Antonio Agrusa Gist gastrico + Neoformazione Surrenalica Sinistra

persone collegate in questo momento sul canale 11, siamo in collegamento con Palermo, l'intervento

che ci apprezziamo a fare è l'operatore.

Bene, da Palermo io sono Nino Grusa, vorrei cortesemente sapere chi mi sta moderando da Roma, se è possibile.

Ciao Grusa, Stefano Arceri, sono l'aiuto di Palazzini, Roma, Umberto I.

Che piacere sentirti, ciao.

Allora, come vedete dalle immagini... posso?

Grusa, ho perso.

Ah, allora questo tienilo così, mi dai una bisturi, mi sentite?

Adesso si è ristabilito l'audio, è perfetto, sia il video che l'audio, non so se hai sentito a grusa, sono Stefano Arceri, sono l'aiuto di Palazzini, Umberto Primo di Roma.

Bene, felice di sentirti, grazie della tua cortese moderazione anticipatamente e giungiamo al terzo caso della giornata.

Tu più di me capirai cosa vuol dire stare accanto a Giorgio Palazzini. Con Giorgio Palazzini, che ancora una volta intendo ringraziare, abbiamo concordato i tre casi proposti e devo dire che i tre casi che si sono succeduti sono stati tutti e tre più unici che rari.

Nella fattispecie, come vedete, abbiamo un pancione, ma chiederei alla dottoressa Micheli, Matilde Micheli, di presentare il caso clinico prima di affrontare l'intervento stesso. Forza Matilde, prego.

Grazie professore per la parola e ringrazio anche il professor Palazzini per l'opportunità.

L'ultimo caso clinico della giornata riguarda un paziente affetto da gistro gastrico e da una neoformazione surrenalica sinistra.

Il paziente è un uomo di 74 anni con un BMI pari a 40, affetto quindi da un'obesità di tipo severo.

In anamnesi inoltre riferisce ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, insufficienza renale cronica,

ipertrofia prostatica benigna, diabete mellito di tipo 2.

È stato sottoposto nel 2020 a un intervento di colecistectomia laparotomica per cui presenta un'ampia incisione sottocostale destra.

Durante una risonanza magnetica eseguita per follow up a causa di cisti pancreatiche è stata riscontrata una neoformazione esofitica a livello della grande curvatura di circa 4 cm di diametro e contemporaneamente un incidentaloma surrenalico di 39 mm.

E' stata eseguita un'ecoendoscopia che ha confermato una lesione tondeggiante del quarto strato della parete gastrica che è stata sottoposta ad una gobiopsia che ha confermato un tumore estromale gastrointestinale.

Contemporaneamente è stato confermato a livello del surrene di sinistra una lesione solida di 39 mm.

L'attacco torace-addome con mezzo di contastro ci conferma, a livello della grande curvatura gastrica, in particolare a livello del corpo fondo, una neoformazione esofitica del già noto gist gastrico, confermato con la cobiopsia, mentre a livello del surrene un adenoma surrenalico sinistro di 4 cm.

Lo studio sulla funzionalità surrenalica conferma una neoformazione surrenalica sinistra non secernente, per cui oggi un paziente, il paziente che stiamo trattando affetto da gist gastrico e da neoformazione surrenalica sinistra, verrà sottoposto a wage resection gastrica videolaparoscopica e contemporaneamente a una surrenalectomia sinistra videolaparoscopica in paziente in decubito laterale.

Buon lavoro.

Bene, torniamo in sala. Grazie Matilde. È un caso veramente particolare. Vorrei partire dal puntualizzare che il paziente ha un BMI veramente importante, che il paziente è stato sottoposto appena un anno fa.

Il BMI importante nel 2020 ha fatto una colicistectomia, la parotomica. Se è stata la parotomica vuol dire che già qualche problema c'era.

Allora ti dico subito, anzi se riesci a vedere, questa freccia indica l'oxifoide e se tu mi vedi bene, se le immagini sono adeguate, praticamente io ti invito a visionare la cicatrice chirurgica sottocostale destra che supera l'oxifoide, supera quindi la linea mediana.

Si vede molto bene Antonino, si vede molto bene.

Ciao Gabriele, piacere di sentirti.

Allora, dicevo la parotomia sottocostale appena un anno fa per una colecistetomia in urgenza,

ahimè, in un soggetto con un BMA importante e con una cicatrice che supera di gran lunga

la linea mediana, l'oxifoide, verso l'ipocondrio di sinistra.

