G. SPINOGLIO colicistectomia VL con rendez vous endoscopico ed ERCP.

Sì, sono Panzera qui dalla sala.

Sì, buongiorno a tutti. Sono Ravazzoni, sono aiuto del dottor Spinoglio, vi presento il primo caso,

che è una signora di 81 anni, 165 cm di altezza per 68 kg di peso, un BMI di 24, un ASA2 e un IA1.

In patologica remota, ha un'ipertensione arteriosa in terapia,

ha fatto un'anestectomia per una fibromatosi uterina nel 1979

l'anamnesi patologica prossima

da un anno circa è comparsa una sintomatologia dolorosa addominale

associata a dispepsia e a vomito

ha fatto poi recentemente gli esami ematochimici

che dimostravano un aumento degli indici della colestasi

con una posfatasi di 1240

una bilirubina totale di 1,4

una diretta di 0,8

Ha fatto quindi poi un controllo ecografico che evidenziava una calcolosi colecistocoledocica con una biliare principale dilatata di 15 mm.

Successivamente è stata fatta una colangiorisonanza che evidenzia una dilatazione delle vie biliari intere ed extrepatiche con un coledoco di 1,2 cm contenente almeno due formazioni litiasiche a livello del terzo medio.

Oggi verrà eseguita quindi una colecistectomia alla paroscopica con un randevù endoscopico ed RCP.

Ma fate abitualmente con questa tecnica o anteponete la RCP alla colecistectomia normalmente?

Normalmente usiamo questo tipo di tecnica, nel senso che facciamo un RCP intraoperatorio con il randevù intraoperatorio.

Ma che vantaggi vi dà questo?

Ciao, sono Spinoglio.

Ciao, sono Panzera.

Ciao, allora ci sono due tipi di pazienti, pazienti in cui chiaramente l'endoscopista preferisce fare l'RCP prima, facciamo l'intervento di colicistectomia dopo e pazienti come questa signora di una certa età piuttosto insofferente all'endoscopia con dei calcoli già accertati e l'endoscopista accetta di fare il rendezvous.

Il randevu normalmente viene da noi impiegato nel caso in cui un RCP fallisca e si debba passare un filo guida attraverso la papilla per facilitarla o in altri casi meno definiti.

E questo è come poi opereremo domani un colon destro che farà invece un RCP prima per problemi di viabiliare, calcolosi della viabiliare, una signora molto anziana.

Questo invece del randevù, una signora che viene fatto un randevù proprio per comodità, per far tutto in un tempo, perché alla sua età non voleva sottoporsi a due procedure di cui una più o meno rifiutava e con una colaggio che dimostra due calcoli di cui il più grosso mi pare di 6 mm l'endoscopista, nonostante la posizione del randevù sia sfavorevole per le sue manovre perché è una posizione supina.

non si possono fare cambiamenti di decubito

è accettato di farlo per vantaggio al paziente

in genere la scelta del rendezvous è per casi particolari

ma soprattutto per i casi in cui l'RCP primaria non riesce

o ci sono difficoltà o la papilla è situata in un diverticolo

per cui l'endoscopista si agevola del fatto

che attraverso il cistico riusciamo a passare un filo guida

e non è costretto a fare dei pre-cut più o meno pericolosi.

Perfetto, questa è una spiegazione corretta che mi sembra giusto che la sala ne tenga conto

perché normalmente la gestione è RCP e in seconda battuta immagino la coccistectomia.

Normalmente la gestione è un sequenziale con la RCP per prima,

raramente facciamo il sequenziale inverso, cioè quando buttiamo dentro noi i calcoli nel coledo

che allora diventa intervento RCP successiva.

Nel caso invece di fallimento di RCP o di pazienti che proprio rifiutano la metodica dicendo io non vado per stare a sedarli è stato così.

Posso dire che non è sicuramente la cosa più corretta del mondo ma c'è anche capitato che in pazienti che avevano delle RCP sulla base della colangiografia RNM è sicuramente difficoltose.

che rifiutavano la procedura da svegli sia stata fatta un RCP in situazione profonda e con un anestesista in modo che potesse essere spostato e lui lavorasse bene e dopo un paio di giorni abbiamo poi fatto l'intervento.

Una procedura che può essere anche discutibile ma di fronte a un rifiuto del paziente. Oggi credo che una sedazione profonda o un certo tipo di anestesia non sia così rischioso e sia più rischioso fare un RCP in condizioni che non sono favorevoli all'endoscopista perché soprattutto se deve fare un precatala cieca o quelle cose lì può causare dei danni.

è un'anestesia probabilmente più controllabile e meno rischiosa e se la posizione è obbligata, quella supina come quella del rendezvous, questa posizione spesso costringe l'endoscopista a delle manovre che non gli permettono una cosa semplice.

L'ultima domanda prima di lasciarti iniziare a lavorare, con il rendezvous hai notato una sofferenza pancreatica post operatoria maggiore, minore, paragonabile con le tecniche separate, con l'RCP, con la cistectomia, un maggior o un minore risultato pancreatico o non degno di notare?

