Giovanni SCAMBIA_tumore endometrio

Buongiorno, io sono il dottor Gallotta, lavoro al Policlinico Gemelli nell'equip del professor Scambia nell'unità di ginecologia oncologica, oggi opereremo una paziente di 37 anni con un tumore dell'endometrio.

È una storia un po' particolare perché in realtà la donna ha una forte familiarità per i tumori colici e verosimilmente come da protocollo interno lei è stata avviata all'ambulatorio di oncogenetica e siamo in attesa ovviamente dei risultati della sindrome di Lynch.

Perché ovviamente nelle donne giovani che hanno una forte familiarità per i tumori gastrocolici è importante avere un test genetico che ci escluda l'eventualità che sia in presenza di una sindrome di Lynch.

Perché in presenza della sindrome di Lynch nelle donne sotto i 40 anni c'è la possibilità di sviluppare un tumore dell'endometrio che ha un'incidenza che varia dal 20 al 30%, quindi numeri molto importanti.

E questo nasce ovviamente dalla consapevolezza che ormai il tumore dell'endometrio ha dei profili molecolari, dei profili genetici ben caratterizzabili.

Quindi nelle donne giovani è molto importante impostare questo tipo di discorso.

Noi oggi faremo un'isterectomia radicale con l'asportazione dell'infonodo sentinella e l'anesectomia bilaterale.

Questo intervento viene fatto per via laparoscopica, che oggi è lo standard in tutte le scuole, perché ovviamente riduce di molto la morbidità.

L'isteroannesectomia può essere un intervento curativo e definitivo nel momento in cui i fattori prognostici che vengono analizzati con l'esame istologico definitivo

non identificano appunto dei fattori di rischio, che solitamente sono la dimensione del tumore, l'infiltrazione del miometro superiore al 50%

e ovviamente l'infiltrazione degli spazi

linfovascolari. Per quanto

riguarda invece il concetto di infondo sentinella

questo è qualcosa che nei tumori ginecologici

ovvero noi abbiamo

ereditato dal tumore della mammela

che di fatto anche questo è un tumore

ginecologico appunto perché è un tumore della donna

e

per il tumore dell'endomero il concetto

dell'infondo sentinella ha rivoluzionato

quello che è l'atteggiamento chirurgico

perché dagli studi

dai prospetti randomizzati di cui

anche l'Italia è stato diciamo

protagonista, uno studio pubblicato

nel 2008 a cui abbiamo partecipato

anche noi, di fatto si è visto che

la linfodentomia sistematica

nei tumori early stage dell'endometrio

non migliora la prognosi

a fronte però di un grandissimo

diciamo di una importante morbidità

se pensiamo soprattutto alle donne

che più facilmente sviluppano il tumore

dell'endometrio, ovvero donne

tendenzialmente in una fascia di età che va dai 50

ai 70 anni e

pazienti con delle caratteristiche

e di morbidità ben particolare, ovvero donne obese, donne diabetiche.

Il sintomo più importante, legato alla complicanza più importante

correlata con la linfanectomia, è appunto il linfedema

e la formazione dei linfoceli.

Quindi il linfo nodo sentinella ha due target, due outcome molto importanti.

Uno, quello di ridurre la morbidità, ma ancora di più quello di caratterizzare

al meglio uno dei fattori prognostici più importanti,

ovvero l'incidenza delle metastasi linfonodali, ovvero la possibilità di analizzare soltanto il linfonodo sentinella ci consente di effettuare un'analisi molto più accurata e istologica.

Negli ultimi anni noi utilizziamo e lo faremo anche oggi un'analisi molecolare del tessuto linfonodale perché ovviamente la possibilità di effettuare un ultra staging ci consente di caratterizzare anche il tipo di metastasi linfonodale,

Ovvero non soltanto la semplice descrizione, presenza di metastasi o meno, ma la presenza di macrometastasi, micrometastasi, ITC, solete tumor cell, e invece con le metodiche molecolari addirittura si ha una quantificazione, non soltanto la definizione se il linfonodo è metastatico o meno, ma anche quant'è l'attività mitotica e quindi l'attività aggressiva, il comportamento aggressivo della metastasi.

Questo ovviamente ha aperto nuovi scenari perché ovviamente la sfida, il challenging dei prossimi anni sarà quello di capire come ci dobbiamo comportare in presenza proprio di queste pazienti con caratteristiche estologiche ben particolari e mi riferisco alle donne con presenza di micrometastasi linfonodale piuttosto che di isoli di tumor cell.

Perché ovviamente le altre armi che noi abbiamo nel post-operatorio, una volta che abbiamo quantificato il rischio, è appunto quello di offrire la possibilità di un trattamento adiuvante che può essere o la radioterapia o la brachiterapia, la radioterapia fascisterne o la brachiterapia.

per gli early stage veri sicuramente ovvero quelli con un profilo basso di aggressività

il trattamento finisce così e l'infondo sentinella è assolutamente un trattamento sicuro

adesso sono in corso dei trial randomizzati prospettici

che valutano nei pazienti con rischio intermedio e rischio alto di tumore dell'endometrio early stage

stage se il concetto dell'infondo sentinella può essere diciamo prognosticamente valido

sull'outcome oncologico. Finisco la presentazione, volevo provare a sentire anche il professor

Scambia che al momento non è presente, ci sentiamo dopo e passo la parola allora alle

e oggi sono nel ruolo di fuorisala.

Tra le cose più importanti nella preparazione di un intervento chirurgico-ginecologico

vorrei porre l'attenzione sulla posizione della paziente sul lettino operatorio.

Vi è infatti la necessità, nel momento in cui si allestisce la posizione della paziente,

di garantirne la sicurezza e il comfort per prevenire eventuali danni muscoloscheletrici,

neurologici oppure per evitare comunque la decupitazione di quelle aree che sono soggette

a compressione prolungata per lo scarico del peso durante l'intervento. Nella nostra chirurgia è

necessaria la posizione ginecologica, le gambe vengono sollevate e messe a sostegno su dei

cosciali, la necessità di avere il bacino affiorante, il lettino consente di garantire

la retropulsatilità dell'articolazione sacrococcigia che negli interventi di gineconcologia è fondamentale

qualora l'operatore avesse necessità di fare una manipolazione uterina con i dispositivi dall'accesso vaginale.

Per quanto riguarda le braccia, vengono fissate lungo il corpo della paziente per consentire la collocazione

ambe i due lati degli operatori. Non meno importante è il montaggio degli spallacci.

Noi lavoriamo con un trend, con un trend Ellenburg molto spinto che può arrivare anche a 30 gradi

di inclinazione. Il montaggio degli spallacci garantisce stabilità e fissità della paziente

sul lettino, fondamentale per il lavoro. Grazie per l'attenzione, vi passo la parola alla mia

mia collega strumentista. Buongiorno a tutti, io sono Alessia Bonino e sono l'ostetrica

strumentista dell'intervento. Oggi vi vorrei parlare un po' di quelle che sono le tecniche

di strumentazione in ginecologia oncologica che diciamo hanno subito un processo di innovazione

che è riflesso del processo di innovazione della chirurgia nell'ultimo decennio. Per

quanto riguarda le tecniche di strumentazione in ginecologia oncologica sono abbastanza

standardizzate anche se vengono adattate a quelle che sono sia le esigenze dell'operatore

che è la patologia di base per cui la paziente viene trattata, che è i dati anamnestici della paziente.

Lo strumentario viene diviso su quelli che sono tre servitori principali,

mentre l'esubero di materiale chirurgico viene posizionato sul tavolo madre come da scuola ostetrica.

I servitori saranno sia il servitore laparotomico, utilizzato in caso di conversione laparotomica,

che il servitore laparoscopico, che in ultimo un servitore vaginale.

Sul servitore laparoscopico metteremo sia i ferri per procedere all'open laparoscopy, sia i veri e propri ferri laparoscopici, quindi sia pinze da presa, a traumatiche e traumatiche, Johanne Grasper, che pinze per provvedere alla coagulazione, in questo caso oggi utilizzeremo una bipolare della B-Brown, uno strumento multifunzione, il Kaiman, sempre della B-Brown,

i cui punti di forza principalmente sono la possibilità di articolarsi e la punta Maryland, è uno strumento a radiofrequenza.

Oltre che le clip poliuso della Emoloc che verranno utilizzate per la chiusura di vasi linfatici e sanguigni

e un presidio monouso quale il sacchetto LendoBag che verrà utilizzato per l'estrazione dei pezzi chirurgici

evitando quello che è lo spillaggio intraoperatorio.

Sul tavolo invece vaginale, che è il tavolo proprio della chirurgia ginecologica, verranno posizionati quelli che sono gli strumenti atti a permettere l'infiltrazione del tracciante in docianina, sia quelli che sono gli strumenti per permettere la manipolazione uterina intraoperatoria e la colpotomia e la colporafia se si procede per via vaginale.

