SIPAD SOTTOMUCOSI Radiologica (ecografia, TC, RNM) G. Gualdi (Roma)

Quindi parliamo di radiologia, d'andisi radiologica, quindi ecografia, TAC e risonanza.

Grazie, intanto grazie per l'invito ovviamente, mi fa sempre piacere venire qui.

Parlo dei tumori sottomucosi, ma ho fatto alla fine un accenno anche all'adenocarcinoma gastrico

perché ho visto che non c'erano input diagnostici per immagini nella sessione precedente.

Allora diciamo subito questo, che questo schema è inutile che ve ne parlo,

già ne ha parlato giustamente il relatore che mi ha preceduto,

Queste comunque sono le sedi più frequenti dove possono insorgere le lesioni sottomucose.

Che cosa può dare la TAC?

Beh, intanto la TAC sicuramente ci permette di riconoscere molto bene la mucosa gastrica.

La mucosa gastrica è riconoscibile come questa linea continua che incrementa dopo mezzo di contrasto.

E questo ci permette in una forma come questa di dire che siamo di fronte a un tumore sottomucoso e che si tratta di un GIST.

E queste sono le informazioni che la radiologia ci può dare.

Vedete come sia distinguibile una lesione sottomucosa da una lesione mucosa.

E questo ci permette di differenziare un GIST da un illigastric cancer.

Bene, quali altri elementi noi abbiamo?

Per esempio abbiamo un elemento importante che è determinato dall'angolo che si forma tra il processo e la parete gastrica, un angolo ottuso tra la lesione e la mucosa è indicativo di una localizzazione sottomucosa, come vedete in questo caso un altro GIST.

Tuttavia questo segno non è molto specifico perché lesioni che originano al di sotto del secondo strato possono anche presentare un angolo acuto e questo poi dipende anche dal grado di replezione dello stomaco.

Come vedete in questo caso un angolo acuto si tratta di uno schwannoma.

Poi ci sono comunque degli elementi che sono abbastanza caratteristici che ci permettono addirittura di arrivare a una caratterizzazione istologica del processo come di fronte al lipoma.

Perché? Perché a parte la mucosa integra, la superficie liscia, i margini ben definiti, il reperto più importante è questa densità francamente adiposa e questo ci permette di dire che siamo di fronte ad un lipoma.

Ancora altre caratteristiche che sono abbastanza tipiche che possono indirizzarci verso la diagnosi sono in un caso come questo di leiomioma per esempio la densità omogenea, le possibili ulcerazioni che possono essere presenti nelle lesioni più voluminose e un incremento dopo mezzo di contrasto inferiore a quello della mucosa.

Ancora altri elementi caratteristici possono essere come in questo caso non solo i margini regolari e i contorni lisci ma anche un incremento omogeneo dopo mezzo di contrasto come vedete superiore a quello della mucosa e questo è un elemento abbastanza tipico degli schmannomi.

Ancora attenzione perché una densità omogenea, margini policiclici, acinari, contorni lisci possono essere anche presenti in un pancreas eterotopico e qui diventa importante l'incremento di mezzo di contrasto che sia analogo a quello del parenchima pancreatico.

Sicuramente come abbiamo già sentito sono i GIST i tumori più importanti per quanto riguarda le lesioni sottomucose e questi possono presentarsi con una densità più o meno omogenea, con un incremento dopo mezzo di contrasto inferiore a quello della mucosa, con margini ben definiti, con una mucosa integra e possono essere presenti calcificazioni.

La diagnostica per immagini, in particolare la tomografia computerizzata, ci può fornire anche elementi sul rischio di malignità, dalle piccole dimensioni che sono più tipici delle lesioni benigne alle grandi dimensioni, oltre 5 cm, che sono indicativi delle lesioni maligne.

L'incremento densitometrico dopo mezzo di contrasto che è marcato e omogeneo nelle forme benigne mentre disomogeneo e graduale nelle forme maligne proprio per la presenza di necrosi, ulcerazioni ed aree cistiche nel contesto della lesione.