Quindi però a questo paziente giunge alla nostra osservazione con una sintomatologia specifica per cui esegue la gastroscopia, comunque così come è stato ben esposto dalla dottoressa Micheli, il primo problema è stato quello del studio della neoformazione gastrica che poi attraverso lo studio è venuto fuori essere un gist gastrico

e contestualmente l'incidentaloma surrenalico che a mio avviso vale la pena trattare in considerazione del paziente stesso, del fatto che per dimensioni pur essendo non funzionante è opportuno trattarlo perché non possiamo aspettarci di trattare l'incidentaloma surrenalico in un altro momento

se non quando ci apprestiamo a trattare appunto la resezione gastrica. Ecco la strategia.

Vediamo adesso, partiamo dalla, sì il surrene è sinistro, quindi il paziente è messo tutto sul lato destro, posizione laterale,

Come tutta la patologia di loggia ormai universalmente siamo convinti del fatto che ci si avvantaggia dalla posizione laterale dei pazienti che devono essere trattati alla patologia del surrene, del rene, della milza e della coda pancreas a sinistra, del rene e del surrene a destra.

quindi vediamo adesso cosa troveremo dentro la pancia prima di poter eseguire l'intervento che abbiamo programmato

in considerazione proprio di questa importante laparotomia

allora facciamo una prova per intenderci non so se vedete la linea che traccia l'arcata sottocostale

Per intenderci è questa qui, nel punto di Palmer abbiamo posizionato il trocar, il lago di Verres, riteniamo ancora una volta che sia il punto migliore per approcciare la cavità peritoneale per lo pneumoperitoneo.

A questo punto vorrei mantenermi, e da qui vi invito a darmi consigli, abbastanza alto rispetto all'arcata costale di sinistra e quindi procedo con una procedura che tutti conosciamo bene,

Nel punto in cui intendo posizionare il primo trocar alla cieca faccio una prova idropneumatica e obiettivamente dalla prova mi viene aria, quindi a dimostrazione che la camera creata è adeguata.

Non so cosa ne pensiate voi, se qualcuno da casa vuole fare una domanda basta che la scriva in chat e noi cerchiamo di rispondere.

Prima buona sorpresa. Ci aspettavamo a fronte della laparotomia importante una sindrome aderenziale importante.

E' pur vero che qui siamo a sinistra ma è pur vero che la cicatrice chiaramente ha superato la linea dell'oxifoide e obiettivamente abbiamo un addome, una cavità peritoneale come se fosse veramente vergine, mai aperta e dire che è stata aperta abbondantemente con una importante laparotomia sottocostale destra.

Ma questo non può che sorprenderci positivamente, per cui procediamo con il posizionamento degli altri trocar.

Io penso di mettere tre... Magari falli vedere da fuori dopo i troc, sai? Sì, adesso posizioniamo, diamo le immagini esterne, diamo cortesemente le immagini esterne, sempre lungo l'arcata costale, molto, molto vicino all'arcata costale.

mettiamo posizioniamo il secondo trocar quello della mia mano sinistra per intenderci spostandoci

più lateralmente posizioniamo il terzo trocar da 5 12 5 12 sulla sull'ascellare anteriore

praticamente avete delle buone immagini ottime ottime ottime ottime ok io mi fermerei a questo

punto qui e chiederei alla regia di far vedere il posizionamento datemi una gianna il posizionamento

della della diciamo parete per intenderci questa questa più in basso questa freccia indica l'oxifoide

La cicatrice come vedete sottocostale da destra arriva in questo punto, quindi se questa è la freccia dell'oxifoide siamo 10 cm oltre l'oxifoide verso sinistra e abbiamo quindi poi posizionato sulla emiclaveare, anzi un po' più spostato verso l'oxifoide il trocar da 5,

sulla emiclaveare il trocar da 5,12, sulla ascellare anteriore il trocar da 5,12.

Obiettivamente è un compromesso che ho voluto trovare per poter riuscire a trattare ovviamente sia la parte della resezione gastrica che chiaramente la surrenalettomia sinistra.

Ok, allora mi date... passiamo alle immagini interne.

