M. MORINO Transabdominal Laparoscopic Left Adrenalectomy

fai così, bisturi, un 5, un 10-12, dovete prendere questo, non so perché li fissate

così corti tutte le volte, va bene, ma vedono le immagini, ok, uno pure di là, ma io faccio

un po' di lisi di aderenze, poi vediamo. Ok, scusa Beppe, se qualcuno vede allora faccio

che parlare come se... Sì, all'interno. Allora io penso di essere online e quindi vi commento

il caso nell'attesa che arrivi un moderatore e nell'attesa di presentarlo ufficialmente

con slide e tutto, ci troviamo davanti a un feocromocitoma del surrene di sinistra e quindi

l'intervento previsto è una suranalectomia sinistra, intervento che si effettua con il

paziente in decubito laterale destro con una spezzatura e che prevede una prima fase di

accesso alla loggia surrenalica e al rene attraverso la mobilizzazione verso

il basso della flessura splenica del colon e verso la

parte mediale della milza. Questo malato ha la caratteristica di essere stato

operato a più riprese per un intervento di Hartmann e poi la ricanalizzazione

dello stesso è residuato un voluminosissimo la parocele fortunatamente dalla parte inferiore

dell'addome e quindi non ci ha impedito di accedere al peritoneo con una classica tecnica

di collago di verres e posizionamento dei trocar. I trocar al momento sono tre lungo una sottocostale

poi forse quando avremo un moderatore vi facciamo vedere la parte esterna.

Ok, queste erano due aderenze, adesso ti giri normale Nicola, ok, lo dico adesso, lo ripeterò poi anche dopo,

ringrazio l'amico Giorgio Palazzini per questo invito che è una tradizione dall'inizio degli anni 90,

siamo sempre stati presenti ed è un grande piacere perché questa riunione tecnica è diventata un punto di riferimento internazionale

ormai è un appuntamento fisso del mese di novembre

abbiamo lisato due aderenze, adesso bisogna fare scendere la flessura del colon

Nonostante abbia avuto un paio di interventi, Arpan, eccetera, apparentemente qui non sono arrivati.

Magari facciamo vedere sotto, se ci sono, vedete invece sotto, ci sono aderenze che chiudono la parte inferiore dell'addome.

da un lato al piano del Gerota che forse questo grasso deve venire con noi, vediamo un attimo,

sì direi che è questo e dall'altro medializzare la milza perché il principio che ha rivoluzionato

ormai a metà degli anni 90 questo intervento è proprio l'idea di ruotare la coda del pancreas

sugli assi sull'asse dei vasi splenici in modo da allontanare il pancreas dalla regione si

buongiorno allora sì benissimo grazie io comunque procedo se siete d'accordo grazie quindi stavo

dicendo che michel gagnet in realtà che un carissimo amico abbiamo lavorato insieme a

a Parigi negli anni Ottanta e quello che ha cambiato questa chirurgia proponendo questa

posizione e questa rotazione, soprattutto per il surrene di sinistra, ha modificato e

semplificato molto l'intervento, il surrene di destra bene o male aveva dei repiri anatomici

ben accessibili, ma noi abbiamo iniziato a fare la surrenectomia laparoscopica ben prima

prima che ci fosse questa novità, e devo dire che era un intervento veramente complicatissimo.

Mario, fai anche per via retroperitoneale o le fai solo per via transdominale, i surredi?

Buongiorno, non so chi è arrivato, ma sono Andrea Lucchi, parlo da Roma.

Buongiorno, buongiorno, ciao, ciao, ciao, scusa io stavo parlando perché probabilmente abbiamo della audience anche, ok, sì, allora la domanda è sulla via retroperitoneale che da una decina d'anni eseguiamo con delle indicazioni precise che sono legate in parte al malato,

quindi un malato che non sia obeso e in parte alla lesione, cioè lesioni non troppo voluminose.

