L. BOCCIA Gastrectomia Totale e Linfadenectomia D2 VLS

Buongiorno, sì, mi sentite?

Sì, sono Boccia, da Mantua, buongiorno.

Luigi, ciao, sono Maurizio Pavanello.

Ehi, ciao grande Maurizio, come stai? Tutto bene?

Bene, bene, mi fa piacere, sarò io che ti modero oggi.

Ah, grazie, allora per me è un piacere e un onore grandissimo.

Tutto mio.

Stamattina facciamo una gastectomia totale laparoscopica con una D2 e un'anastomosi esofago digiunale a mano in continua senza strutturatrici.

Hai l'anastomosi seconda Zagra praticamente o una variante?

No, no, è una variante perché noi di solito la facciamo sempre con le strutturatrici

però da un po' di tempo stiamo adoperando come quella che fanno in robotica

e devo dire la verità, in attesa che venga il robot ci stiamo un po' impratichendo su questa anastomosi

e mi pare che viene molto bene e poi anche il percorso post-operatorio mi pare che sia molto vantaggioso

dai, allora iniziamo

noi lo presentiamo

potete già iniziare

ah ok, va bene

allora c'è la dottoressa Noemi

che adesso inizia

e presenta il caso

quando vuole dottoressa Noemi

siamo pronti

ciao ciao

Sì, sì, sono già in collegamento. Inizia a dipingere la signora.

Ora mi sentite?

Ora ci tocchiamo bene.

Ok benissimo, allora intanto buongiorno a tutti, presento il primo caso che è un intervento di gastrectomia totale

videolaparoscopica con linfadenectomia di tipo D2, primo operatore dottor Boccia, secondo operatore il dottor Dusi

allora è il caso di una signora di 76 anni in anamnesi patologica remota, una tiroidite di Hashimoto in terapia

e un penfigoide bolloso in terapia con metilprednisolone ad alte dosi, quindi 40 mg al giorno e una pregressa appendicectomia.

Da circa due mesi il paziente riferisce calo ponderale e sanguinamento con le scariche dell'alvo

e per cui esegue gli esami del sangue che mostrano una anemizzazione con una riduzione dell'emoglobina fino a 8 g decilitro,

una colonoscopia che risulta negativa, mentre invece la gastroscopia mostra il passaggio antrocorpo

sulla piccola curvatura gastrica, un'area ulcerata e scavata con margini irregolari.

Viene biopsiata e all'esame istologico risulta essere un adenocarcinoma gastrico infiltrante,

ulcerato, poco differenziato e di tipo tubulare.

Per cui inizia la stadiazione, la stadiazione con un'attack torace-addome con mezzo di contrasto,

Al torace nulla di rilevante, in addome viene descritto questo aspetto disomogeneo e ispessito della parete gastrica in questa lesione disproliferativa dell'altro corpo gastrico.

In più vengono descritti linfonodi di aspetto ripetitivo nel tessuto adiposo caudalmente alla regione antrale di dimensioni 14x9 mm, un gettone solido con aspetti di collicuazioni delle dimensioni di 19x18 mm.

non francamente dissociabile dalla parete della regione antrale dello stomaco.

Come viene preparata la paziente all'intervento?

Viene preparata eseguendo una consulenza dermatologica per ridurre gradualmente il cortisonico che lei assume per il penfigoide bolloso.

Su consulenza dermatologica viene ridotta fino al dosaggio di 5 mg al giorno

che viene considerata la dose minima per cui si può partire con il progetto dell'intervento chirurgico e nel frattempo controllare comunque la terapia della patologia del penfigoide.

In più viene corretta l'anemia preoperatoria per cui viene infuso ferro endovena fino ad arrivare all'emoglobina preoperatore di 11,6 g decilitro.

Il caso della paziente viene discusso multidisciplinarmente con i radiologi e con gli oncologi, si dà indicazione a fare l'intervento chirurgico come primo atto terapeutico e poi successivamente un'eventuale indicazione a una chemioterapia.

Questo in considerazione del fatto che gli aspetti dei linfonodi patologici e l'aspetto della lesione stessa primitiva non beneficerebbero a sufficienza di una riduzione della patologia con una chemoterapia neoadiuvante.

Per cui la paziente viene candidata all'intervento up front con una gastrectomia totale vidola paroscopica e una linfadenectomia di tipo D2.

Ora vi lascio all'intervento.

Grazie.

Come sei a casa?

Sono a Roma Luigi.

Ah che te?

Questa monica sta alla regia.

Ok, quindi quest'anno non fai nulla come interventi?

Per il primo anno dopo 30 anni non farò l'operatore ma solo il moderatore

Vedi vuol dire che si diventa anziani Maurizio

Non dirlo, non dirlo che mi fa paura

A chi lo dici?

Allora iniziamo ad incidere

Sì, descrivici tu Luisi tutto dai proccar, così vediamo intanto come metti i proccar,

che penso che sia un argomento di discussione e tutto quello che vuoi.

Certo, ok, allora, il malato è in posizione supina, con gambe aperte, è una malata fit,

è l'unico problema che ha queste penfigoide che comunque con un po' di eczemi e di eritemi cutanei

però non dovrebbero, speriamo che a livello addominale, bisturi.

Ti vedo con gli occhiali 3D, mi dici cosa stai usando?

allora stiamo usando una 3D

della Storz

che

abbiamo

che secondo me la 3D

nell'apper GI

e nel retto

secondo me sono fondamentali

per due ordini di motivi

uno

perché ti permette di fare una dissezione

perfetta e precisa

e poi secondo me

ti permette anche di evidenziare

eventuali errori e poi per quanto riguarda le suture, i nodi, le anastomosi è molto molto

vantaggiosa. Noi ormai sono anni che usiamo la 3D in attesa che come sai a Mantua è stata

attribuita il robot e quindi l'anno prossimo ci sarà il robot. Stiamo facendo la formazione

però ritengo che, ecco alza pure, potete togliere quel flacone che c'è lì, ecco noi di solito facciamo non più l'ago di Verres, ma facciamo l'ingresso sotto visione,

tira bene per favore

accendiamo pure il gas

userai anche l'immunocrescenza

l'ICG

no, in questo caso non la usiamo

perché di solito lo facciamo di routine

per il problema

per il penfigoide

perché essendo l'immuno

c'è la verde

d'indocianina che si lega

molto alla

che si lega

molto alle proteine, in questo caso darebbe dei farsi positivi e negativi, allora si è

discusso tanto e non l'abbiamo fatta, anche se di solito lo facciamo di routine, acqua

calda, quindi noi comunque non cambierebbe il nostro approccio di fare una D2 e quindi

andiamo avanti per la nostra strada, perché non avevamo malati fit che ci permettevano

di fare questo

e quindi abbiamo messo la signora

e non facciamo

l'immunofluorescenza purtroppo

facciamo l'insufflazione

quindi tu adesso

non usi il Verres ma usi solo

il... fai

sottovisione

si vado sottovisione perché

col Verres comunque

ci sono delle problematiche

perché alla fine della fiera

se tu

consideri che

fai buco

poi a volte ci sei dentro

non ci sei dentro eccetera

dopo tanti anni

faccio questo ingresso con una piccola

incisione con due

back house sollevo

attraverso gli strati

e in addome ci sei in un attimo

ed è già pronto

nel caso vi fossero

pazienti

già operati

facciamo la prova con la fisiologica

e questo ci permette praticamente di avere lo spazio sotto per mettere poi il troca.