Da Roma vi prego di stare con me e quindi di approfittare e intervenire in maniera continua all'intervento stesso.

va indietro indietro ok vedete bene quindi allora primo step vediamo se intanto abbiamo posizionato

solo tre trocar vediamo se questo momento chiaramente ci consente ma io già ho visto

qua qualcosina ecco ok avevamo questo tratto di epiplono che praticamente per ovvi motivi

mi date una garzina

mi approfitto per salutare

i tuoi adoli custodi

Salvo Buscemi

e Giuseppe Di Buono sono sempre

accanto a me

sembrava di vedere sotto le piblo

già una tonalizzazione

si si si vedeva

volevo dirvi

che io non riesco

ad abbassare come avrei preferito

oltre

quest'altezza

il letto, il tavolo e il paziente per il suo BMI e per la sua conformazione me lo ritrovo veramente in alto e quindi con una manovrabilità delle mie braccia assai difficoltosa,

Ma il compromesso in chirurgia va sempre trovato e vediamo bene a questo punto indietro la neoformazione, spero, penso che sia peduncolata, ma a un certo punto certamente deve portarci alla sua origine parietale dello stomaco.

devo dirvi che

quante parete

dello stomaco interessava

dal punto di vista radiologico

dimmi dimmi

quante parete

gastrica interessava dal punto di vista

radiologico perché a me sembra molto

mobile e molto pedofilante

hai perfettamente

ragione nel senso che

sembra veramente

completamente esofitica

mi pare

Adesso di poter dire che la base e quindi la parete interessata è veramente modesta. Abbiamo nella fattispecie coinvolto gli endoscopisti, nella fattispecie il professore Giorgio Romano che è pronto per eseguire una gastroscopia intraoperatoria.

Vediamo adesso se riusciamo avanti.

Sembrerebbe non necessario, sono d'accordo con te, ma vorrei riuscire a capire, allora questo come vedete sembra proprio un vaso breve, non so se voi riusciate a vederlo bene, questo qui, allora puliamo l'ottica mi dicono, dai forza, ok.

Vedete come la mia impressione è che questo sia un vaso breve, vediamo se riusciamo a mobilizzarla in questa maniera, vediamo se riesce ad andare avanti.

Quello che noi possiamo dire tranquillamente è che dando una stapplerata in questa direzione non dovremmo avere problemi.

considerate che la pezza

dietro, considerate che la lunghetta

passa da questo lato a questo dato

a questo altro lato

per cui diciamo

la lesione, il fondo gastrico

è completamente libero

sia anteriormente

che posteriormente

mi date un vostro feedback

mi dite cosa ne pensate

se io procedo immediatamente

con la stapler

mi sembra agevole il passaggio

della stapler

prendere tessuto sano tranquillo ok allora mi date la stapler abbiamo a questo punto

l'epipro non vedo perché dovremmo liberarlo perché non dà fastidio io direi che possiamo

Che dite voi? Abbiamo una tecnologia visiva 3D, la Storzo, che per quanto mi riguarda è veramente strepitosa in questo momento.

Giorgio Romano si ostina e insiste sulla voglia, volontà di fare una gastroscopia intraoperatoria che potrebbe essere condivisibile come strategia solo perché mi dovresti comunque detendere lo stomaco

e quindi garantirmi uno stomaco più deteso.

L'importante è che detenda lo stomaco.

Eh, bravo, vedo che sei conoscitore dei problemi e dei rapporti soprattutto con gli endoscopisti,

però devo dirti che il nostro endoscopista Giorgio è un chirurgo endoscopista.

per carità

vuole passare prima della resezione

o dopo la resezione

dietro

vedete bene?

si si si vede bene ma soprattutto si percepisce

che non è così banale come sembrava

alle prime immagini

Gabriele tu ti esibirai

immagino domani no?

si io domani

domani mattina una donna con un retto

neodiuvantato

un retto medio alto e pomeriggio

un uomo con un retto medio

Vedo che anche tu scegli i casi, ma non so per te, ma il professor Palazzini a me non ha dato anzi la possibilità di scegliere i casi, mi ha chiesto un elenco dei casi proposti

e poi ha deciso degli interventi in maniera democratica.

Sulla democrazia di Giorgio Palastini possiamo parlare.

No, a me non ha detto nulla, forse perché sono due recchi, perché in effetti oggi ho visto un sacco di colon, colon sinistro e colon destro.

Sì, anch'io avevo proposto un colon destro, questo vaso breve onde vitale sorprese successive io lo tratterei adesso e ti dico...

No, io mi ero imposto non col ondestri perché se no sembra che faccia sempre solo dei col ondestri, questo assolutamente no, avevo qualcosa di pronto e poi mi cascava bene il discorso di questa neo-giubbantata che proprio nella settimana ha giustato l'intervento e poi questo signore che è stato studiato che è un N0 e quindi che non può fare una tempere che è molto alta e quindi facciamo un vento alto.