Il problema del retroperitoneale è che in effetti la mela bipolare è ancora meno invasivo in qualche maniera del laparoscopico

e che lo spazio di manovra è molto angusto, oltre devo ammettere a non essere uno spazio in cui i chirurghi generali sono particolarmente abituati a muoversi,

ma al di là di quello è una tecnica che si impara, però lo spazio è limitato e quindi le lesioni dai 3 cm in su diventano impegnative,

oltre i 5 cm proibitive, quindi le nostre indicazioni a quell'accesso sono la dimensione della lesione e malati che non abbiano un'obesità,

quindi che non abbiano un BMI superiore ai 28 diciamo più o meno. D'altro canto un'altra

ottima indicazione sono i bilaterali in quanto nel bilaterale la tecnica trans-addominale comporta

praticamente due interventi separati con rotazione del malato sul letto operatorio che è abbastanza

Questo malato lo facciamo per via addominale perché è un malato molto robusto, poteva essere un vantaggio il fatto che lui è stato operato, quindi in retroperitoneale avremmo evitato le aderenze, ma per fortuna sono sotto mesocoliche.

Siccome abbiamo il moderatore tutto in linea direi al dottor Giraudo che ringrazio fin da ora tradizionalmente, è lui che organizza da un punto di vista clinico tutta questa giornata, di presentarvi il caso.

Ok, grazie professore.

un work up per una diperticolite in un paziente iperteso. Questo paziente infatti nella sua storia

clinica ha un'ipertensione ed è stato sottoposto a un intervento di Arman, la parotomico, nel marzo

2021 per un diperticolite in C4. Sottoposto poi a un intervento di rifianizzazione è residuato

questa regna, la procele mediana. Come diceva il direttore, il paziente con BMI di 26, dato

da un peso di 70 kg e un'altezza di 164 cm. Trovata questa lesione, i nostri colleghi

endocrinologi hanno sottoposto la ricerca di metanifrine urinarie in doppio dosaggio

che come potete vedere sono risultate elevate in entrambi i controlli, soprattutto con una

metossitiramina molto elevata, mentre invece l'assetto corticale della funzionalità surrenarica

praticamente non ha dimostrato nessun tipo di alterazione incretiva.

Come ulteriore controllo abbiamo sottoposto il paziente a una risonanza magnetica che

come vedete nelle due immagini che vi presento in composizione di fase conferma il dato clinico

di un feo cromacitoma sinistro di 12-13 mm di diametro.

Grazie Beppe, possiamo tornare all'immagine laparoscopica?

Ecco regia, non vediamo più alcune immagini noi in questo momento, ok, ora vediamo, siamo tornati a immagini laparoscopiche.

Ok, grazie. Allora, come diceva Beppe, si tratta quindi di un accesso al sole di sinistro, il nodo è piuttosto piccolo, l'unica cosa è che da un punto di vista così formale, vedendo il malato, avrei detto molto di più di 26 dbmi e quindi era al limite tra l'indicazione della via retroperitoneale e di quella che state vedendo.

Allora questo è il gerota che serve da piano per l'intervento nella prima fase, la prima fase ripeto come ho accennato all'inizio è l'esposizione dell'area della regione surrenalica,

in parte abbassando la flessura splenica e in parte ruotando la milza.

La milza va staccata dal diaframma completamente e il suo peso, facendo leva sui vasi splenici,

vai dentro, si porta dietro il pancreas.

Abbiamo collegato come discussant il dottor Polastri da Biella, se non sbaglio.

Ciao Mario!

Ciao, ciao!

Complimenti come sempre, come tutti gli anni.

Siamo solo all'inizio, grazie comunque.

Non so se hai sentito, mettiti in coscia per favore.

Abbiamo presentato il caso di questa sola anectomia sinistra per feocromocitoma

Insomma in un paziente che ha subito un intervento di Hartmann e quindi la fase di accesso al peritoneo è stata in realtà semplice per fortuna ma ci preoccupava un pochino perché ha anche un grosso sventramento ma in realtà è tutto sotto mesocolico.

Adesso sto prudentemente mobilizzando la milza, cerco di arrivare...

scusa ho sentito male se puoi ripetere avete scelto un caso costo si era ci è stato chiesto

di mostrare un surrene che è una patologia di cui ci occupiamo molto ma nonostante ciò non è

che siano frequentissimi quindi questo è quello che avevamo al momento sentiremo più indifferentemente

La spatolina o il crochet? Quando uno e quando l'altro?