Io credo che la visione diretta sia quella più sicura perché ci permette comunque di...

è una grossa neoplasia come si vede.

Allora spegnete le luci di sala, mettete la paziente in leggero antitrendelenburg, ecco questo è il trocar centrale sovrombelicale, poi dopo ne mettiamo, spegnete le luci di sala per favore, non ci sono segni di carcinosi.

abbiamo discusso con gli oncologi come tutte le volte facciamo con questi casi

perché noi siamo per fare la preoperatoria perché in termini comunque di sopravvivenza non cambia

però qui si è deciso di fare

direttamente l'intervento e poi

l'adjuvante per le

malattie che la signora

ha e quindi

è stata una

decisione

condivisa con tutti

bene dai allora

mettiamo

un attimo allora

io sarò il modellatore

qua a fianco a me ci sarà anche il dottor Pantera

che comoderà con me

quindi eventualmente si sentirà anche lui

interverrà anche lui

Sì, ciao, molto piacere

Ciao, piacere, Pansera

Ciao

Tu da dove vieni, Pansera?

Come, scusa?

Dove lavori, cioè, scusami

Io ho lavorato

23 anni a Roma Alpertini

e adesso sono a Piemonte

a Borgosesia, Vercelli

Ah, ok, perfetto

sempre da 10 l'altro l'altro da 10 lo mettiamo al fianco destro uno al fianco sinistro uno in

epigastrio e poi a volte uno di servizio laterale sinistro che ci permette a volte di aiutarci qua

se dovessimo mettere una fettuccia all'esofago per cercare di mobilizzarlo e quant'altro ed è

Quanto metti questo qua ultimo? Da 10 o da 5?

Da 5, da 5. Io metto due da 10 che sono quelli operativi, una a destra e una a sinistra.

Aspetta, lì è allargato bene.

Aumentiamo il flusso. Noemi ti lavi per favore?

Allora, un altro qui in epigastrio, mettene uno qua.

Allora stanno operando con me il dottor Roberto Dusi e poi la dottoressa Noemi che è una specializzante al secondo anno della scuola di Verona, noi abbiamo specializzanti sia da Verona che da Brescia del professor Bassi e del professor Portolani che sono veramente, no allarga un po' perché qua allarga un po' la pelle, ecco puliamo l'ottica.

adesso iniziamo a esporre un po' i piani

che vediamo un po'

anche poi le sorprese in una neoplasia così

la cosa poi che ci ha spinto ancora di più

a fare l'intervento con gli oncologi

è che è l'istotipo

ti tieni per favore

dai due pinze

è l'istotipo tubulare

e quindi dammi una Joanne

ecco andiamo sotto l'omento

Questo è quel linfonodo grosso per i vasi gas epibloici che qui abbiamo visto.

No, no, no, quello non lo devi usare.

Lì ci va la Noemi che deve sollevare poi il fegato.

Scusami Luigi, noi abbiamo visto molto bene le tue immagini esterne.

Le immagini interne le vediamo come se fossero una 3D senza occhiali,

tanto perché tu capisca.

Non so i tuoi tecnici se possono intervenire su questo o meno.

Bisogna che interveniate, come facciamo?

Una pinza.

E se no dobbiamo trasformarla in 2D, cazzarola.

A noi arriva l'immagine 3D ma chiaramente non abbiamo gli occhiali,

quindi dovete fare in modo che mi arrivi un'immagine 2D,

altrimenti noi non vediamo niente.

Potete chiamare il tecnico per favore che è così?

intanto mettiamola in 2d che così possono vedere quello che facciamo potete scelta milano croce

mette mette 3d per favore cioè due dissi così loro possono no no con questa non puoi shiftare

direttamente vabbè dai fai allora stacco pure la cosa che vediamo stacco pure la

telecamera se no non vedono niente è inutile ci sei andata di qua noemi tu

devi andare di là adesso maurizio arriva il tecnico che vi trasforma in due di

è perché ora dacci una pinza alla dottoressa

Sì, noi attendiamo quando poi il video, l'immagine arriva buona.

Adesso lo vediamo.

Fammi vedere in alto, per favore, in alto, in alto.

Ecco, così, guarda, devi stare così.

Ma, no, guardate che dal portale lì basta cambiare e fate questa telecamera 2D.

dovete andare sul menu e cambiare dal 3d al 2d intanto che arrivano i tecnici no no non

ecco il manipolo e si fa da lì dai chiamate qualcuno che lo sa fare fammi vedere qua si

fa da lì dai dal menu della del portale della tastiera ma lei scusi le immagini come arrivano

adesso vedete

noi ora vediamo finalmente

però io credo che i tuoi tecnici

dovrebbero intervenire perché

io di solito quando lavoro in 3D

posso trasmettere poi

infatti anche perché per me

fare l'anastomosi è molto meglio

potete chiamare

intanto andiamo avanti così perché

no lavoro male

e poi non sono molto preciso

ecco perché

questo è lo scollamento gas epiploico

che comunque anche tu

Maurizio lavori in 3D

mi ricordo che

io da sempre

perché anche

cambia completamente

la vita

anche perché sia

dalle ernie inguinali

all'esofago, al colon

al fegato

al punk in 3D ti permette di lavorare visualmente quindi noi facciamo tutto in 3D e credo che sia

fondamentale. Usi sempre l'ultrasuoni tu di base o usi anche altri strumenti di energia? Io uso tutto

soltanto che il disettore ultrasuoni mi permette di fare una dissezione soprattutto sui vasi un

un po' più delicata e precisa e questo ovviamente è molto più vantaggiosa ai fini di fare la

linfadenectomia perché la radiofrequenza, l'ultrasuono per me è migliore nella, fate

uscire il fumo puoi mettere quello lì che ti ho fatto ieri questo scollamento avendo

messo il trocar vicino all'ombelico a volte risulta nella fase iniziale un po un po

difficoltoso poi dopo pian piano quando si aprono i piani le situazioni sono diverse

comunque adesso intanto abbassiamo il colon giusto per vedere se ci sono anche delle infiltrazioni neoplastiche ma essendo una piccola curva sul piano pancreatico non mi aspetterei nulla però insomma meglio voi usate l'ultracisio nella dissezione oppure?

io ultimamente uso molto

la radiofrequenza

ma queste radiofrequenze sono estremamente veloci

e ti permettono anche di fare disezione

devo dirti che mi danno soddisfazione

ultimamente

non ho abbandonato

l'ultracision ma lo uso molto meno

rispetto a prima

perché ripeto ci sono delle energie

alla radiofrequenza che sono veramente

eccezionali, ne stanno uscendo

sempre di più veloci, sempre di più

delicate e disettive quindi

quindi ti permettono di fare di tutto con una sicurezza assoluta.

