P. BUCCIANTI Resezione anteriore del retto

Buongiorno da Pisa, Piero Buccianti, mi dicono che siamo in assenza di moderazione per problemi di nutrizione, nutrizionali e quindi stiamo mobilizzando questa flessura

in una paziente a cui dovremmo fare una resezione anteriore del retto per una lesione T3N+,

quindi già pretrattata con chemioradioterapia e adesso siamo all'ottava settimana nel post

trattamento, per cui come prima fase stavamo mobilizzando la flessura sinistra che in questa

Questa signora è molto alta e in parte retropancreatica, dovremmo essere quasi arrivati.

Allora, riportiamola un attimo di sopra, qui si vede la retrocavità, io ho fatto un distacco colodiploico,

quindi abbiamo esposto il bordo inferiore del pancreas, si vede la splenica, ci siamo andati parzialmente sotto,

Eccoci qua, prendi pure il colon tirandolo in basso, vediamo se finiamo di staccarla.

ci desse la possibilità di finire e di staccarla in alto, un po' in alto, bene,

si mette un po' di convento al campo della torre,

ah sì, ok, allora qua stiamo quasi per concludere, qui sembra sia finalmente mollando,

accesso alla flessura, diciamo la strategia può essere variabile,

l'importante a mio avviso

è non ostinarsi

a voler percorrere per forza

una strada

in modo da

ok

riprendi un pochettino qua

ok

si vede l'interruzione

del gerota

qua si riesce a riprendere

si accorge immediatamente

proprio per la differenza

fai vedere un po' più in basso per favore grazie ok e nei molto magri effettivamente

questo piano si sviluppa con un pochino più di difficoltà così come anche ovviamente gli

il traiz, velocemente questo qua c'è da dargli un nome, o è l'esamo sinistro della colica media

oppure potrebbe essere già la mesenterica inferiore. Spostiamo la garza da questa parte,

riposizioniamo la flessura nella sua posizione. Adesso io stavo lavorando con ACE su un trocar

a sinistra fianco sinistro e l'altro è un tanto dopo il forse si presenterà il caso quando arriva

il il moderatore qui si vede bene l'anatomia con il pancreas il trice la vena e qua ora riprendiamo

tutto quanto cambiamo posizione ora e se viene in basso sul trocar forse aliaca a destra l'aiuto

prende il mezzo la flessura e lo no no va bene la posizione non cambia per adesso il laterale

più laterale, più laterale, ok, diamo una pulita all'ottica che è brutta, leviamola

si sposta, la orta si vede bene, ci sono dei, diciamo l'orizzonte sulla orta, per favore,

quelle che sono le problematiche legate ai nervi andiamo a cercare siamo

ritornati nella finestra fatta dall'altra parte qui si vede tutto il

bordo inferiore del pancreas qui possiamo mettere la nostra garza ad

sicuramente è un ramo colico sinistro che si velocemente si anastomizza basso con il ramo

della colica media quindi questo andrà valutato poi abbastanza con precisione dai vediamo sulla

orta, a questo punto continuiamo a fare incisione sul peritoneo al davanti della orta e dalla parte

di sopra continuiamo ad abbattere, a sviluppare il piano, passo pure di qua, guarda un pochettino

di sotto qua il piano, ecco qui quando incomincia diciamo questa zona qui a tendersi conviene

fermarsi perché sennò andremo a separare la colica sinistra dalla vena quindi

conviene fermarsi vedete qua e quindi questo su questo punto ritornarci dal

quando basta abbassiamo un pochino questo schermo di qua io ho bisogno del

trend ellenburg se si spostano abbastanza quindi qua possiamo vedere il

promontorio abbiamo il nostro utero il sigma poi

sospenderemo appena fatto la diciamo la parte della dell'arteria sospenderemo

all'utero per lavorare nella pelvi, un pochettino se riusciamo a farcelestare, quindi qua la

biforcazione riusciamo a vederla, l'iliaca di destra, l'iliaca di sinistra, la vena

iliaca sinistra nel mezzo, qui possiamo tranquillamente sollevare qui il peritoneo, fare la prima

incisione molto superficiale, più panoramico per favore, si alza un po' il letto, non vorrei

che si fosse mossa una spezzatura del letto, siete sicuri? Marco vuoi verificare? Guardiamo

tutto il piano generale della situazione e così almeno possiamo identificare anche già

Buonasera, Umberto Grandi, Ravenna, ciao buonasera, le immagini sono perfette, adesso finalmente abbiamo le immagini sugli schermi, bene.

Bene, benissimo. Io sono andato un pochino avanti parlandomi da solo e il caso è quello di una signora di, ora semmai vado un attimo davanti allo schermo a farvi vedere il caso specifico.

ormai finisco di fare questo pezzettino qua

ok allora vado a raccontarvi il caso così almeno

allora il caso dicevo è una donna

è una donna di 71 anni

che non ha niente di particolare

nella sua diciamo nella sua anamnesi

a parte diciamo questa situazione

di un prolasso trattato per via vaginale

ma con utero in sede

Ha avuto disturbi dell'albo, esegue la coloscopia che evidenzia una lesione ulcerata a circa 5 cm dal margine anale localizzata alla parete anteriore che si estende per circa 3 cm. All'esplorazione rettale effettivamente la lesione si palpa, diciamo anterolaterale, piuttosto fissa.