Preferibilmente uso la spatolina, adesso lì dovevo agganciare il peritoneo dietro un po' alla cieca, quindi il crochet quando devo beneficiare di questo lavoro di sollevamento è uno strumento introdotto con la laparoscopia molto particolare che però ha il vantaggio di consentire una dissezione precisa.

Lo stesso vale per la spatolina che aiuta un pochino di più a spingere via i tessuti.

Volevo farvi vedere che questo è il pancreas.

Fino a dove arrivi Mario con la dissezione del pancreas? Qual è il tuo landmark?

Vado avanti più che posso a lussare la milza di solito arrivando a vedere lo stomaco.

Ecco, per ora non si è mossa più di tanto perché dovrebbe idealmente starsene via liberandomi la mano sinistra che al momento sto utilizzando per spostare la milza.

Al momento ho solo tre trocar, nel 60% dei casi bastano tre trocar e altre volte aggiungiamo un quarto trocar, cosa che forse in questo malato mi ridà la spatolina.

Ecco, per esempio qui mi troverò meglio con la spatolina che mi permette di spingere.

Utilizzi anche degli energy device o vai avanti solo con bipolare e monopolare?

Ma in questa fase in cui devo liberare un piano naturale preferisco di gran lunga monopolare e bipolare.

poi per motivi economici in alcuni casi non troppo voluminosi come pazienti

lo porto fino alla fine questa tecnica e non apro Energy Devices

però la sezione del grasso del gerota è più semplice e più veloce con Energy Devices

quindi questo è uno di quei casi in cui molto probabilmente lo useremmo ecco si comincia vai

dentro nicola pensavo si cominciasse a vedere un po di stomaco ma non ancora dobbiamo arrivare a

vedere i vasi splenici tutta questa mobilizzazione viene fatta per il secondo tempo il primo tempo e

la mobilizzazione il secondo tempo e la ricerca della vena renale che poi ci guida alla vena

surrenalica. L'ideale è che questa esposizione stia diciamo in sede senza

trazioni con la mia mano sinistra altrimenti ripeto aggiungiamo un altro

trocar e rispetto alla domanda di fin dove mi vado avanti cerco di

arrivare a vedere lo stomaco là dietro o comunque ad avere la milza che rimane

medializzata

è un po' grossina

si è abbastanza spostata

però

eccolo là

ecco lo stomaco

vediamo, si

e forse

non so se si nota

la vena splenica forse si intravede

no, no, no

ma quello non lo so

però volevo farvi vedere questo

qui sulla punta c'è un giallo

leggermente diverso

e quello lì probabilmente è il surrene

Però una cosa che dico sempre anche nelle frasi di didattica, la chirurgia della surrenectomia, almeno in via laparoscopica, ignora completamente il surrene, è una ressezione della loggia surrenalica, uno svuotamento della loggia surrenalica.

Se siete sul surrene diventa difficile l'intervento perché inizia a sanguinare, ad avere problemi eccetera.

Quindi il surrene va ignorato, ma detto questo, adesso non lo vedo più, ma c'era un punto in cui si vedeva il classico giallo del surrene.

Come dicevo all'inizio, forse prima di essere collegato, negli anni 90, quando abbiamo iniziato questi interventi in laparoscopia,

non si usava questa tecnica di lateralizzazione ed era complicatissimo distinguere col malato a piatto

e senza usare questo sistema il surrene dal pancreas, erano interventi veramente indaginosi.

Poi con l'idea appunto di Michel Gagné di mettere il malato sul fianco è completamente cambiata la surrenerectomia

e è diventato un intervento standardizzato.

Allora la dissezione dovrebbe essere forse sufficiente, adesso incido il gerota e mi cerco l'altro repere che è in basso la vena renale e di fianco il parenchima renale.

Se mi dai, va bene la spatola? Essendo un malato piuttosto robusto, ovviamente il renne sarà coperto di grasso, qui vado un pochino a naso perché non ho dei reperi in questa fase, l'aria dovrebbe essere lì, quindi io mi tengo un po' lontano, credo che se apri il ligasciolo...

