M. CASATI Emicolectomia destra laparoscopica

Allora, buongiorno a tutti, non so chi ci sia collegato come moderatore, come discussant,

io sono Massimiliano Casati, sono il facente funzione della Chirurgia Generale dell'Ospedale

di Caratebrianza, da dove stiamo trasmettendo. Oggi faremo un intervento di emicolectomia

destra alla paroscopica, vi presento l'equip al completo, al tavolo operatorio con me le

Le mie due guardie del corpo, la dottoressa alla faccia e il dottor Abate, al tavolo della

strumentista Luana, in sala il personale di sala Marinella, Grace ed Elisa e dalla parte

dei tubi, come si diceva ieri, il primario dell'anestesia e animazione, il dottor Massimo

Canella e lo specializzando al primo anno Federico.

Fuori campo sterile i nostri specializzanti, la dottoressa Arianna Balconi al secondo anno

che tra breve vi presenterà il caso clinico, la dottoressa Serena Guariello al primo anno di specialità

e il dottor Marco Mariani, colonna portante dell'intero reparto, al quarto anno di specialità.

Quindi Arianna se vuoi intanto presentare il caso clinico e noi finiamo di preparare il campo.

Buongiorno a tutti.

Ah scusate, scusate, è vero, l'ospite d'eccezione dov'è?

Vabbè, allora lo presento quando entra. Vai Arianna.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso clinico della prima paziente che viene operata stamattina.

La paziente è una donna di 82 anni con indice di massa corporea di 27.

In anamnesi patologica remota, ha ipertensione arteriosa e non ha familiarità per carcinoma conorrettale.

In anamnesi patologica prossima la paziente ha avuto un riscontro di anemia sideropenica e positività a sangue occulto fecale.

Pertanto è stata eseguita una conoscopia dove è stato documentato una neoformazione parzialmente ulcerata e sanguinante della valvola ileocecale, sono state eseguite delle biopsie e l'esame istologico ha documentato un adenocarcinoma.

Successivamente è stata eseguita un'attack in cui si osserva l'ispessimento a livello della valvola del cecale

e è stata data come assadiazione clinica un T2N0 e pertanto è stata posta indicazione di intervento chirurgico

di emicolectomia destra laparoscopica che adesso verrà eseguita.

Ok, allora noi partiamo sempre con il Verres sotto costale sinistro.

abbiamo avuto

con il Veres

due introduzioni

nella camera gastrica

anzi tre

e queste tre introduzioni sono state fatte

da me e dal dottor Abate

in tre tempi diversi

una l'abbiamo suturata

le altre due le abbiamo lasciate così come erano

e non ci sono stati problemi

quindi anche se si dovesse entrare nello stomaco

non ci sono grossi problemi

dopodiché utilizzeremo

quattro accessi, quattro trocar

a semiluna

epigastrico da 5, ipogastrico

da 5 e due

sull'emiclaveare

di sinistra da 12 mm

la paziente è

in posizione 0 al momento e poi

quando entreremo verificheremo

se sarà necessario, però normalmente

al massimo utilizziamo

un lieve decubito laterale sinistro

allora

portate poi il pneumo, beh aspettiamo di

entrare, poi lo portiamo a 40

Sì, sì, ok, allora fammi mettere sotto di lì Letizia, non vedo che è un po' basso, quindi stiamo, allora, tieni tu Emanuele, sì adesso poi la giriamo, qui, si vede?

Sei inquadrato sul campo operatorio? Ok, in questo modo, 1, 2, 3, 4, bisturi, trocar, entriamo sempre col trocar ottico e registriamo tutti gli interventi.

ok

allora

fascia

muscolo

peritoneo

e siamo dentro

adesso vediamo

dove siamo andati a finire

nel grasso

è andata bene

vai vai

aumentate pure a 40

allora se potete spegnere le luci

le scialitiche

e come abbiamo provato prima

questa è la mia spalla

ok

la paziente ha un addome vergine

apparentemente

allora

5

vai Leti

noi approcciamo tutti i colon destri

nello stesso modo

cioè da sotto

partendo dai vasi iliocecocolici

ieri ho partecipato

come discussant

al colon destro

di Gianandrea Baldazzi

lui parte da sopra

effettivamente parrebbe

più semplice ma insomma non mi sembrava

il caso di provare oggi per la prima volta

anche se non dovrebbe

esserci per me, comunque vediamo

Marcello, eccolo qui. Allora, l'ospite d'onore di cui facevo riferimento prima è il dottor Schiavo, che è uno dei discussant presenti qui in sala operatoria con noi, che ti hanno già microfonato.

Sì, sì, sono microfonato. Buongiorno.

Amico ed ex collega in quanto ex nostro primario.

E poi sottoposto. Una storia strana.