Noi in Veneto, non lo so, però qua abbiamo il problema delle gare perché il nostro economato

ovviamente abbiamo dei grossi problemi da questo punto di vista di comprare dei device

che non sono in gara e quindi sta diventando veramente per noi un grosso problema, quindi

a volte in gara ci sono delle radiofrequenze che non sono ideali, sono tolse, sono superate.

Questo anche da noi, sono d'accordo, però con quarte artificiali siamo riusciti a venirne fuori.

Devo dirti che comunque bisogna fargli capire che la tecnologia va avanti, quindi una gara dura 5 anni, figuriamoci in 5 anni cosa può succedere.

Cosa cambia? Come per esempio anche nelle colonne laparoscopiche, considera che noi abbiamo una colonna ormai di 5-6 anni fa e abbiamo il verde di Indosianina che lo facciamo ancora al buio.

e noi abbiamo fatto presente più volte

alle direzioni che ormai le tecnologie

sono praticamente

qui c'è un po' di infiltrazione per esempio

vediamo un po'

questi sono i gas bipolici credo

i gas bipolici destri, volevo proprio chiederti questo

mi sembra solo che c'è dei gas bipolici destri, vero?

infatti perché

con l'ICG

perché mi fa vedere

non tanto la positività

che non è quello che dobbiamo vedere

con l'ICG

l'aspetto dell'inserzione

e della radice dei vasi

e quindi

la linfodentomia viene completa

sono d'accordo

con te su questo aspetto

però peccato che

questa paziente

non è fit per quel lavoro lì e ci siamo trovati un po' in questo modo, però adesso

vediamo pian piano come possiamo, il bello della chirurgia è che si lavora in gruppo

e quindi grazie anche ai vostri consigli poi magari avessimo dei pazienti sempre ideali

perché poi c'è anche quest'altro aspetto che ovviamente ieri abbiamo operato un signore che tra l'altro era un caso che a mio avviso si poteva anche presentare oggi,

Oggi è un signore di 40 anni con una neoplasia del colon ascendente occluso

che poi alla fine della fiera è venuto molto meglio in laparoscopia che in open.

Quindi quando vai a pensare che forse...

Allora, facciamo un po' di anatomia.

Questi sono i vasi che dicevamo.

Adesso vediamo un po'.

Dammi un po' di campo, per favore.

voi vedete bene lì?

adesso vediamo bene

c'è tanta gente

al palazzini Maurizio

siamo tanti come

moderatori

quindi sai qua

non c'è presenza

nel senso che

i collegamenti

ci sono tanti

ci sono 21

carmi presenti in questo momento

22

ce ne sono tanti in tutto il mondo

secondo. Nella gastrectomia totale, la colicistectomia, tu cosa fai Maurizio? Io non la faccio di

routine. Anch'io, di solito anch'io. Per me non è fondamentale farla di routine, non

faccio né quella né la digiunostomia come qualcuno fa. Anch'io non la faccio mai, anche

anche perché comunque non è scevra di complicazioni,

perché poi c'è da dire quest'altra cosa.

Uno, dammi una garzina per favore.

Allora, qui abbiamo visto un po' la situazione.

Andiamo a liberarci ancora un po' il gastro così?

È un tema che si dibatte da anni e anni sul fatto della vagotomia

durante gastetomia o durante il sottogastetomia,

ma nessuno ha mai dimostrato che realmente serve a parlare con le cittadine

quindi è inutile parlarne tanto, insomma mai sono decine di anni che discutiamo sopra

e se non si fa è lo stesso

Sì sì no, quello sono assolutamente d'accordo

anche perché le evidenze scientifiche, poi qualcuno la faceva di principio

però hanno dimostrato sicuramente studi che questa situazione

una situazione che... dammi una garzina per favore, ok, poi puliamo un po' adesso l'ottica,

e tu l'anastomosi esofago digiunale come la fai di solito? Puliamo l'ottica per favore.

Allora, puliamo molto bene con l'anastomosi secondo Asagra, hai presente, quindi faccio

un anteriore prendendo la sezione dell'esofago in pieno e l'altra anteriore, è un'anastomosi

che viene veramente bene da grande soddisfazione e credo che in coro bo viene ancora meglio.

Sì, sì, vieni un attimo di qua Roberto.

Sì, sì, no, per carità, il discorso, anch'io sul colon destro adesso faccio prevalentemente

due continue

e basta

sulla iliocolica

e ti dico la verità

il percorso post-operatorio

cioè il decorso post-operatorio

è nettamente migliore

non so, sarà perché la facciamo

più precisa, più attenta

eccetera

tira un po' indietro

il colon vestro

e nelle anastomosi colocoliche

e comunque intestinali in genere

noi facciamo un'intracorporea

con strutturatrice meccanica che è molto veloce

e poi due continuette

sulla bretta intestinale

di strata fix

per cui anche quelle sono cose veloci

non ci danno nessun tipo di disgrazia

di sorpresa quindi devo dire

sono assolutamente sicuro

anche noi

però ti dico da quando stiamo facendo

questa mano noi facciamo sempre

le intracorpore da quando stiamo

facendo questa stiamo

vedendo che le riprese

sono veramente migliori

Le suturatrici sono fantastiche, ci danno un aiuto incredibile, però abbiamo avuto alcuni

casi che nonostante abbiamo usato delle cariche bianche e quant'altro, comunque hanno sanguinato.

Sono d'accordo solamente sulla ripresa, è eccezionale.

Quello che volevo chiederti, tu fai un protocollo ERAS in questi pazienti?

Sì, tutti.

Mi dici esattamente che tipo di item segui? Cosa vuol dire preparazione?

Allora noi praticamente facciamo come dire la preparazione nel sinistro e nel retto sempre, invece nel colon destro no.

Nello stomaco fai protocollo ERAS?

Allora, nello stomaco praticamente noi facciamo una minima preparazione preoperatoria

e poi dopo noi teniamo il sondino in prima giornata

e seconda giornata facciamo bere qualcosina col blu eccetera

e valutiamo, dipende dal tipo di anastomosi

perché se è un Ivor Lewis facciamo la digiunostomia

siamo un po' più attenti

e quindi su questo aspetto qua

siamo più attenti

però poi piano piano inizia

io non so se voi avete delle esperienze

ma molti anche nella gastrectomia totale

non so se lo fai anche tu

fanno la digiunostomia

no no come ti ho detto prima

noi digiunostomia non la facciamo

seguiamo un protocollo ERAS stretto

come sai in tutti i nostri malati

sia colore tale

sia per quanto riguarda lo stomaco

siamo molto aderenti

facciamo diversi

rispettiamo molti item

però la dicionostomia non la facciamo

in questo caso qua

io volevo chiederti in un caso come quello di oggi

tu quindi in prima giornata

gli dai da bere

il blu

con il sondino

poi rispondi a Sondino in seconda giornata

Sondino in seconda giornata

Fabrizio all'immagine per favore

sì

e poi dopo praticamente

se tutto va bene iniziamo

e abbiamo la dietista

che viene

con i liquidi

come dire

i liquidi semisolidi

cioè gli omogenizzati

quelle cose lì iniziamo

se tutto va bene piano piano

piano si inizia l'alimentazione frazionata, poi l'altro tema molto importante è l'omentectomia

che adesso alcune persone per il problema della laparoscopia, per fare l'infretto eccetera

non fanno l'omentectomia che secondo me è fondamentale, è vero che è un tempo molto

molto lungo e molto difficoltoso, però secondo me deve essere assoluto.