Abbiamo anche messo a dura prova il nostro Thunderbit dell'Olympus che ci ha consentito di sfruttare le due opzioni, quella della radiofrequenza utilizzata a modi bipolare

è quella degli ultrasuoni, utilizzata a mo' di ultrasuoni per interrompere il vaso breve che abbiamo interrotto.

Spero che le immagini siano buone, non so se avete le immagini della professoressa...

Le immagini sono bellissime, sono bellissime.

Avete le immagini della gastroscopia?

No, ah no, no, no, no.

diamo le immagini della gastroscopia

perché Giorgio si è portato avanti

fregandosene della nostra

indicazione

e già con il gastroscopio

dentro lo stomaco

vediamo un attimino cosa ci fa vedere

mi preparate per favore

si adesso si vede

cosa vedete

Gabriele cosa vedete

vediamo l'endoscopia si vede

si vede l'endoscopia che sta scendendo

però ancora non si capisce bene dov'è

allora vedete bene

il sondino nasogastrico

il sondino si vede

ok

peraltro sono Giorgio Romano

peraltro io avevo già fatto

la gastro preoperatoria

a questo paziente la lesione come vi siete

resi conto è tutta

esofitica

della sierosa quindi

il contributo della gastroscopia

è veramente

esiguo ma noi possiamo fare

l'integrazione con la sezione quindi io posso però adesso Giorgio mi devi completamente svuotare

guarda te lo sto svuotando completamente svuotare lo stomaco io sono al corpo gastrico ok e io

procedo a questo fermati fermati non sto insufflando ok allora vedete come io nel frattempo ho

introdotto la suturatrice abbiamo la possibilità di utilizzare questa suturatrice che io chiamo

intelligente è una suturatrice con una lunghezza di 60 ed una colore della cartuccia viola che

diciamo garantisce una differenza una differente altezza delle clip delle graf a garanzia di una

buona chiusura anche su una parete gastrica diciamo che tra virgolette in questo momento

non è allora apriamo adesso se ci riusciamo un attimino vediamo se riusciamo ok allora

verso d'alto apriamo la suturatrice aspetta probabilmente a noi viene meglio aspetta

aspetta attimino si giriamo la ok e incliniamo la piano piano no no ok allora no no la vorrei

inclinare la suturatrice ecco in questa maniera vedere ben dietro e direi che se

abbiamo diciamo sia avanti che dietro una ottima visione aspettiamo qualche secondo

anche se il tipo di suturatrice ormai non lo prevede più ho chiuso completamente tutto a

questo punto posso procedere pigiando il pulsantino che ci indica che tutte ok una

Una volta constatata il suo ok, attraverso un led che lampeggia, noi eseguiamo la sezione.

Ok, ok, ok. Usciamo la suturatrice, mi date le forbici. Probabilmente serve un'altra carica, una 45.

Sì, la metterei anche in un'altra carica.

Ok, penso in questa maniera di poter sostenere che comunque la resezione è una resezione sicura in termini di margini di resezione stessa.

Mi date la 45. Se volete possiamo anche procedere con il verde di Indocianina perché chiaramente la tecnologia visiva ce lo consente. Se lo ritenete opportuno anche a modo di dimostrazione nei confronti di chi ci sta seguendo da casa e mi riferisco certamente ai...

Antonio, fallo, perché come avete fatto la gastro, che giustamente in questo caso aveva un valore relativo, ma si fa capire bene la completezza di una cosa, oggi è abbastanza semplice e agevole, delle volte diventa determinata, quindi secondo me fai vedere, sia la gastro che farei anche il peso.

Senz'altro sì

E quando da Ferrara mi si ordina

Eh magari

Mi si ordina

Una procedura

Io non posso che obbedire

Per cui procediamo immediatamente

Con la somministrazione

Fai vedere

Mi hai preparato un endobag

Nel frattempo

Ok

Tutto tutto tutto

tutto tutto tutto ok e mi pare che così siamo veramente sicuri pigiamo sullo pulsantino ecco

ne potremmo trarre spunto queste suturatrici sono veramente ormai indispensabili per se non altro

non solo garantire una sicurezza ma anche accelerare i tempi di esecuzione di una procedura

che sarebbe stato di contro

veramente impegnativa

si verde per favore

ma indietro

la testa

ok mi date per favore

una Giovanna

ok introduciamo nel frattempo

sorprendente la

la cavità peritoneale

così senza nessuna

aderenza eh Gabriele

ma guarda

è avuto coraggio sceglieva un caso così intanto no non ho avuto coraggio io non ho avuto coraggio

io capire insomma io uno che mai così già operato a fargli il gist diciamo non era forse che non è

forse non è forse entretto più difficile ma parlane con giorgio palazzini bene comunque