Assolutamente d'accordo professore con quello che hai detto, è una chirurgia fatta di landmark questa e non di ricerca del surrene, quindi assolutamente d'accordo.

Grazie, mi dai la bipolare?

Vediamo a quel proposito se qui troviamo il parenchima renale

mi dai magari il ligasciolo

credo che nel surene sinistro l'uso di energy device sia utile in questa fase

perché è un grasso un po' fastidioso nel sanguinamento

piuttosto consistente

si intravede una vena che ha però un decorso non del tutto compatibile

anzi non compatibile con la renale

sembra più una diaframmatica che una surrenalica

adesso ci approfondiamo qua e andiamo a vedere

sono un po' incerto se aggiungere un quarto trocar

perché sto sprecando tra virgolette una mano a tenere bipolare

la milza non sta là per i fatti suoi

parenchima renale che costituisce il lato, diciamo, destro dell'intervento.

Mi dai il crochet? Qui vediamo, abbiamo buone immagini. Mi consente anche di definire la

profondità, nel senso che la vena ovviamente sarà più o meno a quel

livello bipolare credo che convenga mettere un altro trocker per la messa penso di sì perché

vedi che uso tutto il tempo la mia mano sinistra per tener via quello e quindi direi di sì se

preparate un trocker da 5 ok inseriamo lateralmente il quinto trocker il quarto trocker scusate con

Ecco, allora visto che avete l'immagine interna, praticamente sono quattro trocar sulla sottocostale, queste sono le linee, questa è la mammaria, le ascellari posteriore e media anteriore, il malato è in un decubito laterale quasi completo.

Possiamo tornare all'interno? Vediamo, grazie.

Adesso allora con molta attenzione, vediamo come fare, fai vedere un po' tutto l'insieme.

Purtroppo l'unico che è veramente efficace è questo qua. Vieni indietro. Fammi vedere sotto. Prova a stare piano. Purtroppo mi incroci. Ok, così. Vai col crochet. Un po' più vicino.

Il fatto che si faccia un intervento ampio che svuota la loggia surrenalica consente anche di eseguire questo accesso in caso di lesioni maligne, spesso nella chirurgia surrenalica non è noto prima se si tratta di una lesione benigna o maligna, adesso non è il caso di questo paziente, però in generale, questo qua, bisogna che fosse un po' più giù, così è meglio, fai così.

ok mi dai la bipolare il ligature visto che vedo bene sto piano ne approfitto per proseguire un po

in questa liberazione anche se appunto il mio obiettivo adesso è di andare a trovare la vena

splenica la vena renale scusate dammi il crochet stai un pochino più vicino Nicolà ok bipolare

ovviamente il mio reper e sarà lo psoas siamo molto lontani un paziente piuttosto voluminoso

ma facciamo l'obiettivo è arrivare lì forse posso provare a liberare ancora un po' a vedere se mi

fino a trovare il piano vascolare

ecco questa è la vena splenica

si vediamo

per chi è un po' anziano ricorda l'intervento di Worlen

avendo lavorato io all'inizio nell'epatobiliare a Parigi con il professor Bismuth

era uno degli interventi che praticavamo

l'anastomosi tra la vena splenica e la vena renale

Interventi drammatici nell'ipertensione portale, che per fortuna sono scomparsi dall'arsenale della chirurgia.

Con un grosso saliero per tutti aggiungerei vale.

Si vede trasmesso, vedete qua, si vede trasmesso il battito dell'arteria renale.

Si, si vede, bene.

Che di solito incrocia sopra magari una polare, bipolare.

Sono un po' limitato da un solo parziale funzionamento della rotazione splenica, ecco, perché se riesco a tirare su sto grasso mi espongo meglio.

Scusa prof, un tilt laterale maggiore ti potrebbe aiutare o sei già al massimo, tilt laterale del letto?

