M. MORINO surrenectomia destra laparoscopica transaddominale, incidentaloma surrenalico

Pronto? Sì, sì, io sento. Eccoci, anche noi molto bene. Ciao, sono Roberto Russo, sono con te, farò il moderatore durante questa trasmissione.

Ok, non vedevo dove eravamo. Ecco, adesso ti vedo molto bene, le immagini sono molto buone e anche l'audio.

Grazie. Grazie a te, come sempre, di essere con noi a Roma.

Grazie a voi, grazie a Giorgio per il consueto invito, ormai sono più di 20 anni che siamo qua ogni maggio, quindi mi fa molto piacere.

Oggi abbiamo in previsione quattro interventi, il primo è una suranectomia laparoscopica destra per un incidente a Loma

e se siete d'accordo manderei il caso clinico col dottor Giraudo che ringrazio fin da ora perché ha messo insieme la parte tecnica,

sia clinica che diciamo delle proiezioni

e quindi vi facciamo vedere un attimo il caso clinico

noi stiamo appena appena facendo il primo peritoneo adesso

Grazie

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 46 anni

affetto nella sua storia clinica da ipertensione arteriosa

già sottoposto a un'ernioplastica inguinale

e un intervento di safedectomia sinistra

un idrocele e soprattutto essere adesso in follow up ematologico

per una leucemia linfatica cronica. Nel corso di questo follow-up, già nel 2012, ha un

attacco, un occasionale riscontro di espanso surrenaico destro di 3 cm. Il paziente era

stato quindi sottoposto a un'esamina diagnostica endocrinologica, la quale aveva denotato un

rapporto aldosterone pra maggiore di 500 con un aldosterone responsivo al test di carico

di inibizione con infusione salina, cortisoluria nella norma, metanefrine urinarie nella norma.

Nel corso del follow up questa lesione è però cresciuta e vedete a questo attacco di marzo di

quest'anno la formazione espansiva sempre comunque ben capsulata con componente prevalente adiposa

con piccole calcificazioni misura adesso 5 centimetri, motivo per cui oggi il paziente

a un intervento chirurgico di suonatomia destra con accesso mini-invasivo laparoscopico trans-abdominale.

Ecco, allora possiamo tornare sul malato, sulla parte esterna.

Appena avete l'immagine esterna, o se no l'interna, se ha problemi...

Ah, eccoci, ok, perfetto. Perché abbiamo spento la luce, forse è venuto buio.

Se no dai la parte interna, poi ti metti con calma su quella.

Vedi tu? Ok.

Se riuscite a mettere poi la parte esterna, quando ce la fate me lo dite.

Dunque, il malato è in decubito laterale sinistro.

Nella suranectomia attualmente abbiamo una strategia clinica mista

che prevede circa un 20% di suranectomie retroperitoneoscopiche,

soprattutto per le lesioni più piccole e per le lesioni situate a sinistra e un 80% di sonalectomie come questa, cioè laparoscopiche,

per le lesioni più voluminose, quelle in cui c'è un sospetto di malignità e per quelle più a destra.

Destra-sinistra perché a sinistra in laparoscopia bisogna mobilizzare tutto il blocco splenopancreatico

e ci sembra un intervento leggermente più invasivo che non quello di destra.

Ecco, se abbiamo l'immagine esterna, e mi date un Kelly, vi faccio vedere un attimo.

Quindi il paziente è in decubito laterale, come dicevo, questa è la testa e questi sono i piedi.

Qui abbiamo disegnato la sottocostale con le varie linee, le tre linee ascellari e la linea mammaria e in pratica i trocar sono per il surene di sinistra sempre 4, quello per la mano sinistra dell'operatore molto laterale, vedete, sull'ascellare posteriore,

quello per l'ottica più o meno sulle linee ascellari qui metterò il trocar operativo e

poi molto laterale ci vorrà un trocar per sollevare il fegato se mi date un trocar

operativo ecco e poi molto lateralmente marco se sposti l'insuffrazione mettiamo un 10 laggiù ok

Come sai ci sono presenti molti giovani, quindi alcune domande magari scontate, ma permettemene.

L'induzione dello premo peritoneo immagino che l'hai fatta con l'ago di Verres.

Sì, allora l'induzione del premo peritoneo io lo faccio quasi sempre con l'ago di Verres,

anche se so benissimo come messaggio alle persone più giovani che è più prudenziale la tecnica di Asson

essenzialmente perché quando siamo partiti nel 90 la tecnica di Asson non era neanche tanto diffusa

e progressivamente ci siamo abituati a questa strategia

ma c'è una serie di motivazioni meno così peregrine

che sono il fatto che intanto questo come la maggior parte degli interventi che ormai facciamo

sono interventi in cui il primo trocar non è nell'ombelico. Allora se il primo trocar non è

nell'ombelico e non è nella mediana, la tecnica di Asana a mio avviso ha un difetto ed è quello

che non sempre l'addome sgonfio e l'addome gonfio corrispondono. Allora se abbiamo l'immagine esterna

un secondo, qui si vede molto bene, questa linea era sottocostale, adesso le coste sono qua e quindi

Quindi c'è stato con l'addome gonfio uno spostamento di quasi 4 centimetri.

Ora se avessi messo il trocar di Asson scegliendo la posizione sull'addome sgonfio mi sarei trovato i trocar messi male.

L'altro argomento è che in realtà quello che è pericoloso non è tanto l'ago di Verres ma è il primo trocar

perché l'ago di Verres è piccolo e può fare qualche piccolo danno ma sono sempre danni che una volta tolto l'ago

vanno a posto, un po' come una puntura peritoneale.

Certo, la mia attitudine è quella che alla minima difficoltà nel creare il

pneumoperitoneo non introduco l'ago di Verres ma passo alla tecnica di Asson,

quindi penso che una tecnica di Verres prudente possa essere proposta, però

ripeto, per chi preferisce fare tecniche diverse non c'è dubbio che nulla contro

contro la tecnica di Hasson. Vi faccio vedere solo, ecco non abbiamo ancora iniziato, che qui c'è un

linfonodo piuttosto grosso, mi chiede, ah ecco la malata ha una leucemia, sì scusa, dimenticavo

la leucemia linfatica, magari glielo preleviamo, potrebbe forse essere utile, ma no, Beppe mi dice

che non è utile. Ok, poi qui vedete una piccola cistina epatica, si intravede già la ghiandola,

Allora, la strategia della sonanectomia, la paroscopica destra in particolare per un incidente a loma, ma in generale è quella dello svuotamento della loggia surrenalica, quindi non tanto quello di andare là, vedo il surrene, quindi andarmi a cercare il surrene, ma mi cerco i reperi che delimitano la loggia surrenalica.

Quindi da un lato la vena cava che vedo già dall'inizio, in basso anche qui un altro linfono dino, in basso la vena renale di destra, in alto il parenchima epatico e posteriormente il muscolo psoas.