E a noi piace invertire i ruoli.

bisogna sempre mettersi nei panni dell'altro

noi siamo la prova vivente

però ha funzionato

ha funzionato

si è rimasti in ottimi rapporti

attualmente io sono tornato

a Monza

al Policlinico di Monza

in una struttura privata

convenzionata

in effetti l'approccio da sopra

è una cosa che faccio anch'io

soprattutto quando

l'indicazione è quella di una CME

Sì, in questo caso noi non faremo una CME, nel senso che la paziente ha 82 anni, radiologicamente non ha linfonodi, è un T2 e quindi ci accontenteremo.

Sì, dammi ancora. Queste sono tutte quelle situazioni che poi impediscono il posizionamento delle ansie con tutti i fastidi che ciò determina.

Allora, va bene, ce la raccontiamo io e te, Marcello.

Penso che siano andati... Noi purtroppo abbiamo questi tempi per organizzazioni interne, di sterilizzazione e tutto, quindi...

Comunque, la neofrasia è descritta qui a livello del cecolo, sull'ascendente in prossimità della valvola ileocecale, l'appendice è là, lo giriamo un pochettino a sinistra e vediamo se riusciamo.

E conviene magari visto che è un aumento molto pesante, sollevare, esatto.

Allora, trazioniamo sull'ultima ansia ideale, prendi tu l'ET, date una pinza.

C'è un po' di distorsione del meso là, sembra proprio una valvola quasi.

Traziona di là, quindi può andare di qui.

Non so se sei più comodo che l'azione Emanuele.

Credo ci voglia un po' più di rotazione.

un po' di più

quanto i gradi sono?

15

15 o meno

ok

ok

ok

allora

questa dovrebbe essere la scella dei vasi

idrocecocolici e andiamo a vedere

qua dietro c'è la finestra

del denaro che ovviamente la paziente

non ci fa vedere

perché è abbondantemente

rappresentata in senso alimentare, però vediamo. Per noi, per tutti noi è la prima esperienza,

quindi siamo molto contenti di essere stati invitati a questo evento che penso che conoscano

anche i muri. Abbiamo in prova da un paio di settimane questo

nuovo strumento che devo dire che ha una velocità veramente impressionante.

Sì lo usiamo anche noi. Lo usate anche voi? Sì. Vi ne voglio ogni volta di fare due passaggi

perché... ok quindi, dammi la mia garzina, si accede in questo spazio,

io sono solito mettere sempre una garzina 1 anche per pulire nel caso ci siano un

un po' di sanguinamenti, due per aiutarmi a fare un po' di scollamento tra le due fasce

di Toll e Gerota, quindi la inserisco e me la tengo qui, è qualcosa che faccio in tutti

gli interventi, per ora non ce ne siamo dimenticati nessuno, quindi non ci riusciremo a dimenticarci

e sarò a smettere a fare questo lavoro.

Ok, allora, quindi cominciamo da qui, il primo repere è la linea bianca di Toll che è

quella che segna il passaggio tra Torre di Gerota, qui sulla mia destra si intravede

già c'è il Duodeno, eccolo là dietro, perfetto, quindi questo è il primo repere che noi andiamo

a cercare, di solito è sempre più in alto di quello che uno pensa, come diceva il dottor

schiavo sempre ricorda schiavo queste altre amenità sono però assolutamente vero

anche perché si vede proprio il passaggio tra i due gialli come dicevo a qualcun altro che

anche noi conosciamo i gialli sono sicuramente viste le dimensioni del meso conviene forse

aprire un po di più la finestra verso l'idea allora qui ci sono i vasi che rientrano dell'arcata dei

gas dei video cecocolici se di norma se li vedo se li vediamo che sono abbastanza grossini

li sezioniamo lilio lilio lilio altrimenti andiamo in fiducia con lo strumento si secondo me può

succedere puoi pensarsi di più quando usi uno strumento a ultrasuoni direi che con il

seal radiofrequenza non è quasi mai necessario insomma no mettere clip si a volte ti trovi

Vedi i vasi che sono belli rappresentati, quindi c'è anche un modo di avere un po' di manualità, sezione sul vasi.

Ecco, quanto tieni di distanza dalla valvola, visto che è un tumore del cecchio?

Allora, vediamo di là intanto.

Ok, vedete che aprendo di più.

Ecco, questo è quello che si diceva ieri con Gianandrea, che questa parte qui effettivamente,

se tu la approcci dall'alto, questo te lo sei già trovato, no? Sì, soprattutto non tanto qui,

ma quando devi accedere alla fascia di Fredet, cioè allo scollamento della capsula pancreatica,

hai già un piano superiore preparato e di solito si lascia una garzina proprio sul sul groove tra

acido denale e mesocolon e aiuta un pochino a identificare il piano insomma

il viscere si è visto

vedete i due gialli di cui dicevo prima

ah si un pochettino più alto si vedete perché le chiamo le mie due guardie del corpo perché

cerco di liberarmi proprio i vasi di ocecocolle ma anche la doccia parietocollica quello si d'accordo

arrivo fino ai vasi

ok

scusami non fino ai vasi

io purtroppo da buon maschio

riesco a fare una cosa per volte

un neurone alla volta

esatto

un neurone alla volta

è peraltro l'unico che ho

te lo teni caro?

