videoforum Duodenocefalopancreasectomia robotica con l’ausilio del nuovo EndoWrist Vessel Sealer pe

Stefano Gianni, medico specializzando presso l'Università di Pisa.

Vi presento questo caso, un paziente di 76 anni, con riscontro dopo l'insorgenza di dolore epigastrico e astenia

di una neoformazione cefalo-pancreatica, velocemente da neuroendocrino.

Vedete la disposizione dei trocar su una linea sovrambelicale trasversa con un trocar dell'aiuto posizionato in sede umbilicale.

Passiamo subito alla sezione di arteria ed otocistico.

Questo lo facciamo perché la colicistectomia viene utilizzata come mezzo di trazione del fegato, quindi di sospensione.

quindi la lasciamo in sede, passiamo quindi all'isolamento degli elementi del peduncolo epatico, quindi del via biliare che abbiamo visto clippata,

in maniera tale che la lasciamo clippata fino all'ultima fase di ricostruzione, in maniera tale che la bile non scolli nel campo operatorio.

Vediamo qui l'isolamento anche della gasoludenale che viene sezionata e della venaporta.

Fatto questo primo passaggio andiamo a preparare lo stomaco, lo stomaco come vediamo prepariamo sezionando il ligamento gastrocolico mantenendo naturalmente l'arcata gastroepiploica, sezioniamo lo stomaco tramite una endogia articolata non robotica e successivamente passiamo alla preparazione della ghiandola pancreatica.

In questo caso è piuttosto agevole, prepariamo il tunnel retropancreatico, come vedete fino a questo punto la dissezione del parenchima viene eseguita con strumento monopolare e bipolare in quanto ci permette di isolare meglio il dotto principale e eventualmente altri doti accessori, in questo caso non ce ne sono e come vediamo qui viene isolato.

Ci liberiamo anche il moncone pancreatico per circa 1-2 cm, questo ci servirà dopo per il confezionamento dell'anastomosi pancreatica.

A questo punto eseguiamo la nostra cockerizzazione, mobilizzazione del blocco duodeno cefropancreatico, tutta la lamina retroportale e naturalmente della primanza digiunale che viene, come vediamo qui, traslata per via retromesenterica transmesocolica.

In questo caso il Vessel Sealer ci dà sicuramente un vantaggio per l'emostasi, anche per la linfostasi, a livello della lamina elettroportale, naturalmente con guadagno anche di tempo e anche a livello dei primi rami digiunali.

Come vediamo completiamo fino a un piano precavale per eseguire una resezione in blocco.

Come dicevamo, ora vediamo a breve, inizierà la fase ricostruttiva, l'ansa trasposta viene utilizzata per confezionare un'anastomosi pancreatico-diginale che nel nostro centro viene eseguita con una tecnica modificata,

sulla quale abbiamo pubblicato anche a dicembre scorso un articolo dopo 100 duodenocefalopancasitomie

che si sono avvantaggiate con questa tecnica, qui vediamo la sezione della prima ansa digiunale.

Questa tecnica prevede appunto un'invaginazione dell'ansa attorno al moncone pancreatico

è un confezionamento di uno strato interno marginale rispetto alla ghiandola, quindi non virsum mucoso ma che comprende quasi tutta la trancia pancreatica.

Vediamo che lo strato esterno viene confezionato con questi fili, che sono fili di Gore-Tex, che hanno sicuramente una maggiore resistenza alla trazione e questo ci fa comodo con la tecnica robotica in mancanza di ritorno di forza.

quindi sono un po' più resistenti alla rottura

qui abbiamo confezionato lo strato posteriore esterno

che comprende la faccia posteriore della capsula del nostro moncone

che abbiamo liberato in precedenza

vediamo come si vede bene il virzung

che non viene anastomizzato direttamente

ma come vediamo tramite uno strato interno

che solidarizza il margine del moncone con la siera muscolare dell'ansa

L'atomia sull'intestinale è in perfetta corrispondenza con lo sbocco del virzung e come vediamo utilizziamo uno stente di tipo urologico a J posizionato come si vede in queste immagini.