Normalmente faccio un intervento dal basso e di fianco il polo superiore del rene.

Normalmente parto alla ricerca seguendo la vena cava della vena renale.

Un altro discorso generale introduttivo è che facciamo veramente un grossissimo sforzo

nel fare una laparoscopia low cost, credo che ci sia un grosso problema di costi in

generale in medicina e che la laparoscopia in qualche maniera enfatizza perché comunque

è una tecnica che necessita di tecnologia e quindi è a suo modo costosa e quindi come

vedrete per esempio questo intervento lo faremo, di solito lo facciamo semplicemente con l'uncino,

Ecco, questa è l'origine della vena renale destra, quindi a questo punto mi libero questa zona andando da un lato in profondità verso l'opsoas, dall'altro lateralmente verso il polo superiore del rene.

In quest'area ci sono le arterie surrenaliche che sono di solito più di una, nascono dalla renale e sono piccoline, quindi normalmente vengono gestite anche solo con l'uncino, qualche volta non si identificano neanche.

anche bipolari, ecco forse questa è una di quelle di cui parlavamo, sicuramente questa è una piccola

arteria surrenalica e intanto saliamo verso il punto cruciale di questo intervento che è la vena

il fegato, se il fegato è molto voluminoso può essere difficile sollevarlo, nel caso specifico

mi sembra che sia una via di mezzo, il malato ha 28 dbmi quindi non è un fuscello ma mi pare che

abbia un fegato di dimensioni accettabili. Ecco preferisco non andare subito a cercarmi la vena

perché la vena che sapete è molto corta è utile se ho dello spazio mi creo dello spazio qua in

modo da spostare lateralmente il blocco surrenalico e ottenere così una migliore

esposizione ok ecco quelle ghiandola attenzione non entra nella ghiandola vedete il surrene bello

grande perché va da qua a laggiù gli esami non sono recentissimi forse ancora

cresciuto un pochino sono delle immagini molto belle una domanda nella tua

esperienza il problema perlomeno a mio avviso frequentemente a questo

livello quando il suo re ne va un pochettino dietro la cava per permettere

un'esposizione corretta alla ricerca della vena soprattutto sui sensi

Hai qualche consiglio, qualche trucco nella tua esperienza come riesci in questa situazione a meglio esporre i vasi?

Certo, concordo pienamente, questo è il punto delicato ed è un pochino quello che ho accennato prima, cioè secondo me quello che è importante è non andare sulla vena adesso ma ottenere qui in basso tra la vena renale e lo psoas una dissezione che consenta di lateralizzare il surrene e quindi di allungare un pochino la vena.

In certi casi può rendere veramente difficile l'intervento, senza parlare ovviamente dei casi maligni in cui ovviamente delle volte addirittura c'è un'invasione e lì ovviamente nascono le poche controindicazioni e indicazioni a convertire.

Io penso che si veda abbastanza in questo caso che più libero qua e più comincia a lateralizzarsi il surrene e quindi dovrei poi su più in alto trovarmi leggermente più a mio agio.

La posizione in laterale ovviamente aiuta molto.

Nei primissimi anni 90, quando siamo partiti a fare questi interventi, li facciamo col malato a piatto ed effettivamente era molto complicato, ancora di più a sinistra, col malato a piatto era veramente complicato questo intervento e l'idea di Michel Gagné di mettere il malato in laterale ha veramente molto aiutato.

Ecco, vedete, facendo questa parte qui si ottiene una discreta visione. Adesso dobbiamo cercare di salire e quindi di ottenere una migliore esposizione forzando un po' con la manina.

L'altra cosa secondo me da fare di nuovo è non andare adesso lì ma ottenere una mobilizzazione del fegato in modo da poterlo sollevare ancora un po', quindi alla tua domanda direi che la risposta è quella di lasciare un attimo la vena come terzo tempo dopo una dissezione della parte più bassa e poi una mobilizzazione del fegato.

quindi lasciare la parte centrale, poi dipende anche molto dal volume, qui non è enorme,

però vedete che c'è una bozzatura che rende, devo schiacciarlo, ecco questo parlavi dei

secernenti, può essere una problematica nei secernenti, tanto è vero che nei primissimi

tempi il feocromocitoma veniva addirittura considerato una controindicazione, poi è

stato ben dimostrato che anzi si stimolano meno secrezioni in laparoscopia.

con questo momento qua piccolissimo sanguinamento mostra bene che appena

tocchi la ghiandola sanguina e quindi un altro consiglio di ignorare

completamente la ghiandola aspirare aspetta ancora lì che sangue

dammelo di qua così ci togliamo sto po di sangue mentre andiamo avanti è un

Mi rompe un po' perché se riuscisse a togliere... ma che è, per una roba micro va... vabbè andiamo avanti lo stesso.

Allora, mi dai il crochet, vedi se riesci a sollevare un po' di più.

Ecco, chi solleva il fegato deve trovare un compromesso tra la forza che solleva e il rischio di entrare nel fegato

e quindi causare un piccolo sanguinamento dall'alto che anche quello può essere una delle difficoltà di questo intervento.

Ho l'impressione che la vena sia da queste parti.

Per sollevare il fegato, usi un paletto o è dentro una manina?

Uso una manina, ecco, ve la faccio vedere.

Grazie.

Uso una manina che ogni tanto entra nel fegato.

Sono io che aspiro ogni tanto.

Ecco, se riesco a liberarmi un po' meglio, andiamo un po' più su.

Ok, allora, andiamo un po' a vedere qua.

Riuscirai a fare questo leggero gancio verso l'alto che te lo spinge in su.

eccoci qua allora torniamo nella zona della vena si vede bene il limite della ghiandola e direi

che la vena è qua se mi date un passafili posso prepararla forse un briciolino meglio ecco ecco

clippaggio non solo se mi dai le clip e la croce un attimo pulirla meglio perché dietro c'è un po

Si vede il margine sopra del surrene, questo non c'entra niente, relativamente di dimensioni accettabili, non uso mai suturatrici, in qualche raro caso quando è molto molto grande cerco con un filo di ridurne le dimensioni,

insomma è una parola grossa ma

credo che ci sia capitato poche volte

una volta sola mi dice Beppe

abbiamo una serie di più o meno

600

suranalectomie laparoscopiche

solo una volta mi hanno dovuto usare

la suturatrice

ok allora clippiamo

cercando di lasciare due clip dal lato

di qua

eh sono finite troppo vicine

proviamo a metterne ancora una

sì

me ne è scappata una troppo vicina

di solito metto solo 2 e 1 per tagliare con più facilità ma una forbici multiuso non sono

al massimo ogni tanto si vedo con piacere mi spiace per te ma che ogni tanto gli stessi

problemi miei con la strumentazione peraltro concordo sulla ricerca di un utilizzo di

strumenti di uso, quando si può dare un'attenzione a non spendere troppo, mi

sembra di capire che nella tua esperienza quindi lo usi fondamentalmente

il crochet in una strumentazione più sofisticata per questo intervento.