Grazie mille.

un amico, un collega

con cui collaboriamo tantissimo

se ci sente

pronto? ci abbassate tutto il letto

allora questo me lo devi abbassare tutto

questo lo devi staccare

lo devi abbassare

mi sentite?

si si ti sentiamo

io sono Gia Pezzolla e ti vediamo

ok

allora presento intanto la mia equip

le strumentiste già sono state presentate

l'anestesista che anche lui è un amico

un collega, il dottor Punzo

gli anestesisti

sempre amici e colleghi, mi raccomando

assolutamente

fondamentale, di fatti gli ha fatto

una dose maggiore per ritassarla

abbiamo il fuorisala, lo strumentista

fuorisala che anche lui è un amico

forbici, farabeuf, ci abbassi

tutto il letto giù da fuori, forse è ancora

un po' tesa, abbassiamo tutto il letto

noi facciamo un accesso

open, transo embellicale

penso un cocker

mi servirà, è tesissima

Franny tu me l'hai rilassata vero?

cocker, non ti serve questo? cocker

Giovanni li puoi fare un altro po' perché è proprio tesa tesa

cocker

altro ice, le forbici e il fore

penso perché lei è giovane e molto molto tesa

mi dovete dare l'altro tubo

per collegare questo

allora, telecamera

qual è il mio monitor? telecamera

mi mettete il letto tutto giù per fore Giovanni?

mettilo proprio al minimo

questa è accesa

l'altra la telecamera

adesso dovrete vedere all'interno della pancia

come noi, è tesissima però

proprio una pietra

cioè l'addome è teso

si noi vediamo come clip dall'esterno

dentro non vediamo ancora

ok stiamo per vedere dentro

avete acceso il gas?

mi date la telecamera allora

un po' affannato ma vediamo dentro

Sì, adesso puliamo subito, poi tra un attimo accenderemo il...

Abbassare ancora il letto, i denti ci danno dei trend generosi, non ce la fa di più.

La prima cosa ovviamente è l'esplorazione dell'addome, non ci sono segni di carcinosi.

Io scusami, non ho sentito il tuo nome.

Lama, vieni qua.

Io sono Anja Pezzolla, sono all'ospedale Politecnico di Bari,

vivo in un'unità di chirurgia videoparoscopica all'università.

piacere e ti capita di vedere i pazienti con con sindrome di lynch che invia i colleghi

abbiamo collaborato insieme ai ginecologi quindi vediamo

pensate la voce ragazzi abbiamo un attimo un problema con la telecamera

possiamo andare direttamente con l'indocianina ragazzi

facciamo solo con l'indocianina non c'è bisogno dell'altro

questo è quello dell'indocianina

Scusatemi la domanda

Questa è quella dell'indocianina?

Dove si switcha?

Dove si switcha ragazzi?

Con la telecamera

Tu ci vedi adesso?

No

Sì sì io vedo voi fuori

E nella telecamera in piccolo però

Perfetto

Vedo voi fuori però

Vabbè

Cerchiamo di risolvere

Allora sospendiamo un attimo i collegamenti

E ci proviamo a sistemare i collegamenti

E l'ottica

ok

perdonatemi

noi abbiamo due telecamere

voi vi siete collegati con tutte e due

no, non vi è stato detto che abbiamo due telecamere

ci mancherebbe

accendetemi del SIL

ok, 40

io sono Nania

con che sala siamo collegati?

ciao, Valerio Gallotta, ginecologia oncologica

Policlinico Gemelli di Roma

io sono Anania Chirurgo di Ferrara

ciao

abbiamo avuto un po' di problemi con

con i collegamenti

esatto

adesso però si vede

chiedo scusa

cosa state

che caso è, che intervento è

allora adesso

ripresentiamo tutto

la donna è una donna giovane

con un tumore dell'endometrio

una donna di 37 anni

che ha un tumore dell'endometrio

Lei ha una storia oncologica particolare, lei e la sua famiglia, perché purtroppo c'è una forte familiarità per i tumori gastrointestinali e di fatto noi abbiamo al Gemelli da qualche anno ormai un ambulatorio di oncogenetica che lavora molto, perché noi trattiamo tantissimi tumori dell'endomero e tumori dell'ovaio.

Ovviamente il tumore dell'ovaio nell'ultimi anni ha avuto una rivoluzione pazzesca con la correlazione al gene BRCA1 e 2, ma anche per i tumori gastrointestinali abbiamo visto che nelle donne giovani la sindrome di Lynch è correlata a un'incidenza maggiore di tumore dell'utero.

Quindi di fatto quando una donna ha una sindrome di Lynch sotto i 40 anni ha un rischio che arriva anche al 20-25% di casi di poter sviluppare un tumore dell'endometrio.

Di fatto la signora, a parte questa formazione miomatosa, ha un tumore dell'endometrio di circa 4-5 cm che ha un'infiltrazione superiore al 50%.

Noi oggi dobbiamo fare un'esterectomia, un'anestectomia e dovremmo asportare, un attimo la caposola prova a dirmi qualcosa, il professore, un attimo volevo anche introdurre il direttore scientifico del nostro policlinico, il nostro primario, il professor Scambia, siamo appena collegati.

Buongiorno

sono Anania da Ferrara

sono un chirurgo generale

Sì, sono Anania da Ferrara

sono un chirurgo generale

e mi hanno messo a

commentare

e sono onorato tra l'altro

di poter commentare un intervento

che vi precede

oggi vedrete

questo intervento di sterectomia

con mappatura del linfonodo sentinella

perché sapete

che oggi

in ginecologia noi utilizziamo

il linfonodo sentinella come routine

nel cancro dell'endometrio

sta diventando

una routine anche nel cancro

della cervice

e abbiamo messo a punto

anche la tecnica

per il tumore dell'ovaio in fase iniziale

ma questo è uno studio sperimentale

che è iniziato

Abbiamo adesso arruolato una sessantina di pazienti, dobbiamo farne un po' più di cento. Quindi è cambiato proprio l'approccio. Per noi oggi in ginecologia non è più la quantità dei linfonodi che conta, ma è la qualità di quello che andiamo ad esaminare.

e ovviamente questo ha due problematiche

la prima è che si fanno molto meno linfadenectomie

però quando si fanno sono quei casi in cui la linfadenectomia

ha un significato di rimozione balki della malattia

quindi sono le linfadenectomie più pesanti, più grosse

che coinvolgono generalmente sia la pelvica e il campo aortico

però da un punto di vista della qualità di vita delle pazienti

Qui vedete si è visualizzato molto bene il percorso dei linfatici e adesso il dottor Callotta che è un chirurgo bravissimo vi farà vedere come si va a trovare il linfonodo sentinella in questi casi e credo sia interessante anche per voi chirurghi generali vederlo.

Insomma è un'evoluzione della nostra materia.

Ovviamente faccio un ultimo commento e poi vi lascio a Gallotta il microfono.

Ovviamente la ginecologia ha subito in questi anni dei grandi cambiamenti in senso chirurgico.

Grande rilievo alla mini e tutto ciò che è mini-invasivo e robotico nei tumori dell'utero.

grande aggressività nei tumori ovarici in fase avanzata

cioè io adesso per esempio vado a operare un tumore ovarico

che necessita proprio una chirurgia di tutto l'addome ad addome aperto

quindi dalla pelvi al diaframma

quindi è proprio un'evoluzione storica per noi in questo settore

e quindi mi fa piacere che voi vediate questo

perché il carcinoma ovarico per voi forse è più usuale

vedere le manovre che facciamo

mentre invece questo può essere

interessante e quindi abbiamo scelto questo caso

quindi lascio volentieri

a Gallotta che è un chirurgo

bravissimo e vi farà

vedere come facciamo noi in questi

casi il trattamento dei tumori dell'endometrio

questa mi sembra sia tra l'altro una ragazza

giovane, 37 anni

ha una

sindrome di Lynch

quindi

quando ieri

l'altro giorno a Palazzini mi hanno detto

ti metto a commentare ginecologi

e io ho detto volentieri anche perché qui

a Ferrara abbiamo il buon Pantaleo Greco

che su questa cosa qua ci sta

facendo fare parte

del gigante

e noi con Pantaleo

tra l'altro siamo molto amici

ho una sua specializzanda qui adesso

lui era qui qualche giorno fa

per cui

ne parliamo spesso

di queste cose

stiamo condividendo adesso un po' di percorsi

anche sulla robotica, sul verde in doccianina

sull'info da sentinella

le stiamo più condividendo

insomma stiamo lavorando molto in questo senso

ecco, qui mi pare si veda

molto bene il sentinella

già si intravede così

ecco l'altra notazione

mentre Gallotta prepara il campo

che vi volevo dire

noi stiamo utilizzando per la valutazione

di questo linfonodo

abbiamo una tecnica

che è quella della

tecnica OSNA

C'è una tecnica molecolare di valutazione che nasce nel campo del carcinoma della mammella, poi noi l'abbiamo iniziata ad adottare anche in ginecologia, però è uno studio sperimentale in cui poi l'infonodo viene trattato a metà con l'osna e con l'ultrastaging.