I CA19-9 sono negativi, la signora viene stadiata, l'ecografia transrettale a 360° tridimensionali mostra una situazione T3N0, abbiamo la conferma RM,

avanti, anzi la TAC che evidenzia una situazione di MX, niente al polmone, niente a livello

epatico, una situazione di localmente avanzato con delle linfadenopatie mesorettali. Ha fatto

la TAC e la risonanza che è lo stadia T3N1M0, di nuovo con un margine radiale dalla lesione

non tanto neoplastica, ma dall'infonodo di circa 2 mm della fascia mesorettale.

Queste sono le immagini della risonanza che continueranno a scorrere e quindi la situazione

Viene discussa in sede di gruppo oncologico multidisciplinare ed essendo appunto un localmente avanzato T3N1 l'indicazione è stata quella di trattamento in adiuvante con radiochemioterapia e ha seguito questo tipo di schema.

La radioterapia ha fatto 28 sedute per un totale di 5040 centigrei con tecnica a tre campi associata alla capacitabina due volte al giorno, giorno 1 e giorno 7 per tutta la durata dei 28 cicli di radioterapia.

terapia. È stata ristadiata dopo 7 settimane dalla fine del trattamento che ha sopportato

e si è tollerato bene, non ha avuto tossicità significative ed abbiamo praticamente come

ecotransrettale non un downstaging ma soltanto una diminuzione dei volumi. La lesione si

è ridotta come volume ma rimane un T3N0. Il fatto che l'ecografia non vede i linfonodi

perché il linfonodo che era a 2 cm è localizzato piuttosto cranialmente e questa qua è la TAC di ristadiazione e effettivamente sembra di notare una riduzione volumetrica della lesione e del linfonodo.

la risonanza idem evidenzia ancora un T3N1 con un margine erediale sempre a livello del linfonodo un pochino aumentato.

E questo praticamente, avete visto il linfonodo è passato adesso e questa è la lesione locale.

Alla visita effettivamente la lesione si è ridotta un po' di volume, è abbastanza mobile sulla parete vaginale e lascia sicuramente un margine, sembra buono per poter fare una anastomosi al canale anale.

Questa è un po' la situazione. Durante il momento in cui noi ce ne eravamo collegati ho fatto la mobilizzazione della flessura che si presentava molto retropancreatica

e adesso praticamente dopo aver fatto la finestra sulla tenda, vedete il bordo del pancreas, il bordo inferiore e tutta la tenda, questa è l'ovarica e qui andiamo a vedere di fare,

Mi sono fermato a questo punto per non portare la dissezione a separare l'arteria, l'avena dall'arteria e sto cercando appunto adesso di svolgere la finestra per preparare l'arteria cercando di risparmiare il più possibile i nervi.

Qui si vede un tronco abbastanza bene, non so se riuscite a vederlo.

Sì, le immagini sono perfette.

sempre un pochino troppo, qui si vede ancora il nervo che salirà dietro l'arteria e quindi

è uno dei punti in cui si può con più facilità ledere.

Non abbiate timore di essere didattici nel descrivere, abbiamo la ola assolutamente affollata

anche da tanti giovani chirurghi per cui credo che anche una spiegazione in più non sia

male accetta.

Bene.

Mi hanno appena detto che sono stimate fra le due giornate qualche cosa come 2.500 persone.

Tanto per mettere a proprio agio il chirurgo, grazie.

Per rasserenare posso dire che ci sono delle persone in piedi perché non hanno più posto a sedere.

E poi non stiamo parlando di chi sta seguendo il congresso via internet in streaming sul sito www.laparoscopic.it.

È vero, è vero perché tra l'altro sono immagini molto belle, ho visto qualcosa anch'io stamattina e effettivamente anche la resa in streaming è molto buona.

Ecco qui è tipicamente l'andamento del nervo, il ramo sinistro che sale verso l'arteria e questo bisogna fare un pochino di attenzione,

a non scaldarlo troppo ed eventualmente rimandare il suo abbattimento dopo aver fatto la legatura dell'arteria stessa.

Ad uso e consumo dei più giovani bisogna dire che in effetti il piano dell'avena e il piano dell'arteria appartengono a due zone diverse

e quindi l'arteria perfora praticamente un piano che invece possiamo risparmiare con l'avena

e quindi l'idea di stare più a ridosso dell'arteria che si può in questo momento

è quello che ci serve per preservare la parte nervosa.

Lateralmente, ci possiamo anche fermare un attimo, rimettiamoci pure a dritto.

Ok, la 30° ovviamente è sempre la benvenuta.