Allora non ci abbiamo fatto caso, non l'abbiamo indagato, devo dirti la verità

potrebbe essere interessante, diventa un'indagine equilibrata, diventa un pochino difficile

bisognerebbe avere tanti numeri e per questo motivo fermo restando quella che è la capacità degli endoscopisti

i nostri sono proprio bravi e poi ci aiutano in tutti i modi

ma come ti dicevo al di là di quei pazienti che hanno un rifiuto

cui magari come in questo si associa il rendezvous per quello

i rendezvous finiscono per essere quelli che hanno avuto un'endoscopia

una RCP difficile e non riuscita o comunque qualche difficoltà

per cui non saprei dirti se hanno poi dei problemi

in realtà sono pazienti che vanno a casa normalmente

Normalmente, adesso a me non piace dire queste cose perché la sfortuna ci vede bene, ma vanno poi a casa in seconda giornata tranquillamente.

Ecco, i problemi spesso di risentimenti pancreatici dopo RCP sono legati un po' alla malattia, un po' alla costituzione del paziente, un po' alla necessità a volte di fare dei pre-cut alla cecca e pre-cut alla cecca spesso a fare poi delle manovre che danno fastidio.

ma non abbiamo fatto un'indagine su questo per cui sono delle impressioni.

Tanto per parlare prima dell'intervento.

Perfetto, perfetto.

Io vado a lavarmi.

Ok, ti disturberò durante l'opera.

Puoi iniziare quando vuoi, noi siamo in attesa.

Non ti sento adesso.

Pronto?

Sì.

Allora, cominciamo con il pneumoperitoneo.

Mi dai? Facciamo normalmente, prendiamo perito nero sempre nell'addome sinistro, in ipocondio in questo caso un po' meno, come il Verres, ok? Sto pensando, scusa, schiacciami start, cosa? Francesco? Ancora uno, grazie.

Ecco Spinoglio, per la sala, quale sarà quindi la sequenza delle procedure che stai per iniziare?

Allora, innanzitutto spero di riuscire a fare questo pneumoperitoneo.

Dopodiché isoleremo la colecisti, sezione dell'arteria ed isolamento del cistico.

Attraverso il cistico con sezione parziale, introduzione del filo guida per l'endoscopista,

clampaggio dell'ansaltraizio in modo da non gonfiare l'intestino,

e poi l'endoscopista

passerà, prenderà il filo guida

sul filo guida carica

il suo papillotomo, quando è entrato

col suo papillotomo mettiamo una clip

sul cistico e comincerà

lui le sue procedure. Perfetto.

Adesso faremo il

pneumoperitoneo usando noi normalmente

io facevo tutte

open. Anche noi facciamo regolarmente

tutti open. Poi

Gianluigi Melotti a casa sua

facendo parecchi

la parrucciera e quindi dei plurioperati mi ha reinsegnato a fare il pneumoperitoneo e a usare

il trocar sostenendo che effettivamente era meno. Allora se loro che fanno parecchi la parrucciera

fanno così ho provato a convincermi, uso il pneumoperitoneo ed uso il trocar ottico. Secondo

me è bledless, è la più bella invenzione che ci sia stata. Vedete che adesso l'addome è così,

Così mettiamo il primo trocaro umbilicale e con il trocaro ottico che può essere usato anche se l'ottica è una 30 gradi, non è molto molto importante, cioè anche con la 30 gradi si vede bene.

Allora io non so se riuscite a vedere adesso sullo schermo, riesci a darmi un pochino più di cosa?

Vedete che anche con la 30 gradi in questo caso andiamo in un senso, si comincia a vedere in fondo che si entra piano piano e siamo in peritoneo.

Ecco io credo che questo sia un sistema molto molto molto sicuro.

Diamo un'occhiata all'interno dell'addome per vedere non aver fatto guai col verres visto che...

Ok, niente, l'ho appena pensato lì, non mi pare che ci sia sangue, asciughiamo l'ottica e adesso mettiamo i due trocker, un trocker qua grazie, soliti trocker destra ed epigastrico.

Ecco sì e penso sono sempre troccar senza lama quelli che uso anche quelli da 5 sono ottici anche questi perché dato che il prezzo è identico fra l'ottico e il non ottico noi abbiamo tutti i troccar ottici casomai si possono usare anche con l'ottica da 5 e via.

E adesso, soprattutto in questo caso, metto un troccard a 10 a sinistra perché non so bene se riuscirò a clampare il trice con una vatier.

Anche a sinistra metti uno da 5?

Ma solitamente le posso mettere anche a sinistra uno da 5 e perché usiamo tantissimo l'ottica da 5 ultimamente, non lo faremo in queste cose ma usiamo, c'è le nuove ottiche da 5, abbiamo un'ottica da 5 molto molto bella sia come video da paroscopio che poi quella Snake che in questo momento useremo la 10

e funzionano bene

direi che la visione è identica

allora

stante il fatto che adesso sei in una fase

così direi

quasi accadutica dell'intervento

cosa ne pensi della NOZ?

allora

io sono sempre a favore

dell'innovazione per cui

tutto ciò che è nuovo credo che

vada

usato, sperimentato

e che piano piano le persone

di buon senso

debbano

continuare a fare, ad applicarla

e vedere quali saranno i futuri

sviluppi, no? Si parte

spesso da una cosa

e si arriva in un'altra

cioè Colombo voleva andare in India

e ha scoperto l'America

e quindi io credo che la NOZ

sarà utilissima, avrà bisogno

di nuovi strumenti

e vedremo dove andrà, ad esempio

un'altra cosa interessante

che sto portando

avanti, io non faccio la NOZ

proprio perché non si possono fare

dieci cose, io sono innamorato

della chirurgia robotica

spero di riaverlo

presto a giugno, il mio robot

e

credo che la NOZ si giocherà

tantissimo

dell'applicazione della robotica

un'altra cosa che oggi mi interessa molto

invece è

la LES

il one site

Il trocaro unico, il tripod per capirci. Sono stato molto incerto se fare o no delle colecisti col tripod in questo congresso.