Quindi vedete bene la via dinfatica, si vede molto bene. Adesso lui procederà a isolare l'uretere, a preparare il linfonodo sentinella e lo manda per la valutazione.

che non facciamo più in estemporanea

prima la facevamo in estemporanea

perché nel caso di positività

avremmo fatto una linfadenectomia radicale

adesso non lo facciamo perché lo studio non lo prevede

prevede invece l'ultrastaging

e la valutazione con l'osna

nel frattempo inizia uno studio internazionale

di randomizzazione tra linfadenectomia

e Sentinella

al quale parteciperemo

è uno studio che nasce negli Stati Uniti

a cui abbiamo contribuito anche noi

al disegno

e quindi faremo questo

tra una ventina di giorni e un mese parte

intanto ci completiamo

questo nostro sull'OSNA

che è diventato poi uno studio anche questo europeo

quindi io

vi lascio

e buon lavoro

se avete domande

se c'è qualcuno che vuole fare delle domande

Le domande in generale sono qua, siamo qua per rispondere, se volete approfittiamo di questo momento, vedete la preparazione è molto pulita.

Si vede, si vede, c'è anche un retere sotto, è tutto molto bene.

Si, si, si vede molto bene.

Usate sempre radiofrequenza anche voi in questa chirurgia?

Non ho capito.

Si, si, si, assolutamente.

più sicura

è più sicura

leggermente più costosa

però secondo me ne vale la pena

insomma

di utilizzarla

adesso la nostra

tecnica

consiste sempre

nell'isolare l'arteria uterina

all'origine

è una tecnica che all'inizio

in ginecologia c'è stata molto contestata

l'obiezione era

era che operiamo troppo come i chirurghi generali, isolando le cose,

mentre in generale si tendeva a prenderle tutte insieme.

Noi invece le andiamo a isolare proprio all'origine.

Questo lo facciamo sia nella patologia neoplastica che in quella benigna.

Facciamo sempre questo rapido isolamento e chiudiamo con una clip l'arteria uterina all'origine.

Questo secondo me ha due significati.

Uno di migliorare le mosse, evitare di grosse coagulazioni ai lati del collo dell'utero,

se uno lo prende lì e coagula, e l'altro che insegna a tutti gli specializzanti, ai medici in formazione,

a isolare l'uterina, a vedere l'uretere, a fare una chirurgia sotto visione.

il punto di vista oncologico è sempre importante

partire dall'origine

noi chirurghi siamo maieci

noi qui diciamo

lo siamo diventati anche noi

su questo perché penso che sia

importante una questione di pulizia

di ordine, di sicurezza

di tante cose

poi devo dire che

noi ci confrontiamo molto

con i chirurghi generali

su tutte le cose che facciamo

siamo veramente in grande sintonia con loro

e lavoriamo molto insieme

le vostre sale le ho viste

perché ero venuto a uno dei corsi

di Roberto Persiani

per la TATME

mi ricordo che usavamo con le sale di vostro una volta

si, si, si

lui mi confermava

questa collaborazione che c'è comunque

con i ginecologi

si, si, molto stretta

e poi

su tante cose

ma anche culturale proprio, sulla scelta di strumentazioni, sull'utilizzo di alcune tecniche, perché poi il carcinomo ovarico ci porta molto spesso a lavorare sull'intestino, sul diaframma, e quindi lavorare insieme insegna a tutti.

ecco vedete

l'arrivo di Leo Ginec

abbiamo avuto qua

un grosso passo avanti anche da questo punto di vista

qua, veramente importante

poi ripeto, condividiamo tutta la

mini-invasiva, abbiamo adesso

progetti sulla robotica

oltre che sul sentinello e quant'altro

che sta lavorando

tanto tanto, a parte a fianco

nelle stesse operatorie anche

culturalmente stiamo lavorando

anzi manda i saluti perché mi hai appena

scritto

e vedete che il linfonodo

lo mettiamo sempre all'interno

di un sacchetto

non lo tiriamo via mai così

per un fatto di pulizia

facciamo così

d'accordo

ecco vedete l'uterina si vede bene

adesso ci mettiamo una clip sopra

si vede l'arteria

mi pare anche la vena bene sotto

noi vediamo fuori

sul campo esterno in realtà

lo vedi?

ecco adesso si ecco

Ecco, perfetto, adesso si vede bene, sì.

Ecco, quindi si vede l'ombelicale e l'origine dell'uterina, la chiudiamo lì e mettiamo una clip.

E questo ci ha consentito di visualizzare l'uretere, di avere un repere sicuro per l'emostasi,

di diminuire l'entità della vascolarizzazione dell'utero.

Certo.

E vedete, poi è un tempo che ci mette due minuti a farlo, è proprio rapidissimo. Io parlo mentre Valerio sta facendo perché vado tra due minuti a fare l'altro intervento.

L'altro punto che ci accomuna molto, secondo me, è il fatto della sindrome di Lynch, dove secondo me sarebbe interessante una collaborazione culturale forte tra ginecologi e chirurghi, perché noi abbiamo il problema dell'utero e dell'ovaio con la sindrome di Lynch, voi ovviamente tutti quelli intestinali.

Ascolta, ti passo una persona che ti vuole salutare.

Ciao Giovanni, sono Leo.

ciao Leo

saluto io devo andare a operare

mica so come è questo io

ciao Giovanni

ciao

si parlava del film

ne parlavo prima

con

il chirurgo

con Valerio Gallotta

scusami tanto

Valerio

che mi diceva che avete proprio un ambulatorio

di genetica

abbiamo un ambulatorio di genetica

dedicato ai tumori familiari sia BRCA mutati che sindrome di Lynch

e quello che io volevo sempre dire, capita l'occasione

noi abbiamo anche nella prevenzione dei tumori ovarici per esempio

l'unica cosa che funziona è l'asportazione delle ovaie e delle salpingi

non c'è altro

anche quella opportunistica

cioè in pazienti che non hanno familiarità

tant'è vero che noi se togliamo un utero per fibromi

e vogliamo lasciare l'ovaio

per motivi endocrini

togliamo la tuba perché il tumore ovarico origina da lì

allora secondo me anche voi

quando operate per esempio un tumore del colon

ed è in menopausa

o ha finito

diciamo si è meno pausa

l'asportazione delle ovaie

bisognerebbe dirlo ha un grosso

significato

diciamo

preventivo sia sul tumore

ovarico e poi noi vediamo tante

riprese

annessiali di tumori

intestinali

quindi secondo me potreste pensarci

a togliere, a metterlo

tra le proposte alla paziente

dell'asportazione delle ovaie

in fondo aumenta l'intervento di 3 minuti

però garantisce

una prevenzione importante

parte del tesoro di questo

consiglio, spero che quelli che ci stanno seguendo

soprattutto giovani, perché questo qui

è un congresso molto

per i giovani

spero che questo consiglio venga preso

come oro colato, perché in effetti

è vero, tra l'altro

anche noi cercando di studiare

non siamo organizzati

con un'ambulatoria genetica

come avete lì al Gemelli

però insomma su certe cose abbiamo un atomo patologo

che l'ha studiato per anni

che è l'ANSA e quindi ci aiuta molto in questo

però è un'idea da prendere in considerazione

assolutamente

come noi per esempio tutte le pazienti

con tumore dell'utero

anche questa ragazza, questa sappiamo già

che ha una sindrome di Lynch

però noi andiamo a indagare in tutte le pazienti

se può essere correlata

a una sindrome di Lynch

e nel caso le preallertiamo

di andare a fare la colonoscopia

di seguire quel percorso

di fare tutta la prevenzione che serve

tra l'altro credo che Ferrara e Roma

hanno un collegamento storico

sulla genetica

non so se era lì al Gemelli

ma tantissimi anni fa c'era il professor Gandini

un ferrarese che era un genetista

non so se era lì al Gemelli

non ti so dire ma so che collaborano molto

quindi non sarebbe difficile

una collaborazione su questi temi

una collaborazione tra Gemelli

e la genetica

Eppure sarebbe interessante fare un tavolo di lavoro tra la società italiana di ginecologia ostetricia e la società italiana di chirurgia sui temi della prevenzione chirurgica di queste neoplasie.

Anzi potrebbe essere l'occasione che lo diciamo e magari lo facciamo un tavolo di lavoro con delle linee guida italiane su questo.

Sì, mi farò garante di questa cosa qua.

allora io vi lascio

Valerio adesso vi do il microfono

e vi commenta lui bene

l'intervento

ciao grazie mille

arrivederci a tutti

grazie anche dell'invito

grazie a Palazzini che sempre ci

onora della possibilità di partecipare

a questo congresso

grazie a voi

se adesso ci senti

magari ti dici due cose

su quello che stai facendo

Sì, diciamo il professore ci ha per fortuna spiegato bene i passaggi chiave e gli aspetti più importanti dal punto di vista proprio clinico, proprio perché noi diciamo è il leitmotiv della nostra istituzione, quella di una medicina personalizzata.

Lui ha spinto molto all'interno del policlinico questo della medicina personalizzata, della medicina di precisione. Il concetto dell'infondo sentinello ovviamente molto rientra in questa politica, in questa filosofia.

Da un punto di vista chirurgico, quello che ha detto il professore è anche molto vero, molto importante, ovvero che la chirurgia mini-invasiva ci permette da un lato di migliorare la prognosi proprio clinica delle pazienti, ma nello stesso tempo ci consente, essendo un'istituzione universitaria, quella di poter studiare bene, di poter insegnare bene agli allievi, agli studenti, agli specializzanti le tecniche chirurgiche.

