Trattamento laparoscopico di un paraganglioma para-aortico A. Delitala, A. L. Ciravegna, F. Pagni,

Buongiorno, presento io il posto di Delitala, sono Ciravegna, vengo da Monza.

Allora, presentiamo il caso di un paraganglioma paraortico che abbiamo avuto l'anno scorso in reparto.

Un paraganglioma, un breve cenno sull'epidemiologia di questa malattia, è un'anoplasia a partenza del tessuto del sistema nervoso simpatico

che si sviluppa all'esterno del surrene, per cui un'anoplasia extrasurrenalica

che è percentualmente più rara del feocromocitoma, solitamente di natura benigna,

si presenta nel maschio adulto nelle prime decadi e può essere sintomatico

per l'eccessiva secrezione delle catecolamine, per cui la tirade classica

che accompagna l'ipertensione parossistica è rappresentata dalla cefalea,

la sudorazione e le palpitazioni, più altri sintomi come pallore del viso, flashing, perdita di peso.

Se il paziente si presenta con questi sintomi che accompagnano a un'ipertensione arteriosa

è doveroso andare a indagare con degli esami ematici la presenza di un'aumentata secrezione di catecolamine

per cui si dosano le metanefrine libere plasmatiche e l'acido urinario vanilmandelico.

Se questi valori sono positivi si procede poi con una diagnostica per immagini per andare a controllare i surreni e in generale la catena simpatica.

La localizzazione del paraglangrioma è spesso paraortico per cui soprattutto all'origine dell'arteria mesentelica inferiore il radiologo deve porre attenzione alla ricerca di queste masse.

Il nostro paziente è un ragazzo giovane di 28 anni, è giunto alla nostra attenzione per una crisi ipertensiva che l'ha condotto in pronto soccorso e ha poi raccontato una storia di sudore, flushing, cifarea e vertigini.

Un paziente obeso con tabagismo e dislipidemia e con una familiarità per ipertensione e malattie cardiovascolari.

Gli internisti hanno fatto la serie di esami che abbiamo detto prima e hanno riscontrato un aumento dei livelli di norepinefrina urinaria, per questo motivo è stato sottoposto all'attacco addome che ha riscontrato questi, in primo luogo ha visto che i surreni erano visualizzabili e normali,

Per cui si è individuata successivamente questa massa paraortica di 3x4 cm a livello dell'origine dell'arteria mesenterica inferiore, che vediamo chiaramente in queste immagini, per cui una massa ipervascolarizzata che prende quindi molto contrasto con margini bozzuti ma comunque netti e sotto la terza porzione del duodeno tra l'aorta e il muscolo psoas.

La massa quindi era una massa di pertinenza dei tessuti molli di un diametro maggiore a 3 cm lungo la catena del simpatico.

Questi sono elementi che fanno propendere per il paraganglioma.

Il fatto che fosse poi ben clivabile dalla orta ci ha indotto a procedere con un approccio laparoscopico per la sua rimozione.

Abbiamo posizionato il paziente supino, colletto lievemente ruotato a destra e in antitrendelenburg

con il chirurgo operatore in mezzo alle gambe del paziente.

Abbiamo usato 4 trocar, 2 da 10, 1 per l'ottica e l'altro operatorio

e poi 2 di servizio da 5 come nella figura.

Inizialmente abbiamo sollevato il mesocolono, siamo andati a individuare il duodeno

e quindi abbiamo fatto un'incisione del peritoneo parietale andando a scoprire questa masserella.

L'approccio laparoscopico ha permesso senza dubbio una buona esposizione di tutta l'area permettendo anche una magnificazione della visione per cui con questo strumento a ultrasuoni è stato possibile liberare la massa e quindi poi andare a individuare tutte le afferenze vascolari e sezionarle.

Una delle problematiche di questi tipi di interventi è sempre ridurre al minimo la manipolazione del paraganglioma in quanto bisogna evitare la spremitura dello stesso e quindi l'emissione in circolo delle catecolamine che possono dare problemi di crisi ipertensive anche durante l'intervento.

per cui il fatto di procedere con questo approccio laparoscopico sicuramente ha permesso di avere una minima manipolazione della massa

e quindi anche a livello anestesiologico l'intervento è stato condotto senza problemi, infatti c'è stato solo un aumento dei valori pressori

ma tutto sommato senza avere proprie crisi

dei trasuoni, le clip

siamo riusciti a chiudere

e poi sezionare tutte le afferenze

e le afferenze vascolari

per cui abbiamo individuato 8

afferenze di calibro maggiore

dissezione della massa è stata rimossa

con un endobag

e poi abbiamo raggiunto

il controllo delle mostasi anche con

la posizione del plosillo

Il decorso post-operatorio è stato regolare, il paziente ha avuto una normalizzazione dei suoi valori di pressione arteriosa, è stato dimesso in terza giornata post-operatoria senza complicanze significative

E' stato poi mantenuto in follow up dai colleghi internisti che ci hanno riferito un buon compenso dei valori delle catecolamine urinarie a distanza anche di 3, 6 e 12 mesi con una remissione anche clinica della sintomatologia.

Grazie per l'attenzione.

Per quanto riguarda il paracanglioma, volevo chiedere se avete preparato il paziente con farmaci per quanto riguarda l'epossipertensiva.

Volevo chiedervi perché questo accesso diretto senza una buona identificazione della mesenterica arteria, se ho capito bene, sotto il duteno di fianco a sinistra c'era la mesenterica inferiore arteria.

e poi

sono pazienti che vanno ben monitorati

durante l'intervento

per quanto riguarda le fossei ipertensive

comunque sono assimilabili

dal punto di vista funzionale

sicuramente

il paziente al suo ingresso aveva

una crisi ipertensiva che è stata trattata

con la cardura

poi è stato preparato con un antiadrenergico

prima dell'intervento

comunque usando dosi molto basse

ci diceva l'anestesista

non si vedeva nel video la prima parte

di esplorazione della cavità

ma in effetti una volta sollevato il mesocolon

si vedeva anche per la conformazione

della paziente

bene la

duodeno, comunque la orta

per cui poi una volta ingeso

il piritoneo si è subito visto la massa

per cui non siamo andati

se ho capito bene la sua domanda, non siamo andati a prepararci

la mesenterica

siamo stati proprio

a ridosso della massa

esatto

Esatto, e gli anestesi hanno precaricato il paziente anche in previsione dell'asportazione del paraganglioma per evitare poi l'ipotensione di rebound, per cui da quel punto di vista non abbiamo avuto grossi problemi.

Senta, quella piccola zona grigiastra, biancastra che c'era sull'ansia intestinale è stata una presa di pizza?

Va bene, d'accordo.

Dica, sì.

lui assumeva una beta bloccante

già in terapia domiciliare

è stato alfa bloccato anche per l'intervento

proprio come un feocromocitoma

esattamente come se fosse un feocromocitoma

grazie

a lei