Poi ho pensato che tutto sommato è una grossa platea e la colicistectomia col triport è un qualcosa ancora abbastanza da mettere a punto per tutti noi, anche se io sono contento, ho fatto per carità tre colicistectomia col triport e una appendicectomia, quindi non è che si possa dire.

Ma non c'è mica nessuno che ha una grande esperienza, tolto qualcuno in America. Sono delle cose in cui ancora devo capirci e allora ho preferito non presentarmi con un intervento in cui ancora devo capirci anche se sono tra amici e non fare chirurgia spettacolo.

Però credo che il triple sia promettente, ad esempio i casi che ho avuto sono veramente senza cicatrice perché il taglio all'interno dell'ombelico verticale rifà la stessa cosa.

Ne ho parlato abbastanza sia con noi che con altri miei amici che erano interessati a farlo e non so se qualcuno di loro poi lo farà, però io anche se di là ho una signora giovane che si presta bene per la colecistectomia col tripol per far vedere dove e con chi c'è il vantaggio,

Non so, mi sembrava di essere un po' chirurgia spettacolo showroom, ecco che non sono le cose corrette da fare, però sempre per tornare al discorso su cosa ne penso, io penso che bisogna insistere che si debba verificare se funzionerà bene o no.

No, ecco, questo è quello che penso, non ho dei preconcetti, ne ho visti talmente tanti nella mia vita in un senso o nell'altro che cerco di non averne.

Chiaro, chiaro.

Ok, isoliamo il cistico, pare che la signora, che peraltro è anche suocera di un medico ottorino dell'ospedale, per cui ha trattamenti di favore, nonché madre di miei amici, vai.

Mauro? Ok, fatela introdurre intanto. Dai, dammi una clip da 5. Johnson? No, no, Alpor, dammi l'altra normale. Sì, legami. Johnson no? Aspiratore.

E dopo questa, intanto che parliamo per fare i discorsi, di là avremo un surrene destro piccolo, un iperaldo steronoma di una signora albalese che è stata operata in Albania vent'anni fa di colicistectomia con un sottocostale destro.

Per cui credo che la difficoltà sarà forse più la viscerolise che altro.

Ecco, vedi, quando usiamo l'ottica da 5 usiamo questi clip che direi vengono bene, sono clip da 5.

E poi dopo il surrene, dato che ci hanno dato abbastanza ore di trasmissione, avremo un colon sinistro di verticolare,

mentre domani dovrebbe esserci un surrene sinistro grosso, poi un'emicolectomia destra e poi una signora che ha un amartoma splenico ipervascolarizzato

e mi sarebbe piaciuto provare a fare un'emicolectomia ma dall'angiotac sembra che non ci possa stare.

Comunque lo vedremo domani se sarà poi possibile salvare Mezzamilzo o no, se effettivamente i vasi finiscono tutti nel… perché stiamo facendo le ricostruzioni oggi.

La signora è arrivata a noi altrove, aveva... vai, allora dammi una clip prossimale sul cistico.

Dov'è Barberis? Indoscopista.

Beh, se lo chiamate un attimo, io farei anche chiamare il suo re, la Franca, però.

Ti vedo messo molto bene.

Allora, qui siamo pronti per aspettare la colecisti, preferisco lasciarla aderente al...

grazie

si è più facile

aderente al letto epatico

più facile di gestire

si finché non c'è abbiamo

abbiamo dei punti di trazione

ok

indietro volevo vedere la garzina

grazie

fammi vedere un attimo

così

ok

intanto ci possiamo cercare il traiz

allora vediamo un attimo di cercarci il traiz

perfetto

signora è estremamente gentile

hai visto che tu la fase delle polangiografie intraoperatorie

delle ecografie

interoperatorie

allora noi non la facciamo

sistematicamente

nella colangio, nell'ecografia

ma c'è ancora tanta gente

eccolo qua il Traiz

e quindi qua ci siamo

se mi dai un ferro

provo a darmi una vattie

ce l'hai?

te l'ha la vattie Fabio?

dovrebbe, vediamo un po'

se la vattie tiene

se mi tiene la vattie

Sì, è la porta di sinistra questa. Dammi l'altro, se mi dà più tranquillità la De Beke. Allora la lasciamo per il momento così e adesso inizieremo con l'endoscopia.

L'endoscopia fa parte della tua divisione o è un servizio a sé che si lavora con te?

Faceva parte della mia divisione come struttura semplice divisionare e poi nella ristrutturazione è passata invece nel dipartimento medico ed è diventata una struttura semplice dipartimentale.

Quindi diciamo che è un servizio a sé, non dipende se non dal capodipartimento, però stavolta nel dipartimento internistico, non più con me.

Dovete avere solo un attimo di pazienza, adesso siamo a posto, appena è lì clampiamo direttamente l'Ansa che al momento la lascio solo in appoggio.