me lo tengo caro

comunque si

diciamo che se arrivo a questo punto

e riesco

e mi apro il meso del livio

me lo scheletrizzo

no ma io parlavo della radice degli ocecocolici o li tieni agganciati no no li faccio li faccio subito una volta che arrivo li faccio subito

io invece trovo che in pazienti soprattutto un po' obesotti sia utile diciamo tenerli attaccati fino a che non hai fatto l'apertura del gastrocolico

cioè l'approccio da sopra e li fai in un secondo momento

io faccio no allora sì è vero nel senso è vero normalmente io i cecocolici li faccio sono

abbastanza in realtà sono quelli sono molto difficili a sbagliare sui cecocolici benché mai dire mai

adesso io sento un po' vicino alla valvola sì forse perché qualcuno si è collegato sì devo andare qui in là

allora mettiti qua sotto così

poi comunque salgo fino

diciamo al margine interiore del pancreas

e poi li fermo e li vedo da sopra

metto la garza e poi li vedo da sopra

ecco vedete qui i vasi di cui dicevo prima

quindi

ecco ci siamo aperti in mezzo

e poi ovviamente

proseguiamo da qui

da questa finestra

secondo me ti conviene

vederlo da sotto

è un'altra cosa che stavo per dirti

prima che tu aprissi la finestra

che a un certo punto

di girare come un'esposizione

tipo appendicectomia in sostanza

per vedere la radice del mese intero

e sollevare

esatto, questo spazio qui

vedete come cambia con la trazione

peraltro lo strumento legge proprio il tessuto

quindi la velocità è in funzione del tessuto

quindi a volte ci si accorge

si, a volte è veramente immediato

A volte è veramente immediato, a volte è un po' più lento, ma deriva proprio dal fatto del tessuto che va e ci passa.

Io devo dire che non ho un'idea su quale tipo di tecnologia sia meglio rispetto all'altra.

Quello che guardo è proprio la punta, nel senso che la punta Merlin è sicuramente la Garzina,

quello che ti permette di fare una dissezione un po' più accurata. Allora Luana ti do questa,

diciamo utilizzi sempre l'ingresso dello stapler da destra a prescindere. Io utilizzo sempre

per l'ingresso dello stapler dalla mano destra. Noi come stapler usiamo la Echelon, ovviamente

la Flex, l'articolata. Devo dire che non ho mai avuto grossi problemi sul fatto che ti

trovi un po' in asse con il colon, sullo stesso asse del colon trasverso, però non

penso... Sì, beh, fondamentalmente a disposizione dei trocker è in funzione dell'anastomosi

che tu fai quindi però devo dire ogni tanto per esempio diciamo troppo c'è un 12 nella mano

sinistra che aiuta magari a che ne so avere un approccio più ortogonale la sezione del trasverso

ma perché cioè per metterci la stampa se si sente per cui di solito non sulla mano sinistra

io metto comunque un 12 anche perché tu estrai con una funnestee giusto sì anche questo si

parlava ieri con gianandrea una kustner che abbiamo nominato ieri perché guarda sai noi

facevamo sempre la funnestee finché emanuele è venuto da te ed ha introdotto la kustner

Si ricordava benissimo, chissà se questo è l'esito della biopsia, la tendice è bella bella.

Ovviamente tutte le lesioni dell'ascendente, del cieco, insomma non vengono marcate.

Noi chiediamo agli endoscopisti, al di là della marcatura, e questo è un suggerimento di Marcello, la clip.

vero che anche tu in modo tale che poi noi soprattutto sul sinistro con l'attacco di

stadiazione andiamo a vedere esattamente dov'è la clip per sapere che tipo di intervento

beh molto utile sulle lesioni del trasverso prossimale o distale nella speranza che la

clip rimanga lì e non la trovi dispersa vabbè questo vale anche per il tatuaggio insomma ci

ci sono tatuaggi decorosi e altri da carcinosi da china

puliamo la telecamera

tanto io davanti lo stesso

memorizzo

come un robot

si la clip devo dirti che ti toglie dall'imbarazzo intraoperatorio

nel senso che

ovviamente purtroppo anche gli endoscopisti hanno delle

sono convinti di essere da una parte

e poi in realtà sei da tutt'altra parte

esatto

il caso di oggi doveva essere un altro

che era un angolo colico sinistro

di una flessura

sinistra, una flessura splenica

che all'attacca è diventato

un trasverso prossimale

ma che purtroppo

infiltrava lo stomaco e quindi

l'abbiamo sospeso per la gastro

le biopsie ed è ovviamente

in rivalutazione

dimmi

puliamo il Voyant

c'è un piccolo

un pochino

un po' di tirino

della sierosa

Valeria

dovreste cambiare

la scritta

perché al contrario

sei tu che lo usi

al contrario

devo andare in su

così come faccio

eh

vedi così

tutto calcolato

sempre detto io

che nella vita

si impara sempre

allora

proseguiamo

nel nostro

Quindi tu mobilizzi tutta la doccia in questa fase?