Quindi confezioniamo la parte anteriore dello strato interno nella medesima maniera e utilizziamo un Prolene 5.0.

E infine completiamo lo strato esterno sempre con punti staccati ad U, come vedete tendono a invaginare l'ansa, proprio ad incappucciare completamente il nostro moncone pancreatico, sempre utilizzando questo tipo di filamento.

Passiamo alla seconda fase della ricostruzione, la ricostruzione biliodigestiva, rimuoviamo le molocche che abbiamo posizionato e in questo caso non era presente una grossa dilatazione del viabiliare nonostante la magnificazione della laparoscopia,

Quindi utilizziamo un PDS in un unico strato, un PDS 5.0. Nel caso di vie biliari di calibro maggiore, pazienti terici, con una colestasi, a volte apponiamo anche un secondo strato esterno di rinforzo.

In questo caso utilizziamo solo un singolo strato confezionato con due semicontinue, una anteriore e una posteriore.

Vediamo come il robot sicuramente si agevola, sempre rimanendo in tecnica mini-invasiva, rispetto alla paroscopia che ci farebbe impiegare molto più tempo.

E infine l'ultima fase del tempo ricostruttivo, la gastroenteranastomosi e in questo caso utilizziamo un filo autobloccante, il VLOC 3.0, anche questo diciamo sia per dare una maggiore tenuta alla nostra sutura, monofilamento, autobloccante e in più ci fa anche risparmiare del tempo

In questo tipo di interventi eseguiti dalla paroscopia non è una sola questione di costi o altro, ma effettivamente sono interventi molto lunghi, quindi guadagnare tempo ci permette di mantenere un minore tempo di anestesia, sottoporre a minore stress il paziente.

Vediamo qui si completano il primo strato, il stato esterno, e successivamente il secondo strato, sempre utilizzando il solito tipo di filo, il V-lock.

Al termine della ricostruzione vedremo che posizioneremo dei drenaggi perianastomotici,

generalmente ne posizioniamo uno anteriore e uno posteriore alla trancia pancreatica

e altri perianastomotici sottoepatico e perianastomotico gastrointestinale.

L'intervento è durato 570 minuti, non ha avuto complicanze né intraoperatorie né postoperatorie

con un decorso regolare

grazie e attenzione

complimenti, sembra fatto in open

in realtà, invece è fatto

in robotica, ben fatto

volevo chiedere

uno, lo stent

quanto tempo lo tenete

e se utilizzate

come facciamo

noi, un controllo post

operatorio con un mezzo di contrasto

per controllare la nastomosi

una seconda domanda

La domanda è se è una pilota preserving questa, cioè avete... no, di regola non la fate.

Diciamo che facciamo più hippol che attraverso l'on-buy.

È una gastro entero, no?

È una gastro entero, sì.

Lo stem... vabbè, l'ho detto già che è una hippol, grazie alla domanda.

E lo stem è un 5 french e viene mantenuto, generalmente viene eliminato poi...

Ah, non lo fate uscire?

No, è un doppio J tagliato, quindi c'è una parte retta inserita all'interno del virsung e la parte a J che aggetta nel lume interico, non si fanno controlli, a meno che non compaia una fistola o altro, anche l'imaging si limita alla sua ecografia.

Non c'è niente da dire, la tecnica è quella. L'anastomosi, credevo che si aprisse una discussione sull'anastomosi col pancreas, ma oramai è superata, diciamo perché le metodiche qui sono varie.

Voi praticamente fate un cannocchiale termino laterale invece che termino terminale. Io ho sempre fatto un cannocchiale termino terminale, questo è un cannocchiale termino laterale.

Io però non ci ho mai messo il drenaggio, perché non è un dotto mucosa, quindi per allineare in maniera più precisa possibile l'atomia e il virsung utilizziamo questo presidio.

Noi molto spesso invece abbiamo fatto un'anza separata per il pancreas. Qualche volta ho detto non sempre. Se non ci sono altre domande, è buona la tecnica.