Non riuscisse, stiamo parlando per assurdo anche per riempire i tempi morti, a rimuovere i calcoli per via endoscopica? Quale sarebbe il tuo atteggiamento?

Innanzitutto di dispiacere. In secondo luogo da quello che ho visto non mi pare che abbia un cistico così grosso da poter far passare un Dormia.

Però proverei a passare un Dormia dal cistico anche se quando il cistico non è abbastanza largo secondo me può essere una manovra pericolosa perché qualche lesione all'inserzione del cistico in coledoco si è vista in giro.

E al limite se non riesce lì proverei a fare una coledocotomia e in questo caso sono due calcoli che credo che verrebbero via bene dalla coledocotomia.

E poi una chiusura per prima a seconda di come mi passa magari un piccolo fogarty attraverso la papilla.

Se vedo che passa bene, una chiusura per prima.

E se il coledoco è pulito, se non ci sono le solite schifezzine o meno, sì.

Questo non è neanche un coledoco così dilattato, è un coledoco di 1 e 2, per cui essendo 1 e 2 credo che si possa chiudere per prima,

forse un coledoco molto molto dilattato, allora credo che magari un tubo di Kerr per qualche giorno si dovrebbe lasciare.

Sono assolutamente d'accordo.

Sei d'accordo?

Assolutamente.

Bene, datemi un abocat per far passare il filo guida se ne ha bisogno, se l'hai? Sì, ok, fammi vedere qua, fammi vedere il trace, grazie, prego, sì certo, lascia pure, poi lo riprendiamo.

Il caso non è, spero che non sia particolarmente difficile, spero che non ce ne sia nessuno, però insomma tutto sommato il discorso delle vie biliari, l'esecuzione dei rendezvous, l'estrazione dei calcoli,

sono cose che ormai da un po' di anni si vedono sempre meno nei congressi

per cui dato che invece è una patologia ricorrente forse è bene che sia anche così

infatti il discorso della chirurgia spettacolo mi vede assolutamente d'accordo con te

dobbiamo dare dei messaggi di cose solide, fatte bene, con criterio

in modo che uno possa replicarle senza pensare a voli pindarici o a cose...

Sì, anche perché poi rischiando finisci su certe cose che non le riesci a fare comunque bene

e vanno come vanno e ci sono complicazioni.

Allora finisci che per una scelta tua sbagliata di presentare una cosa in un dato modo

e in un dato tempo tu vai a invalidare quello che può essere una tecnica, uno strumento, un'impostazione chirurgica

perché poi attribuiscono quelle che sono delle tue colpe, delle tue decisioni sbagliate

in realtà o allo strumento o alla tecnica o alla strategia chirurgica, cosa che in realtà non è vero.

è più il danno che fai

che il profitto

adesso stiamo introducendo

il gastroscopio

scusa

poi dopo si può shiftare

ok ok ok

che tu tolga l'ottica

perché la luce forse all'interno del cavo dominale

infastidisce l'endoscopista

poi gliela

toglieremo sicuramente

arriva?

c'è l'endoscopista bloccato in un ascensore

in questo momento

ma lo sa che ci sono duemila persone che

aspettano solo lui

ma no no ma non è bloccato

per sua scelta

con una bella ragazza

purtroppo

per lui

arriva arriva

intanto c'è già tutto c'è già il gastroscopio

dentro è già in stomaco

il gastroscopio

in esofago

la nurse è bravissima

dopo secoli

queste cose

dammi un ferro

come?

dimmi

non è clampato?

no perché non voglio clamparlo prima

è sempre qua però

perfetto

mi dai un attimo scusa

il mio cellulare

mi date un paio di guanti?

a dirmi che l'endoscopista è arrivato

quindi forse la mia supposizione era

era sbagliata

guanti?

sì

pensavo

dammi

nel frattempo che arriva l'endoscopista

io per guadagnare

un po' di tempo pensavo quasi di passare

il filo guida, cosa dici?

meglio, meglio

così la platea non

rimane sempre con un

esatto, boccate poi il filo guida

ecco magari questi passaggi

farli come se fossi la prima volta

che li fai, nel senso

mettiti nei panni

di quelli che non li fanno abitualmente

Sì, certo. Infatti hai visto che mi sono messo dei panni quando ho fatto la coagulazione dei vasi pericistici.

Invece questa è una domanda che ti faccio io perché mi interessa personalmente. Da dove, con quale angolo fai entrare il filo guida dall'esterno? Perché penso che questo sia molto importante per poi infilarlo facilmente nel cistico.

Sì, metto un abocat sottocostale sull'emiclaveare, lo farò vedere, vieni.

Perché l'angolo di entrata è fondamentale per poi posizionare la forbice.

La forbice dovrebbe essere una forbicina più piccola nei limiti del possibile, il cistico è spessito, non siamo ancora riusciti ad aprirlo.

Ora abbiamo solo la visione endoscopica.

avete solo la visione endoscopica?

adesso è tornata la visione

operatoria

allora qui l'abbiamo aperto

senza dubbi

e adesso mettiamo l'abocat

ecco l'abocat lo vedrai qua

in sottocostale

al di sopra

quindi che viene

togliamo l'abocat

prendiamo il filo guida

ciao Mauro

ti sto passando il filo guida se vuoi

vai, spingi

due ferri

per favore

mi stai spingendo le cose

dai

per favore Simona

fammelo procedere

da dietro si procede

ok ferma

benissimo

fammi vedere il filo guida

Fabio

vai in su

dammi questo

tira indietro Simona

cioè fammi scorrere il filo

perfetto

come dicevamo l'angolo

è fondamentale

allora

Allora, il filo da qui deve venire questo, scusami, fermati, chiudo più indietro il coso, ok, ok, andiamo, fermati, ok, mandamelo dentro per favore, ferma, andiamo qua, poi puliamo magari.