No, adesso in realtà, perché era un po' qui murata, quindi sono andato così.

Di solito arrivo in questo punto.

Niente, si è rigirata la scritta.

Adesso andiamo...

Adesso ritorniamo a bomba, come si dice.

Ecco qui il suo bel...

Quindi dicevamo, io vado a farmi i vasi, vedete qui come si vede proprio chiaramente l'odino,

sui vasi, quindi adesso la Letizia prenderà il meso trasverso, qui vedete la finestra

l'ordinale che ovviamente adesso si intravede molto più una volta scheletrizzato da sotto

io prendo qui ok andiamo a farci quindi in sostanza in questo in questa fase l'aiuto

mette in tensione la corda dei codici medici la trazione veramente si apre un mondo che è una

manovra molto importante quando fai la cme soprattutto per avere un piano preciso e anche

per evitare i guai direi si si no ma poi lo vedi che si qui si vede bene quindi poi qui te la vai a cercare pian piano

ovviamente sai che il duodeno è la quindi eh no ci diceva massimo canella che le qualità

delle aiuto sono sono importanti si deve fare la sua parte sarà diventata difficile un bel

io ho fatto questo, quello di andare a, come si diceva, a zappare nel tessuto per andare a scodettizzare il vaso.

Ti vieni qui?

Dammi?

No, dammi il...

Vuoi?

Ah, c'è un po' di...

È abbastanza sanguinaria, eh?

Diciamo che non è proprio, non è più agevole, però pian pianino.

si intravede qualcosa qui dietro

ecco lì

chi la dura

si vede già

questa è l'avena

sicuramente

siamo già all'ingresso

Luana

come pronti

hai cambiato

sono pronta

Crippettina, qui metallica, noi abbiamo queste fantastiche metalliche pneumatiche, sono molto

apprezzate dalle donne, unisco le due branche dietro in modo tale che sono sicuro di non

andare a pescare altro, poi, vedi, il tessuto dell'odi di questa macchina è come, ti ha

Ci sei Luana? Qual è il problema?

Bravissima. Sempre bene. Tac. L'abbiamo messa sopra? Secondo me no. Ah.

Forbicetta. Io preferisco sempre tagliare a freddo perché ho sempre un po' di timore

che comunque il tessuto bruciato in qualche modo poi abbia meno resistenza sulla clip,

quindi il timore che poi cada la clip, allora preferisco tagliare, una volta che l'hai scheletrizzata

così non so neanche ci voglio, dammi sempre il buoyant, qui quella era la vena, a questo

Si vede che sei abituato a usare ultrasuoni perché questa è una dissezione tipica d'ultrasuono.

Sì, ripeto, per me è la punta che conta.

Adesso al di là della tecnologia, che va benissimo,

considerate che oramai la chirurgia va per piani idrologici,

per piani quindi il robot ci insegna che basta una pinza, una forbice, un uncino, due

clipettine metal per avere la punta. Allora, una su e la nostra forbicetta. Adesso arriva il robot, no?

Calate, questa è la prima masterizzata italiana, il corso è il primo, alla Federico II, quindi aspettiamo con ansia che il nostro DG ci porti l'attrezzo, lo pancreas, qua sopra,

giusto?

forse sbaglio qualcosa, ditemi

ok

e adesso andiamo

allora

cambiamo la garzina anche di qui

così la metto là e si vede bene

infetta, che ti do la garzina

insomma è bello spesso sto mezzo

si, infatti io farei da sopra

a questo punto perché

metto la garza sotto così ce la

me la trovo

anche se non vedrò nulla

perché così spesso

Mariani

quanti interventi hai fatto quest'anno

un centinaio

avete sentito un centinaio

cioè poca roba

giusto giusto di più

voi avete specializzati

fanno centinaio di interventi all'anno

no

due esatto

allora

siamo riusciti a mantenere la finestra

questo è il meso

dai andiamo da sopra

e vediamo

subito sei bravo e quando non ti viene subito è colpa della pazienza beh io in caso così faccio

sezione il gastrocolico, più in alto lo lascio l'omento con il pezzo, però puoi anche accedere

così in retrocavità, il problema è che qualche volta questa porzione del collo epiploico

è abbastanza adesa, quindi la retrocavità è un pochino chiusa da aderenze congenite

il mio organo

pedale a sinistra

pedale a sinistra?

ecco qua

allora

qui c'è lo stomaco

e adesso

c'è un

come se fosse un secondo piano di aumento

che in realtà

in realtà si ma in realtà di solito è falso, un falso piano

anche qui ci sono i due girabili, questo è il colone

la paziente è sempre in trendela, è un burro adesso?

no

l'hai spostata, non l'ho fatto capire

sul colone destro al massimo ho detto un po' di decubito laterale

Piatta e basta?

Sì, basta.

parti da sopra…

Sì, sostanzialmente seziono l'omento a un paio di centimetri dalla gastroepiploica,

insomma.