Per questo intervento di solito non uso altro, tranne nei casi particolarmente

difficili, ecco ma è un intervento ecco l'unico momento in cui secondo me

Comunque anche avessi aperto un altro strumento, qui mi piace la dissezione precisa del crochet, questa fase invece che viene da qui in avanti effettivamente con strumenti più sofisticati e più semplici, quando si va dentro così al grasso effettivamente.

Ecco il polo superiore del rene, dei quattro interventi che faremo oggi probabilmente lo useremo in un intervento solo, faremo poi un'emicolettomia sinistra, una TEM e una calasia, penso che forse nel colon sinistro lo useremo.

Adesso a questo punto l'intervento praticamente diventa un intervento semplice, bisogna soltanto portare via, seguire i reperi che abbiamo identificato, lì sotto abbiamo la vena renale e qui abbiamo intravisto lì sopra il polo superiore del rene.

L'importante quando si ritiene che ci sia un sospetto oncologico come in questo caso è rimanere in tessuti sani e quindi a distanza.

Noi tendiamo a approcciare tutte le lesioni in laparoscopia indipendentemente dalle dimensioni, pronti nelle lesioni molto grandi e con sospetta malignità, pronti a convertire laddove non si riesce a stare in un tessuto sano.

Peraltro abbiamo degli esempi, abbiamo anche fatto vedere un po' in giro ai congressi qualche anno fa, avevamo fatto una massa veramente enorme che in intraoperatorio invadeva il diaframma, abbiamo portato via anche il diaframma in laparoscopia un po' nella mia pancia dicendo ah avrei dovuto convertirlo, avrei dovuto convertirlo, ma siccome ero sempre in tessuto sano mi sembrava di poter fare le stesse cose.

Poi l'istologico definitivo era un'emorragia intraparenchimale spontanea, quindi era addirittura un tumore benigno pur avendo le caratteristiche anche TC di una malignità.

Quindi il surene è strano, ti trovi con delle diagnosi, quelli non secernenti ovviamente.

Qui vedete pulisco il polo superiore.

Ecco due domande rispetto a quello che hai detto adesso.

La prima hai già praticamente risposto, il piano che cerchi adesso è quello del rene

per portare via anche la capsula degrazzosa per il renale, se ho ben capito, giusto?

Giusto.

Il secondo, parlavi del problema che si è sempre posto in la paroscopia, è quello delle dimensioni.

Nella tua esperienza attualmente cosa consigli? Cosa fai?

Ma appunto ripeto noi abbiamo una grossa esperienza di tantissimi anni quindi secondo me dipende dall'esperienza del chirurgo, dall'esperienza del centro eccetera, intanto è un discorso diverso da destra rispetto a sinistra, ovviamente a destra si è limitati dalla vena cava e quindi le dimensioni hanno una grossa importanza perché a un certo punto le lesioni tendono sempre a infilarsi sotto la cava

venacava e diventa difficile in laparoscopia e anche un po' delicato se ci si trova di fronte

a una problematica al controllo della venacava. Anche se la più grossa lesione che noi abbiamo

fatto in realtà è una lesione a destra che era di 18 centimetri ma era una lesione pseudocistica

che progressivamente è stata dissecata senza problemi e quindi però a destra siamo un po'

po' più prudenti. A sinistra ovviamente essendo lontani da strutture nobili in realtà si potrebbe

fare un po' tutto, si sono visti, adesso io non ne ho un'esperienza, ma anche di resezione in blocco

con rene, con panca, un po' con tutto. Credo che sia appunto un discorso sull'esperienza e la

prudenza di proseguire finché ci si trova in un tessuto sano, quando non si riesce in laparoscopia

a stare in un tessuto sano bisogna convertire. Un po' diverso è il discorso se abbiamo in

preoperatorio una diagnosi di carcinoma del surrene perché lì la prognosi è veramente

pessima e forse, a meno che non sia proprio piccola, intendo sotto i 6 cm, se l'immagine

è tipica di solito li approcciamo ad addome aperto perché hanno, ripeto, una cattiva

prognosi non vorrei in qualche maniera che venisse poi messo sul conto della laparoscopia una

prognosi negativa del paziente che poi in realtà magari è legata alla malattia ma se lo fate a

pancia aperta nessuno vi dice niente se l'avete fatto in laparoscopia diventa in qualche maniera

colpa della laparoscopia su questo abbiamo fatto un lavoro multicentrico italiano coordinato da

Rocco Bellantone che mostrava proprio che oltre una certa dimensione il carcinoma del cortico

sul rene è più prudente farlo all'addome aperto. Però è un diagnosi molto infrequente,

molto anche difficile da avere in preoperatorio con precisione. Invece rispetto agli incidenti

all'ome abbiamo un'esperienza particolare perché nel tempo abbiamo fatto anche qualche

lesione piccola e nella nostra esperienza abbiamo appena, cioè da qualche tempo, preparato

una pubblicazione che mostra che più o meno abbiamo la stessa percentuale di malignità

anche sui tumori piccoli, cioè abbiamo un 15% nelle lesioni sopra i 4 cm ma anche in quelle sotto,

nelle lesioni sopra i 3 ma anche nei pochissimi casi tra i 2 e i 3 cm.

Quindi se ci sono alcune caratteristiche, non è un invito a togliere tutte le lesioni perché sarebbe un grave errore,

Ma se ci sono alcune caratteristiche radiologiche che escludono la lesione cistica semplice, qualche volta questa regola aurea dei 4 cm, che al di sotto non bisogna mai toglierli e sopra sempre, non so se rimane così tanto valida.

ovviamente sto parlando di pochi casi

perché abbiamo

sì, no, tanti casi

in generale mi dice

il dottor Giraudo che segue la casistica

però di questi, quelli piccoli sono pochi

però su questi pochi

uno era maligno e quindi sposta

un po' le percentuali

ecco qui sto arrivando alla fine

rimane l'ultimo

scampolo, forse è meglio

passare di là, eccolo qua

a questo punto poi si è aprito un sacchetto

penso che basti il piccolo e quindi a questo punto vi faccio vedere che abbiamo svuotato la loggia surrenalica che è quella compresa tra il polo superiore del rene, l'opsoas, la cava, la vena renale e la faccia inferiore del fegato di destra.

non dreniamo

mai?

beh anche lì mai

quasi mai

diciamo che però

non vedo grosse indicazioni

preferisco fare una buona

emostasi

però devo dire che forse

nel 2% dei casi avremmo drenato

qualcosa del genere

tra l'altro uno dei motivi per cui non dreno

A perché mi sembra inutile

B perché ho paura che ho già quelle clip lì che stanno lì per miracolo

ho paura che un drenaggio è ficcato lì

quando viene via

una domanda non riguarda qui

chiaramente perché siamo a destra

ma nel caso di un surrene sinistro

usi colle o qualche cosa dopo

cioè quell'ipotesi di possibile

dato che bisogna mobilizzare

logicamente la minza

l'ipotesi di torsioni

utilizzi qualche sistema oppure no?