Allora qui abbiamo detto che un ramo sembra di vederlo scendere di qua, eccolo qui.

qui effettivamente ci sono dei linfonodi abbastanza visibili questi possiamo anche

in questo può essere diciamo fatta sia se con con lo strumento ad ultrasuoni oppure anche

anche prudente utilizzare i disettori più delicati tipo bipolari o quant'altro.

La legatura dell'arteria può essere fatta diciamo come si vuole, se si usano le clip

forse la preparazione intimale è quella più favorevole, l'arteria mesentarica è particolarmente

sottile e questo verosimilmente anche un pochino il motivo per cui abbiamo visto un'anastomosi

tra tra collica sinistra e ramo sinistro della collica media piuttosto bassa ora infatti sarà

la garza che dovrebbe essere eccola qua

asciughiamo un po', mettiamo a fuoco

ci siamo, così

ora a questo punto per vedere se riusciamo a risparmiare

il ramo di sinistra

che sembra di vederlo qua

è utile anche sollevare proprio l'arteria

lì dove è stata clippata

per poi sezionare con la lama fredda

sembra di vedere di discenderlo qua vedete non so se se si riesce a accogliere qui chiaramente

se si utilizza la lama fredda un pochettino di sangue c'è ma non ce ne importa preferiamo questo

e i due trocar principali

sul grosso modo

pararetali

io effettivamente

sono ormai

abituato a lavorare così

e tengo

tutti e due i trocar operatori

a destra

dell'ottica

quindi non ho

l'aiuto

dalla parte opposta

capisco che è un po' un'anomalia

però

francamente non ho grandissimi problemi né di esposizione né di contrasto con l'aiuto e con

l'operatore quindi l'ottica è proprio in questo caso la signora aveva una pancia insomma un

un piano leggermente più profondo e ora cerchiamo di riprendere tutte e due, ecco, quel discorso

che si faceva dei due piani diversi, quindi effettivamente qua si ritrovano, mi dai il

precisio? La sezione dell'avena io la riservo un pochino, perlomeno non la faccio mai prima

di questo momento qua, ce la fai a prendere questo? Perché ci facilita l'esposizione

di questa tenda e quindi ci porta a vedere effettivamente il piano di dissezione corretto.

Se fai l'orizzonte per favore, ecco qua, si vede bene il told, due foglietti che si separano,

di solito è un piano che si sviluppa senza sangue, qui siamo già arrivati dalla parte

opposta poi potremmo fare anche durante la doccia pariatocorica e andiamo ancora

in basso probabilmente l'avete già detto ma l'indice di massa corporea di questa

signora l'indice di massa corporea dunque la

signora mi pare 20 ma no non è molto la signora assolutamente favorevole dal

dal punto di vista chirurgico. Allora, a questo punto occorre di nuovo spostare un pochettino

queste anze che continuano a cadere nonostante il buon trend Ellenburg, sulle anze conviene

non arrabbiarci troppo perché poi si rischia di... Ecco, l'altro punto delicato di inizio

di una TME a mio avviso è questo, nel senso che se riusciamo, come si vede qua il dorso

dell'arteria, si vede? Se riusciamo a sollevarla in questo modo, credo che possiamo trovare

il piano giusto tra fascia mesorettale e fascia presacrale, senza andare a, vedete qua, guardate

come si vede bene il nervo qui, vedete? Si, si vede. Questo qui di sinistra che si avvicina

subito qua ed è veramente molto molto facile sezionarlo ed è il punto appunto, la zona

di nuovo di maggior pericolo di lesione dei nervi. La stessa cosa è di non andare troppo laterali con la dissezione peritoneale proprio per lo stesso motivo, ma di prepararsi questa strada posteriormente e di allargarla lateralmente passo dopo passo in modo da avere una buona visione.

Allora io aspiro ora quel brodino e poi ora fisso anche l'utero perché chiaramente mi dà noia che stia qua, eccoci qua, ci laviamo un po'.

il periodo delle 8 settimane sembra effettivamente molto buono, non c'è un edema molto significativo

e tutto il processo di sclerosi, siamo chiusi, controllate come mai non c'è pressione,

controllate come mai non c'è pressione allora mettiamo questo punto vediamo qua c'è la

qua c'è la cosa mi fai vedere francesco girati su bene vedere dov'è qui c'è il cube la vescica

è qua quindi posso tranquillamente entrare qui dai un'altra pinza anche qui prendi un attimo

così almeno abbiamo visto anche questo

come si dice il bello della diretta

è vero

stamattina abbiamo combattuto

con

con

l'elettrobistri

monopolare eccetera

durante il colon destro

se questa volta lo prendiamo meglio

tirato?

Si, taglia tutto, sembra abbastanza ben sospeso, riaspiriamo questo brodo che ora si è risporcato, la Giovanna, ok, allora ritorniamo alla nostra dissezione, vediamo dove ci eravamo fermati perché tra poco verosimilmente dovremo fare la parte sinistra,

Quindi ecco, il modo di procedere è proprio questo, cioè si va in profondità, quindi si sviluppa questa tenda, poi dal momento che la tenda diventa non più confortevole, ci allarghiamo.