Quella conviene sempre farla subito, quelle aderenze con la colecisti che distorcono un

po' la trazione sul colon.

flaccidissimo questo è l'effetto eras sulla colecisti

dopo ricordami che ti devo dire una cosa gustosa a proposito dei nostri trascorsi comuni no no no

questi rumori, ecco come scorre il muso, no? Adesso è come le macchine elettriche che oramai

comunque torniamo a noi, ecco la nostra garzina, pensavo peggio, quindi a questo punto ci colleghiamo

e completiamo la mobilizzazione

l'apertura della flessura

la mobilizzazione della flessura epatica

e ci ricolleghiamo

siamo andati da sotto

qui qui qui

la lacinietta

il verde quindi adesso lo usate?

so che è arrivato

noi abbiamo

usiamo sempre il verde

lo usiamo

lo usiamo per la vascolarizzazione

si c'è arrivata

proprio in questi giorni

una nuova

colonna come la vostra

non so se possiamo fare pubblicità

dopo lunghe tribolazioni

lavorare in sovrapposizione

non è male

ieri ho visto

Gianandrea

quella vecchia

4k 4k pc di quale a 4k pc quella di olympus

ok quindi qui quindi abbiamo mobilizzato tutto questo devo andare a vedere però la parte

Il clou, quindi questo lo spostiamo di là, ok, ok, e quindi, dicevano tutto quello che va a destra, però, pensiamo di vederlo lo stesso.

Dunque, tu sei là.

Ieri ho chiesto a Gianandrea, lui fa sempre 3cc, facciamo anche noi 3cc, 10cc di verde.

ma diluiti 1 a 5 o 1 a 10 perché qualcuno adesso suggerisce anche diluizioni più più

blande in realtà più per la parte dell'infadenettomia perché altrimenti hai un'interferenza di

questi sono i destri, noi guarda noi usiamo il verde oramai, dicevo un'altra volta non mi ricordo più dove, anche per condire la pasta quando manca il pesto, è buona si, ma lo usiamo sulle colecisti, devo dire che ci ha salvato da tanti imbarazzi,

Grazie, quelle cisti che arrivano da casa che sono i peggio di quelle che arrivano da PS, quindi dammi un clipettino e soprattutto per gli specializzati, infatti il verde lo facciamo da quando c'è Mariani che ha segato un paio di vendigliari, che poi è diventato il massimo esperto di verde, oramai decide lui in piena autonomia a chi fare e a chi non fare il verde.

A che dosaggio siamo adesso?

Ai tempi

Ai tempi, giusto, bravo

Ma è giusto così ragazzi

Quanto prima fate

per quelle cisti?

Sei ore prima

L'ultima?

Un'altra?

Quindi entrano le tre di notte i pazienti

E guarda che anche noi

all'inizio tu mettevi il verde

e vedevi tutto verde, fegato tutto

Poi da quando lui ha trovato il dosaggio e la tempistica corretta, vedi proprio l'immigrazione.

Adesso verrà spodestato dalle due, da Serena e da Arianna.

È già stato spodestato?

Beh, lui non ha posto molta resistenza, non so se si è fatto pagare.

Ah, un gentiluono.

Loro sono di Unimi, giusto?

Sono tutti di Unimi

Serena ha fatto un anno in chirurgia plastica

Infatti è quella che chiude

I pazienti non si lamentano

Esatto, noi diciamo ai pazienti che la chirurgia è più plastica

Noi attualmente abbiamo Milano-Bicocca.

E di che anno sono loro?

Serena il primo, Arianna il secondo e Mariani oramai lanciato il diploma.

Poi c'è anche Molteni che è al quinto, che però ha scelto...

Oh, oh, oh! Cosa c'è? Trocario.

E' più orientato sull'urgenza quindi fondamentalmente mi piace stare in PS e a loro non dispiace.

Perché in PS non ci deve stare il chirurgo ovviamente.

Allora, tieni qui.

Garzena.

Allora, torniamo a noi.

Quindi, teoricamente abbiamo selezionato i codici, i codici desti, la pinzetta c'è la grazia, questo è il piano, la garza l'abbiamo trovata, il colore.

Ecco, secondo me vale, io mi ricordo che quando ero giovane, questa parte di intervento della colectomia destra era quella più tricky.

però ci sono dei trucchi per esempio la tensione la buona tensione costante dell'aiuto sulla sulla

corda dei collegi medi secondo me aiuta molto mi ricordo idee strambe di chirurghi non laparoscopisti

di tipo transilluminazione cose di questo tipo che fortunatamente sono state abbandonate quindi

qual è il tuo diciamo il tuo trucco è quello di cercarmi il piano di accolmamento e di farmi guidare dall'anatomia del paziente

siamo alti però effettivamente

no no ma ci sei secondo me

si sei dall'altra parte

puliamo puliamo

Sì, ecco una paziente così con la CML, ammetto che sarebbe un po' difficile.

Ma in realtà non è detto.