Non gonfiare, stai gonfiando? Ma non devi gonfiare, che mi stai gonfiando il traizio, spira l'aria.

Ragazzi, sto passando il filo guida perché altrimenti non c'è cosa, non dovete gonfiare.

Perché vedi, questa è un'altra delle cose, come si diceva, che vanno...

Sei davanti alla papilla?

Io so che intestino mi dai dopo, allora io cerco di mandartelo lì, ma non gonfiare più, cosa se non è finita, fammi vedere, grazie, ci sei, ok, il resto dell'idea che quando è così, a volte è filato per scendere e anche se va non mi scende, fammi vedere, dai, adesso dovrebbe riuscire ad andare, no, non va.

non mi pare che vada

non gonfiare Mauro

che mi stai gonfiando il tene

strano perché punta proprio subito

all'inizio della cistica

esatto, probabilmente è una valvola

adesso provo a cambiare mano a vedere di dilatarlo

non te la volevo chiamare

provo a vedere di dilatarlo

anche io ho spesso questi problemi

vieni qua, grazie

vediamo se adesso passa

altrimenti lo giro al contrario

e probabilmente

al contrario mi passerà

usiamo i cateteri venidosi centrali

dietro, tira indietro

ah si?

puntiamo l'anima metallica

faccio avanzare, togliamo quelle

e mettiamo dentro il catetere

questo è quello dell'endoscopista

ma è forse troppo morbido

mi sembra che sia molto morbido

si

ma in generale passa

oh che palle

esce molto molto molto facilmente

Mi dai un filo più rigido? Come dici? Spingi dentro per favore, molla. Mi è uscito, non c'è niente da fare, mi esce.

Allora punta subito lì, mi serve qualcosa di più rigido, non fai vedere? È rigido? Prova a darmelo, vediamo quello.

Dammi due ferri. Com'è la papilla Mauro? Fammi vedere solo se per caso c'è un calcolo qua, no?

No, no, non c'è nessun calcolo, solo una valvola.

Boh, dammi, sì.

No, un secondo solo, guarda, se riesco a passartelo, te lo passo, diventa la procedura corretta.

Se no, no.

Ok, ce l'hai?

Dov'è? Questo?

Sì, dammi.

O questo di qua? Scusa.

Ok, vediamo questo che è sicuramente, no, leggermente, ma non mi sembra mica tanto più rigido questo, sì.

Forse al contrario è più rigido.

Andiamo qui, grazie.

Fatelo venire dall'alto, di là.

Scusami, ecco.

Così, così.

La cosa giusta è questa.

Mi sembra che adesso stia avanzando.

È uscito?

Ok, dimmi quando te lo fermo.

Basta? Un attimo solo Mauro. Sì, un attimo solo. Quanto indietro? Così? Allora ferma un secondo che clampo. Dammi quest'altro. Clampo qua. Dov'è? Puoi vedere? Ci sei Fabio?

Mauro devi aspettarmi solo un minuto

che io metto una clip

mi dai la clip

io adesso metto una clip

per bloccarlo perché devo clampare

in modo che non mi gonfi

l'intestino

e poi

che non ti scappi il cateterio

esatto

allora te lo porto subito

fammi solo clampare per quando lavorerai

dammi un ferro

un secondo solo

ancora

Ancora? Allora tienilo, se ce l'hai è chiuso, allora io clampo adesso, lascia a me e farò la 10, un attimo solo, farò la 10, fammi vedere, con questa e lancio, un attimo, Fabio scusa, mi aiuti a prendere qua Luca? Molla? Molla, prendimi qua, prendi l'epiplon, grazie, tira verso di te, perfetto.

e il traiz è clampato

ok

sì, Mauro puoi fare quello che vuoi

molla

scusami, Fabio

eccoci, vai lì

tieni così, aspiratore

sta venendo Mauro

vuoi che te lo mandiamo giù?

lascia andare per favore

forse ci passava bene anche un dormia

di qua

adesso che l'hai

non è piccolo come

Non è facile, la colangelo dava a metà della via biliare il calcolo, per cui il dormia va bene quando il calcolo è un pochino più in fondo, però lavando poi si sposta.

Si vede, viene benissimo.

Avete tutte e due le immagini?

Perfetto, io sposterei possibilmente il picciolo in picciolo dell'endoscopia magari in alto a sinistra

perché si sovrappone un po' alla... è molto meglio in quella posizione di fantastico.

Bene, bene, benissimo. Vai, vai.

Allora meno male che abbiamo fatto il rendezvous, così abbiamo anche la giustificazione anatomica

con quello che dicevamo prima. Mi dice che la papilla è in prossimità di un diverticolo,

ma penso che voi la vediate. Abbiamo avuto la giustificazione anche di strategia posteriore.

Ma lo sapevi, di la verità.

Non diverti con un buco che ho fatto io.