Non dire una porta aperta, l'omentitomia va fatta, rigorosamente fatta, anche perché è un problema di tipo oncologico,

quindi l'omentitomia deve essere fatta in modo accurato come la sta facendo tu molto bene.

Guarda, questa cosa da un esperto come te, Maurizio, la segnalerei soprattutto ai giovani,

perché a volte siccome i giovani adesso si avvicinano moltissimo solo alla laparoscopia

e non una chirurgia open come noi eravamo stati abituati, alla fine della fiera dice

no io gli lascio l'omento, guarda l'omentectomia è una situazione, qua mi pare che non ci sia.

Ho assolutamente ragione, ho visto fare anch'io per questioni di fretta, di facilità, si va a prendere il gastrocolico, non è così che si fa, non c'è bisogno di farla come la stai facendo tu.

Eh, questo bisogna dirlo molto ai giovani, perché loro praticamente dicono, ah io praticamente mi faccio subito qua lì eccetera, per me è importante l'anastomosi, il gesto chirurgico, non è quello, noi dobbiamo, secondo me, come giustamente Palazzini ha detto,

noi dobbiamo praticamente sovrapporre la chirurgia laboroscopica a una chirurgia oncologica in tutti i suoi canoni perché alla fine per noi è importante questo, ma non poter dare un gesto chirurgico, vedere qua…

Comunque a tale proposito volevo dire che io sono d'accordo sull'omentectomia e che

bisogna riprodurre il gesto chirurgico open in quello laparoscopico assolutamente, però

guardate che ci sono delle scuole dove si fa, come per esempio Dugo a Roma, che fa moltissimo

stomaco, è uno dei più importanti a Roma, che non fa l'omentectomia e dimostra che in

in realtà oncologicamente non dovrebbe cambiare nulla, ora ripeto io sono d'accordo con voi

però delle volte ci sono anche delle situazioni che a questo tempo può essere molto complicato

e può facilitare molto aprire soltanto il legamento gastrocolico, adesso poi ne possiamo

discutere, oncologicamente è veramente così utile?

Io ritengo che sia molto utile e la difficoltà tecnica chirurgica non deve limitare il risultato oncologico.

Se uno non riesce ad ottenere una buona situazione, una buona D2 in uno stomaco, noi non abbiamo dato una prestazione adeguata a quella malattia.

L'aumento come è successo e come succede, lo stomaco essendo centrifugo con le cellule neoplastiche non fa altro che diffondersi anche a livello del grande aumento.

Però qui abbiamo Maurizio che è un esperto veramente importante sullo stomaco, ci può dire anche il suo parere.

Ma guarda, questo è un dibattito che abbiamo proprio fatto spesso anche con l'amico Domenico Dugo che ha citato il collega, è un argomento di discussione, ma comunque da cosa ne viene fuori?

Se rispetti dei caratteri di linfadenetomia e oncologici, quello è il concetto, dopo se possono esserci dei casi come sappiamo bene, come è stato accennato, difficili e quindi grandi obesi o comunque dei casi in cui non è facile fare una metetomia completa e radicale e allora se ne discute, l'importante comunque in quei casi è essere sempre possibilmente più oncologici possibili.

Io nel caso una cosa non riesce in un modo corretto preferisco poi aprire il malato e fargli un intervento oncologicamente corretto, anche perché adesso questa signora che ha un tumore molto avanzato potrebbe avere sicuramente delle lesioni a livello dell'omento

e io non lo porto via, adesso tra l'altro non posso fare nemmeno l'immunofluorescenza

e questo ovviamente mi limita moltissimo in delle scelte tecnico-oncologiche,

quindi io sono per farla tutti l'omentectomia.

sì sì, sai che la penso

anche io così, adesso in questo caso

stai facendo una cosa correttissima

e quello che sono curioso di vedere

dopo è cosa ci troviamo

a livello della stazione 12, a livello della stazione 8

perché è un caso

così, vediamo dopo

adesso non lo puoi vedere, certo che adesso

devi andare all'origine, già vedi all'origine

i gas cicloici desti, stai facendo fatica

con questo grosso linfonodo che hai davanti

eh sì sì

adesso vediamo pian piano

Stefano, come radiofrequenza tu che cosa usi Maurizio?

Allora noi siamo un po' più fortunati, mi fatti capire, spero, ma non tanto sai, forse

in questa cosa qua, allora noi abbiamo diciamo così standardizzato le nostre procedure.

Allora io uso il Kaiman nel colon destro, uso il Maryland del Med nel colon sinistro

nel retto, uso la radiofrequenza solo in casi di qualche colon sinistro o in casi un po'

diciamo così selezionati ecco. Nel tutta la chirurgia dell'Oiatus uso i Caiman, nella

chirurgia invece gastrica, quella che stai facendo tu adesso, uso esclusivamente il Maryland.

C'è da dire che c'è anche adesso uscito il nuovo strumento radiofrequenza, quello

quello del buoyant, dell'applied che è molto veloce, diciamo che hanno delle caratteristiche

diverse e come ben sai il Kaiman ha questa caratteristica che gli altri non hanno di

avere un'articolazione e questo si rende molto utile per esempio nell'archeologia

dello Iatus o in qualche tempo tecnico del colon destro, lo rende molto più semplice

e più veloce. Lo strumento della Medtronic, cioè il Maryland Hook, io uso Look, ha due

qualità, di essere uno strumento molto efficace e veloce e di essere uno strumento che ha anche

integrato, di cui io mi trovo anche bene, questo uncino per cui basta premere un pulsante ed esce

l'uncino senza cambiare strumento. Lo strumento dell'Applied è uno strumento che è uscito da

poco, è estremamente veloce e molto anche efficace, non ha l'articolazione ma è molto veloce e

efficace. L'ultrasuoni rimane l'ultrasuoni, quindi il motivo per cui all'inizio ti ho

detto che io sto abbandonando molto quest'idea, anche se è disposto a tornare dietro, insomma

però per adesso le trovo molto efficace.

Cosa ne pensate dei sistemi ibridi tipo Thunderbit, ultrasuoni e radiofrequenza? Come potrebbero

essere utili per una disezione un po' più fine sulla linfadenetomia dell'ultrasuoni

e poi quando c'è necessità la radiofrequenza dà più garanzia sui vasi, cosa ne pensate?

Scalda ovviamente, direte tutti quanti che scalda, come penso anch'io.

Io intervengo a ragione tutta, sono stato il primo a aver usato il sistema L'Olympus

che voi conoscete in Italia e mi sono molto occupato dell'argomento, allora bisogna chiarire

molto le idee, questo sembrava l'uovo di colombo, lo strumento ibrido, perché unisce la radiofrequenza

agli ultrasuoni, in realtà non è l'uovo di colombo, perché non è che uno più uno

fa due, qui gli ingegneri...

Prepara le clip metalliche, quelle però della Playa, non quelle lì della...