Come mi dicevano, fin da piccolo sembra facile fare il caffè, ma è facile fare la pasta della sanità.

Però non so, prima di arrivare a farlo.

In questi mesi incasinanti è quasi più semplice seguire il piano.

Esatto.

sinistra oppure verso il sinistro

si però vedi che

se tu trovi il piano

a vascolare

no no

pian pianino

ciao

ciao

è una guida assolutamente

come va?

l'azione?

chiudo?

Ah, perché non si ferma, perché c'è la garza.

Allora.

Quanto buongiorno, mi sentite da Roma?

Il colore.

Qui sotto.

Guarda che sulle foto ci sono i diritti di proprietà.

Clips? No, dammi l'emoloc

questa notte l'ho ripetuto

ti ricordavi come si chiamasse

si perché io

mi chiamo tutti ciccio

no perché mi è rimasto

dal corso che feci

nel 2012 dal professor Rosati

ancora quando era domani in test

che mi chiamava ciccio

è abbastanza amichevole come il tuo amico. Allora sopra c'è un po' di aumento

quindi preparate il verde

si tanto questa che sia una preparazione che poi devi fare per l'anastomosi quindi

Tedioso, ma necessario.

No, sei giusto.

L'unica cosa è che, siccome eri già entrato nel piano dello scollamento prima,

adesso ti è rimasto...

Per quello io faccio anche la sezione, non lo scollamento, quando passo sopra,

perché lo scollamento lo fa in questa fase qui, quando devi ricongiungere i due piani.

allora però secondo me ci sei fate il verde quindi facciamo tre cc tanto

presumo che la paziente e dai la mia perfetta e ce l'ho blu 60 blu non verde

No, blu. Io vado in quest'ordine, bianco sull'ineo, blu sul color, verde sul rotto.

E la lastromosi la faccio bianca.

Vi avvisate quando l'avete fatta adesso?

In questo momento.

In questo momento, in questo preciso istante. Vediamo.

A volte quando sono in difficoltà unisolo il corale e poi il resto del mese lo faccio con il corone aperto, quindi è più semplice.

Provo a lasciare giù, pian piano.

Ecco, che sta arrivando.

Vedete qui, vedete dove c'è? Ce l'hai?

Sono pronta.

Direi che non ci sono dubbi.

Sì.

Il corale è brillante, vi sentite?

Buongiorno, la regia di Roma, ci sentite?

Un po' più sulla tua destra starete, no?

Sì, così

Cara De Brianza

c'è un po' di aumento

io ho pronto

fino a 15

e poi così l'acqua

esce dai tessuti

e la la stava così

pronto

non si è chiuso

Questo è chiuso.

super verde

allora

tu hai proprio

un'ultima

che mi direi che qui

è il mese che cade

che ne sono casa

dicono

noi andiamo avanti

noi non abbiamo sentito nulla finora

c'è qualcuno che

vuole far domande

o che tenta di

no, infatti, qui non sentiamo nulla

allora

il nostro piccolo piccolo piccolo

colon

adesso direi che qui

viene easy

abbastanza easy

buongiorno da roma mi sentite adesso sì buongiorno chi parla ciao buongiorno sono marco vitellaro

ciao ciao marco piacere sono casati e qui con me c'è un moderatore in presenza che è marcello

schiavo ciao buongiorno a tutti io e marco ci conosciamo da qualche anno da qualche anno se

pochi lavoravamo insieme all'istituto tumore ho capito allora sì l'ho conosciuto anch'io

sì volevo volevo farvi un paio di domande sì ho visto che siete state preparando per

l'anastosi ma la domanda è in realtà con quanti troca stai lavorando come con quanti troca stai

lavorando perché ho visto che non mai un'attrazione da parte di un aiuto verso

diciamo sul colon che in qualche modo ti potesse aiutare nella fase di

preparazione dei vasi l'aiuto ce l'avevo che alla mia destra

noi siamo in tre al tavolo però fondamentalmente io i due trocchi

operatori da 5 mm sovra pubblico e da 10 diciamo sottocostale sinistro

poi la telecamera in fianco sinistro

sempre sull'emiclareare

con il sottocostale

e l'epigastrico che tiene

in questo caso la dottoressa Laface

e che mi aiuta durante la fase

che mi ha aiutato

sai che quelli bravi non si vedono

cioè

sono d'accordo

avevo la sensazione che non ci fosse

un'attrazione

sul colon

destro

mentre stavi preparando i vasi no quella no perché me la cerco di farmela io perché sono

proprio comodo e lei teneva il meso trasverso per stirarmi il meso noi diciamo di scuola almeno

anch'io tendiamo a non a non trazionare direttamente l'intestino quindi soprattutto

Soprattutto il colon quando devi ancora decidere a che punto sezionare, per cui è sempre, sì, è un'attrazione modesta, ma in realtà c'era, sul meso.

Sì, no, era solo sul tempo della popolazione di base.

No, no, su quello di solito non la utilizziamo granché, è giusto la tensione sulla corda

dei colici medi per avere più chiara la strada, soprattutto nei pazienti come questi che sono

un pochino, diciamo, tricky.