Diciamo che la pelvi è di pertinenza proprio del chirurgo e del ginecologo oncologo, perché ovviamente ci sono delle strutture vascolari, ci sono delle strutture nervose e ci sono delle strutture anatomiche ben precise, oltre al retto, all'utero e alla vescica.

Ma noi abbiamo una grande confidenza, andiamo adesso a destra, molla un attimo, abbiamo una grande confidenza con le strutture retroperitoneali, non spingevi Talbo, non c'è bisogno, trazioni il legamento rotondo verso di me, andiamo a fare un attimo un riepilogo dell'anatomia, vediamo qua l'iliaca esterna, l'arteria iliaca esterna, che adesa l'opsos, ovviamente nella dissezione retroperitoneale il gas ci aiuta molto.

Oggi noi fra l'altro stiamo utilizzando il sistema Erzile che ci garantisce una visione, lascio anche a me, nonostante i problemi iniziali che grazie agli strumentisti di sala abbiamo risolto brillantemente del collegamento.

Il retroperitoneo è qualcosa per la quale bisogna avere una conoscenza anatomica molto dettagliata. Ovviamente qui abbiamo l'arteria iliaca interna che diventa ombelicale, l'arteria uterina, qui abbiamo l'uretere.

Questa è la nostra fossa pararettale che noi diciamo sviluppiamo molto, un attimo il Maryland, soprattutto nell'isterectomia radicale, vai indietro sempre con l'occhio, ti avvicini piano piano e qui abbiamo la vena iliaca interna, medialmente nella visione e questo è uno spazio molto importante, forse chi si occupa di retto ovviamente ha una conoscenza molto accurata e molto dettagliata perché qua abbiamo proprio tutte le strutture

Del plesso ipogastrico inferiore, che sono quelle strutture anatomiche nervose che ovviamente derivano dall'anastomosi dei nervi splanchnici e quindi delle radici sacrali rispetto alle fibre ortosimpatiche che nascono dal plesso ipogastrico superiore.

Qua vediamo proprio, si vede abbastanza bene il nervo ipogastrico, però a questo livello si forma il plesso ipogastico inferiore, che è molto importante nella donna, anche nell'uomo per carità, per la funzionalità vescicale, ma anche per la secrezione vaginale e quindi per la funzionalità rettale.

A livello invece della fossa otturatoria possiamo riconoscere il nervo otturatorio che non vorrei dissegare molto proprio per evitare questa morbidità legata alla linfodentomia.

un attimo l'aspiratore

perché in effetti

diciamo che la morbilità

di questa chirurgia nel piccolo bacino

è importante

se abbiamo dei numeri

su quello che

più che altro per aggiornare i giovani

che ci stanno accogliendo in questo senso qua

allora una linfanectomia sistematica

facciamo delle precisazioni

la linfanectomia sistematica prevede

l'asportazione di questi linfonodi

un attimo

dei linfodi quindi degli lieci esterni

degli otturatori

che sono questi

tra la pagina mediale dell'avena

mi dai un attimo il meridiane

e il nervo otturatorio

questo per il tumore dell'endometrio

vai vicino

ok vedete qua già in pratica è tutto libero

perché il linfodo era abbastanza grande

qua abbiamo il nervo otturatorio

che è un nervo di sensibilità ma anche motorio

quindi di adduzione

una lesione

una lesione può dare un deficit

importante soprattutto nelle donne molto

obese

si correla una morbidità importante

nel tumore della cerdice noi

invece andiamo a togliere anche tutti i linfonodi

che sono sotto

caudalmente rispetto

al nervo otturatorio

vai un attimo indietro

vedete io non ho fatto un'apertura importante

del retroperitoneo

perché il gas che mi aiuta

poi siamo qui al livello

ovviamente qui abbiamo l'appendice

un attimo la pinza

cara appendice

e qua invece abbiamo tutti i linfonodi

switchiamo un attimo la telecamera con l'indocianina

qua abbiamo l'iliaco comune di sinistra

di destra

l'iliaco comune di sinistra che si intrabede

ma fondamentalmente abbiamo la vena cava

che è qui e qui già sono dei linfonodi

paracavali

la biforcazione è abbastanza alta

qua vediamo proprio l'origine dell'arteria mesenterica

inferiore, anche questo è un limite

limite nostro di dissezione

per il tumore dell'endometro

e per il tumore

della cervice. Per quanto riguarda

invece il tumore dell'obaio

noi facciamo, lo facevamo

proprio ieri, l'abbiamo detto prima col professore

noi dobbiamo fare una linfoectomia

che si proietta fino ai linfonodi

pre-renali

vi faccio vedere un attimo una cosa

ok, tieni qua per favore

solo per curiosità dopo

quando è un attimo, se ci fai vedere come hai messo

i trocchi alla posizione fuori

a noi serve anche questa cosa qua

dopo quando è un attimo

tieni questo

non so se regge un altro poco poco di trend

Merile, tieni qua

è bipolare

sono pazienti che vengono iniettate quando?

allora viene iniettata

la specializzando

io adesso sto facendo l'intervento con due specializzanti che lavorano con me

molto bravi

che sono la dottoressa Gallitelli

che ha iniettato l'indocianina

poco prima dell'intervento

abbiamo avuto un po' di problemi

ma vedete che quando l'iniezione va bene

non ci sono grossi problemi

solitamente dopo 10 minuti

già si dovrebbe colorare tutto

e poi abbiamo la colorazione

che viene fatta

solitamente l'iniezione viene fatta

all'esterno del canale cervicale

switcha un attimo al fuori Marco

qui vediamo il duodeno

si si si

forse Marco può avere bisogno

di una pedana

metti l'immagine dritta per favore Marco

e tecnologia usata per il verde in goccianina

cosa avrete voi?

orizzontale, non ho capito scusami

scusate, tecnologia usata

per il verde in goccianina

non sento benissimo, l'ho sentito

tecnologia usata per il verde

cosa avete voi?

adesso abbiamo un'ottica dell'Olympus

l'Olympus, ok

per le pazienti robotiche

come diceva il professor

scusami dimmi

ti sei collegato un altro commentatore

che è il dottor Elio

buongiorno a tutti, finalmente sono riuscito a collegarmi

mi ha dato un po' di problemi

mi hanno collegato

io sono riuscito a seguire

prima Maurizio Pavanello

che ha fatto un'egna diatale

adesso siamo

a Genelli di Roma, i ginecologi

che stanno facendo un'inscrizione

anzi, il chirurgo Valerio

che dice bene qualcosa

ok, bene

vi spiego con piacere

sì, assolutamente sì

ok, ciao

allora, noi stiamo operando una donna giovane

che ha presentato prima il professor Scambia

è una paziente con un tumore dell'endometrio

è una donna giovane

che fa parte

di una filosofia

purtroppo lei ha il tumore dell'endometrio

verosimilmente correlato alla sindrome di Lynch

lei ha una fortissima familiarità

per i tumori gastrointestinali

ha lo zio con il tumore del colon

il padre con il tumore dello stomaco

quindi è stata riferita a Professor Scambia

perché diciamo noi da qualche anno

abbiamo proprio un ambulatorio qui a Roma

per i tumori ginecologici

di oncogenetica

e fondamentalmente vengono afferite a noi

tutte le pazienti con i tumori della mammella

e con i tumori della

alzati i bici a me fuori

non muovere le gambe

con i tumori della mammella

e dell'ovaio

gastrointestinali e dell'ovaio

ovvero per i tumori dell'ovaio

noi dobbiamo fare un test genetico che si chiama

ovviamente il BRCA

che è correlato a un'aumentata incidenza

di sviluppare a seconda che sia l'1 o il 2

o un tumore dell'ovaio

o anche un tumore dell'endometrio

invece per quanto riguarda i pazienti con la sindrome di Lynch

abbiamo un rischio aumentato di sviluppare

un tumore

dell'utero

e addirittura si è visto che l'incidenza

può arrivare anche al 20-25%

quindi purtroppo la donna

l'ha già sviluppato il tumore

e quindi in questo momento l'intervento

dovrebbe essere curativo

prevede l'asportazione dell'utero, delle ovaie

dell'infonodo sentinella

dell'infonodo sentinella a livello pelvico

che già sono stati asportati

lei fa parte però di una classe

di rischio, anche se è un tumore

early stage dell'endometrio, intermedia alta

perché il tumore è grande

avremo la definizione

definitiva ovviamente con l'esame

che verrà sequenziato

nei prossimi giorni

però clinicamente è aggressivo

perché è grande e verosimilmente ha un'infiltrazione

superiore al 50%

tutte le donne nell'esame

preoperatori fanno un'ecografia

che valuta proprio l'infiltrazione

del miometrio e lei

ha un'infiltrazione superiore al 50%

questo che cosa vuol dire?

che è correlato ad un aumentato rischio

di metastasi linfonodali

quindi noi andremo a togliere il linfonodo sentinella

Switch a Marco per favore, vedete qua abbiamo anche linfonodi a livello paracavale, di routine noi non lo facciamo se è visto da uno studio americano che questi linfonodi possono avere delle cellule metastatiche isolate a linfonodi pelvici positivi, ma questo rientra nel discorso delle micrometastasi che prima non venivano identificate a livello dei linfonodi pelvici perché ovviamente prima veniva effettuata una linfanectomia sistematica,