Hai già avuto coraggio, il tuo coraggio è stato premiato da un po' di fortuna, io ti dico sinceramente un caso così non lo porterei a una diretta, a meno che non siamo tra pochi amici e si fa qualcosa, ma una diretta al palazzino un caso così bisogna avere coraggio.

Ok, allora procediamo con l'indocianina, vedete come già il fegato è completamente verde, avvicinati alla trancia, avviciniamoci alla trancia, tra qualche secondo,

Eccola lì, vediamo ancora un po', noi abbiamo una visione 3D e soprattutto la visione 3D determina, per quelli che hanno già la tecnologia a storzo, la rubina nella fattispecie, sanno che la velocità della visione si rallenta un attimino, vedete adesso come la vascolizzazione è veramente adeguata.

Sì, sì, molto bene.

Io perché no lo posso fare tranquillamente.

No, no, sul rinforzo sono d'accordo, io non lo farei lì.

Ok, allora a questo punto cambiamo completamente strategia.

Finita, finita la... Giorgio vai via.

Fai vedere Giorgio per fare la trancia.

Ah, vediamo se Giorgio Romano riesce a farci vedere la trancia dall'interno.

Ok.

Gabriele vedete la gastroscopia?

Sì, sì.

eccola un attimino io ti piglio non è questa non è questa insuffla giorgio tranquillo si

la paroscopia che pigia sulla

trancia

si si vede molto bene

ma tanto dall'interno non si vedrà nulla

e infatti infatti

e

mi dai una cartina

ok io direi va bene così detendi lo stomaco

lasciamo un sondino

in

un sondino all'interno

e cambiamo strategia

non lo vorrei dire

ma ad ora la strategia

è stata quella migliore e approcciamo la loggia surrenalica come? Liberando chiaramente

dal basso verso l'alto la flessura colica di sinistra, trovando quel piano tra Gerota

Todd è certamente con l'intento di raggiungere la loggia mobilizzando il blocco splenopancreatico attraverso la mitica manovra descritta anche dal nostro caro amico Ruotolo, la manovra di Ginney.

Allora procedo in questa maniera, sappiamo fino a quando in alto evidenziamo il pilastro di sinistra, mi pare di evidenziare subito il margine del pancreas, lo vedete?

Vedete il pancreas? Abbiamo perso il collegamento?

No, no, no, si vede perfettamente la coda del pancreas.

No, no, si vede molto bene, Antonino, scusami, ero un attimo distratto.

Posso avere ricordato il nome del collega?

E che ogni volta attiviamo e disattiviamo il microfono per evitare di disturbare qui nella sala dove c'è 22 moderatori.

Allora, io sono Stefano Arceri.

Ah, Stefano, ok, ok.

Allora, ok, procediamo in questa maniera.

Vediamo bene quindi il margine del pancreas e non so se dall'esterno si vede, nonostante io abbia posizionato i trocar veramente alti, proprio a direi quasi a contatto con l'arcata costale,

io praticamente non ho più possibilità di andare veramente in maniera comoda oltre con i miei strumenti

torna indietro, torna indietro

ma comunque il nostro obiettivo rimane quello di eseguire la manovra di Ginney

pulisciti

puliamoci

Gabriele ma tu non sei andato

a Barcellona

Gabriele

no no non sono andato a Barcellona

per favore ancora

stiamo spingendo dentro

completamente i trocar

vediamo se riusciamo ad

avvantaggiarci

un po' si entra

Ok, va indietro, salvo, dietro, dietro, piano, piano, salvo, non casca, vediamo se ci avvantaggiamo, indietro, dietro, allora, e ovviamente il tentativo che volevo, vediamo la flessura,

Il tentativo di non abbassare la flessura praticamente non mi consente di procedere nella manovra di Gidney.

Eh, volevo evitare di... sto scivolando sul Gerota, pensavo di riuscirci, ma la milza paradossalmente è un milzone.