Qui vedete ancora il dorso dell'arteria, vedete, eccola qua, c'è del sangue che viene giù, cerchiamo di fermarlo e come vi dicevo appunto se via via che si sviluppa occorre chiaramente scendere,

è vero che meno si tira, meno si strappa, meglio è, ma un pochettino di movimenti di stiramento con Milena Garza, con esse che sta andando effettivamente libera molto bene il piano, lo rende pulito.

Allora qui ci lascio un attimo la gasa perché non fa sporcare il piano e libero a sinistra il colon che adesso mi conviene perché se non mi tira sulla doccia parietocolica.

La ricerca dell'uretere, se si incominciano a sviluppare i piani come abbiamo visto, non diventa qualcosa che viene fatto rutinariamente perché effettivamente non c'è necessità di andarlo ad esporre in quanto il piano è decisamente superiore.

E questo appunto fa parte di quel discorso che si diceva di questa tenda che si sviluppa e poi chiaramente il mesoretto è tutto finito anche lateralmente e basta sezionare il peritoneo.

In questi casi la problematica di solito, specialmente a sinistra, è la possibilità di andare molto più laterali perché chiaramente è la direzione dello strumento che porta a fare una strada più larga.

Torniamo indietro, vediamo se abbiamo finito di staccare tutto, c'è rimasto qualche cosa, abbiamo l'ovareca, questi sono quei famosi piani contro i pianetti che si diceva prima, questa praticamente è la situazione con la flessura mobilizzata e ancora l'avena da fare.

Ok? Puliamo un pochettino, mi sporca un po' il moncone dell'avena, non so cos'è, dell'arteria, ha una grossa vena ovarica, è l'uretere, se uno proprio lo vuole andare a vedere, è qui sotto, eccolo qua, questo è l'uretere.

bene allora ritorniamo giù nella pelvi vediamo se questo qua riusciamo a

girarlo e metterlo così la tasca di qua così evitiamo di picchiarci sempre no

non ci sta e qui tiriamo tutto indietro

fare attenzione quando dovremmo sezionare, ed è il punto in cui effettivamente gli ultrasoni

devono lavorare un pochettino di più, è la fusione tra fascia mesorettale e fascia

presacrale per rendere poi il legamento, sezionare il legamento retto sacrale e verticalizzare

completamente il retto.

dell'acqua calda

a volte è abbastanza inevitabile che si appanni

o si sporchi i lotti

specialmente se abbiamo

l'acqua fredda

qui chiaramente

lo spazio di lavoro è enorme

perché è una pelvi

veramente

amplissima

niente a che fare con le

con le pelvi

maschili

Maschili con grossi tumori, questa è una visione che chiaramente può far sbagliare completamente piano perché si perde completamente la cognizione di dove si sta andando.

Se non si riprende, via via la posizione generale, che può portare a andare troppo posteriori e in questo punto qui è facile fare anche delle piccole lesioni, vedete forse lì sono già andato troppo posteriore, guardate, perché si va a esporre la fascia presacrale con qualche benuzza, qua si vede già gli elevatori che stanno venendo su verticale.

comunque direi che questo è proprio il punto in cui il legamento viene sezionato

e dicevo qua c'è da fare attenzione perché la lama è perpendicolare al sacro

e quindi tocca, vai proviamoci, so se si riesce a pulire questa ottica

mi controlli la pressione, tutto il sistema per favore

perché lavoriamo con l'addome sgonfio

Abbiamo iniziato da qualche anno con una valutazione della qualità di escissione mesorettale, quindi gli anatomopatologi vengono subito dopo la fine dell'intervento a fotografare il pezzo a fresco

e quindi ci danno la valutazione poi sul listo logico del grado di qualità di eccessione mesorettale

e quindi ci danno il QUIRC e questo fa sì che indubbiamente quando si ha la sensazione di non fare i piani corretti

o chiaramente prima di prendere o avere una fascia mesorettale massacrata, andiamo verso

sinistra adesso, la possibilità che l'intervento debba essere sospeso se uno ritiene che non

stia facendo un ottimo lavoro esiste, però quasi sempre diciamo che se si lavora male

in laparoscopia e si decide di convertire la fase poi chirurgica al cielo aperto, se

non è peggio sicuramente è meglio.

Stavolta un intervento anatomicamente mi sembra perfetto.

Grazie.

Sarà un caso agevole, sarà il bacino largo, però ad ogni buon conto direi che è meglio

di così improbabile.

Diciamo che è un caso, vai.

No, no, molto bene, molto bene.

Ora ecco, io mi aspetto di trovare un pochettino di maggiori difficoltà sul piano anteriore

perché appunto era riferito anche un po' quel prolasso, quindi può darsi che possiamo

trovare dei piani diciamo un pochettino ispessiti dal prolasso stesso e quindi vediamo un po'.