Un po' più basso, grazie.

Un aspiratore, va, un aspiratore, mola, mola, mola, mola pure.

Poi lì, laviamo un po' così forse vedete meglio.

Ce l'avete?

Perfetti.

Sì.

Quando lo togli tutto, dimmelo che metto subito la clip in modo che non esca liquido e mettiamo poi quando c'è la colangia.

Vedi che bravo che non gli da fastidio neanche la mia luce

Con calma

Com'è Mauro?

Non lo togli il filo?

Sì ma lo togli dopo?

Ok

Si vede bene la parte endoscopica?

Sì sì molto bene

Sto facendo il cut

Forse potremmo mettere in grande la parte endoscopica

Eh appunto consigliavo quello perché

Sì

Ok

Ok, e se devi spostare solo il quadratino?

Molto meglio così.

Sì, perfetto.

Beh questa papilla tutta la vita meritava un cut.

Sì.

Sto guardando l'aereo.

Si gonfia l'intestino, guarda un po' l'intestino se si gonfia.

No.

Ok.

Il clamp tiene.

Basta, basta.

Il clamp sta tenendo bene.

Sì.

Eccone degli altri.

Sì, sì, ho visto degli altri.

Te lo devo lasciare andare il filo? Ok, allora, un attimo solo, datemi poi il ferro qua, un ferro e la clip di là.

Fate una colangio di controllo, immagino?

Sì, sì, certo.

Ma dal basso o dall'alto?

Dal basso. Potremmo farla anche dall'alto, ma cosa dici Mauro, vuoi che la facciamo da qui o la fai tu da sotto, colangio? Da sotto? Va bene.

Lo stai mandando fuori il filo? Sì, mettiamo la clip sul cistico così rimane chiuso. Lo stai spingendo fuori Mauro? Va bene, io ti metto la clip.

Ok, un attimo solo che cerco di mettere la clip anche se abbiamo il troccarino in meno.

Utilizzate spesso dei dinamici nasobigliari?

No, non li usano mica spesso perché riescono a fare tutto bene in fretta.

Ecco, vedi che dal 5 questa Ligamax mi permette bene...

Me la ruoti un filo, grazie.

fermati

cominciamo a mettere

la prima clip in modo che la coraggio

possa essere fatta bene

senza che mi esca nulla

ok

e poi lo rifiniremo

un secondo dopo

per cui adesso bisognerebbe

far passare

l'apparecchio

radiologico

riesci ad avere l'uscita da quello?

ok

MTV riuscirà a mettere tutto sullo schermo, per cui vedremo anche la Colangio.

Ti capita ogni tanto di aver perdito i bigliari dal letto epatico, da tutti gli accessori imprevisti?

C'è capitato, qualche volta sì, direi non tanto, noi i primi tempi, passella per favore, i primi tempi drenavamo sempre le colicistectomie come faceva il mio primario in aperto, tanto che nel 96 Ortisei ero stato duramente attaccato, io ero un sostenitore del drenaggio.

E poi visto che non serviva niente non l'ho più messo e abbiamo avuto due o tre raccolte biliari che abbiamo punto in ecografia e si sono poi risolte e altre volte invece siamo riusciti ad accorgerci.

Sì, vieni qua Fabio, scusa, dovevo metterlo sì qua. Perché? Perfetto, fai, fai, perfetto, tutto quello che vuoi.

Devi avere un attimo pazienza perché c'è un po' di affollamento in sala, nel senso, dal radiologo, l'endoscopista, il chirurgo, la trasmissione e gli ospiti, quindi adesso te lo mettiamo.

Sì, ultra rendezvous. Allora io toglierei l'ottica da dentro che non ci serve proprio a nulla, rimane Luca a tenere quel ferro, quasi un happening più che un rendezvous, richiamando parole della mia epoca.

Adesso va di moda rave, rave party.

Rave, ma rave è più cattivo.

si quando ho detto a mia figlia

è un happening

lei mi ha chiesto scusa ma cos'è un happening

ho detto guarda

è un rave molto anacquato

la differenza è quella

se mi fai vedere dimmi

non ti vedo più

dimmi non vedi più la trasmissione

il spinoglio?

si si ti sento io

è l'immagine che è appena sparita

guarda qua devi metterlo

non so perché ma

è sterile intanto questo

Mi spiace che non so cosa è successo, non è che vi hanno tirato qualche cavo o qualcosa?

Oh allora, qualcosa si vede adesso là, c'è una sala che si vede che non so cos'è.

Ok, chi è?

Ah sono dieci secondi di latenza, ok, devi girarlo.

Secondo me devi vedere la pelvi.

No, allora, il pezzo che tu devi vedere è questo, ok?

Va bene, dai, prova.

Uscite chi non serve.

Ok, si può mandare l'immagine di questo?

Riesci a mandare l'immagine della Colangelo?

Se no la puoi riprendere con...

Ah, eccola, sì.

Si vede un po' così.

Comunque se la via di aereo è pulita ci fidiamo.

Sì.

Anche perché ormai la parte tecnica ci interessava e ce l'hai illustrata molto bene.

Sì.

Guarda un attimo, stai iniettando Mauro? Allora aspetta un attimo, gira ancora, gira ancora, allora destra e sinistra, destra e sinistra, ok e adesso centrami qua, questo pezzo va centrato, la punta dello strumento deve essere al centro, ce la fai? Vai, no questa punta qua deve essere qua, non ci siamo capiti, dai prova, no no non c'è piantone niente.