Jack dove sei?

eh

allora quando entri che devi fare il comico

vieni da me e vieni in 1C2

1C2

ok

ok

ok

puliamoci

diciamo che la conformazione anatomica che c'è lassù

ti sta facendo

pagare la mancanza di aderenza

perché sei ben alto

eh ma

voi ripeto

non potete percepire quanto io sia da un lato veramente con i trocar al di sotto dell'arcata

proprio nella manovra di Ginni. I piani si vedono molto bene adesso, è proprio la dissezione più

bella bella è veramente da entra indietro dietro dietro e vediamo gabriele non cantiamo vittoria

si dice dalle mie parti no nel senso che stai facendo una decisione molto bella quello grazie

questa gallina è veramente enorme indietro dietro ok torna avanti torna avanti torna torna torna

mi sa che stiamo

vai avanti e ti giri

stiamo completando

fino alla diaframmatica

vedete la diaframmatica

si si si

lo trovi

vedete il

il margine pancreatico

eh si si vede

si vede

si vede molto bene

Scusa ma c'è sempre solo 3 trocar?

indietro ok e adesso mi pare che possiamo cercare di portarci un po più in basso ad

identificare la vena renale vedete come veramente il bmi del paziente determina

Ecco qui la vena splenica, è tutto grasso appiccicato, penso di avere raggiunto il pilastro, qui su, vieni, vai indietro, ok, curarizziamo il paziente per favore, amici anestesisti, la pezza, la gazzina, ok, vai avanti, vai, vai, vai indietro, ok.

Qua c'è ancora qualcosina, sembra di essere arrivati ma guadagni veramente lentamente qualche spazio, anzi lo spazio e il quadrilatero diventa adesso un po' più evidente.

allora io sono indeciso a questo punto

se fai da sopra

se aggiungere il quarto trocar

vieni

entra

entra

che dite voi?

io lo metterei

parliamone in cosa ci avvantaggerebbe

Gabriele

ecco l'arteria lienale

il kinking dell'arteria renale

eh renale scusate

lienale

dietro

e stefano ma che tutto procede proprio spedito effettivamente diciamo che le fisiche non è proprio

durò è quello del paziente sto sto ho interrotto il gerota qui in basso il mio obiettivo è quello

ripeto di trovare la la forse questo già e su rene come vedete e allora devo andare ancora più in

basso chiaramente antonino che abbandona un secondo che devo portare i miei figli a fare

vado a fare il check delle cose

dalle mattine in sala

comunque io il quarto troppo lo metterei

perché ti libera una mano

perché almeno vedi

che ti cade sempre sopra

c'è anche da dire

che lo mettevi subito

più che altro perché

ti tiri sulla milza e lavori molto meglio

ho ancora la milza

che tende a cascarmi

per quello te lo dico

perché per quanto il malato sia basculato

per quanto tu l'abbia mobilizzata

quella lì torna lì

per cui uno che te la tiene su

ti aiuta

allora vediamo se con questa garzina

comunque ci ripetiamo fra poco

ok

penso che mi ritroverai

considerando che qui stiamo procedendo

ma veramente di grasso

ne ha veramente tanto

entra salvo

preparatemi una lunghetta

sono due dentro

forza, dietro

prima, prima, dritto

salvo dritto, ok

vai indietro, dietro, entra dentro

entra dentro, entra

ok, dammi da aspirare

vai indietro, dietro salvo

dietro, entra dentro

entra dentro, salvo

qui sei salvo

ecco qui

qui questa potrebbe essere la nostra surrenalica, va indietro, va indietro, direi proprio che lo è, Stefano che dici?

Sì, sembra proprio la surrenalica, se da una parte ti ha graziato con le aderenze, dall'altra l'ha fatta pagare per l'anatomia.

Mi date per favore un passafili, va indietro, vai, entra, entra, entra.

Allora professore Agrusa, c'è una domanda da casa, da parte di Angelo Dioguardo, chiede

se può avere un senso mettere delle gazze posteriormente alla milza al fine di fare

spazio di lavoro, liberarle una mano ed evitare il possibile sfinamento di un quarto trocar.

Allora, assolutamente sì, ha un senso, così come la cosa più sensata sarebbe quella di posizionare il quarto troker, ma abbiamo un disettore per favore?

va indietro

procediamo intanto con la garza

fai vedere va indietro

va indietro

entra dentro

ma sapete bene che noi chirurghi

finché ci possiamo portare avanti

vedete bene lo sbocco nell'arrenale

che è questa qua sotto

mi date per favore disettore

ok

e mi preparate una clip

dai

Non me la lasciare in mano, vieni, vieni, vieni. Stefano che mi dici? Si vede benissimo, l'immagine si vede benissimo. La vena surrenalica si vede bene? Si vede molto chiara, ben preparata, i clip entrano agevolmente tutti e due.