è interessante il punto che hai sollevato che è quello della torsione

che in effetti preoccupa un po' perché alla fine dell'intervento la milza è completamente ruotata

e non sempre si riesce a posizionarla bene al suo posto

però tornando al discorso di un rapporto costo-benefici

non credo tanto alle colle neanche nelle mostasi

neanche meno per tenere appiccicate le cose

se riesco a rimettere la milza in sede

In sede, poi girando piano piano il letto, magari aiutando il malato a non stare a taglio alla fine dell'intervento, ma in qualche maniera, il problema è che qualche volta la milza è un po' grande e hai paura a spostarla e non riesci neanche a rimetterla in sede benissimo.

Però no, non ho esperienza delle colle, devo dire che non abbiamo avuto trombosi dovute al fatto che rimanesse twistato dall'altra, però è un'ipotesi interessante che si può fare, devo dire che in un'epoca di più abbondanti mezzi forse l'avremmo anche fatto.

Non sono però tanto convinto che sia sufficiente un po' di quel liquido, perché in realtà in gergo lo chiamiamo colla, ma in teoria è un emostatico, quindi non credo che dovrebbe incollare, dovrebbe più fare l'emostatico che incollare.

allora inseriamo nel sacchetto e adesso lo estraiamo magari aspetta prima che

poi non abbiamo più un buon pneumo veniamo via con ok chiudi pure la

manina e vieni via ok a questo punto per le lesioni piccole si allarga un

pochino un trocar per le lesioni più grandi congiungo se vogliamo dare un

attimo l'immagine esterna ecco nelle lesioni grandi congiungo questi due

trocar perché mi sembra più semplice che non avere una cicatrice e una

un'apertura del peritoneo vicina a un'altra cicatrice, però questa di 4 cm, ti tieni in tensione per favore?

Credo che possiamo in qualche maniera estrarla semplicemente di qua.

Metti un faraber se ce l'hai, puoi togliere questa, in questa fase intanto la rotta mi viene fuori,

se mi metti un altro faraber.

A riguardo alle indicazioni e alla tua esperienza per l'approccio extraperitoneale posteriore del 20%, ci sai dire qualche cosa di più sulle difficoltà, quali sono a tuo avviso i punti importanti da focalizzare su questa tecnica?

Ti ringrazio per la domanda che forse è l'argomento più interessante in questo momento. Io sono un chirurgo generale e quindi di scuola non sono tanto abituato agli spazi retroperitoneali e quindi per anni, dal 1994 quando siamo partiti fino a un paio di anni fa, sostenevo che la via transperitoneale era talmente più semplice che andava fatta sempre.

Poi mi sono trovato una volta a fare un intervento in diretta io in laparoscopia e VALS in retroperitoneale e mi ha veramente colpito la semplicità dell'accesso vista fare da uno che ne fa a centinaia e quindi da due anni siamo partiti.

La prima cosa che ho constatato è che effettivamente il decorso postoperatorio è totalmente diverso, è veramente molto più semplice, clamorosamente più semplice.

Adesso il dottor Giraudo vi fa vedere il pezzo, possiamo spegnere l'insufflazione. Ne abbiamo fatti due questa settimana perché abbiamo qui ospite un professore algerino che voleva vedere proprio quegli interventi e i malati vanno a casa il giorno dopo.

Inquadrate il professore adesso.

C'è un decorso strepitosamente più semplice.

Dal punto di vista tecnico, per chi non è abituato a quegli spazi come me,

ma sento che è un po' uguale per tutti, è molto più indaginoso.

Devo dire che soffri mentre lo fai, poi sei contento dopo per il malato.

Perché i reperi sono difficili da trovare, un po' inusuali per noi.

E quindi, a meno che tu non ne faccia veramente tantissimi,

cosa che proprio pochi riescono ad avere come reclutamento di malati

ogni volta, non dico che sia la prima volta

però insomma noi ci abbiamo messo una ventina di casi

per essere adesso a nostro agio

però non nego che oggi non me la sono sentita

di farvi vedere un retroperitoneale

perché non sono ancora a mio agio nella tecnica

Quali malati facciamo?

Ripeto, faccio più volentieri il sinistro del destro

Proprio per il discorso che hai correttamente evocato tu del rischio teorico, perché non ne ho avuto casi, ma insomma della torsione della milza e anche perché manualmente è un po' più semplice, per motivi che adesso mi è difficile spiegare, ma perché la mano operatrice nel sinistro, se sei un destrimane, lavora meglio.

e l'altro motivo e poi l'altra selezione ripeto sono le dimensioni però chi fa un

numero importante di sonalectomia credo che debba provare se non l'ha fatto e mi

ha insegnato ancora una volta di non parlare delle cose che non conosco

perché per anni ho detto che era meglio la laparoscopia ma finché non mi sono

messo a farlo non mi sono reso conto che in realtà il decorso è diverso

Sì, grazie. Se volete vedere il pezzo operatorio...

metalliche, qui ci sono le clim metalliche che collegavano la vena surrenarica centrale

media destra alla vena cava inferiore sottoepatica.

Ecco se mi ridate allora a me il microfono, dunque noi qui abbiamo finito, volevo chiederti

una cosa nel tuo ruolo di moderatore, Giorgio Palazzini ci ha chiesto, finito il primo caso,

di far vedere una presentazione di complicanze laparoscopiche che abbiamo già fatto vedere

l'anno scorso ma che lui non ha potuto registrare che quindi non è online e ci

teneva che fosse online non so se questo messaggio è confermato

nel quale saremo e nel qual caso saremo pronti per intanto grazie per

intervento complimenti come come sembra come sempre credo

correggimi se sbaglio ma il messaggio da dare ai più giovani è che come come

Come accade quando le cose sembrano semplici, uno dice beh si può fare, non è vero, questo dipende dall'abilità del chirurgo.

Mi sembra che il grande messaggio sia l'estrema delicatezza e precisione del gesto che porta quindi a una chirurgia di precisione con un'emostasi perfetta.

Detto questo vado a informarmi perché non so di questa cosa, credo di confermarla.

Se mi dai tre secondi.

Sì, noi siamo qua.

Ok, grazie.