Quindi abbiamo un ultrasuoni che comunque ha un'efficacia diciamo così buona, ma non

come un ultrasuone puro

e la radiofrequenza che è molto meno efficace

di una radiofrequenza pura

perché le branche a contatto

sapete bene che la radiofrequenza funziona

sulla superficie delle branche di contatto

sono laterali

e hanno una superficie molto ridotta

rispetto alla classica radiofrequenza

quindi comunque

spero si possa capire in queste parole

non è che lo strumento

uno più uno fa due

ma diciamo che uno più uno qua fa uno e mezzo

Allora io mi trovo adesso in un'azienda dove c'è questo strumento e quindi ho cominciato a usarlo

e sono sinceramente molto d'accordo perché è chiaro che non può funzionare allo stesso modo bene

per tutte e due le tecnologie, però purtroppo uno si deve un po' adattare

comunque io dico che sono nato e cresciuto con il Ligasure, il Maryland

trovo che sia uno strumento pazzesco

anche se forse ha una

dissezione un pochino meno fine

sulle linfa di elettromia

almeno il clip metallico

sai poi

assolutamente ti do ragione

c'è da dire che tutti questi strumenti

di energia io continuo a dire

ricordiamoci che sono operatori dipendenti

quindi ognuno si trova bene

e non è che uno sia veramente

meglio dell'altro, è meglio per me

ma può essere non meglio per te

quindi l'energia per ora rimane operatore dipendente

con delle caratteristiche, degli strumenti ma operatore dipendente

Allora io vi dico il mio parere perché

l'energia ibrida l'abbiamo usata da tanti anni

ed era una chirurgia che dal punto di vista

diciamo di praticità è molto molto rapida

come diceva il collega

L'unico problema è che ci scaldava tantissimo e poi ho segnalato alcune cose alla casa madre e questa situazione ovviamente hanno provveduto a migliorare un po'.

Poi l'abbiamo usata, poi in gara non ce l'hanno più comprata, però senza dubbio l'energia ibrida dà dei vantaggi,

però non è performante con tutte e due le procedure, ecco perché, cavolo, dammi una bipolare, dammi, fammi, è un linfonodo, sì sì è un linfonodo, però dammi la garzina, fammi prendere la garzina, dammene un'altra di garzina, scusa,

e quindi il problema

secondo me delle energie

è molto importante

e poi in base a uno

come può praticamente

fare

il cazzo

aspetta un attimo

prendi l'aspiratore

per favore

metti un altro trocar

quello lì di servizio

piano piano

l'aspira lì attorno

Quanto ha di pressione? Ok, si può abbassare un po', aspira anche qua per favore. Ecco, l'altra cosa importante è che queste cose in corso di intervento possono succedere, non bisogna lasciarsi, lo dico per quelle persone giovani, aspira pure là dietro, persone giovani non bisogna lasciarsi prendere subito da fare mostosi, bisogna un po', a mio avviso, vai avanti con le occole.

Mi piace per te, tra virgolette, ma per tutti quelli che vedono è estremamente interessante, nel senso che è questo che si vuole vedere da una diretta, non che si voglia vedere le problematiche, ma si vuole vedere come viene gestita, quindi direi che se hai un maestro lo si vede.

Adesso risolviamo questo problema se riusciamo perché mi dai una pinza?

aspera aspera dammi una clip asperami tutto sulla sinistra no mi devi alzare devi alzare adesso

vediamo provo ad aspirare un attimo no aspetta ci dobbiamo mettere meglio come prima dai aspera

Guardate un po', aspetta fammi prendere questo che così, no no no, aspetta, così, così, piano piano, delicatamente, piano piano piano, così, lavo un attimo ancora, sotto la mia pinza dovresti aspirare, no no, delicatamente Roberto, aspetta, delicatamente, non c'è andata,

non so è un'avena

gastroepiploica credo perché

è il ramo destro della gastroepiploica

insomma

è che ti sembra ancora più grande

perché si è aperta un po' a libro

ma è il ramo destro della gastroepiploica

infatti

è il bello della diretta

cosa dobbiamo fare

assolutamente si ma hai fatto vedere con maestria

come si gestisce una complicanza di questo tipo

quindi complimenti

allora

Allora, questo serve molto, non ho da me da prendere le garze, serve molto per i giovani perché qualcun altro sarebbe andato lì e avrebbe potuto mettere clip su clip su clip.

e lì non va bene perché io per esempio di solito non so se lo fate anche voi aumento la pressione

addominale chiedo al collega adesso oggi abbiamo qui il dottor franci pane che è un dalla pure a

me adesso la l'aspiratore che ove si chiede un po di abbassare la pressione ma sai quando io credo

che dipende dal chirurgo

gestire questo tipo di complicanze

ma se hai un bravo anestesista in sala operatoria

tutto diventa molto più facile

quindi

perché noi facciamo

il fegato per esempio

il fegato lì è importante

avere questa situazione qua

intraoperatoria perché ci permette

a tutti i costi

di avere una pressione bassa

vediamo se c'è un'altra

garzina qua

me ne dai un'altra pulita che asciuga un po' il campo

mi spiace solo che dice il tecnico

che non possiamo avere la visione 3D

e questo per me è un grosso problema

dal punto di vista tecnico

per gestire poi l'anastomosi esofago

però insomma piano piano vediamo

come l'anastomosi è una cosa delicata

io credo che ti convenga eventualmente rimettere il 3D

e ce la racconti

è più importante

gestire bene

la salute del malato

che vedere noi

ecco io

il principio

che io per esempio

conduco sempre

ciao Alessio, ciao, ben trovato

che io praticamente

adotto è quello

senza ombra di dubbio

allora adesso

Dammi un passafiri che cerchiamo un attimino, che quella è l'arteria e questa dovrebbe, quella è la vena e questa dovrebbe essere l'arteria, fammi vedere bene per favore, ok, mi dai un'emolock viola, allora dammi una clip metallica allora, ok, dammi...

Volevo chiederti, usi sempre le clip metalliche oppure preferisci l'emolock?

Le Moloch preferisco perché sono le migliori, adesso abbiamo qualche difficoltà perché qui ci vuole una viola, abbiamo qualche difficoltà di approvvigionamento, prendi l'aspiratore Roberto che è così.

Che strutturatrici utilizzi Luisa?

adesso oggi guarda grazie alla paola borboni che ci ha portato la signa della metronic quella

articolata o piano piano delicatamente spera un po qua dammi un'altra clip è molto bella perché

molto articolata perché dammi una clip ci permette veramente di avere delle angolature incredibili

mi piace un casino

adesso non so se ce la compreranno

però intanto

l'abbiamo provata

nell'apper GI

e nel retto

direi che è molto

molto importante

ma stai io

ti intervengo per dirti che credo che

purtroppo o per fortuna

la signa non abbia rivali

io la uso da sempre

e è una strutturatrice che si permette tutto

ma non ha rivali

né per quanto riguarda le angolazioni, né per quanto riguarda la tenuta,

né per quanto riguarda la capacità e la facilità d'uso in questo momento.

Adesso stanno uscendo dei cinesi con una simil-signa,

una decura con quello che è la circolare integrata, quindi che si può cambiare.