A differenza di oggi in cui la valutazione viene effettuata mediante l'esame di ultrastaging, ovvero l'infondo viene sezionato più volte in modo tale da poter analizzare meglio l'eventuale infiltrazione metastatica.

non ruotare la telecamera Marco

il fore, prepariamoci un attimo

a mettere una garza in pancia

portami giù per il fore Marco

se ce l'hai piccola va meglio

però va bene anche così

in realtà vedete questo è proprio un linfonodo

tieni qua un attimo il camera

il fore Vitalba

si vede bene

lascia un attimo la telecamera Marco

ok questo è l'uretere di destra

che va sull'opsoas e quindi

questo linfonodo praticamente è paracavale

vedete la cava è questa ed è

sopra l'iliaco comune, che è una sede

diciamo abbastanza tipica

di localizzazione, soprattutto

per questi, per questo tipo

di patologia. Abbastanza tipica

o tipica, non ho capito. Tipica, tipica

come localizzazione, sì, dell'infondo

sentiella, sì. Un attimo

e do il tempo a Marco di sistemarsi perché

noi abbiamo, ovviamente

farlo in robotica per me è molto più semplice

c'è un'ergonomia un po'

differente perché sto seduto

e tieni qua Marco la telecamera, ok

avete il da Vinci

o avete il

qual era l'altro

il Transenterix

noi abbiamo il da Vinci, abbiamo una grande esperienza

sul da Vinci, personalmente

penso di aver operato più di 300 pazienti

con tumori ginecologici

e siamo diciamo

uno dei centri di riferimento in Italia

però oggi per una politica diciamo di spending

review ovviamente noi dobbiamo

utilizzare il robot perché ovviamente è un costo

completamente differente, sebbene sia

è molto più comodo, si ha sempre la possibilità

di avere la visione 3D

da un po' più di profondità per fuori

Marco, aspetta un attimo

che cosa succede? Che con il tumore

dell'endometrio ovviamente i prezzi cambiano

totalmente, i costi più che i prezzi

e fondamentalmente

noi lo riserviamo agli interventi

ad altissima complessità ma più che

altro alle pazienti obese perché il tumore

dell'endometrio per fortuna

non è una patologia dell'età giovanile

è una patologia che

riguarda una fascia di età che va dai

il fattore di rischio più importante è l'obesità, gli americani purtroppo in negativo ci danno questo esempio, e il diabete ovviamente, però abbiamo visto che poi al di là dei classici tumori dell'endometrio correlati a questi fattori di rischio, esistono anche dei tumori che sono correlati invece a dei fattori di rischio, ad esempio appunto la familiarità per il BRCA piuttosto che la sindrome di Lynch,

E negli ultimi anni si è visto che in alcune donne si può sviluppare il tumore dell'endometrio che viene invece caratterizzato a livello molecolare e quello con una prognosi peggiore, proprio perché viene fatta una mappatura molecolare e genetica di queste pazienti, si è visto che è quello correlato con la mutazione dell'AP53, che è ovviamente uno dei tumori più aggressivi e quindi a noi non basta soltanto più la definizione istologica,

ma ci basiamo sempre anche sulla caratterizzazione molecolare e appunto di immunohistochimica

vediamo il linfonodo sentinella, li switchiamo, ok eccolo qui, va bene

non so se si vede bene, noi, l'ho detto anche ai colleghi di prima, stiamo utilizzando un sistema

che ci consente di tenere sempre la telecamera pulita, che è l'AirSeal

Sto utilizzando degli strumenti molto validi che è il Cayman, in questo caso è un Cayman articolato che dopo forse ci darà dei benefici per la colpotomia perché è anche uno strumento articolato.

Il vantaggio della robotica ovviamente è quello di vedere sempre in 3D, forse in questa immagine non possiamo vedere il dettaglio ma Marco va a risolvere il problema in maniera splendida.

questi sono interventi che fanno anche gli specializzanti

mi dispiace veramente

non vorrei sembrare

presuntuoso ma da noi

gli specializzanti

fanno questo tipo di intervento

perché per noi è molto

importante la formazione

ok puoi anche mollare lì Marco

tieni qua

e adesso andremo a sinistra

quindi adesso mandate il criostato

per l'estemporanea se

se il linfonodo è negativo,

vi fermate con l'infotenectomia.

In realtà, l'abbiamo detto prima col professore,

l'abbiamo cambiato da pochissimo, da qualche mese.

Questo linfonodo verrà mandato all'esame istologico definitivo.

Non verrà più fatta la linfonectomia sistematica,

a meno che non c'è un sospetto intraoperatorio.

E quindi l'esame istologico estemporaneo non viene più eseguito.

Anche questo rientra sia in un discorso di risparmio, sia in un discorso che per noi è molto importante, ovvero di una migliore caratterizzazione istologica del linfonodo.

Perché su questo linfonodo verrà fatto un esame di ultrastaging, solitamente questo negli altri centri di oncologia, oppure nel nostro noi da qualche anno facciamo l'analisi molecolare del linfonodo sentinella con l'OSNA, con la metodica dell'OSNA, che è una valutazione dell'MRNA, dell'acido chirotico.

ok esatto

ricontrolliamo il linfonodo

che è questo, perfetto

puliamo l'ottica e rientriamo dentro

che esperienze avete fatto fino adesso?

quant'è la positività del linfonodo sentinella

non prevista?

qual è la pre... scusami non ho sentito

voi adesso

non fate la linfodenectomia

mandate l'esame normale

del linfonodo

se vi dovesse venire un linfonodo positivo

bisognerebbe fare la linfodenectomia

Sì ma in realtà questa è più legata alla filosofia che avevamo prima invece per quanto riguarda le informazioni che noi riusciamo a ottenere sappiamo che se siamo in presenza di macrometastasi a quel punto attacca negativa esami radiologici negativi la signora ha degli esami radiologici negativi preoperatori poi lo confermeremo anche nel postoperatorio in caso di macrometastasi la signora farà radiochemioterapia adiuvante

E si sta vedendo adesso con un protocollo randomizzato se c'è differenza nella prognosi di queste pazienti ad alto rischio. Ma dai dati retrospettivi non ci sono differenze. Ovvero noi faremo semplicemente l'asportazione dell'infondo sentinella. Questo, ripeto, ha immagini radiologici preoperatori negativi che non identificano l'infondo di sospetti.

Qua vedete l'infodo sentinella dovrebbe essere questo, adesso abbiamo aspettato tanto in effetti, quindi noi asporteremo questo a livello pelvico, apriremo il retroperitoneo, Marco per favore tieni qua il legamento rotondo, già si vede l'iliaca esterna, si intravede, la via linfatica.

si, si, si vede molto bene

ok

perché prima forse era sfuggito

allora, dato fondamentale è che

il preoperatore diagnostica deve essere

apparentemente N0

esatto

assolutamente, vai vicino

nell'ipotesi che

tu hai una diagnostica preoperatoria

con una linfodonopatia

evidente, quindi il linfodon sentinella

non lo fai e fai d'amblè

quindi la linfodonetomia è stesa

giusto, giusto

Ok, ok, adesso perché il messaggio è capito bene, poi questo random internazionale di cui parlava prima il tuo co-op ci darà una risposta effettiva se si prosegue una strada o l'altra?

Sì, prevede un arruolamento di circa 180 pazienti per braccio, viene randomizzato appunto chi fa la sistematica e chi no, ma fondamentalmente verrà visto se la prognosi oncologica che prevede 36 mesi di follow up dovrebbe concludersi l'arruolamento nel 2023 e invece l'analisi dei dati al 2026 dovrebbe dimostrare che non c'è differenza nella prognosi.

Ovviamente noi non siamo sicuri del dato, nel senso che abbiamo soltanto dati retrospettivi, da un'analisi dei dati che abbiamo fatto con il centro di Monza, in cui sono stati analizzati più di 800 casi, se visto che non c'è differenza nel sottogruppo delle pazienti ad alto rischio.

la prognosi c'è sul pelvic failure

cioè sulla recidiva pelvica

sia che sia l'infonodale

che sulla cupola dovrebbe essere

intorno al 2.5%

quindi noi ci aspettiamo

che nei due bracci non ci siano

differenze significative

questo ovviamente

rientra in un discorso molto più generale

ovvero le pazienti per fortuna

riescono ad avere una diagnostica

molto accurata, oggi l'esame radiologico

fatto con la risonanza magnetica

e con l'ecografia pelvica transvaginale

non dico che ci dà una

corrispondenza rispetto all'esame estologico

del 100% ma ci andiamo

molto vicini

questo che significa? Che ci permette di attuare

una chirurgia radicale

modulata sulle esigenze cliniche

della paziente

anche perché poi io ti rifaccio la domanda

solo per chi ci sta seguendo

mi dispiace anche

disturbarti perché sei in una zona abbastanza

delicata e devo essere sincero

ti faccio i complimenti per come ti muovi

però ritornando a noi

una linfodenettomia estesa

come tradizionalmente sempre è stata fatta

e cosa comporta

poi dal punto di vista della morbilità

in queste donne, se ne era accennato prima

vediamo anche dei numeri in questo senso

c'è la percentuale di problematiche

le problematiche intraoperatorie

possono arrivare anche al 4-5%

l'adeggenza ospedaliera

aumenta di tanto

ma quello che è la morbidità più importante che rientra fino al 25% al 30% dei casi è la presenza di linfedema e di linfoceli che non ha soltanto un impatto visivo diciamo di gonfiore della gamba ma anche proprio della qualità della vita

Noi abbiamo fatto uno studio che correla una riduzione nella qualità della vita, quindi le donne che hanno tendenzialmente una prognosi post-tumore ottima hanno però un deficit nella qualità della vita e questo ovviamente può essere modulato con questa attenzione, ovvero noi con la linfodentomia selettiva, quella dell'infondo sentinella, riduciamo l'incidenza delle complicanze che arriva al 4-5%, ovvero non è del tutto assente.