Se volete ci connettiamo con quello.

grazie, grazie mille anche per le parole

magari fai vedere un po'

un po' la sala

vuoi intanto aprire

quel file se ci dessero

se ci dicessero di farlo vedere

chiude la suma, non so

facciamo così

eccomi, mi risentite?

sì

allora

sì sì

mi ha detto sì, grazie se puoi andare

con il programma

ti saluta e mi dice anche

che tu puoi stare con noi

anzi ci faresti una cortesia

se fino alle 15 fai quello che vuoi

si si si

io adesso vi faccio allora

vedere questo file

questa serie di

un attimo

che devo aver aperto la cosa sbagliata

questo

file che è già un po'

conosciuto

usiamo solitamente appunto in queste sessioni

che chiamiamo black video, l'ultima l'abbiamo fatta

la settimana scorsa

al congresso internazionale dell'obesità a napoli qui e poi abbiamo come secondo paziente previsto

una diverticolite allora dovreste avere le slides ok ok allora in realtà allora mi è stato chiesto

di farvi vedere alcuni casi di complicanze intraoperatorie perché credo che la laparoscopia

utopia, uno dei grandi vantaggi che ci ha dato è la possibilità di registrare e quindi

di avere le immagini anche delle cose negative, non solo più i film delle cose tutte belle

e tutte semplici e da questo credo che impariamo forse di più che dai casi semplici, come

hai detto bene tu, casi che sembrano semplici spesso sono legati anche all'abilità del

chirurgo e qualche volta però anche i chirurghi abili fanno degli errori, li correggono e

E così impariamo.

Allora, parto da qualche caso di complicanza vascolare,

che sono un po' quelle che più impressionano quando si vedono i sanguinamenti.

Qui, per esempio, è una gastrectomia.

Non sono tutti i casi miei, per fortuna, anzi, direi che un 15-20% sono miei,

gli altri sono casi che abbiamo collezionato in tanti anni in giro per il mondo.

Il primo, vedete, sta venendo preparata l'arteria gastrica sinistra

in una resezione gastrica laparoscopica il chirurgo con gli ultrasuoni che sapete sono

attivi anche nella parte inferiore sempre vedete che utilizzando gli ultrasuoni probabilmente

facendo partire gli ultrasuoni seziona di brutto l'arteria gastrica sinistra la maggior parte di

questi casi sono casi ovviamente dove c'è un errore ma poi c'è una gestione esperta

dell'errore e allora vedete che la metodologia è la stessa dell'addome aperto cioè intanto fare

un'emostasi compressiva pulire il campo gestire il capo distale che è quello che dà meno

preoccupazioni e poi cercare di gestire il capo prossimale avete visto però che se non c'è un

abile gestione della telecamera per esempio si sporca subito l'aparoscopio ecco quindi questo

Questo è un caso, come dire, emblematico di qualcosa che è relativamente complesso da gestire,

ma che va gestito con calma e con le regole della chirurgia aperta.

Molto simile è questo caso che invece avviene in un'emicolectomia all'origine dell'arteria mesenterica inferiore,

questa volta per il crochet, che brucia, viene usato troppo vicino al vaso, brucia il vaso

e determina una piccola emorragia, ma anche qui l'arteria era già abbastanza dissecata,

il chirurgo aveva già il piano buono, vedete qua i nervi, con calma prepara il piano, lo migliora

e utilizza le stesse, ripeto, accorgimenti della chirurgia aperta, con una mano fa l'emostasi temporanea,

mentre con l'altra si prepara il campo, qui voleva migliorare un po' l'esposizione

esposizione e questo è di nuovo un caso abbastanza semplice adesso qui voleva migliorare un po'

metodiche diciamo legate essenzialmente al buon senso fa prima un'emostasi del capo prossimale

in modo da poter poi spostare la pinza di joan verso il basso allontanarsi dalla parte dove c'è

buco e mettere delle clip anche in basso quindi sono due casi relativamente semplici e gestite

in maniera prudenziale da una persona esperta. Diverso e molto più complesso è questo caso qua

perché vedete che siamo veramente all'origine della mesenterica questa è la orta qua sotto

c'è una buona preparazione ma nel tentativo di migliorare ancora un pochino la preparazione lo

lo vedete adesso, tac, il chirurgo entra con il disettore dentro all'arteria,

praticamente all'origine della orte, e qui ha un'emorragia veramente massiva.

Questa è una situazione molto più difficile da gestire,

e però di nuovo va fatto con calma e con le regole della chirurgia tradizionale,

quindi con la mano sinistra determina una compressione un po' alla cieca in questo lago,

aggiunge un trocar, quindi migliorare l'esposizione,

questo è l'altro punto fondamentale migliorare l'esposizione un trocar in

più vedete che consente di avere due mani libere e non una sola come prima

arrivare a vedere se la lesione è della orta o della mesenterica e poi ci vuole

anche un po di fortuna che si dice aiuti gli audaci e qui il chirurgo lo è stato

è riuscito a togliere la joanne a mettere la clip all'origine lo vedremo

adesso tra un attimo si può discutere di una conversione ma la conversione qui

non è per niente facile perché comunque deve deve avvenire con con emostasi

altrimenti si troverebbe in difficoltà e vedete qui il piccolo monconcino ben

clippato ancora un paio e poi cambiamo tipo di complicanza stessa situazione la

La orta, l'arteria mesenterica...

Posso interromperti un attimo e chiedere il tuo parere?

Te li posso anche far rivedere.

Ci sono tanti chirurghi, tanti giovani.

A tuo avviso, una preparazione così precisa di una mesenterica inferiore sul piano ortico,

che poi per sfortuna ha portato a una lesione,

è un atteggiamento consigliabile?

No, è un'ottima domanda

non sono sicuro che sia necessario

io tendo a stare un paio di centimetri più lontano

e devo dire che il caso che faccio scorrere così

mentre parlo questo secondo

e ho sbagliato

è esattamente lo stesso problema

perché se vedi qua

lo si vedrà tra un attimo

veramente è stata preparata molto a raso

molto bene da un ottimo chirurgo

preparata benissimo

Prossimo aorta, arteria mesenterica, ma mi chiedo se sia veramente necessario andare lì, tra l'altro c'è un dibattito su quale sia il punto meno pericoloso per i nervi, però devo dire che insomma al di là di particolari invasioni linfonodali, masse linfonodali strane, io tendo a stare un po' più su.

vi faccio vedere questo caso appunto a commento di quanto tu hai detto perché si pone molto bene

questa è una total mesorectal excision avete visto dove è stato clampato nessun problema

vascolare apparentemente fa l'anastomosi molto bassa quindi intervento completato molto bene

una bellissima preparazione non c'è nessuna emorragia controllo della cavità addominale

prima di completare controllo del meso e vedete adesso cosa capita spostando le anse pam una mega

emorragia adesso ve lo faccio vedere al rallentatore spostando le anse per sfortuna becca la clip e

toglie la clip qui ancora più complesso di prima perché ci troviamo raso alla orta senza un

controllo allora di nuovo manca il momento del vero controllo che è fatto un po alla cieca

si riesce a comprimere però c'è una mega emorragia guardate il chirurgo molto bravo non perde la

calma riesce a esporsi meglio di nuovo aggiunge un trocar come ho detto prima quindi migliore

esposizione a più o meno nella pinza questo piccolissimo moncone adesso vedrete che pulisce

e che riesce ecco vedete fa meglio il campo ha aggiunto un trocar ma un moncone piccolissimo

Quindi secondo me il tuo commento ha centrato molto bene il punto, è una cosa molto delicata, non so se è necessario avere un moncone così piccolo, adesso anche in questo caso per fortuna con un misto di abilità e di fortuna riesce a mettere una clip raso a questo quasi inesistente moncone,

però vedrete che a differenza del caso di prima, sia perché la clip sembra posizionata in maniera un po' imperfetta, sia perché veramente il moncone è quasi inesistente, preferisce aggiungere un punto e anche qui si potrebbe temere che il punto rimuova la clip,

ma con attenzione e tecnica molto abile e precisa riesce a fare una borsa di tabacco attorno a questa clip

e a gestire questo momento.