Ecco qui vedete un mostruoso gist, vedete come possiamo dire che si tratti di un gist perché origina proprio dalla sottomucosa, vedete l'estrinsecazione è del tutto extra luminale, extra varietale, vedete con un'altra grossa massa vicina, vedete come manchi un piano di clivaggio con la parete gastrica perché il tumore origina proprio dallo stomaco e si estrinseca tutto al di fuori dello stomaco stesso, in questo caso anche comunque meno eclatante.

è la stessa cosa, vedete il tumore gastrico che si sviluppa prevalentemente in sede extra

luminale, ipervascolarizzato e con aree di necrosi nel contesto. Un altro elemento che

noi possiamo utilizzare è il pattern di crescita per distinguere queste forme, per esempio

una crescita di tipo polipoide è tipica dei NET, del polipo infiammatorio, del polipo

adenomatoso e anche dei GIST, mentre uno sviluppo prevalentemente esofitico non solo

sta nei GIST ma può stare anche nel linfoma, nello schwannoma, questo è un caso di linfoma

e in alcuni casi anche negli adenocarcinomi. Un altro elemento che possiamo prendere in

considerazione è sicuramente il valore di attenuazione della massa, abbiamo detto che

il lipoma si presenta con una densità francamente adiposa, la disomogeneità, la necrosi, le

Le calcificazioni possono essere presenti nei GIST, un enhancement, un incremento omogeneo della lesione è più tipico degli schwannomi,

mentre un enhancement, un incremento molto marcato è più frequente nei NET, nel tumore glomico, nei GIST di piccole dimensioni, negli angiomi e nelle metastasi.

Faccio vedere una serie di net per dire come possiamo distinguere il tipo 1 che generalmente sono piccoli polipi spesso multipli localizzati nel fondo corpo gastrico, qui vedete anche uno studio con lo stomaco con il doppio mezzo di contrasto, vedete il tipo 2, guardate che la vascolarizzazione perché sono tumori estremamente vascolarizzati questi, guardate l'esame in condizioni di base, guardate dopo mezzo di contrasto nella fase arteriosa e nella fase venosa,

C'è proprio questo caratteristico marcato incremento dopo mezzo di contrasto nella fase arteriosa che è abbastanza tipico del net gastrico di tipo 2, mentre il tipo 3 molto spesso si accompagna alla presenza di metastasi nei linfonodi, in questo caso al tripode celiaco e metastasi epatiche.

Qui vedete la forma a placca che interessa la piccola curvatura gastrica con estensione anche all'antrogastrico e poi abbiamo detto anche le forme come i linfomi che sono generalmente voluminose masse del fondo gastrico con un enhancement omogeneo come vedete in questo caso nell'immagine assiale nella ricostruzione esogittale.

Attenzione perché si associa alla presenza di linfadenopatie perigastriche ma queste linfadenopatie perigastriche le possiamo avere anche nell'adenocarcinoma, questo è un adenocarcinoma con sviluppo endoluminale ma anche con un'estensione extraparietale importante e qui vedete la presenza di adenopatie.

E in effetti ecco questo vi volevo fare un piccolo accenno anche all'adenocarcinoma perché si può presentare alla TAC come un'alterazione parietale che provoca un'alterazione della stratificazione della parete, un brusco cambiamento dello spessore parietale che consideriamo patologico se supera i 6 mm, il potenziamento parietale, le linfoadenopatie e chiaramente le metastasi a distanza.

Ora la TAC sicuramente permette un'adeguata valutazione dell'estensione della malattia e dei rapporti con le strutture circostanti, voluminoso tumore dell'antrogastrico, vedete come possiamo rilevare che esiste ancora un piano di clivaggio nei confronti del pancreas, vedete la faccia anteriore del corpo istmo del pancreas e piani di clivaggio nei confronti dei grossi vasi del tripode celiaco e delle strutture circostanti.

così ancora come l'importanza delle ricostruzioni, una grossa gastrectasia, tumore dell'antrogastrico, sicuramente queste ricostruzioni permettono di rappresentare l'intero stomaco su una sola immagine e questo fornisce una valutazione panoramica molto utile al chirurgo e soprattutto per i rapporti della lesione con le strutture circostanti.