Questa è la sfida forse proprio dei prossimi anni, per questo dicevamo prima che noi facciamo molta attenzione all'analisi molecolare, quasi a poter identificare nel futuro le pazienti che abbiano un rischio zero di metastasi di linfonodale e quindi queste pazienti possono essere candidate alla semplice istranesectomia.

Ok, ok, adesso è tutto molto più chiaro. È anche molto didattico e utile per tutti chi ci sta seguendo.

ovviamente io rimango con la

prima parlavamo della chiugia robotica

in robotica è tutto molto più semplice

perché effettivamente

anche se in realtà l'occhio si stanca un po'

a furia di lavorare durante la giornata

in realtà la visione 3D

anche con l'indocianina

ti consente di lavorare in totale sicurezza

cioè complicanze intraoperatorie sono veramente poche

quelle descritte sono veramente scarse

qui vedete l'uretere

che rimane sulla pagina

Marco sta trazionando il legamento rotondo

tra un attimo vedremo

l'arteria uterina all'origine

intravediamo già

l'origine

mi dai una pinza per favore

l'origine dell'ombelicale

ottimo

mi sembrano domande banali

però lo faccio perché

qui a sinistra ovviamente

è molto importante prepararsi il piano

rispetto al sacro

perché in questi casi

mi dai un sacchetto intanto

perché in questi casi

avere una lesione a questo livello

dell'avena gliaca esterna

è di difficile gestione

quindi è molto importante avere il piano

sacrale più esposto

rispetto a quanto abbiamo a destra

questo ovviamente perché a sinistra

abbiamo le aderenze e abbiamo il sigma

tieni qua

riswitchiamo per favore

dopo se ci fai

vedere la posizione dei troc in un attimo

solo perché non avevamo visto

solo un secondo

allora quello che mi sono permesso di

di spiegare

agli specializzanti che lavorano con me

la cosa importante

è lavorare sempre in sicurezza

ma soprattutto posizionare anche i trocar

a seconda della

conformazione dell'addome

non è che ci siano molte varianti

però è importante per me mettere

i trocar rispettando

due regole fondamentali

il tipo di intervento che bisogna fare

Cioè già sapere se questa paziente verosimilmente fa semplicemente un intervento a livello pelvico piuttosto che un intervento a livello pelvico e aortico. Perché?

Perché? Perché se io devo fare un intervento anche a livello ortico, io devo provare a mettere questo trocar accessorio, che è quello che uso con la mano sinistra, ovviamente tendenzialmente noi dobbiamo provare a essere, non dico ambito, cioè usare tutte e due le mani con la stessa tranquillità, però tendenzialmente in laparoscopia il concetto è proprio questo.

Questo è il trocar ottico ovvero quello da 10 che viene utilizzato anche come porta di servizio per l'estrazione dei linfomodi che vengono inseriti sempre all'interno del sacchetto.

Il primo trocar lo posiziono sempre dopo che l'anestesista, in questo caso il collega Giovanni Punzo, mi ha dato il Trendelenburg massimo. La paziente ha una posizione tipica per noi ginecologici, ovvero viene messa sui cosciali, qui in mezzo alle gambe abbiamo la dottoressa Gallitelli che ovviamente manipola l'utero.

il secondo trocar noi tendenzialmente lo mettiamo, quello sovrappubico, abbastanza alto in modo tale da avere un'ergonomia migliore, soprattutto perché dobbiamo lavorare molto con la spalla, io sono relativamente basso, abbastanza basso, quindi lo metto molto molto in alto, oppure si può avviare a questa cosa lavorando con una pedana, che ci consente ovviamente di avere una migliore ergonomia,

invece da quest'altro lato

abbiamo il trocar di Marco

di Indino Sante che lo specializzano e che lavora con me

ed è ovviamente

lievemente superiore, un po' più in alto rispetto

alla Cressiliaca di destra

puliamo un attimo l'ottica

per fuori

abbiamo la strumentista

Bonin e Recchia

che la fuorisala insieme a Di Sante

oggi siamo in realtà ospiti

in una sala operatoria che è nata con noi

è una sala integrata Olympus

noi al Gemelli abbiamo una sala operatoria dedicata per la gineologia oncologica che è al sesto piano, sono quattro sale operatorie integrate, tutte quante con a disposizione strumenti laparoscopici, ottica sia 3D che con l'indocianina

e invece qui al primo piano in condivisione con i chirurghi generali abbiamo la sala robotica

dove abbiamo due robot e oggi stiamo operando in quella che inizialmente era la nostra sala operatoria

la G8 e la G9 che erano quelle che l'Olympus circa dieci anni fa avevano allestito per noi

per ritornare al discorso delle strumentiste, le nostre strumentiste oltre a essere molto molto brave

Sono anche delle splendide ragazze, tutte quante ostetriche, pinza. Questo perché noi cerchiamo di accompagnare la donna dalla diagnosi alla preospedalizzazione in tutto questo percorso e in questa situazione comunque difficile da vivere.

Lavoriamo molto anche sull'aspetto emotivo

E sicuramente una donna può avere una sensibilità maggiore rispetto ai maschi

Soprattutto in queste situazioni

Una pinza per favore

Identifichiamo l'arteria uterina all'origine

Si si si vede bene

Facilissimo

La fossa paralettale

Vediamo medialmente

Questo spazio ci proietterà

In quello spazio in cui abbiamo detto noi prima che è molto importante

perché a livello delle fibre nervose qua andremo a riconoscere proprio il plesso ipogastrico inferiore

spingi bene per fuori Marco, senza perderlo

tu adesso lì stai usando una bipolare, vero?

sì, è una bipolare, in realtà me ne sono fatta prestare una

ed è proprio della B-Brown, noi solitamente utilizziamo

facciamo un po' meno confusione per fuori

ok, Emolock

ovviamente noi possiamo anche semplicemente coagularla

preferiamo mettere l'Emolock perché ha anche un punto di reper

inizialmente lo facciamo con clip

poliuso, vedete la visione

deve essere sempre questa

perché ci permette di avere

un controllo

totale della pelvi

sempre attenzione quando entriamo con la Emoloc

va indietro per favore perché i vasi sono

esposti

pochi movimenti, anche prima

una cosa che si insegna poco

ma che è fondamentale

l'infonodo, noi ci auguriamo

sempre che sia negativo ma è

importante ed è cura

non manipolarlo molto durante l'intervento

perché nel caso in cui ci siano micrometastasi o metastasi a livello linfonodale

la manipolazione del linfonodo metastatico può avere potenzialmente un effetto negativo sulla prognosi

perché si è visto che nei tumori in cui c'è carcinosi peritoneale

l'approccio laparoscopico può dare delle problematiche

anche se noi nella nostra scuola utilizziamo l'approccio mininvasivo

Anche nel trattamento delle recidive abbiamo pubblicato diversi lavori sia sull'asportazione delle recidive linfonodali che delle recidive spleniche piuttosto che epatiche, recidive singole, sono pazienti intestinali e in pazienti selezionate noi attuiamo ancora un approccio meno invasivo, sia laparoscopico che robotico.

Adesso siamo pronti per fare l'isterectomia, andremo a vedere il peduncolo ovarico, possiamo in questa fase mobilizzare lievemente l'uretere, andiamo a chiedere il supporto della specializzanda che è in mezzo alle gambe della signora che spingerà l'utero verso destra.

e quindi più facilmente

vieni con l'ottica medialmente Marco

più mediale per fuori

vai indietro per abbibolare per fuori

vedete io ho lavorato soltanto con

il Kaiman che ripeto

è uno strumento veramente molto molto efficace

lo utilizziamo sia in laparoscopia

che in laparotomia

l'intervento in laparoscopia

è come il disettore quasi

visto che c'è queste punte Maryland

si riesce a fare una bella disizione

è un bel salto avanti anche qui

vedete l'aver mobilizzato

mi dispiace che adesso è fatto questa pozzetta di sangue

l'aver mobilizzato l'uretere

vi da una

facilità nella dissezione a questo livello

sempre mediale

fai più trazione Marco

più in antiversione Vitalba

non vi addormentate ragazzi

ok vedete qua

questo è fondamentale

questo spazio e questo tempo chirurgico è fondamentale

tu dovresti stare così, non mollare così al volo

aspiratore un secondo

Vi voglio spiegare giusto questo passaggio che per me è fondamentale perché noi dovremmo, allora l'uretere è questo, vai più vicino non so se si vede bene, si si si vede molto bene, quindi noi dobbiamo preparare tutto questo spazio e arrivare al Douglas preparando il setto retto vaginale che diciamo è praticamente quasi già pronto.