A questo punto il retto è quasi tutto verticalizzato, infatti vedete come è basso il cul di sacco, va tirato molto fuori.

per fare l'incisione praticamente ok di solito se riusciamo facciamo un'incisione che comprende un

centimetro di peritoneo del douglas quindi fare una taschettina per poter poi avere anche una

apprezza si apprezza la legione sembra di apprezzarlo qui si vede la parete vaginale

forse è meglio utilizzare la lama attiva sopra qua e qui si vede anche il genovi e forse riuscite a

passaggio a sinistra qua effettivamente lo strumento va secondo me controllato

bene perché va di solito un pochino troppo laterale e può far fuori qualche

bella nebbia in 5 mm ce la fa stare a petto il 10 mi sembra non ce la faccia

mantenere ok qua si riscalda riscaldi no no no solo per sgonfiare va tutto bene

stranamente va tutto bene

mettete a dritto

ancora un pochino verso sinistra

così facciamo questa parte

perfetto

per la taschetta che vi dicevo

poteva essere questa

che può essere una presa

comoda rispetto a questa

provo a tenere su

tu Matteo la vagina

la vagina

abbastanza bene perché temo veramente che dovremo andare molto molto profondi. Penso

anch'io, poi chiaramente credo che avremo bisogno di una verifica palpatoria come al

I motivi di interruzione della fascia mesorettale sono essenzialmente dovuti chiaramente o a sbagliare il piano

oppure al fatto che comunque le nostre pinze sono pinze che non riescono a sostituire la mano

e danno questa possibilità di fare delle soluzioni di continuo.

Allora, qua ci facciamo un pochino dimostrare.

Non so quale sia la sensazione palpatoria mediata dagli strumenti laparoscopici, ma quanto più in là dovremmo andare a questo punto?

Ora effettivamente come ti dicevo devo fare una verifica posteriore perché credo poi che verso il puborettale lo devo vedere, quindi fermarmi.

e poi chiaramente a quel punto farò anche una verifica in qualche modo palpatoria transanale

dietro tanto diamo un'occhiatina di insieme siamo scesi abbastanza in basso manca un pochettino

questo punto qua, vai, vediamo di sotto che dovremmo arrivare al punto in cui effettivamente

della stapler deve essere, come dire, funzionale, deve avere il margine libero, ma deve anche

che essere in grado di lasciare quella cuffia minima diretto per poter far

alloggiare la testa della strutturatrice. I problemi appunto possono

avvenire sul fatto che siamo portati ad andare talmente in basso che

praticamente sembra di iniziare a entrare proprio in una fase di

di nuovo tutto quanto, mettiti pure a dritto, bene, qui ci siamo, qua ci siamo, possiamo

vaginale molto accondiscendente, sanguinato pochissimo.

Al punto che non vorrei che passasse soprattutto fra i giovani chirurghi il messaggio che è

una cosa semplice, stiamo andando veramente molto in basso, molto.

No, infatti non è sicuramente una chirurgia semplice, non è una chirurgia da affrontare con superficialità e non prima di essersi posti degli obiettivi precisi di qualità, perché sappiamo tutti bene che da come facciamo questo intervento cambia la prognosi del paziente.

Mi dai un pochino di lubrificante? Ora provo ad apprezzare la lesione.

Fai vedere, fai vedere l'anteriore.

C'è, c'entra.

Hai più la...

C'è tutto spostato.

Praticamente io qui dove c'è il mio dito sono subito sopra lo sfintere.

Quindi ho una falange in mezzo.

Il tumore non lo sento.

Qui è il bordo posteriore, non lo sento.

lo sento, ecco, inizia qua su

in questa zona qua

quindi posso liberare forse ancora

un pochino posteriormente

e poi dovrei avere

quel centimetro

comodo di libertà

per posizionare la stapler

infatti come correttamente dicevi

ci deve essere lo spazio per la testina

sì, esatto

l'altra cosa che consiglio

di fare

prima di posizionare

la stapler

a chiudere il moncone rettale è di praticare una divulzione cioè nel senso che quando poi

la macchina dovrà salire cercare di farla salire più facilmente possibile spesso non è facile

perché contrasta sullo spintere però insomma una volta che è suturato quel monconcino meno

bisogna fare attenzione perché le fibre del retto e le fibre del pavimento si intersecano

e quindi fare una lesione qua fa andare all'aria tutto quello che abbiamo fatto fino adesso

della radioterapia è stato modesto non abbiamo trovato quel solito a volte si trova dei tessuti

che ad ogni applicazione di l'harmonic fanno molto molto fumo e che sono molto edematosi

vedete la vagina come si fa come si fa a portare dietro perché c'è questa situazione di prolasso

non va bene, l'ho tirata fuori, eccoci, qui può andare bene, qui può andare bene, non sta gonfia, non lo so,

io a questo punto proverei a mettere la macchina vedendo e risentendo un attimo quanto,

quanto spazio mi lascia come cuffia rettale a 45 è verde 55 si fa diciamo una macchina da 60 non

conviene nemmeno provarcela perché c'è un problema proprio di manovrabilità quindi preferisco semmai

applicare quasi sicuramente due colpi che non avere una manovrabilità scarsa

L'estrazione del pezzo avverrà attraverso? L'estrazione del pezzo in questo caso

lei non è mai stata operata avverrà attraverso un funnestil e poi

attraverso il funnestil prepareremo anche l'ansia dell'iliostomia su un loop e che

Perché faremo di solito, diciamo l'enterostomista ha già marcato le sedi possibili dell'astomia a destra o a sinistra e di solito la facciamo a destra.