Quindi il messaggio di questo insieme di complicanze è che essenzialmente in laparoscopia

si possono gestire queste emorragie in analogia alla chirurgia aperta con strategie simili.

ovviamente il messaggio è anche quello di evitare gli errori che sono stati fatti

e quindi tra questi forse ti ringrazio del commento

non credo che sia sempre indispensabile andare così raso

senti una seconda domanda

a tuo avviso le clip quali e eventualmente quante ti sembra ragionevole

per andare a sezionare, come in questo caso, una mesenterica inferiore.

Io tendo a usare le clip più tradizionali, cioè quelle in titanio che avete visto adesso nell'ultima fase,

non quelle precedenti, riassorbibili, un po' più complesse.

Credo che sia importante metterne due dalla parte che resta e tener conto che sono stabili se non le tocchi,

Quindi far molta attenzione nello spostare, avete visto la sfortuna dell'ultimo chirurgo, nello spostare le anse, le cose, far molta attenzione a non toccarle.

Devo dire che col tempo ovviamente l'uso sia della bipolare sia degli strumenti più sofisticati Ligasure, Ultraseason, Thunderbit eccetera ha ridotto il numero di strutture che clippiamo e anche in chirurgia aperta abbiamo meno lacci.

Quindi in qualche maniera ci stiamo spostando verso queste tecnologie che quando poi costeranno anche meno probabilmente diventeranno un qualcosa di quasi rutinario.

In quest'ottica delle tecnologie invece ti faccio vedere quest'altro video, quest'altro video invece fa vedere veramente una complicanza grave legata secondo me, ho appena parlato in qualche maniera bene degli strumenti tecnologici, però non è che solo perché avete in mano uno strumento che fa un'emostasi lo dovete usare senza attenzione e senza precauzioni.

Questo è un chirurgo molto esperto che si prepara un'esofagectomia e sta facendo il tempo addominale, quindi preparando il tubulo gastrico per un'esofagectomia laparoscopica.

Tra l'altro è una complicanza avvenuta durante un live e qui faccio gli scongiuri per il futuro della giornata.

Sta dissecando, come vedete, esofago, pilastro, vena cava, prepara l'oiato, si prepara ad allargare l'oiato e poi preparerà un pochino il tubulo gastrico.

Un'ottima preparazione, il chirurgo come vedete è molto sicuro di sé, mette l'esofago su fettuccia.

adesso passa alla preparazione posteriore con uno strumento di sintesi che vedete coagula

i grandi la grande curva gastrica si porta tra un attimo nell'oiato da da posteriore finisce la

mobilizzazione della grande curva gastrica qui una piccola vena probabilmente vicino alla gastrica

sinistra e adesso prosegue siamo dietro allo stomaco prosegue qui qui davanti in alto c'è

lo stomaco prosegue dal basso verso l'alto per preparare l'oiato esofageo scusate ho fermato

inadvertitamente il film ecco adesso inizia a preparare l'oiato esofageo siamo dietro allo

stomaco e adesso si trova con un enorme problema vedete un'emorragia è andato troppo a sinistra e

ha confidato troppo in questo strumento e ha aperto la vena cava questa che vedete adesso lo vedrete

Vedete che lo rilascia per valutare il problema, vedete il lobo di Spiegel, qui è loiato, si è spostato un pochino sulla sinistra e vedete la vena cava aperta in un eccesso di confidenza.

Questo è un po' il video più impressionante di quelli che ho collezionato. Il chirurgo poi ha convertito il paziente e da quel che mi dicono con grande abilità ha ricostruito la vena cava, però ci troviamo di fronte a una complicanza veramente grave di difficile gestione e quindi attenzione in laparoscopia agli errori di valutazione anatomica.

E questo è un po' l'ultimo dei video vascolari che pensavo di farvi vedere e mi sposto invece su, facendo vedere come richiesto da Giorgio qualche altra complicanza, diciamo dall'alto verso il basso della chirurgia.

questo è un caso di acalasia, vedete la miotomia ben fatta, avete visto adesso velocemente,

poi lo faccio rivedere, l'anestesista ha inserito il sondino un po' velocemente e guardate cosa

capita, ve lo faccio rivedere un attimo, miotomia, preparazione dell'esofago, esofago stirato verso

il basso, avete visto passare velocemente, lo faccio rivedere ancora una volta perché ho perso

il momento tra un attimo vedrete arrivare da qua velocemente eccolo il

sondino il chirurgo non stava controllando questa parte che la più

delicata e il sondino è uscito dalla miotomia quindi molta attenzione a

coordinarvi anche nelle manovre che possono sembrare più stupide perché un

attimo creare un problema maggiore qui ovviamente lo vedremo sutura del della

della lesione della mucosa e poi grazie anche al fatto che solitamente qui si fa una DOR,

protezione con la DOR, anteriormente. Un altro problema sempre legato all'interpretazione

anatomica può essere la dissezione del colon trasverso, anche qui spesso in chirurgia siamo

focalizzati su un solo punto, qui il chirurgo fa una mobilizzazione omentocolica del trasverso,

questo è il trasverso l'omento vedete la mobilizzazione dell'omento e vedete tra un

attimo questo è il momento che anziché prendere l'omento è andato dentro e ha erroneamente

l'aiuto o il chirurgo non so chi è chiusi la mano sinistra preso il meso adesso il chirurgo

sta devascolarizzando il trasverso e non se ne accorge né lui né gli aiuti vedete adesso

dovrebbe preoccuparsi del fatto di vedere in trasparenza le ansie cioè non

in trasparenza di vedere attraverso quello che dovrebbe essere il meso di

vedere le ansie nessuno dell'equipe segnala il fatto e si prosegue pensando

di essere nel piano del distacco mentale si prosegue in una prolungata

devascularizzazione involontaria del trasverso lo vedete qua questo credo che

che sia molto istruttivo questo video rispetto alla laparoscopia perché fa vedere che spesso

ci si costruisce un'anatomia in testa e col fatto che la laparoscopia è zoomata eccetera non la si