Ecco la seconda, come tutte le persone un po', credo sia bello obeso il paziente, nonostante che tutti pensano che sono resistenti, sono fragili, perché come lo tocchi?

Preferisco lasciarne due, non ha un razionale questa mia decisione, ma è così un eccesso di, come dire, bene.

Bene, adesso procediamo grazie all'utilizzo di questo strumento, speriamo in maniera sicura, sempre con l'intento di andare a liberare la loggia, individuare il piano posteriore dello psoas.

E certamente l'obiettivo è anche quello di evitare di, in qualche modo, addirittura vedere il surrene, la ghiandola.

Stefano, tu che sei vicino al professor Palazzini, quest'anno, considerando il momento storico, che numeri abbiamo, che partecipazioni abbiamo?

Quest'anno sicuramente i canali che abbiamo messo a disposizione sono aumentati, abbiamo un'altissima affluenza, ma quello che quest'anno è stato molto favorevole è probabilmente la capacità del sistema di contenere le persone,

Nel senso che l'anno scorso abbiamo avuto un'affluenza che ha mandato in tilt il sistema

che non ce lo aspettavamo e quest'anno invece siamo arrivati molto, ma molto più pratici.

È chiaro che il momento storico ci ha tolto la possibilità di stare insieme, di vederci

e di essere qua tutti insieme all'auditorio e ha creato dei seri problemi.

Però dall'altra, se possiamo dirlo, l'effetto positivo è che abbiamo sfruttato in modo intelligente la parte comunicativa online per dare 22 canali da 5 continenti.

Ottimo, speriamo comunque ma auguriamoci per il bene di tutti che il prossimo anno potremo, io purtroppo dico ormai non più incontrarmi a Roma con tutti voi perché non lo so se è un bene o no,

sin quando non partecipavo attivamente stavo a Roma e credimi sono sempre stato a Roma,

da quando partecipo attivamente chiaramente non vengo più a Roma, costretto alla diretta

da Palermo e questo un attimino mi dispiace.

Comunque l'affluenza è molto alta, considera che adesso sto alzando lo sguardo dal computer

Davanti ho uno schermo immenso con tutti i canali, ci sono ancora 15 interventi in diretta, sul 22, da questa mattina alle 7 e tre quarti.

E' questo che intendevo dire prima, se da una parte ti ha graziato con le aderenze, dall'altra.

Dietro, dietro, dietro, non vorrei che alla fine sarò costretto comunque a mettere il quarto trocar perché ribadisco, attenzione.

sarebbe stata la cosa più giusta

e sensata

vai indietro salvo

salvo

mettiti in ritrazione

forse siamo sporchi

perché io non riesco a vedere più

ok entra dentro

entra qui

vai indietro

vai indietro

no no non mi sono portato niente

aspetta

dietro

vai, vieni qua

aspetta Gesù

portami qua

non riesco a raggiungere lo psoas

e cioè il piano di sicurezza posteriore

vieni, ti dici dritto

ok, vai indietro, dietro, dietro

ok

Ok, allora, questa è margine renale, questo è tutto rene.

Una casina

Fai prendere la casina

Allora questa la possiamo portare fuori

Ne abbiamo due dentro

Via

Ok

Prendiamo l'altra

Sono due?

Vuoi controllare se sono due?

No no prima salvo qua

Qua dietro

Ok

Ok

Chi mi alza la mascherina?

Entra, vai indietro, dietro, dietro, usciamo quest'altra calzina, portala fuori, ok, dammene una pulita, mettiti dritto, al contrario salvo.

Eh, questo è il rene, no?

Il margine del rene

Uh, queste cazzine sono enormi

Vieni, Salvo, vai indietro

Vai indietro, vai indietro

Vai, Salvo, rientra

Devo andarci da qua

Eh, volevo andarci da sotto

Dai, vieni, vieni, vieni, salvo

Dai, Salvo, entra

Vieni, ok, ok, ok, ok

Vai indietro

vai indietro, vai indietro, vai indietro, salvo, rientra, ok, dietro, dietro, dietro, dietro,

fermo, fermo, salvo, fermo, vai indietro, indietro, mantieniti lontano perché, laterale, laterale,

salvo laterale, dai laterale, sopra, sopra, dietro, dietro, sopra, ehi, vai qua, fai della milza, vediamo se questa milza riusciamo, vieni, vieni, è tutto lì, il problema c'è non essere riusciti a mobilizzare bene la milza,

non avere messo il trocar aspetta va indietro va indietro salvo ok fammi fare questa manovra

questa milza fai vedere salvo come se io non vedessi adesso sì non è l'angolo è questo entra

va bene, chi mi mette?

eccoci

che dici?