Vitalba fa una trazione adeguata

sono degli spazi

tendenzialmente avascolari quindi vedete

anche col semplice aspiratore

ci riusciamo

questi sono gli spazi che noi prepariamo anche per

non solo per l'isterectomia ma anche per le pazienti

che hanno l'endometriosi del setto

retto vaginale

quindi sì l'anatomia della pelvi è un po' di pertinenza

del chirurgo generale che si occupa

di tumori del retto

ma anche fondamentalmente del ginecologo

oncologo

sfruttando il trend Ellenburg ovviamente riusciamo a preparare bene questo spazio

anche in caso di endometriosi con noduli del setto fate questo accesso qua

sì assolutamente sì proprio ieri noi abbiamo il tumor board il mercoledì mattina abbiamo parlato di un caso molto particolare

di una ragazza giovane che purtroppo ha sviluppato endometriosi del setto retto vaginale

e questo nodulo

si è, una donna giovane

non una ragazza, una donna di 45 anni

e lei purtroppo ha sviluppato

un tumore, si è cancellizzato

il nodulo del setto

retto vaginale, un tumore endometroide

guarda, noi proprio con Greco

prima con

collega ginecologo con cui parlavamo prima

l'amico del tuo direttore

ci siamo diventati matti per una paziente

che aveva fatto una resistenza

di una flessura splenica tipo

6-7 anni fa, quindi era fuori

follow up

ha fatto la sua chemio

tutto quanto

giovane

molto giovane anche lei

a un certo punto

compare un nodulo

nel setto retto vaginale

e dicono

ah endometriosi

endometriosi

fa una PET

che però

anche lì era positiva

ma questo

penso che sia

abbastanza normale

nel dubbio

dico

io non mi fido

andiamo a tirarlo via

ed era una metastasi

del carcinoma

del colon

in quella zona

di una roba stranissima

perché non c'era

nessun tipo di rapporto

neanche anatomico

è veramente

una sorpresa

non mi aspettavo che fosse

o un secondo tumore

tra l'altro non è stata preparata diretto

o di sigma a dire ci arrivi vicino

e un po' di

contaminazione che può essere

è stata una flessura splenica completamente

tutt'altra zona

purtroppo bisogna essere preparati

a questi comportamenti anche un po'

inconsueti

ecco e noi sinceramente

non eravamo preparati a questo nel senso che

è stata fornita in sala per togliere

questo che sembrava un nodulo

endometrioso e poi subito lì appena visto

non era così

poi lo disegno istologico purtroppo ce l'ha confermato

forse l'unico vero limite

del disettore è che un po' gli spazi

non li apre

diciamo in maniera immediata

come altre energie

bisogna fare bene le trazioni

quindi in questo caso chiederò alla dottoressa Gallitelli

di spingere molto bene in questa direzione

Marco prenderà

il legamento rotondo

il residuo del legamento rotondo

e me lo porterà verso l'alto

in questa direzione

però io devo vedere

tieni qua Alessio

piano piano vai sempre indietro

al di là delle tue capacità

come strumento ha una capacità

emostatica straordinaria

pazzesca si

avrei perso un globulo rosso

che in parte è merito tuo

però diamo anche un po' di merito

a questo strumento

la radiofrequenza ha fatto veramente un salto

in avanti tantissimo

andiamo dall'altra parte

sì no è vero assolutamente

dico io sono figlio

suoni perché quando ho cominciato

fondamentalmente c'erano

soprattutto buoni

però adesso proprio di principio

ci sono degli interventi

e dei pazienti sui quali uso

comunque la radiofrequenza perché sicuramente

è uno strumento straordinario

in realtà noi l'eccezionalità

di questo strumento la percepiamo ancora di più

nella chirurgia open perché per i tumori dell'ovaio in cui è molto importante essere radicali ma anche

cioè l'emostasi è importante e quindi anche la velocità dell'intervento può determinare un

successo dell'intervento stesso lo usiamo tantissimo e con ottimi risultati noi operiamo

all'incirca 150 pazienti con tumore dell'ovaio avanzato all'anno sia come diagnosi primaria che

E i DS, cioè, già sottoposti a chemioterapia.

A chemioterapia, scusatemi.

Ma il rotondo non serve.

Non spingere tanto, Vitalba.

Facciamo il pedunco, tieni questo.

Il rotondo qua.

Ok, andiamo a ricontrollare.

È sempre importante fare le manovre in sicurezza.

L'uretere lo facciamo scendere, come abbiamo fatto a sinistra, lo facciamo a destra.

Quindi aspetta a trazionare, Vitalba.

Io devo andare medialmente all'uretere, quindi anche l'ottica mi deve...

Aspetta a trazionare, non trazionare.

Vedete, io devo sviluppare questo piano, medialmente mi devo portare con l'ottica Marco a sviluppare qui, verso di me Marco per favore, vai indietro, va a prendere non lì ma questo, è un uturo grande quindi non è semplicissimo manovrarlo, verso di me, verso di me, verso di me, ok, andiamo di qua con l'ottica.

anche il sistema air seal è veramente eccezionale vedete che io a parte qualche volta quando già ero fuori con la telecamera ne ho approfittato per pulirla ma non c'è veramente mai bisogno di pulirla è importante durante l'intervento soprattutto una diretta

vedete quella preparazione mi consente

di arrivare facilmente, andiamo giù con l'ottica

da destra

ok vediamo sempre lui le terre sotto visione

ancora una volta abbiamo un'aderenza

falla vedere bene al fuori Marco

questo rumore è legato al fatto

che io non completo il ciro

quindi questo è il realtà, ok anche qua abbiamo l'aderenza

tieni il caiman, volevo farvi vedere una cosa

vedete queste manovre

che ho fatto mi consentono

di aver preparato praticamente quasi tutto

per poter agire in maniera sicura

l'uretero è tanto giù

tenete presente che noi adesso

sull'utero non abbiamo

il manipolatore ma abbiamo semplicemente

delle martini

dammi sempre la possibilità di vedere lo strumento

che ti avvicini da qui

vedete questo è molto anatomico

come visione

abbiamo la fossa paralettale, questo è importante

soprattutto per i tumori della cervice

la fossa paralettale è preparata

noi abbiamo dei nomi proprio

per queste fosse

che è lo spazio di Lazco

e lo spazio di Okabayashi

e invece questa è la fossa paravescicale

questa fossa qui, la fossa paralettale

è molto importante prepararla

per fare un'isterectomia radicale

perché nell'isterectomia radicale per K-cervice

noi andremo a portare via

tutto questo tessuto

questo tessuto che è il tessuto parametriale

ed è molto importante

in questi casi, vai vicino Marco

per fuori, vedi qua abbiamo

il piano del plessivo classico inferiore

aspetta, devi avvicinarti

tu si parlava prima

esatto, ma la cosa importante

vai indietro con la telecamera, spingi forte verso di me l'utero

ok

voglio provare a farvi dire una cosa

spero che Marco mi inquadi bene

il vantaggio di questo strumento

vedete, è la possibilità di

articolarlo

e di fare in questo

passaggio

di asportare questo tessuto

in modo tale che

l'asse di impatto sulle strutture

anatomiche favorevole ovvero non va in profondità dove io potenzialmente posso andare a danneggiare

le fibre nervose quindi in questo senso questo strumento ci aiuta moltissimo l'abbiamo utilizzato

proprio tanto tanto tanto in chirurgia robotica per l'isterectomia radicale da k cervice però

volevo farvi vedere anche per questo intervento come l'utilità e la sua diciamo versatilità

Pazzesca

Soprattutto per la pelviche

Prova a girare la mano Marco

Ho dato un suggerimento a Marco

Su come impugnare la telecamera

Dammi la bipolare

Adesso stai portando l'uretere in pratica

Stai facendo quello che avevi fatto prima

Esattamente

Qui abbiamo l'uretere che si appoggia

Sulla vena uterina

Che è questa

E invece questa che è sopra

È l'arteria uterina

E quindi questo è il famoso tunnel ureterale

che noi dobbiamo preparare per le esterettomie da K-cervice, che non è il caso della signora ovviamente.

Adesso mi proietto medialmente, vado in sicurezza, anche con l'ottica lavoro un po' più mediale, un po' indietro e fuori.

Io nella mia formazione sono stato fortunato ovviamente di aver incontrato il professor Scambia

che mi ha sempre stimolato e spinto a fare un tipo di chirurgia adeguata e modulata sulle esigenze del paziente,

Però devo anche ringraziare il mio professore di Berlino dove ho lavorato e ho avuto la mia fellowship, il professor Schneider, che è stato uno dei pionieri della chirurgia mini-invasiva in campo oncologico per i tumori ginecologici.

E quindi tutte queste manovre, questa conoscenza dell'anatomia in parte le devo anche a lui. Vedete com'è, questo è importante, mi dispiace veramente, non è vero che è completamente sangue.