Come concetto chiaramente queste sono anastomosi che vengono sempre protette, cioè perlomeno io le proteggo.

Mi sembra prudenziale e corretto.

Qui ci saremo a troppo obliqua, quindi vediamo se riesco ad angolarla un po' di più.

Mi fai vedere com'è la macchina, se si riesce ad angolarla ancora un pochettino di più.

Ecco, così forse.

Hai esperienza di interruzione dell'intestino attraverso il fannestil?

Interruzione dell'intestino attraverso il fannestil? In che senso?

Nel senso che lasciare l'integrità dell'intestino e sezionarlo attraverso l'appartamento.

Ah, cioè mettere la stabile attraverso il pannestil, dici?

Esatto, perché così viene proprio dall'alto, molto ortogonale rispetto all'asse del retto.

Sì, effettivamente l'ho fatto pochissime volte e quando effettivamente mi sembra che la macchina non riesco a posizionarla come si deve.

cuffia ho lasciato sembra abbastanza comoda però un paio di centimetri sopra la macchina

regolarmente cioè la macchina va un pochettino più posteriore quindi la cuffia si realizza

è successo ma non credo ci sia niente di particolare avviciniamoci qua rovino le

forbici alla ferrista dai questo togliamola un'altra pinza per togliere questa così

una domanda da parte di Marco Vitellaro che adesso vi passo a proposito della manipolazione

dell'utero. Non ti è mai capitato di utilizzare un manipolatore uterino che al di là di non

mettere il punto che può essere sempre una manovra con una certa percentuale di rischio,

in realtà può esserti anche utile nel avere una trazione sull'utero e sulla vagina che

in qualche modo può farti da controtrazione quando vai a fare la distinzione del piano

anteriore

effettivamente non lo usiamo regolarmente

lo usiamo prevalentemente

quando facciamo

gli interventi insieme ovviamente per endometriosi

rettale

o colica insieme ai ginecologi

e ci manca un po'

di expertise nel metterlo

a volte il manipolatore

chiami il ginecologo

e poi in realtà

te lo lascia posizionato

è sufficiente per avere una mano

che in qualche modo ti può aiutare

adesso siamo messi anche bene

perché siamo su due ospedali diversi

quindi uno siamo a 10 km di distanza

e non abbiamo

i ginecologi in serie

ma a parte la battuta

diciamo

fa forza molto sul

diciamo qui

diciamo sul

fondo vaginale

con il suo

corpo

e niente potrebbe essere che ti dà un pochettino di fastidio rispetto alla capacità di sollevare

in alto bene la vagina comunque è un'ottima idea credo che vada vada sicuramente tenuta presente

ora vediamo di la verità questo taglietto nell'utero e la prima volta veramente che

l'ho visto l'ho visto realizzarsi per cui dovrebbe essere qualcosa di semmai no ma

Ma io al di là di quello lo dico proprio come considerazione perché secondo me è una cosa estremamente interessante e soprattutto di facile applicazione e che può essere anche utile perché in realtà riesce ad avere una vera concentrazione nel momento in cui fai la dissezione del piano anteriore.

Per il resto invece sto vedendo complimenti, il piano di dissezione è molto bello.

Ti ringrazio, dunque veniamo un pochino indietro e vediamo se si riesce a vedere se abbiamo fatto effettivamente quello che pensavamo di fare come risparmio nervoso e quindi se questi sono i nostri plesso ipogastrico, questi qua sono i due rami, non vorrei darli proprio a sconfondare decisamente,

ma questo sembra di vederlo abbastanza bene e l'altro idem dovrebbe essere stato conservato.

Poi effettivamente tra vederli bene, conservarli e il risultato che avremo, mi insegnate tutti che ce ne passa.

Allora, a questo punto mi rimane da fare, a parte non so se andiamo ancora avanti noi, perché avevamo una finestra molto piccola, però se non ci dite niente noi andiamo avanti.

No, no, noi stiamo zitti, non diciamo niente a nessuno, procediamo.

Ah, va bene, procediamo.

Sì, sì, sì.

No, no, io sono contentissimo.