Siamo sicuri che stanno andando avanti, però per ora nel mercato la signa

allora adesso ritorno un attimo sul fegato

che così

no no una viola

perché secondo me la via di mezzo

tra la bianca e tutto il resto

quindi credo che sia molto

molto importante usare anche il tipo di punto

poi la gold non lo so per quale motivo usano la gold non è la gold però della

johnson e la golden ametronic la gold di mezzo tra la bianca vascolare e la viola

ah ah sì perché cambia come noi abbiamo in gara e usiamo solo johnson solo le circolari

I colori della Medtronic sono un'altra cosa. La gold della Medtronic sta a metà tra il bianco e il viola. Io uso la gold nella chirurgia colica, tutte le anastomose intracolore. La uso anche nelle anastomose gastro-coliche, gastro-diginale.

sì sì

immagino anche sul duodeno

immagino

sì sì

esattamente

sul duodeno io prima faccio

che oggi purtroppo lui non può fare

prima faccio

dopo aver scheletrizzato il duodeno

prima faccio l'ICG

per vedere

perché ritengo che sia una fase fondamentale

perché i dispiaceri che abbiamo

in questi malati

sono dispiaceri sì

per quanto riguarda l'anastomosi

avanza un po' l'ottimo

però ricordiamoci che il duodeno

non ci da dei piaceri, sono dei piaceri che dopo

durano una vita

ho capito, infatti

l'IGC guarda mi spiace solo

non poterlo usare oggi

per questa malata perché sicuramente

e poi sicuramente

la 3D perché la 3D

per me è fondamentale

veramente

ci da una visione

bellissima

guarda io ti dico la verità

non so come fai, io farei una fatica

io che uso solo la 3D

Ma vedi che faccio, di solito sono molto più rapido, il tipo di cosa, non hai la profondità delle cose, non hai una visione piatta,

non hai quelle che sono le caratteristiche proprio di una visione come abbiamo bisogno noi sostanzialmente

e questa è una cosa che praticamente mi penalizza molto

un'altra cosa che faccio io nel duodeno è quella dopo aver usato la signa e usato prima l'ICG

io affondo sempre, è un'abitudine, affondo sempre con dei puntini staccati il duodeno

anche se la signa teoricamente dovrebbe darti una certa sicurezza

ma io comunque dei puntini

siccome non mi porta via tempo

con la 3D come dici tu

mettere dei puntini di affondamento sul geodeno

non costa niente

io affondo sempre

più che altro anche qualche sanguinamento

sulla rima di sottura

guarda io invece

ho esperienza ormai da anni

che vado a mettere

un sigillante

che è il Tacosil

che a mio avviso

è molto molto valido

e sta dando degli ottimi risultati nel nostro caso lo metto nelle trance a parte i pancreas

fegati e quant'altro io lo vado a mettere molto anche nelle visceri che sono per esempio in questo

caso il duodeno oppure può essere il retto oppure può essere altre cose per esempio vedi questa

questa dissezione con la 3D è una visione magnificata, cioè dove tu puoi andare tranquillamente

a capire che tipo di dissezione devi fare, quindi questo a mio avviso è molto importante.

Assolutamente d'accordo.

Avete qualche scannotage, voi che fate molta di questa chirurgia per sollevare il fegato?

per esempio Dugo mette un punto

trasfisso che solleva sul legamento

rotondo, tipo una slitta

non so cosa ne pensate

no, io

metto il trocar che c'è in epigastrio

lo vado

praticamente a

sollevare il legamento falciforme

è tutto

avvicinati un po' per favore

metto quello lì

sia nella

patologia della

la ernia iatale, nell'esofago, faccio questa cosa qua, perché poi i punti non sanguinano

quando metti quei punti, rovinano un po' il fegato, io non ho esperienza, non so se

Maurizio ha esperienze.

Praticamente è quasi come te, è una cosa molto semplice, un trocca da 5 in epigastrio

e una garzetta molto piccola, semplice, sulla punta della punta e mi scotto il fegato.

io faccio così anch'io

mi sto chiedendo adesso

tu prima di andare a sezionare

stai facendo questo per

trovare lo spazio per sezionare il duodeno

perché non capisco bene

in questo caso

sto facendo

una valutazione dall'altra parte

del duodeno

per rendermi conto che cosa vado a trovare

perché con il rischio che ho avuto

sui gas epibloici

che hanno sanguinato

perché erano molto, hai visto c'era subito dietro il pancreas che faceva capolino, quindi essendo una signora anche magra ha esteriorizzato ed è una signora che fa tanto cortisone, quindi c'è da dire anche quest'altro aspetto che sto usando un po' degli artifici di esperienza,

perché alla fine non so cosa mi riserva il duodeno dall'altra parte allora io me lo sto

preparando e per non avere delle sorprese sostanzialmente quindi ritorniamo adesso di

qua che io Roberto mettiti sotto lo stomaco con la pinza delicatamente perfetto ok qui

Qui c'erano tutti i linfonodi, credo che li abbiamo portati su bene.

Sì, a mio avviso era la gassepibroica vena che come al solito ha una pressione molto ampia, molto grande.

Qui c'è il mio pancreas.

Ok.

Qui c'è tutta questa linfa adenopatia che ci aspettavamo.

La rifamazione è stata un po' stimata.

Eh, infatti.

Fammi vedere il duodeno dov'è, qua vero? Quindi noi dobbiamo comunque, forse questo era un caso da radiofrequenza con questa linfadenopatia.

Io credo che ti avresti trovato molto bene.

Sì, dammi i passasili per favore. Noi qui come radiofrequenza abbiamo il

caiman che insomma è una discreta radiofrequenza, una clip metallica.

In un caso del genere il caiman è utile per l'aspetto che ti ho secondo me detto prima,

l'aspetto dell'articolazione perché l'articolazione è importante per tante manovre.

dai un altro per favore che non ce ne sono si dopo la usiamo la usiamo per la gastrica di

sinistra tracisio questo mi aspettavo che era un po un punto un po più diciamo difficoltoso

linfadenopatia attaccata a questa a questa parte pancreatica che vediamo se

riesco a passare di là, d'altronde non potevo fare altro perché se l'è tirato

proprio su, ecco dammi un emolò più grande, noi da qua ci sembra quasi che la

la parte inferiore di quello che vedi adesso

sia quasi il parenchima pancreatico,

ma è un aspetto che vediamo noi

in questa visione qua.

No, no, è pancreas.

No, è pancreas questo,

che fa parte del tumore

del linfatico grosso calcifico

che ha pizzicato un po' il pancreas.

Passafili ancora.

e purtroppo non mi resta altro che scolpirlo e cercare di portare via questa situazione qua

un'emoloca ancora perché il tumore se l'era portato su una metallica dai le forbici bipolare

Ok, dammi questo. Altro strumento a mio avviso incredibile è la bipolare. Io con la bipolare praticamente faccio tutto.