Comunque, qua abbiamo l'uretere

Questa abbiamo l'arterioterina

Che abbiamo clippato all'origine

E ha tutto il suo decorso

Fino al corpo dell'utero

Qui abbiamo

La vena uterina

Che è posteriore all'uretere

L'uretere dovrebbe, spero, vermicolare

Dammi l'aspiratore

Aiutami con questo

Stai ad avvicinarti

Noi abbiamo fatto una prelazione un po' accentuata

Ma ripeto, è anche un significato didattico

devo vedere gli strumenti

però è molto importante

quando facciamo questo tipo di interventi

non dimenticarci che l'anatomia ci consente

di fare interventi radicali

ma anche di lavorare in assoluta sicurezza

qua è la vena iliaca esterna

l'ipogastrica

l'arteria iliaca interna

che diventa ombelicale

e quindi abbiamo preparato tutto

completiamo l'intervento velocemente

vai in overview per favore Marco

me lo tirate il filo

la tua trazione

vedete quanti centimetri ho guadagnato

rispetto all'uretere

quindi lavoro in totale sicurezza

entusiasmante

sono di 4

veramente bello

abbassalo

molla

grazie

quel colore che si vede lì

diciamo è il residuo

dell'indocianina

perché noi iniettiamo proprio a questo livello

All'inizio proprio all'interno

Dell'arteria uterina

Mediale

Spingi bene Vitalba

Prendi il prevescicale

Tutto al contrario

Ruota la pinza

Inquadrami

Gentilmente mi togliete la scialitica

Quella scialitica lì

Forse qui è un'energia monopolare

Più immediata

Se troviamo lo spazio

C'è un festival di luci in questa sala

Allora, ho un'altra sciaridica sopra di me, ok, questo è il piano anteriore, rifacciamo l'arteria uterina qui, questo era quello che diceva il professore prima, noi tendenzialmente in ginecologia sezioniamo l'arteria uterina soltanto medialmente, il fatto di prepararla all'origine ci consente di avere un piano più, un campo operatore più esangue.

lo rivediamo che è molto giù

non vedo benissimo

quello là fuori, perfetto

si vede bene anche dalla immagine

si, ecco devo vedere bene

adesso faremo un'incisione

della

della vagina

anteriormente

fai più trazione verso la

fai meglio la trazione

anche tu Marco, verso l'alto

vedete, si si indovina il piano giusto

anche questo dissettore

è eccezionale

è solo una questione di anatomia

la chirurgia è scelta dei piani giusti

in laparoscopia ha maggior ragione

assolutamente

spingi bene

lentamente

dammi il tempo di vedere

Marco devo prendere

e ti prendi dedicato questo

si lì è molto in sicurezza

perché lo refere se lo vuoi indicare

si vede a sinistra

si quello lì esatto

Lavori molto in sicurezza, perché ci segue da casa, in maniera da fargli capire un po'.

Vai indietro con l'altro.

Qua dobbiamo rivedere, vai vicino a fuori Marco.

Ok, di nuovo l'arteria uterina che qua gugliamo, in questo caso è più facile lavorare con la bipolare.

La sfruttiamo, visto che l'abbiamo aperta.

facciamo questa manovra

lo faccio con una

vedete anche questo mi facilita

vai vicino e fuori Marco

che i tumori dell'endometrio hanno bisogno

di sviluppare sempre questo colletto

questa è la vera classe A

cioè noi dobbiamo portare via anche un minimo di paracerdice

questa è la definizione

di classe A, vedete l'uretere come si muove bene

ovvero noi abbiamo

una classificazione dell'isterectomia radicale

che rispetta appunto questi piani anatomici

quindi noi abbiamo

Adesso non riesco a prenderlo perché la bipolare...

Vedete, questo tessuto va portato via in modo tale che la mia incisione sarà adeguata perché deve portare via un minimo colletto vaginale.

Non è l'isterectomia semplice, questo impatta sulla prognosi perché ovviamente nelle donne giovani il rischio di recidiva al livello della cupola è più alto che nelle donne anziane,

Ovviamente che proprio hanno un'aspettativa di vita inferiore, quindi è molto importante essere radicali, conservativi sulle funzionalità, però non dimenticarsi sempre i principi oncologici, questo è molto molto importante, quindi non improvvisare questo tipo di chirurgia, perché purtroppo anche questi dettagli possono fare la differenza.

Inquadriamo bene medialmente, quindi per questo io chiedo sempre lo specializzando in mezzo alle gambe che manipola l'utero, in questo caso con gli Egar, di manovrare tutto in modo tale che io possa portare via questo tessuto e fare la colpotomia soltanto quando è tutto preparato.

vedete, se avessi adesso un tampone

non riuscirei a portare via questo tessuto

vai indietro con l'ottico

si è vero, il camera è eccezionale

proprio uno strumento incredibile

forse anche la scelta della paziente

favorevole

molto molto favorevole, non sono tutte così

vabbè ma questo

è un mal comune

però mi è piaciuto prima

il discorso che hai fatto

che è molto giusto, sui dettagli

in oncologia, cioè tirar via un utero

credo io per una patologia benigna

che andiamo via per una patologia benigna

cambia radicalmente le cose

sembra una cosa così scontata

ma scontata non è perché è una chirurgia

che non va improvvisata nei dettagli

un po' quello che si richiede a noi

sulla chirurgia per esempio oncologica

dello stomaco piuttosto che del colon retto

dove devi comunque seguire

delle regole che veramente

cambiano di gran lunga

l'evoluzione della malattia

sottolineo una cosa

che sembra scontata però è giusto

secondo me ricordarla

non bisogna improvvisare nulla

quando si fa una chirurgia di tipo oncologico

il tecnici bello

tutto quanto non bisogna improvvisare nulla

assolutamente sono

contento che

condividiamo questi principi fondamentali

perché poi al di là di tutto

anche è una scelta

quella di fare oncologia

che ci deve impegnare nel mantenere

questo rigore che non è soltanto il rigore

scientifico ma anche il rigore clinico

perché al di là di

di tutti i protocolli

e quant'altro

poi la vera qualità

controllo della qualità

deve essere fatta da noi stessi

quindi questo rigore

questa serietà deve essere

proprio un modus operandi

no, questa è proprio

una mentalità che devi acquisire

devi essere sempre

attaccato a quello

perché sono malattie dove veramente

il gesto tecnico fa la differenza

e purtroppo

adesso qua spero che non ci siano degli oncologi

che ci ascoltano però

negli ultimi

30 anni, 20 anni ci sono stati passi giganti

sono stati chirurghi in oncologia

molto meno gli oncologi medici

perché insomma

il loro supporto è sempre molto limitato

in queste malattie qua

quindi dobbiamo essere molto radicali noi

nel nostro lavoro

sono assolutamente d'accordo con te

anche in questo forse un po'

noi ginecologi e oncologi siamo più fortunati di voi

perché questo è un po' anche per scuola

Scambia ci ha insegnato

a fare anche

nella nostra fellowship

nel nostro periodo di formazione

noi ci occupiamo anche delle terapie mediche

delle pazienti ginecologiche

ovviamente

ma questo l'ho notato

nei tuoi colleghi anche a Ferrara

intendo i tuoi colleghi ginecologi

che si occupano direttamente

non nel

fare il protocollo

però si occupano direttamente nel conoscere

anche queste terapie

sono molto più preparati

di noi generali

si è vero

ricontrolliamo l'uretere

che è qua lontanissimo

adesso la dottoressa toglierà gli egar

poi prendiamo un sacchetto

verde anche

mi avvicinate l'uncino monopolare per favore

il pedale scusate

voi lavorate anche una sala integrata

credo no?

quella fatta da Olimpo

se l'hai conosciuta qua sali

nella posizione classica cioè non laterale

no così mi

sono scomodo col piede

ok dammi il meridand

non c'è bisogno della garza

spingiti un po' di meno

per evitare diffusione

tieni l'utero per fuori Marco

dentro al sacchetto per avere una

ulteriore precauzione telecamera dentro quello sempre comunque sono d'accordo

tutti gli oncologici vanno protetti per come aiuterà con il sacchetto lo terrà

un attimo così un po aperto il sacchetto la parte superiore è fuori

questa bipolare si veramente complimenti al collega per la pulizia

del campo e per come ha fatto l'intervento è veramente bravo grazie

è tutto a merito

dopo la fine

di visione anatomica

ripercorriamo tutto

perché è veramente bello

una cosa che sia fondamentale

eseguire questo tipo di interventi

e al di là della diretta

ma che possano essere visti dai colleghi

anche magari in registrata

sarebbe più facile

per far sì che veramente la nostra scuola

chirurgica italiana

che non ha niente da nascondere agli altri

si è veramente portato avanti

con questi canoni di esecuzione

complimenti

grazie

noi adesso chiudiamo la pagina per via vaginale

penso possiamo interrompere il collegamento

vi ringrazio

della disponibilità

della pazienza di averci seguito

e sono contento

ringrazio tutta l'equipe

il dottor Punzo, Marco Dindino Sante

la dottoressa Gallitelli

questo scambio ovviamente

le ostetriche Bonin

Recchia e Valentino Di Sante

Vi auguro un buon congresso.