Tieni il troppo, Alcione.

soprattutto non dobbiamo farci vedere

dai tecnici che sono affamati

di schermi

poi lo spettacolare

di questo intervento è

effettivamente che abbiamo

bagnato una garza

che tra l'altro nemmeno l'abbiamo bagnata

nella pelvi ma un pochino sopra

e questo effettivamente

vuol dire

riscoprire una chirurgia

anatomica che

effettivamente veramente veramente è veramente bello dunque qui c'è un pochino di brodo ora

ci sarà da fare quel quella che il nostro piano ottico sul pancreas alla coda la vedete bene se

portiamo giù tutto avevamo fatto la sezione del diciamo del ligamento gastrocolico fino

a metà del trasverso quindi non dovremmo avere grandissimi problemi di mobilizzazione dobbiamo

soltanto ora fare la sezione la vena e la vena eccola qua non è che la faccio di solito così

nel senso che ecco qua c'è eccola qui ed eccola qui la pulisco un pochino di qua e poi la rimetto

qua ecco così perfetto ecco guardate qua guardate se non sbaglio non ho più la clip sulla mesenterica

inferiore. C'è una clip lì di fianco, infatti. Sì, esatto. Infatti ho visto questa. Allora,

spostami un po' in colo, per favore, pulisci l'ottica, non tocchiamo assolutamente. Non

hai la possibilità di mettere un loop? Eh sì, ora sicuramente invento qualcosa. Penso

che il loop sia una buonissima idea. Sì, me lo preparate, per favore. Ecco, questa

che taglia erano quelle clip? ML, quindi sono quelle standard e io francamente quando ho un buon margine ne metto una sola, al contrario di quello che mi dicono tutti i miei ragazzi,

Sì, perché credevo che fosse, diciamo, di avere un moncone sufficientemente valido per posizionare la cosa.

Vieni, mi dai il loop.

Non capivo se era...

Allora, vieni.

Mi tieni un attimo questa pinza qua, per favore.

Attenzione, toglie pure.

Non la faccio io.

Allora, mi dai un attimo di settore curvo, per favore, vediamo se l'abbiamo presa bene.

Vabbè ma così dormiamo più tranquilli penso.

in modo importante

però la recuperò

rapidamente, molto bene

non mi ricordo se mise un punto

riuscì a mettere un laccio e basta

così mi sembra

ok, allora, questa qua

è la

la vena che come si era detto

prima ha anche

l'arteria anastomotica

ma che io non posso far vedere

se non la rientro nella orta

di questo

non posso che sacrificare

se no non mi scende niente

una volta due tutti mi fanno

due due due

tutta la sala con due

anche con Umberto Grandi diceva due

ho visto l'esperienza precedente

e poi in mezzo un po' di

di ultrasuono

vero? ecco

allora a posto

dunque lascia pure

un attimino qua così scendiamo

e vediamo di fare

di vedere

vedere dove eventualmente il mesocolon ci tira ancora, perché secondo me è un altro punto, non dovremmo avere nessuna difficoltà a farlo scendere, vedete scende molto bene, però conviene farlo, se si vede, fare proprio questo momento qua in intracorporea,

perché poi se no, se si fa da fuori, cominciamo a tirare moltissimo, rischiamo di strappare qualcosa,

invece qua non sempre è facile esporlo, però qui in questo caso siamo anche fortunati e si vede bene,

quindi possiamo andare paralleli all'avena, scendere in basso fino a fare qualche ramo anastomotico.

tanto dal punto di vista diciamo dal punto di vista della radicalità oncologica questa non

anche come scende però se in mente dovrebbe scendere molto comodo allora io farei la mini

la parotomia

che cosa abbiamo dentro

niente

abbiamo tolto tutto

allora noi facciamo

adesso la mini laparotomia

possiamo chiedere che tipo di anastomo si prevede

penso di fare una

una stripe, un termino terminale

perché effettivamente anche questa è un'abitudine

che ho, non faccio

nel pouch o alcune volte

se proprio

Però siamo sovranali, magari almeno una laterale.

Esatto, una laterale effettivamente in questo caso.

La valutazione è sempre determinata anche dal fatto della tranquillità che abbia la lunghezza necessaria.

Però questo scende benissimo.

eseguo eseguo faccio una stomosi laterale come consigliare mi sembra buona un buon

la nostra lesione, dovremmo essere a circa un centimetro, di solito se abbiamo la relativa

sicurezza della distanza non ci mettiamo ad aprirlo per proprio lasciarlo fotografare

agli anatomotologi. Qua in questa zona laterale del mesoretto si sente quel grosso linfonodo

che era stato descritto inizialmente a 2 cm e adesso è a 1,2 cm.

per fare una laterale vediamo un pochettino

del petadine posso rompere le scatole certo a questo punto noi normalmente mettiamo una

borsa di tabacco alla base del trocarino qui nella testina per essere sicuri che poi nella

manovra in basso non si laceri che non scivoli si mi sembra giusto la fai prima allora di mettere

adesso adesso e poi chiudo il moncone sopra è giusto allora dai in 40

proprio la testina durante le manovre si infatti e se rientra nel colon una bella seccatura anche

Anche questo l'abbiamo visto.

Ok, dovrei l'alineare.