E poi un'altra domanda era, c'è il cambio di posizione del letto?

No.

Perché ho avuto la sensazione che non fosse in un antitrandelenburg nella fase di preparazione

dei vasi.

No, noi normalmente lo teniamo a zero a meno che non ci sia una necessità legata proprio al paziente o alla situazione interna, non facciamo trendel, l'unica cosa che se ha un po' di, come in questo caso, un po' di rappresentazione di pose in abbondanza facciamo un decubito laterale sinistro di circa 10 gradi, più o meno,

ma devo dire che non ne sento la necessità

cioè con l'aiuto

se chi mi aiuta

tiene

non ho mai sentito la necessità

di avere un

un decubito particolare

sul destro gli anestesisti mi adorano

bianca

quindi diciamo che

ora ti prepari

a fare l'anastomosi

meccanica utilizzando una carica

bianca si semi meccanica con una 60 io utilizzo la carica bianca nel senso che ho iniziato a

utilizzare la carica blu abbiamo avuto due episodi proprio due di numeri ma insomma di

numero un sanguinamento abbastanza importante che poi si è risolto in maniera spontanea allora ho

ho iniziato a farla bianca

e per carità sarà un caso

ma non ne abbiamo più avuti

quindi poi non metto nessun punto

perché in realtà mi infastidisce

se devo essere sincero

preferisco andare

lascia, vedi

ok

scendo qua dietro

preferisco che sia libero

perché a parte che il punto qua

alla fine in qualche modo

lo metti troppo vicino al coro

troppo vicino al video

quindi la fine ti dà più fastidio

le poche volte che l'ho messo

te lo tolgo

Quindi preferisco che sia libero così, poi vado a vedermi dietro, che non prenda il meso, conto fino a 15, noi non abbiamo ancora una motorizzata come, abbiamo la Ecelon normale, Flex non motorizzata, va bene insomma, siamo in attesa di un ordine fatto poco tempo fa, circa un anno e mezzo fa, della signa.

rifai il verde

dopo il confezionamento

sul destro no

anche perché

allora

adesso faccio quello che ha fatto

mi dai il pbs

nel senso che io

questo non l'ho mai messo

però devo dire che

non è tanto

per

ecco

facevi bene a non metterlo

ma quindi è un punto

E' un punto per esporre l'apice della...

E' un punto per contrazionare, perché effettivamente ti si allineano le due rime di sutura

e fai meno fatica... fai meno fatica visto la gara nera, poi con me faremo...

No, fai meno fatica, nel senso che ti si allineano...

Adesso questo lo do a Letizia, lei lo traziona verso l'alto...

Vedi? Effettivamente è comodo, non ci ho mai pensato.

Poi partiamo sempre dalla parte posteriore, che è quella un po' più fastidiosa.

Ti spingo con la pancia, hai cresciuto in questi ultimi...

Purtroppo, come dice anche mia moglie...

Il benessere.

Il benessere, sì sì il benessere, ma vabbè dovrei pesare 180 kg allora se posso diventare un benessere, questo è il fill block, non so se, tiratelo un po' verso l'alto,

si diceva ieri

con Gian Andrea che faceva un destro

che lui dopo aver visto

il collega

il primario di Ferrari

che si chiama

Anel

usa lo stesso filo per fare andata e ritorno

e devo dire che noi senza vederlo

facciamo esattamente la stessa cosa

io ne uso due

una che sale, una che scende, come tu ben sai.

Scusa, il filo che hai messo di trazione, il primo punto...

Il primo punto è solo per allineare le due rime di sutura,

perché in questo modo

mi traziona verso l'alto

e io vedo

siccome inizio dalla parte qui da sotto

la posteriore

vedo meglio e faccio meno fatica

poi in realtà è un filo che

non è un filo di sutura

vera e propria, è solo di trazione

no no, quello l'ho apprezzato

ti chiedo

se l'avessi lasciato un po' più lungo

non ti poteva essere utile anche in questa fase?

perché?

Perché? Perché magari il tuo aiuto continuava a attrazionartelo, ah ecco, sì, ok ora lo

stai prendendo tu, però magari se era un po' più lungo era un po' più agevole per

riuscire a fare un'attrazione anche dopo. Sì, sì, sì, è che è la prima volta che

lo metto. No, a me veniva un'altra considerazione. Che dice Marcello? No, meglio che non faccia

considerazione qui in mente

tu puoi esprimerti tranquillamente

tanto siamo

tra intimi

non ci sente nessuno

non voglio farmi riconoscere

così insomma

te la scrivo dopo con un messaggino Marco

c'eravamo visti quando siamo andati da loro

no?