Un dato interessante di quello che può dare la TAC è anche nella stadiazione proprio dell'adenocarcinoma gastrico. Possiamo provare a distinguere le forme T1 dalle T2. Nelle T1 c'è l'invasione della mucosa e della sottomucosa e l'aspetto della parete può essere normale o c'è soltanto un ispessimento, un enhancement dello strato interno.

Nelle forme T2 noi perdiamo la stratificazione ma il margine esterno è liscio, vedete nelle forme T3 invece perdiamo questo margine liscio e c'è questa presenza di micronodularità osteria nel tessuto adiposo circostante e nel T4 ovviamente la mancanza del piano di climaggio nei confronti delle strutture contigue, in questo caso l'invasione della coda del pancreas.

Ecco questo è un esempio di early gastric cancer, vedete l'ispessimento dello strato più interno, l'enhancement della mucosa gastrica, questo è uno stadio T2, vedete netta demarcazione della parete nei confronti del grasso circostante,

lo vedete molto bene, in questo caso c'erano dei linfonodi aumentati di volume ma questi

linfonodi all'esame istologico erano reattivi, flogistici e non neoplastici. Ancora un esempio

di una forma infiltrante a tutto spessore la parete senza estensione extraparietale

però con dei linfonodi questa volta positivi, vedete come riconoscete molto bene se lo stomaco

è studiato bene con l'ipotonizzante, con il mezzo di contrasto fornito per via orale

può dare sicuramente delle informazioni notevoli e così come è possibile riconoscere in questo caso

un T4, guardate l'invasione anche dell'area del tripode celiaco in questa forma

e qui in questo processo tumorale dell'antro della piccola curvatura gastrica

anche la presenza di metastasi epatiche.

Interessante questo lavoro per il confronto con l'ecografia, col contrasto orale

dimostra come sia la TAC che l'ecografia comunque non danno informazioni valide per distinguere un T1 e un T2

vedete che l'accuratezza è molto bassa sia dell'una che dell'altra tecnica

più alta invece sicuramente nell'individuare gli strati T3 e T4

col segno specifico che l'ispessimento della sierosa è del grasso perigastrico

e poi chiaramente l'accuratezza molto maggiore nell'identificare il coinvolgimento degli organi contigui

Questo studio comunque dimostra come l'associazione di TAC e ecografia aumenti l'accuratezza nella stadiazione del fattore T dei tumori gastrici perché sono due tecniche assolutamente complementari.

Un ultimo accenno per parlare della PET, per dire che i tumori dello stomaco sono un argomento di discussione perché la sensibilità è ridotta rispetto alle altre neoplasie maligne in questo campo.

Poi questo perché gli istotipi come gli adenocarcinomi mucinosi e gli adenocarcinomi con cellule ad anello a castone mostrano una sensibilità della PET estremamente ridotta sia nella loro individuazione che nella loro stadiazione.

Quindi un ruolo limitato nel T-staging a causa della scarsa risoluzione spaziale, ma dove la sensibilità è invece migliore e soprattutto è ottima la specificità è nel coinvolgimento linfonodale, dove l'accuratezza è considerata superiore rispetto all'attacca e alla risonanza nei gruppi N2 ed N3, superiorità indiscussa poi nell'M-staging.

Questo è un tumore dell'antrogastrico, vedete la PET come dimostri la captazione, quindi ci dà un'indicazione sull'attività metabolica del tumore fornendo indicazioni riguardo l'aggressività biologica.

Vedete questi studi che hanno confermato quello che abbiamo detto in precedenza, TAC, ecografia hanno falsi positivi e falsi negativi nella valutazione del coinvolgimento linfonodale, superiori sono i dati della PET perché permette di caratterizzare in modo migliore la linfodenopatia, come vedete in questo caso piccola curvatura gastrica, gastrica sinistra.

E da ultimo sicuramente sulle metastasi epatiche dove vedete qui un'attacca che è negativa e la PET che ci dimostra la metastasi epatica, quindi dove sicuramente la PET ci dà un'informazione maggiore nella valutazione del coinvolgimento linfonodale e delle metastasi a distanza.

E con questo chiudo e vi ringrazio.

Grazie Gianfranco, come sempre delle immagini bellissime, non avevo alcun dubbio e grazie anche di averci detto qualcosa dal punto di vista dell'imaging per quanto riguarda lo stomaco, il cancro gastrico di cui stamattina abbiamo parlato in maniera molto accurata e approfondita ma immagini non ne avevamo viste tranne quelle endoscopiche.