Ma perché così abbiamo la sensazione, al di là del fatto che l'anastomosi laterale

dovrebbe ridurre il numero di possibili pistole,

abbiamo il fatto che facendo una sorta di interruzione sulla fibra muscolare

potremmo in qualche modo anche ridurre, come se fosse una pouch virtuale.

quindi andiamo anche a ridurre un pochino

quella che è la motilità del colon

prima dell'anno

no no ma sono

perfettamente d'accordo

è vero che

diciamo

le evidenze di differenza di risultato

mi sembra sono più evidenti

entro il primo anno

poi dopo il primo anno sono

abbastanza omogenei i risultati

è vero

c'è sempre un anno

Perfetto, una vascolarizzazione mi sembra buona.

Qual è il calibro della sotturatrice?

È un 29, di solito uso 29. Cambiamoci i guanti per favore.

Cambiamoci i guanti, mi sono dimenticato di preparare il lancia, la prepariamo subito.

se mi dai una valvetta vediamo se riesco a trovare un pochino di luce per favore

cade ora, l'acqua è finita se non sbaglio, l'acqua è finita se non sbaglio. Dottore com'è? C'è spazio?

L'aspiratore non va, l'acqua non va, l'aspiratore va e anche l'acqua va. Ma perché è troppo pulito

e quindi il sistema in automatico si blocca troppo buoni troppo buoni ci fai

vedere qualcosa di meglio? vieni indietro che guardiamo il

coso guardiamo il nostro colon che non abbia rotazioni

se solo un attimo che lo mettiamo in posizione così

Allora, questo è il trasdezzo, scende così, dovrebbe scendere bene, allora vai, girati pure, vediamo come entra la macchina.

Siamo anche curiosi di sapere quanta sotturatrice è entrata.

Mi dice che c'è mezza capsula fuori, quindi ha superato lo spintere e siamo qua.

però mi sembra bene bene

perché la vagina è abbastanza lontana

e viene proprio sull'aspetto posteriore

io lo farei proprio qua

senza andare a cercare tante altre cose

muscolo qui sceso

ha un perineo abbastanza sofficile

quindi proprio

mi do di nuovo la Giovanna

le vette

che naturalmente la blocca

siamo contenti

della laterale

siete contenti?

va bene, allora

non posso dire se siete contenti anch'io

vediamo un attimino

di nuovo tutto il colon, per favore

ritendo il mezzo appena appena

guardiamo

spingi un pochino la macchina davanti chiusa va bene allora la puoi azionare

di nuovo metti il piede a diritto guardiamo un attimino si fa appena appena un po' da tenda

sul sul mezzo qua vediamo se riusciamo poi togliendo il trend di edinburgh un pochino

di rotazione questo non riesco a far di meglio vediamo un attimino non vorrei fare

Troiai, come si dice in Toscana, c'è proprio il vaso, vedete, le anelli vanno bene, non

vorrei fare il meglio, il nemico del bene, le anelli sono a posto e io ora niente, farò

l'iliostomia e concludo. Un'ultima domanda, a voi non capita mai di controllare l'anastomosi

con l'endoscopio dopo? Senti, lo sai, si faceva quasi regolarmente, non queste, non quelle

basse, quelle non protette, venivano testate con l'endoscopio, prova pneumatica e anche

verifica dell'emostasi. Poi abbiamo avuto un paio di fistole inaspettate e discutendo

appunto in un'altra diretta

il perché

allora ci mettevamo a fare questa cosa

abbiamo smesso di fare

quella verifica e non è

cambiato niente, abbiamo le stesse

pistolette ogni tanto

con il più rischio del sanguinamento

effettivamente quello

diciamo non abbiamo avuto tanti

dispiacere, poi comunque sia

sono abbastanza autolimitanti

quei sanguinamenti lì

quindi bene

Ora ha confezionato una iliostomia, giusto?

Sì, la confezioniamo un'iliostomia qui sopra, penso qui a destra oppure anche qui a sinistra,

non c'è nessun tipo di differenza, sono segnati tutti e due, ma penso di farla chiarissima.

Portiamo giù un pochettino di aumento se ci riusciamo,

anzi, leviamo questo brodicchio qua, un drenaggio nella pelvi a destra,

Insomma, togliere via un po' di sangue ce lo lascio nelle prime ore, insomma proprio ore e ore, no, anche un giorno o due, non voglio fare, mi togli un po' di trendare in burgo.

Ok, ci è andato anche un pochino di aumento a coprire il tutto, insieme all'anza che ora ritireremo fuori.

Dai una con una cremagliera

Bene

Allora, mettiamo Andrena Gino qua

Non prima di averti ringraziato

Per quello che ci hai fatto vedere

E per essere stati con noi

In questa giornata

Seconda giornata del congresso di Giorgio Palazzini

Grazie, grazie tanto

E tanti tanti complimenti

perché abbiamo visto veramente

una gran bella dissezione

complimenti davvero

vi ringrazio della gentilezza

ringrazio Giorgio Palazzini

per la fiducia

ad Atame

e a voi per la pazienza

nessuna pazienza

non avremmo rinunciato

a vedere il resto dell'intervento

anche se gli orari erano stati

più ridotti

vi ringrazio di nuovo

ci ha fatto tanto piacere

complimenti ancora

grazie, ciao

ciao arrivederci ancora

ciao