discute quindi si continua su un piano sbagliato e adesso se ne è accorto trova il trasverso

ampiamente devascularizzato ed è in grossa difficoltà perché era un tumore del retto

vedete quanto ampiamente il trasverso sia devascularizzato e vedremo adesso la soluzione

dopo la dissezione farà un'incisione mediana un po' più alta tirando fuori il pezzo quindi sia

il retto che il trasverso il trasverso vedete scuro molto scuro e la sua scelta è quella di

una doppia anastomosi una piccola resezione qua del trasverso e poi la resezione anteriore

prevista in alternativa si poteva fare una derotazione colica ma era forse più

complessa quindi attenzione in laparoscopia a rivalutare l'anatomia che

avete in testa vi faccio vedere ancora un paio di casi e poi non scusa se ti

interrompo ma voglio sapere sempre il tuo parere è proprio in relazione a

quanto hai appena mostrato

ti faccio rivedere

così mentre parliamo non c'è un'immagine

no è più un punto

di vista culturale direi

che tecnico

non credi che a questo

avviso proprio l'utilizzo

di strumenti sofisticati

per la dissezione e per l'emostasi

che rendono

diciamo decisamente

più agevole

sezionare i tessuti

possa in qualche modo

favorire delle sviste di questo tipo nel senso una dissezione come una

volta voglio dire con degli strumenti meno performanti forse avrebbe condotto

a meglio dover evidenziare dei vasi cosa ne pensi?

assolutamente sfondi una porta aperta e hai fatto un commento che ho dimenticato

di fare, ne sono convintissimo, sono sicuro che questi strumenti siano un valido aiuto,

alcuni interventi non li potremmo fare senza o comunque sarebbero molto complessi, ma non

devono farci uscire dalla regola della dissezione, della ricerca del piano ed è proprio in questi

momenti, quando devi attraversare un qualcosa che ha tanto grasso e un po' di vasi che ti

sembra di essere molto aiutato da questi strumenti e quindi hai ragione in pieno

con un uncino con una bipolare avresti dovuto affrontare un vaso alla volta e

dopo due o tre ti saresti chiesto ma come mai trovo tutti questi vasi mentre

dovrei fare un distacco in una zona avascolare quindi hai ragionissima da

questo punto di vista infatti anch'io tendo da un lato a usarli poco ma

ma dall'altro anche quando li uso a sottolineare ai miei collaboratori e ai più giovani in sala,

che piano piano piano piano piano, scusate stavano sradicando tutto l'impianto qua,

no c'è questo, scusate, e quindi sono d'accordissimo,

tendo a sottolineare che vanno usati come gli strumenti normali, cioè cercate comunque i vasi,

ti ringrazio molto per questo commento che è centratissimo.

Qui e ci alterniamo un po' tra i commenti e i video perché qui invece di

nuovo un chirurgo molto esperto fa un tumore una total mesolectal excision in

un caso difficile perché è una situazione in cui era un T4 che ha

risposto molto bene alla radiochemioterapia provocando una

riduzione importante della lesione e quindi consentendo al chirurgo di

approcciare il caso in laparoscopia. A questo punto vedete la dissezione

posteriore del mesoretto, qui davanti c'è il mesoretto ecco che avete visto

cioè c'è il retto col suo mesoretto qua, vedete qualche immagine di dissezione

circolare. Il chirurgo qui usa una dissezione molto precisa con l'uncino e

con una spatola la difficoltà in mancanza di palpazione e di sentire il piano tumorale di

capire dove il tumore di capire dove la la regressione perché ovviamente questo era un

t4 e quindi ha creato un'importante cicatrice in qualche maniera e vedrete tra un attimo che con

una dissezione molto precisa però a un certo punto si sbaglia di pochi millimetri qui probabilmente

il piano corretto è qua sotto lo vedremo dopo ma è facile dirlo col senno di poi ma qui entra

nella lesione o meglio entra nel retto attraverso la lesione vedete adesso qui è interessante questo

video anche perché ci si pone il problema adesso ho aperto un tumore con un pneumo peritoneo devo

convertire posso andare avanti il chirurgo che lo si vede dall'intervento è molto esperto recupera

al piano corretto che è leggermente più basso di pochi millimetri e quando ho parlato con lui mi

ha detto che secondo lui ad addome aperto non avrebbe fatto questo errore perché la mano qua

avrebbe sentito qua che c'era la malattia però ripeto parliamo di un caso complesso e forse col

senno di poi rivedendo con attenzione il video lo si intuiva però certamente il suo punto di vista

che ad addome aperto avrebbe sentito la malattia e sarebbe stato su un piano diverso, riesce comunque a recuperare molto bene il piano giusto e a completare l'intervento, portandosi su un piano più profondo, però ovviamente ha creato quella che è una delle complicanze più temute dal punto di vista oncologico perché è dimostrato in letteratura che favorisce la recidiva locale.

Ecco qui trova il piano degli elevatori e vedremo tra un attimo il pezzo, effettivamente ecco qua il pezzo, era una lesione molto bassa, lì c'è l'apertura, era un T4 ma adesso vedrete col pezzo aperto quanto la radiochemio lo ha ridotto a una piccola cicatrice, eccola qua, ma nonostante ciò non sappiamo se a causa del pezzo aperto oppure no,

no ma questa malata ha fatto una recidiva locale e poi una diffusione di malattia.

Però è un video di nuovo penso interessante perché fa vedere una delle chirurgie più difficili in laparoscopia

e anche uno dei suoi potenziali limiti, cioè la mancanza di palpazione, sempre che sia vero che questo è il problema.

E chiudo con due immagini di anastomosi colorettali.

Questo è un'anastomosi abbastanza alta, l'utero, più o meno sul retto superiore, che al controllo, che vedrete tra un attimo, dell'aria, al controllo idropneumatico, mostra una perdita abbastanza importante d'aria.

arteria, si va a verificare qual è il problema e vedrete che si riscontra, qui c'è l'anastomosi,

qui c'è l'anastomosi e a valle dell'anastomosi c'è una zona nerastra, forse un'area di coagulazione

eccessiva probabilmente e c'è un piccolo buco a valle dell'anastomosi. Questo è un caso carino

per discutere un po' delle attitudini possibili perché è un caso relativamente semplice, siamo

in alto qui c'è l'utero quindi si può sia dare un punto sia utilizzare altre strategie qui c'è

l'anastomosi e praticamente il problema è circa 2 3 mm a valle dell'anastomosi benché si potrà

questo è un caso nostro tra l'altro benché avrei potuto dare un punto poiché mi sembrava rovinata

quest'area è molto vicina all'anastomosi e poiché per fortuna eravamo piuttosto in alto come mostra

questa seconda clip ho preferito preparare due centimetri sotto il colon e procedere a una

rianastomosi, vedete lì c'è il buco, lì c'è l'anastomosi, preparare poco sotto, staplerare e fare di nuovo

un'anastomosi completamente in tessuto sano. Questo video secondo me mette in evidenza che

anche se è un po' discussa la prova idropneumatica secondo me è sempre meglio farla, non aggiunge

molto, non è il Vangelo, può esserci sicuramente una fistola anche dopo che

l'avete avuta negativa, però un qualche dato in più ve lo può sempre dare, non

che il discorso medico-legale può avere una sua importanza. Più complesso invece

se vi trovate in questa situazione. Scusa se ti interrompo, proprio a riguardo di questo devo dire che hai già

risposto a quello che stavo per chiederti, cioè sulla utilità o necessità della

la prova idropneumatica. La risposta è leggera ed alta.