si si ma infatti

come vali Marco

in istituto

che si dice

benissimo

no, benissimo, non dubitavo della tua risposta

ho visto una presentazione di un progetto sulla telemedicina degli oncologi

fatto da voi, cioè dai vostri oncologi

non so se è una cosa recente o meno

comunque insomma, ecco, qui andiamo a chiudere fino

ricordo che ce n'è in abbondanza

come deve fare, sai che è un paio di puntini

no, no, ma esatto, per il lungo

io devo dire

ultimamente preferisco

sono tornato al V-Lock

sai il V-Lock c'è quel discorso

lo so

per carità

del bugiardino

però ha la sensazione che

tenga di più

allora il V-Lock ha delle

spighe più grosse

molto più rappresentate

rispetto

allora questo

le titolino

se io taglio largo

no, aspetta

devi dare poi un TDS

quindi un punto dietro

e un tiro

andiamo in la forbice

viene in ago

vediamo se riesco

con l'inza

per il piede TDS

si

bene

allora

l'inza

non è più certo

che sia la pinza

no

quindi vuoi

quindi non è andato bene

allora

Allora, vado a chiudermi, tant'è una sessanta che devo venire,

calcolando che il tondello è oltre la sutura, quindi...

Eh, hai visto?

E' che avevo paura di me, quindi si mettono su loro.

E' la fortuna dei principianti, lo dico sempre così.

Scusami, per noi oggi è la prima volta che siamo dei principianti.

Ok, anche basta.

ne mettere un altro si si io si tra il fill block e questo

cambia cambia il gas

discorso di meso non lo chiudiamo diceva ieri che se il meso è piccolo allora va chiuso ma se è grande

noi decidiamo in base a come si accolla

ora il colon destro da dove esce? noi facciamo un funnest insomma un coaster

l'abbiamo posizionato da sopra adesso non mettiamo drenaggi non ha il sondino o comunque lo rimuove

alla fine dell'intervento, noi applichiamo un protocollo ERAS, quindi il paziente viene

preparato con l'immunolutrizione, le matodestrine.

Quanti gas abbiamo dentro?

Questa.

Tra tre ore, se tutto va bene, se non ci sono problemi, beve.

Perché le viti erano in basso in mano, non c'era un pendicolare, ma è appunto un gas.

Ah, sì.

Hai visto prima?

Questo.

è un appendice a strappo

ci siamo accorti prima

e dicevo

se la paziente

insomma

stasera inizia a mangiare

con una dieta leggera

ok

se avete altre domande

questo è il terzo, il cinque

e poi lo vediamo quando lo togliamo

ok, dai, c'è il ritorale

e l'ho iniziato

no, tienila così tanto

Enzo, possiamo mettere

noi avremo finito

diamo un'occhiata intorno

il verbo, il vostro organo

si vede qui

si vede sul

si, aspetta

allora, facciamo così

questi lasciamo

non ci sa mai se dobbiamo rientrare

mi accendete per favore

una scialettica

prolunghiamo l'accesso

che abbiamo messo

non sovracubito

sulla sinistra

non ve li completi?

metti stand by la luce

si vede?

Conviene usare la telecamera laparoscopica

C'è ancora acceso vero?

Cioè ci sei? Da fuori?

Sì, adesso vediamo

io la facevo così ma ho smesso per per i sieromi qualche volta nei pazienti

io faccio la fanness classica diciamo incidendo la fascia trasversalmente poi scollando il muscolo

e incidendo la linea alba sul piano peritoneale.

Forse questo perché facendo così si è obbligato a salire un po'.

Sono d'accordo con Marcello, nel senso che in una situazione del genere in cui devi solo

tirare fuori, poteva essere sufficiente fare la fannesti classica che in effetti ti espone

a qualche rischio in meno.

e poi Marco io nel destro

diciamo

uso un sacchetto

e non metto il protettore

fondamentalmente

bisogna capire cosa costa meno

non lo so in realtà

non avevo dubbi

ma sai

sai Marcello

In realtà avere il protettore che ha poi il suo trocker ti permette di, se hai qualsiasi

dubbio dopo sanguinamento, cosa rivederlo.

Lo faccio se ho dubbi, nel senso che con il cap rientri e ricontrolli, però se sono tranquillo

non lo utilizzo.

Allora, prendi una pinza.

Scusa, invece una domanda tecnica, la pinza paroscopica l'avevi comunque agganciata al

colon destro?

Sì, all'ultimo anzileale.

Vuoi farlo vedere?

Su il tavolo.

No, dategli un tavolino.

Adesso vi fa vedere il pezzo tolto.

Poi ci dice se potevamo farlo meglio.

Noi siamo in giro.

no no, non aprirlo, è giusto per far vedere il meso, i vasi, se si vedono

ok, allora chiudiamo, non so se avete altre domande, se no

no, complimenti

grazie, spero si sia visto bene

sì sì, ma io avevo iniziato a seguire molto prima, solo che non riuscivo a interagire

infatti ho provato a mangiare anche un messaggio a Marcello

ho staccato la suoneria

ottimo

anche io ieri mattina purtroppo

non sono riuscito

c'era un discusso in una sessione

non sono riuscito

quindi

va bene

grazie a tutti

grazie a te, grazie a voi

ciao Marco