Scusa, puoi farmi così per favore? Ti spiace?

No, scusa, vorrei che me lo ruotasse al contrario

Non c'è nessun piantone? Ma come c'è il piantone nel letto?

Prova un po' adesso, prova un po', sì

Allora, ok, mi serve, scusami, mi serve questa parte in giù

Sì, vai, vai

Ma al contrario, che dovevate far andare, far venire malato in giù, no?

fai un po' vedere

dai ragazzi

brava vai

ok

adesso vai là

vai

ce la fai

ma lo state ancora iniettando

no no no

stiamo

centrando le cose

che ti dico

c'era un po' di

ok

ok

vai

adesso ruotala così

si mi basta che lo sposti

anche un attimo

ancora

ok

fammi un po' vedere

dai

vai

ok

sei giusto Mauro

scusami, ruota un po', dai, prova un po', ok la cupola c'è, quella cos'è la garza,

fammi vedere Fabio, si, dovresti spostarlo leggermente verso il basso penso, tutto, ok

prova un po' adesso, ancora più in basso, questa è la tecnica più cogliona del mondo

ci ha mandato, dai, per perdere la calma, no no io sono sereno, anche perché la televisione

di fianco a te c'è un corcione che sta andando a 2000 all'ora per cui mi devi passare sull'altra

sala. Cosa sta facendo Franco? Mi sembra un colon sinistro. Ok, noi avremo un colon sinistro

dopo molto grasso, sarà dura il 2000 all'ora. Vieni qua, qua grazie. In genere le facciamo

normalmente capisce eh lo so prego vai ok il cestello è lì se riesci a spostarmelo un po'

al centro un po' verso di te verso di te grazie ancora vai un po' allora il cestello è lì giusto

si prova a farla con l'angelo un attimo prova a iniettare si non non vedo niente mauro sei

Sei dentro tu? Perché non si inietta nulla come via biliare?

No, no, non è nel virsung.

Sta uscendo nel duodeno, c'è il duodeno pieno, ma non la vedo io la via biliare.

Refluisce molto.

Questa è una cretina, non...

Prego?

Si vede che refluisce molto in mezzo al contrasto, la papilla.

Si vede? Scusa?

Che refluisce molto in mezzo al contrasto, la papilla.

Si refluisce molto in mezzo al contrasto, magari la facciamo poi col palloncino.

Vuoi provare a spingere di più il dormia?

Può tirarla indietro? Sì, ok. Diescopia? Ok, ok. Incredibile. Sì, direi che adesso bisognerebbe vedere un po' più in alto se lei ci riesce. Provi un po'? Ok, va già meglio.

Forse nel verso Mauro, o nel fegato destro, non so. Ecco, così va bene, credo che così vada bene.

Ottimo, bene. Era nell'epatico di sinistra probabilmente. Si sta uscendo calcoli, l'ho visto.

E no perché refluisce tantissimo. Adesso facciamo magari una colangio col palloncino. La via biliare lì sembra, l'albero biliare buono. Puoi mettere un palloncino Mauro?

adesso piano piano viene

che il rendezvous è comunque

una procedura complessa

per correlarsi tutti

dormo direi

il sureno sta dormendo

come? ok

dia un po' di scoppia

comunque Spino

se tu hai il surene che dorme

penso che tu possa passare

no no no ma

la filosofia

il Surene dorme ma non ha ancora fatto il campo

non ha ancora fatto niente

appena è pronto passiamo di là

provo a iniettare

ce la fai a iniettare Mauro?

ok

si vede adesso l'albero biliare?

adesso perfettamente

è entrata sicuramente molta aria

beh infatti però insomma mi sembra che

abbia proprio le caratteristiche dell'aria

il coledo è bello grosso

si infatti

si imponeva sicuramente

una papillotomia ampia

ok

com'è Mauro ti va bene?

ok

d'accordo

allora togliamo un attimo

sta con le cisti

aspira pure

e di là stanno facendo il campo

puoi fare i tuoi assistenti

ti bevi un caffè nel frattempo

immagino

non posso

siamo in diretta

lo so

la fanno sempre allora

per quello che io ci metto così tanto tempo

ci metto così tanto tempo a infilare

il filo guida nel cistico

ecco bravo finisci le frasi

volevo farvi vedere se riusciamo a chiudere velocemente

la signora è abbastanza grassa

un sistema per chiudere i buchi dei trocar

che mi hanno presentato

che io trovo abbastanza

abbastanza intelligente per chiudere i buchi dei trocar

Sarà più interessante vederlo sul colon che un maschio obeso, però vedremo.

Allora, siamo di nuovo giù, in latero.

Ok Mauro, hai svuotato tutto, vero? Metti là.

Dunque, controlliamo, ecco, questa è la cosa che secondo me è importante di controllare l'ansa clampata,

che non abbia subito più danni di quelli che deve,

Perché un buco nelle ansie in laparoscopia lo fa sempre chiunque e vediamo che qui è buono, come? Per svuotare lo stomaco, sì vai, togliamo la garzina, mi dai un'altra garza un attimo, dammi, sì.

Sì. E adesso mi aiuti sulla colla ai cisti? Fammi vedere. Prendi, grazie. Grazie, sì. Vai.