Domande da parte della sala? Prego, Baldazzi.

Grazie, complimenti davvero, relazione bellissima, immagini stupende. Non ho fatto accenno alla risonanza, nel senso che questa sembra un'immagine di tacca ad alta definizione, quindi immagino che magari non tutti i centri possono avere. Una risonanza non aggiunge nulla di più a un'attacca convenzionale, a questa tacca direi di no, ma a un'attacca convenzionale.

Nella relazione che avevo provato all'inizio

avevo messo anche le immagini di risonanza

poi le ho tolte perché ho pensato

ma in effetti vale la pena di fronte a un paziente

in cui c'è il sospetto di un tumore gastrico

vale la pena fare la risonanza? La risposta è no

no perché un'attack

a alta risoluzione

ci dà molte più informazioni

in tempo più rapido

e quindi tutto sommato

no di più

questa è la new revolution

che così dire

queste sono immagini

della macchina con cui lavoro adesso

che fanno il cuore in un battito

quindi voglio dire

anche perché

quando c'è una macchina del genere non ha senso

la risonanza è più indaginosa

è più costosa, ti comporta soprattutto

più tempo, allora del gioco

è sempre superiore

all'attack sul cancro gastrico

ok, perfetto

In effetti già ha risposto ad una curiosità, a una domanda che gli volevo fare, perché le immagini che lui ha mostrato non sono le immagini che noi vediamo nella pratica clinica.

Perché io volevo dire, è il frutto di una competenza e di un'edizione specifica e anche di una elevatissima tecnologia, credo.

Sì, e poi lo stomaco va studiato bene, generalmente non usano l'ipotonizzante, non si usa il ZELG per via orale, è chiaro che le immagini sono così belle perché sono magnificate dal fatto di avere una tecnica molto accurata, se lo stomaco lo studi senza il mezzo di contrasto, senza il ZELG, senza l'ipotonizzante, un ispessimento della parete gastrica lo puoi prendere per un tumore, un tumore gastrico ti può agire completamente,

Se lo studi così è più difficile, quindi la tecnica è fondamentale in questo tipo di studi.

Ok, altre domande dalla sala? Professore Formisano.

Grazie, complimenti. Volevo soltanto un chiarimento. La maggiore specificità della PET-TAC rispetto alla TAC sul parametro N, sulla categoria N, vale soltanto per N2, N3 o anche per N1?

forse non ho seguito bene la diapositiva

c'è stato un punto in cui mi sembrava che avessi fatto

una differenza sulla

specificità della PET-TAC

rispetto al livello

delle stazioni linfonodali

c'è differenza tra il primo, il secondo e il terzo livello

sì sicuramente

è più valida sull'N2 e N3

in letteratura

devo dire che la TAC

purtroppo ha il limite

che noi abbiamo solo un parametro

l'aumento volumetrico del linfonodo

Li consideriamo patologici quando vanno superiori a un centimetro. Allora ci sono i linfonodi che sono di un centimetro e mezzo o di un centimetro e due che sono reattivi filogistici per plastici e non li pigliamo per neoplastici. I linfonodi che sono di diametro inferiore a un centimetro non li consideriamo e sono sede di micrometastasi.

Ora la PET invece in questo ha una sensibilità molto molto maggiore, perché la PET anche di fronte al linfonodo di volume normale, che noi consideriamo quindi negativo, se dimostra la captazione, quel linfonodo generalmente è un linfonodo positivo, quindi è molto superiore, ma soprattutto nell'N2N3.

A flogosi? Ma sono pochi, anche perché il SUV del carcinoma gastrico è più alto rispetto a quello di una flogosi o di una reattività.

Professore Di Martino, scusa, fa stilatore del microfono.

Il mio è un commento a favore di Gualdi per un semplice motivo, per esempio per quanto riguarda il Cardias. Oggi è mandatorio fare la PET-TAC perché abbiamo l'opportunità sui linfonodi di vedere se c'è una migrazione lungo i linfonodi intramediastinici, il che significa che aumenta lo stadio della malattia e quindi come comportarci in questi paesi.