La bipolare rimane uno strumento insostituibile a mio modo di vedere.

ecco guarda aveva pizzicato il pancreas e aveva questa neoplasia la sottostimata come dicevi tu

comunque dai pian piano vellutiamo un po' la cosa

allora vediamo se c'è il passaggio, questa è la parte pylorica

adesso andiamo a legare i vasi gastrici destri

vediamo se possiamo vedi qui con la 3d tu non hai assolutamente nessun problema perché vai

in sicurezza vedi se ci sono profondità vasi tutto che ci permette a sua volta di di fare

un intervento molto più fine per la linfa denectomia questo è un grosso linfonodo e

È la sorpresa che ti avevo accennato prima, cioè in questi casi qua bisogna vedere le stazioni 8, 12 e 11, capire cosa trovi.

Ecco, io come ti dicevo, in un caso del genere, non vado direttamente come stai facendo tu, anche se è assolutamente corretto,

ma per abitudine io vado proprio sul duodeno sottopilorico e lo seziono quasi subito,

in modo che questa è la manovra che stai facendo tu, io me la faccio da sotto, mi alzo tutto.

io faccio anch'io così Maurizio

però qui stiamo facendo un intervento

un po' alla demand

perché il punto

che mi ha scottato prima

ti ripeto

è quello del gastro

e quindi vorrei capire

se ci sono dei vasi

neoformati

che mi possono andare a creare un problema

perché quando ti metti

in piedi il duodeno

come faremo in questi casi

e non c'è tutto questo tumore qua, noi è tutta tanta roba, quindi Roberto metti di sotto piano delicatamente.

Questa domanda che ti faccio così, visto il caso che mi faccio e ti faccio e ci facciamo, un caso così che a questo punto è una pagliazione oncologica,

perché mi pare che il tumore principale non è così alto, perché non fare un assoluto taglio?

Questo lo decidiamo un attimo insieme dopo perché la suturatrice lo decidiamo, quella viola? 60, 60. Questo lo decidiamo perché l'endoscopista ha visto che la piccola curva è completamente presa, a parte che adesso la near gastrectomy è quella che in questo caso potrebbe anche essere il suo.

perché stiamo operando insieme

quindi lo possiamo valutare insieme

adesso usiamo la signa

vedi questa manovra

io di solito faccio subito questa

e poi dall'altra parte mi faccio i vasi

però qui ho avuto una sorpresa importante

quindi mi sono un po' spiazzato

però fortunatamente siamo riusciti

tira indietro il troco per favore

tira tira tira tira ecco adesso la dobbiamo aprire vero verso l'altro dammi una pinza

ci ha fatto un po' dannare, però mi pare che va bene, bipolare. Mi pare bene, adesso

tu ci metti il bicicolo, come hai detto? No, metto il Tagusil, però lo metto a fine

intervento perché è tracisio. Qui abbiamo il dottor Frangipane, l'anestesista, che è

Allora faccio io una domanda per l'anestesista, come si regola per l'anestesia post operatoria,

cioè lui cosa prescrive nel post operatoria? L'analgesia nel post operatoria.

l'analgesia

almeno il clippo metallico

stiamo anche utilizzando in sala operatoria

un'opioide shock teching come demipentanil

in questo momento sto utilizzando

disporane demipentanil

perfetto complimenti

era proprio quello che speravo di sentirmi dire

complimenti

ma guarda che

il dottor

oltre ad essere un grande esperto

insomma è una persona fantastica

da questo punto di vista

allora

andiamo alla pass flaccida

no no devi tutto conservare

mi potete alzare gli occhiali

che così

vedo un pelino meglio

poi li mettiamo semmai quando

facciamo l'anastomosi

perché l'anastomosi

e decidiamo

insieme Maurizio

se fare la near gastectomy

oppure

fare praticamente

no no

a me no

sai qua devi vedere tu nel senso che

allora

egoisticamente mi piacerebbe vederti fare

una stomatologia di giornale

però

se c'è spazio in un caso del genere

bisogna vedere se c'è spazio

se c'è spazio sulla piccola curva

ti voglio farlo al tuo totale

vediamo

dai il crochet per favore

per la stazione 12 vai fino a su

o fino a lì

eh sì

io comunque mi comporto

anche se la malattia vedo

quant'è l'elettrobistoli

me lo potete abbassare un po' per favore

che effetto ha

che è un amico di Fidenza

che è venuta a trovarci

a questo punto guardando qua

io credo che veramente la taxi

è stata veramente sottostimata

da quello che avete detto

lì è tutta una linfodonopatia importante

eh sì

avvicinati un po' per favore

quella che stai facendo adesso

dovrebbe essere la stazione 8

nella 12 forse c'è ancora

roba su però a questo punto

beh dopo vediamo

è più che altro una stadiazione

questa a questo punto

cosa ne pensate dell'uncino?

io lo uso tantissimo

io sono un fautore dell'uncino

un po' come la scuola francese

nel senso in certe situazioni

in certi tempi tecnici

per esempio anche nel colon

sinistro io mi trovo benissimo con l'uncino

particolarmente come ti ho detto prima

quando l'uncino è integrato al Maryland

è talmente facile usarlo

è talmente semplice che viene così bene

sicuramente per mettonalizzazione

un pochino più fine

in questi casi nell'infariettomia

e vabbè io

sono d'accordo

come mai da Roma sei andato in Piemonte

che lasciare Roma

guarda è una brutta

come si fa a lasciare Roma

a volte si fa

vai un po' avanti

ti sanguina qualcosa da un rametto

dell'epatica lì

eh ma adesso

adesso l'ho

trocisi

Adesso tu segui l'epatica fino al tripode?

Io di solito faccio tutto il tripode, vado fino alla nascita della sinistra e poi mi porto su ai cardiali e quindi a volte è sovente che ci si trova quelle varianti con,

questa è la stomacica credo, ci si trova quelle varianti dell'epatica sinistra che ci siamo trovati la settimana scorsa

dove c'era una vicariante addirittura la gastrica destra nasceva dalla mesenterica superiore

e mentre la sinistra nasceva dal tripode cioè dalla gastrica di sinistra

quindi abbiamo dovuto fare tutto un isolamento dei vasi per via laporoscopica e così

allora facendo il punto per il fondo dopo guardiamo però dopo facciamo vediamo un attimo

non mettevo qualche clip però con l'ultrasuono per me è indispensabile anche perché ti dà una

una dessizione, un'emostasi immediata, però poi dopo un giorno o due sanguigna.

Sono d'accordo, per quello io uso la radiofrequenza.

I vostri anestesisti vi mettono il curare in infusione?

Lo so, lo so, però dicevo ai colleghi che ci ascoltano, perché io professo questa cosa

del curare in infusione, quindi giustamente la collega...

Sai, se hai l'anestesista come quello che hai in saloperatura tu, il collega estremamente preparato eccetera, sì, ma non è sempre lui.

È quello il problema, perché noi adesso con la mancanza dei colleghi che tanti sono andati via a fare l'attività privata, tutto praticamente...

Io vi dico solo in una frase quello che sta succedendo nel Veneto, viviamo con le cooperative di anestesisti, mi sono trovato in saloperatoria la settimana scorsa un anestesista croato che non parlava italiano, quindi cosa vogliamo parlare?

quello è il problema

sono d'accordo tantissimo

su questa cosa

questo se devo dire

l'ho trovato molto nel nord Italia

questo problema

questa carenza di anestesisti

che sono la maggior parte gettonisti

da noi praticamente quelli di ruolo

sono soltanto due

il resto sono gettonisti che ruotano

sono tutte le problematiche di cui avete parlato

invece a Roma

Roma no, evidentemente Roma è una piazza molto ambita da tutti i medici, quindi invece

noi abbiamo gli anestesisti di ruolo.