No, è una buona idea, magari se mi ruotate un po' il letto, perché in effetti il malato è di taglio ma il letto è a piatto, me lo giri verso di me, un pochino.

quello che potrei fare è sostituire questa pinza con una manina

l'unica cosa è che mi incrocia un po' il campo operatorio

ecco l'arteria anche esplenica

infatti non mi piace tantissimo spingere con questa pinza qua perché arriva dall'altra

dai un po' così

ok aspirare

crochet

no bipolare prima o un'altra

ha anche un grasso che non è particolarmente compliante

mi sembra bello spagno

è un malato, è un omone

Poi il BMI che abbiamo calcolato è benigno, ma a mio avviso non ha detto il vero peso.

Un omone con un grasso un po' di difficile dissezione, ma comunque bisogna solo andare piano tranquilli qua.

Aspiriamo.

Qui abbiamo una struttura che ha una direzione molto compatibile con la vena surrenalica.

Adesso vediamo.

E questa qua sotto potrebbe essere...

No, questa è piccola, non lo è.

Crochet.

adesso cerco di congiungere, ho qualcosa qua, ho il rene lì, quindi cerco di congiungere questo

per distendermi verso l'alto e esporre meglio la parte poi vascolare, qui sento lo psoas che

come avevo accennato è il repere posteriore, qui c'è una venuzza che però non è sicuramente la

surrenalica principale. In quest'area dove stiamo lavorando ora ci sono le arterie surrenaliche

che sono delle piccolissime arterie che arrivano dalla renale e che non hanno un impatto dissettivo

e è difficile vederle come strutture vere e proprie. Basta anche il crochet per gestirle.

Questo vale sia a destra che a sinistra. In pratica l'unico vaso importante che si controlla

e la vena, sia a destra che a sinistra, che secondo me è questa qua. Crochet?

l'errore più grave in questo intervento che può succedere è quello di legare la

renale, quindi è una roba che ovviamente va evitata a tutti i costi, però

però vedete che c'è poi un vaso, direi che è questa con un ramo che magari va al diaframma,

se vedessi la renale sarei più contento, però stranissimo questo ramo piccolissimo qua,

però direi che non ci sono grandi dubbi, adesso magari ci dissecchiamo ancora un po' qua,

Abbiamo il bordo superiore, il rene finisce qua, abbiamo il pilastro sinistro del diaframma qua, la vena splenica e l'arteria splenica e direi che non ci sono dubbi che questa vena che va su, mi dai l'aspiratore, anche se solitamente la raggiungo salendo dalla vena renale,

però direi che non vale la pena adesso di alcanirsi a dissecare qua a puro

scopo dimostrativo per farvi vedere l'arenale. Siamo d'accordo professore?

Assolutamente d'accordo Mario, anche perché sotto mi sembra ancora più problematico.

Sì, infatti, abbiamo avuto la chance di trovarla così, direi di

venire via così. Passafili, tanto più che fai vedere il rene finisce

qua, quindi non siamo a metà del rene. Ovviamente è un intervento che ha delle componenti chirurgiche

ma anche delle importanti componenti anestesiologiche e tutto ok dal punto di vista di pressioni

No, croce un attimo.

E in realtà dal punto di vista così della fase delicata, una volta fatto questo gesto,

l'intervento è praticamente concluso, nel senso che bisogna semplicemente poi sezionare il grasso

e svuotare la loggia surrenalica.

Dipolare un attimo lì.

Se ti puoi far dire dal tuo anestesista qual è la preparazione dal punto di vista anestesiologico?

Sì, ho anche dal dottor Giraudo che è molto...

Passa il microfono a Beppe.

Abbiamo diagnosi confermata di feocromocitoma, questi pazienti sono cercati con l'alfalitico,

in particolare la doxazosina a pieno dosaggio, cercando di portarla a 4 mg due volte al giorno

per almeno 15 giorni prima dell'intervento.

dai 15 giorni in poi il paziente è candidabile all'intervento chirurgico

e qualora ci fosse una concomitanza di un'attacchi cardiaca

viene associato anche un beta bloccante che può essere il labetalolo

motivo per cui questi due farmaci possono essere ben gestiti in intraoperatorio

come sta facendo adesso la nostra collega anestesista dottoressa Michele

Sì, direi che è un intervento in cui l'accesso laparoscopico ha veramente dei vantaggi strepitosi, da un lato con 3-4 trocar, 3-4 buchini, è arrivato in una zona di difficilissimo accesso nella chirurgia tradizionale,

dall'altro la manipolazione è molto minore e quindi moltissimi studi hanno dimostrato proprio anche dei vantaggi

nella gestione di questi pazienti intraoperatoria

secondo me di tutti gli interventi che la laparoscopia ha introdotto

questo qua è quello dove c'è più differenza col corrispettivo intervento laparotomico

e vedete che una volta sganciata la vena diventa tutto molto semplice

perché si scivola semplicemente lungo l'opsoas

e si porta via il grasso svuotando la loggia surrenalica.