Fammi vedere qui un attimo, Luca. Crochet. Puliamo ancora un attimo il cistico, ma io credo che con questa papilla o sfintero non ci siano problemi.

Meno. Vai. Ok. Dammi ancora la clip.

Dove asciugare?

Hai preparato di andare al campo?

Dio a Nino che cominci con il campo, per favore.

Vai, dai.

Subito, lavati per il campo.

Ok, fammi togliere la gara.

Dammi l'aspiratore un attimo da lavare.

Non metti mai garze mostatiche sul letto?

No, qualche volta metto del Tacosil, che aderisce molto bene.

Nella chirurgia del fegato ho usato vari mezzi emostatici e adesso uso, non so se domani lo userò nella milza, a seconda se sarà un'emisplenectomia o no, quando ho quelle superfici così uso il tac così perché aderisce molto bene come membrana di collagene e me la tampona bene.

Però l'emostasi se posso preferisco che prima sia fatta, anche quando uso il Tabotan per fare un'emostasi immediata o anche quando uso il Fossil in genere e poi li rimuovo prima della fine.

vuoi essere sicuro che non ci siano

ma il discorso di non rimuovere

il coagulo è un bel discorso

passa di là Fabio che mettiamo l'endoback

è un bel discorso ma

se riesco a vedere

che è fermo senza coagulo

sono più contento

e se ho ben capito

non metti mai l'endoback

praticamente

no se non esistono

motivi

indipendenti no

No, basta, questo l'abbiamo messo nel sacchetto, questo splendido sacchetto.

Cosa?

Ok, e adesso togliere qua, la togliamo dall'ombelico.

Via, taglia, forbice.

Mi date il dispositivo da chiudere i trocker, per favore, i buchi dei trocker.

Andiamo qua, apri, tieni scusa.

a parte che con

il bledless insomma

beh però qualche volta ti capita di dover allargarmi

per passare con i cisti grossi

eh si eh, mi auguro di no

crail tieni, grazie

ok

non abbiamo allargato nulla

ed è venuta bene trocar

trocar, togli

allora ragazzi rimettiti in centro

ridami una pinza

all'aspiratore da dare a un lavaggio

e adesso se mi date

quel dispositivo

e del Valkryl

o 0 o 1 come preferite

vediamo

direi che è a posto

io penso che non sia

il caso né di drenare

né di altre cose

perché era abbastanza

semplice, ecco l'unica cosa

per cui ci tenevo

a farlo, dato che Giorgio

mi ha detto di fare cose

anche normali, non sempre appunto

spettacoli

quelli che spesso poi gli sbaglio.

Ci tenevo a far vedere una metodica, una cosa che facciamo in questi casi.

Direi che è venuta bene, l'endoscopista è stato bravissimo.

Allora, per chiudere fuori, volevo farlo vedere, se mi fai vedere.

I trocar da 5, nonostante si possano chiudere anche da 5, non si fanno.

Mi sembra inutile.

Riesci a vedere cosa c'è?

Allora c'è questa specie di cono, non so se si vede qua, si vede?

Si vede in controluce.

Questo cono che ha dei buchi?

Si, adesso si vede.

Ok, tolgo il trocker di sinistra e lo metto nel trocker di sinistra che lo tappa.

Dopodiché chiudi due buchini magari col manino,

prendo un reverdang, i cubi sono

dovresti andare dentro

se non ti schiaccia

i tubi sono disassati

una giovane a me, grazie

ci sei Fabio?

se passi di là forse è meglio o no?

quindi questo è quella sorta di

dito che hai introdotto nel trocare

esatto, esatto

lascia a me, grazie

ecco vedi che esce

qui abbiamo il filo

una giovane, grazie

Dammi dov'è? Posso? Ok. Apro il reverdent e lo tiro fuori. Tieni. Mi sembra abbastanza semplice per cui lo passo nell'altro buco.

Quindi il tappo ti serve solo per non perdere gas.

Esatto. Ma anche per indirizzare.

Ah sì, seguendo il tappo come introduci il reverdent.

Esatto, perché è un po' disassato, lo tiro via, via, togli e così vedete che è a posto, se non mi basta gliene posso mettere un secondo, però direi che tutto sommato mi pare che venga bene.

Per controllo delle mostasi, soprattutto. Un po' i laparoceli, un po' i cosi, ma per controllo delle mostasi. Le sono schiacciato lì e direi che la chiusura è rapida.

In questa signora con la parete un po' sottile non credo che abbia avuto un enorme significato. Il trocar lì non sanguina, rivediamo un attimo questo.

Tu togli tu di troca la vista, mi sembra giusto.

Sì, sì, sì, mi dai un aspiratore?

Adesso vedrai che quello che ho chiuso è quello che sangria, vediamo se c'è qualche passaggio bipolare.

Insomma è una vera diretta oggi.

Vai, sì sì, in totale, senza tagli, vai, vai, ok, togliamo l'altra vista, di qua, anche, basta.

E allora adesso togliamo l'ombelico e questo lo chiudiamo così.

Va bene, ci vediamo su Surrene quando volete, fra cinque minuti credo che noi possiamo cominciare il suonato.

Allora, questo è un destro in una signora albanese che è stata con le cestettonizzate in Albania con un sottocostale destro.

Ok, ci vediamo fra poco.

Ciao.