero bravi

bravissimi lo strappo