Quindi è un intervento molto diverso dalla sinistra alla destra.

Sulla destra è un intervento che non ha difficoltà di reper anatomico

ma può essere molto delicato per il raggiungimento della vena surrenalica

e spesso la sua minima lunghezza.

Quindi è un intervento in cui c'è una fase vascolare delicata.

Sulla sinistra invece, come avete visto, ci vogliono un po' di esperienza per esporre bene e raggiungere la vena che è più nascosta, però è più difficile avere delle complicanze maggiori.

Se si esclude la gestione medica dell'ipertensione, delle conseguenze della solanectomia nel postoperatorio, conseguenze endocrinologiche, sono pazienti che possono andare a casa il giorno dopo, di solito li teniamo due giorni ricoverati, mentre quelli retroperitoneali li mandiamo a casa il giorno dopo.

Facciamo un po' di emostasi, poi ci vuole un sacchetto e l'intervento è completato.

Un limite nella sonectomia laparoscopica sulle dimensioni per due motivi, da un lato perché quando diventano molto grossi possono essere ovviamente più difficili e dall'altro perché a dimensioni molto voluminose talora corrisponde il rischio di positività oncologica.

ovviamente è più delicato sulla destra che sulla sinistra

sulla sinistra si fa spazio tra questi organi che consentono interventi demolitivi anche molto ampi

sulla destra invece si infila dietro alla vena cava e può essere difficile

diciamo che in letteratura trovate un limite sugli 8-9 cm

in realtà nei centri esperti noi siamo arrivati a 18 cm il più grande

Sono però interventi molto delicati che facciamo su queste dimensioni solo se siamo sicuri che sono benigni, anche perché soprattutto sulla destra quelli maligni quando diventano grandi infiltrano la vena cava e quindi diventa tutto un altro intervento.

Ok, così l'intervento è concluso, facciamo vedere la loggia surrenalica e vedete quindi rene, qui non l'abbiamo dissecata ma insomma indoviniamo la vena renale,

Lo psoas è il blocco milza-pancreas-vasi-splenici, che adesso rimettiamo più o meno al suo posto.

È descritto qualche trombosi dall'ussaggio della milza.

Possiamo togliere quel twist che era stato dato verso di me, magari, e riportare la milza a posto, magari tirando sullo stomaco.

di solito non dreno

direi che è tornata a posto

ok allora estraiamo il pezzo

taglia

si vengo fuori

spostiamo l'insufflazione

si grazie

esci pure con l'ottica

lasciamo senza luce così si vede meglio

mi dai solo un bisturi

nelle lesioni grandi

congiungiamo questi due

troca

questa non è una lesione grande

quindi mi limito ad allargare un po' questo trocar qua, tieni in tensione brava, vediamo se

viene così, ma volevo non metterla perché sennò non vedono niente loro, tieni così, dammi una

questa, non che sia particolarmente interessante, vediamo se viene, ok, se mi dai un telino facciamo

vedere il pezzo una forbice il surreno è questo e si palpa l'adenoma però i nostri anatomopatologi

come tutti vogliono il pezzo super integro e quindi non stiamo a aprirlo si sente molto

bene l'adenoma qui dentro e con questo intervento abbiamo concluso grazie complimenti professore

a lei e a tutta l'equipe

come sempre

molto elegante, come d'abitudine

grazie

grazie

grazie

grazie a voi

perché hai reso un intervento

decisamente complesso

grazie Mario

grazie, grazie mille

e ripeto un grazie a Giorgio

per questa

super riunione

che ogni anno organizza, grazie

Grazie.