è bello indaginoso

però siamo arrivati alla fine

è rimasto un tralcio piccolo piccolo piccolo

in fondo

dietro, dietro, preparate della colla di fibrina

per favore, entra

entra, ecco il quadrilatero

dietro, sopra

dietro, viene avanti

rientra

mi dispiace, mi dispiace se

viene avanti viene avanti e no c'è questo grasso qui è solo il grasso indietro dietro salvo piano

Piano, piano, piano, salvo, va indietro, indietro, indietro, indietro, che rischio qui è?

Usciamo questa garzina, mi date un'altra garzina, datemi però una Giovanna perché mi sa che con questo, piano, salvo, piano, ok, Giovanna.

prepariamo della colla pure la gardina ok indietro salvo ma perché queste

gardine enormi no non va bene è veramente enorme ok datemene un'altra la

testa per favore entra indietro allora ritengo di avere comunque creato un

campo corretto nell'escissione ben dietro dietro seppur la procedura diciamo indaginosa così come

l'ha descritta stefano diciamo che il paziente non ha favorito l'eleganza del tempo però devo

Devo dire che è un intervento assolutamente radicale, complimenti.

Ok, allora, ritorniamo qua dentro, per favore.

Ok, allora, vena surrenalica, questa qui, vena renale,

falla vedere un attimino, questa qui, questa qui, ok.

E questa è una polare sicuramente, considerando che viene.

questa è la loggia questo è lo psoas questa è la milza dai la garzina prepara per favore la

garzina salvo sotto sotto sotto sotto dove sotto santi noi abbiamo ancora come c'è ancora lendo

Sì, infatti sto per individuare l'endobag, per introdurre il surrene, ok, individuiamo l'endobag dall'altro lato, eccolo qua, vai salvo, vai salvo, vai salvo, ok, vai.

Mettiamo certamente un po' di colla di fibrina per soprattutto ristabilire i rapporti tra la milza e la sua loggia ed evitare quelle complicanze che a me ad oggi non sono capitate ma certamente descritte dai colleghi oltre che dalla letteratura della torsione della milza.

ahimè non serve

altro che darci un arrivederci

ti ho visto

mi ero allontanato un attimo con le file

ma ti ho visto

Gabriele te ne sei andato

mi hai abbandonato

no è che

avevo una roba familiare

comunque anche

Angelo Dioguardi che ci seguiva

che ha scritto il chat

ha detto che se potrei mettere il quarto troppo che sono un folle ok allora mi dai per favore

una gazzina anzi da aspirare da aspirare abbiamo allungato l'intervento certamente ma in fondo io

penso di non più di dieci minuti è fatto una fatica enorme ho fatto una fatica come tu dici

bene grazie da Roma

saluti dal professor Palazzini

alla sala operatoria

un abbraccio importante

al professor Palazzini

grazie

è sempre la sua cortese presenza e collaborazione e disponibilità la trancia gastrica mi pare

veramente valida se mi date un pizzico da aspirare gabriele c'è ancora siamo disconnessi sì sì sono

qua sono qua questo lasciamo qua questo lasciamo qua non drenerei se siete d'accordo questo è il

colonno che risale ma non l'abbiamo

mobilizzato più di tanto

infatti rimane nella sua sede

naturale e a questo

punto io direi

che veramente possiamo salutarci

con un affettuoso arrivederci

Palermo saluta

Roma, eccoci

Antonio saluta la bella Palermo

salutami i tuoi angeli custodi

che li vedo che sono tutti e due molto più

alti di te ma sono sempre

e un po' mi mancano e anche le ragazze

saluta tutti

complimenti davvero

aspettiamo te ma aspettiamo anche

Stefano a Palermo

eh? Stefano chi?

ah Stefano Arceri che era con le armi

eh Stefano Arceri caro

ma io vengo per far ferie a Palermo non per lavorare

ciao ciao

grazie a tutti

grazie a professor Palazzini

ciao ciao