Volevo farti una domanda, però, qualora questa piccola lesione si fosse trovata su una resezione

più bassa, diciamo con una impossibilità o maggior difficoltà, una riresezione, una

sutura ti sarebbe sembrata sufficiente?

Forse sì, è di nuovo una buona domanda perché se è molto più basso uno dei problemi è

anche andarlo a vedere, perché se tu hai una perdita di anastomosi molto bassa, la paura delle volte è che per andarla a vedere

devi mettere un po' in trazione l'anastomosi e non sempre riesci a capire quando è più basso qual è la perdita,

però effettivamente quando è più basso non si può certamente riresecare, a mio avviso se si vede si può di solito dare un punto

in laparoscopia, in altri casi si sceglie ovviamente l'astomia che però spesso quando

si è più bassi si farebbe comunque, abbiamo una piccola esperienza anche di riparazione

o meglio di valutazione endoscopica, qualche volta se c'è una perdita, che per fortuna

capita raramente, ma una o due volte a fronte di una perdita bassa e a fronte della difficoltà

di distendere sufficientemente o della paura di trazionare per andare a vedere dove è il punto,

abbiamo fatto una endoscopia, io ho la fortuna di avere il dottor Arezzo che è un molto esperto

endoscopista operativo nel nostro team chirurgo, che è anche un chirurgo, endoscopia operativa e

qualche volta riparazione dall'interno o comunque diagnosi dall'interno che aiuta anche a capire se

i due monconi sono ben vascolarizzati eccetera eccetera, quindi un'alternativa potrebbe essere

quella di fargli una prudente endoscopia ecco volevo proprio i miei ha sempre anticipato

conoscendo la tua abilità anche nella chirurgia trans scusa volevo dire una esperienza esatto

volevo chiederti pensi ci siano degli spazi appunto all'utilizzo di questa tecnica per

riparare piccole lesioni in caso di una stamosi bassa forse sì io non l'ho mai fatto ho visto

qualche video di qualcuno farlo certo devi essere di una prudenza estrema perché se sei molto basso

l'introduzione dei di questi rettoscopi che sono molto grossi può può creare problemi però io

Io credo che se non riesco a capire cosa c'è e ho una perdita, passerei all'endoscopia.

Se l'endoscopia mi fa vedere un moncone sufficientemente lungo, una prudente inserzione o di un atemo o anche solo di un anoscopio,

ho visto, forse era Crafa che ha presentato qualcosa di questo genere, ho visto qualche caso in cui hanno riparato dall'interno, potrebbe essere un'opzione qualche volta.

ovviamente parliamo di casi che per fortuna sono rari

su cui sistematizzare un comportamento è difficile

grazie

grazie a te, ti faccio vedere gli ultimi credo due video

o un video

questo è un po' quello che dicevamo ma che avviene prima

c'è una total mesolectra excision

sezione del retto

distacco del retto

introduzione della finita sezione quando il chirurgo introduce la suturatrice distale si

trova un moncone completamente aperto qui se guardiamo bene il moncone i punti hanno lasciato

ma il moncone era mal preparato vedete quanto è spesso e quanto tessuto c'è qua ha poi provato a

fare una borsa di tabacco ma là in fondo in laparoscopia una borsa di tabacco è quasi

infattibile e il problema si è poi risolto con una colo anale trans anale

questo video lo faccio vedere per due motivi uno scaramantico perché a noi

successe 45 anni fa proprio durante il congresso di palazzini la stessa cosa e

ci troviamo a dover fare una colo anale perché il moncone molto basso si era

aperto e 2 perché non si vede benissimo ma è fondamentale la preparazione del

moncone distale non si può staplerare a forza un moncone spesso che è quello che è stato fatto in

questo caso ma non lo fa vedere benissimo non si vede benissimo da questo video forse c'è ancora

un'immagine qua carina che è una delle cose che possono succedere in laparoscopia che vanno evitate

che qui vengono per fortuna evitate chiusura dell'anastomodi il chirurgo torna indietro e

Guardate che caramella, che twist che ha creato. Quindi attenzione, non sparate mai prima di avere contro. Sembra fatto apposta, che sia stato fatto per la presentazione, ma in realtà era proprio così, completamente avvitato. Attenzione a controllare il vostro colon discendente prima di sparare.

Io avrei altri video ma Giorgio mi aveva chiesto di stare sulla mezz'oretta che vedo qui dal mio timer, ho già superato e per cui mi fermerei qua, sottolineando che la laparoscopia deve avere gli stessi criteri della chirurgia aperta, ringraziandoti molto perché mi pare che siamo stati molto in sintonia nella discussione, mi hai anticipato, ho completato su alcuni punti,

e proprio nel sottolineare che non perché abbiamo una tecnologia, non perché stiamo facendo una cosa in laparoscopia,

ecco dobbiamo dimenticare le regole di attenzione, di step by step e di ricerca dell'anatomia.

Grazie a te per le immagini. Un'ultima domanda allora, non si vedeva ma abbiamo questo messaggio.

Nel caso di un'emicoletomia sinistra chiaramente sei solito chiudere il meso oppure noti controlli che il piccolo intestino sia tutto a destra? Hai qualche atteggiamento particolare?

Controllo che il piccolo intestino sia tutto a destra, non lo chiudo quasi mai, non lo chiudo mai in pratica, però sposto tutto l'intestino sulla destra e verifico bene che il mesocolon sia collato

Dopodiché prima di togliere il Trendelenburg, o meglio tolgo il Trendelenburg sotto visione e riposiziono piano piano le anse nello scavo pelvico, quindi faccio tutta una serie di manovre in modo da essere relativamente sicuro che il piccolo intestino sia in sede.

non ho avuto questo tipo di complicanza

non so se grazie a queste piccole attenzioni

o solo a fortuna

anche se ormai i colon laparoscopici hanno superato i 2000

quindi non credo che si possa più parlare di fortuna

credo che siano pochi quelli che riperitonizzano

di nuovo qualcuno mette la colla

però insomma io sinceramente non ho avuto grossi problemi

facendo attenzione però

grazie ancora e aspettiamo ora i prossimi interventi

Gentilissimo, stiamo mettendo sul malato

Grazie, a dopo