Il problema è che tra poco si rifletterà sui chirurghi.

Sì, qua si licenziano per andare in cooperativa, non so da voi, però qua guarda.

È già un pezzo che lo fanno da noi, quindi è proprio questo l'andazzo.

sai se d'altra parte, parliamoci chiaro, i stipendi in cooperativa sono 4-5 volte quello

che prendono in ospedale e quindi la risposta te l'hai.

Qua prendono a turno 1200 euro lordi, poi loro vanno a casa, non fanno reperibilità,

non fanno guardie, ovviamente creano del malcontento da parte di quelli colleghi che

che sono qua e che poi quelli che rimangono, l'ironia della sorte, a volte sono quelli

tra virgolette, non dico anziani, dico quelli esperti e bravi che hanno fatto una vita lì

e che hanno a cuore la sanità e quindi stanno finendo, ma i giovani o quelli meno anziani

prendono e vanno.

Però io credo Maurizio che questa politica non durerà per tanto perché alla fine della

la fiera è un discorso

allora è un discorso

andiamo a vedere

se non durerà prima

se finirà prima la politica

questo tipo di politica sanitaria

o se il sistema implode prima

perché io ho paura che il sistema imploda prima

non so io chiederei un parere

al dottor Francipane

perché lui poi tra l'altro è un sindacalista

è un rappresentante

di queste cose

stavamo parlando dei colleghi

che si dimettono

da Coso

perché anche lì

stanno vedendo

delle problematiche

vieni di qua

Roberto per favore

fammi una pinza

avanzo un po'

questo è un argomento che

continuiamo a discutere ogni giorno

non ne stiamo venendo fuori

io sono il coordinatore veneto

della COI e nel Veneto la situazione è drammatica come in altre regioni, ma non vediamo una

soluzione in tempi brevi, forse neanche in tempi lunghi.

Guarda, io sono consigliere regionale della Roi, per cui ti dico dal punto di vista del

sindacato degli anestesisti, stiamo provando in ogni modo a farvi ragionare, ma ci sono

una serie di decreti ministeriali

che tu conosci

scusate

cos'è questo rumore?

provate

quindi gli anziani

impediscono spendere

delle cooperative come spesa di servizio

piuttosto che aumentare

lo stipendio ai medici interiore

è una verità

adesso ci sono state delle denunce

fatte alla Corte dei Conti

e alla Corte Costituzionale

per tenere conto di come vengono spesi i nostri soldi.

Passafide, mettiti di qua per favore.

Il riscontro ci sarà, però io credo che non prima di uno o due anni ci metteranno mano a questa cosa.

Esattamente, proprio perché è quello che dicevi tu adesso, le aziende stanno spendendo come minimo il doppio,

se no anche del più del doppio di quello che potrebbero spendere aumentando, potrebbero...

La clip?

C'erano clip incarceratori.

però scusate

è colpa anche dei nostri colleghi

rappresentanti sindacali

che hanno firmato un contratto dopo 10 anni

che è vergognoso

e poi

noi abbiamo discusso in regione

in Acoi Lombardia

di questa cosa però

voglio dire ma dal punto di vista generale

è anche colpa nostra

cioè io credo

insomma noi siamo

I nostri rappresentanti sono lì nei tavoli che dovrebbero aiutare o fare i nostri interessi, probabilmente come fa uno specialista dopo dieci anni aumentare di 100 euro, praticamente 50 euro.

non schiacciare

dammi un emolock

meglio che non pensiamo

adesso a questo perché ci viene da piangere

quindi vediamoci l'invenimento

però adesso

ho legato

ho legato la stomacica

come vedete

e poi ho legato

adesso vado a legare la gastrica di sinistra

che mi sembra che non ci siano

delle varianti

come purtroppo abbiamo trovato

ancora sì

aspetta puliamo perché se no non si vede un attimo adesso ok puliamo e insomma la

linfa denectomia mi sembra abbastanza adeguata il limite vediamo se c'è qualcosa nelle altre

due stazioni poi però perché alla fine insomma anche lì insistere molto con un cancro così

avanzato non so se ha senso per carità. Dammi un'altra Emoloc che la metto lì. Ecco l'altro

L'altro problema dell'emolo è che quando fai la dissezione con l'ultrasuono va a scaldare la plastica della cosa e molte volte può avere anche si rompe o si discioglie.

quindi è una situazione questa che è molto molto da prendere in considerazione, cosa che questo non succede, io come tutti gli interventi mi piace molto pianificarli,

Questo è stato un intervento un po' alla demanda perché purtroppo abbiamo avuto quelle cose lì che insomma il quadro obiettivo è completamente quello che i nostri radiologi, che noi guardiamo le TAC con loro nei meeting multidisciplinari che secondo me è fondamentale.

Abbiamo dei radiologi bravissimi che ci stanno aiutando tantissimo.

Ti volevo fare una considerazione Luigi, tu stai facendo una cosa molto corretta, perché stai facendo una linfonotetomia in blocco.

Io ultimamente sto cambiando un po' l'atteggiamento, nel senso che preferisco fare quello che hai fatto tu,

ma poi mandare, li tolgo separatamente, non col pezzo, li mando separatamente i linfonosi,

proprio perché così sono costretti

a analizzarmi le stazioni che io identifico

perché non è detto che se tu lo mandi a blocco

certi tipi di patologi

riescono a dirti quali sono le stazioni esatte

per cui

ultimamente è questo

cioè di

sì Maurizio, noi di solito

la facciamo fuori

la dissezione la dividiamo

e credo che sia

come dici tu, perché a volte

per esempio anche nel colo, nel retto abbiamo una situazione, ecco molla pure tutto, vediamo un attimo adesso sul legamento qua, puliamo un attimo l'ottica, c'è il problema, adesso noi abbiamo degli anatomi patologi molto illuminati,

che sai bene che il colon e il retto è molto importante anche come nello stomaco per carità

il numero dei linfonodi è così però dal punto di vista diciamo generale mi rendo conto che i

colleghi volevo capire se questo è un linfonodo o il cistico mi sembra che il cistico è questo

Quindi il problema della conta dei linfonodi per noi è importantissimo, anche perché ormai noi facciamo degli interventi pianificati

secondo i piani anatomici, con la dissezione secondo i foglietti embrionali,

e questo ovviamente mi sembra strano che a volte vedano il retto nove linfonodi, tre linfonodi, anche lì è una situazione a mio avviso che deve essere, potete mettere la paziente un po' in antitrend e girarla verso la dottoressa Noemi?

no testa in su se lo possiamo alzare verso l'alto un attimo tira indietro quel trocar

nel vostro centro noi ci stiamo arrivando quindi troppo abbiamo un sacco di anestesisti che si sono

dimessi ecco dammi una pinza adesso perché questo non riesco mi sembra il tumore è focalizzato

vedete prevalentemente qui dove ha preso anche il legamento farciforme si è attaccato come se

fosse stato è infiltrato e ha dato questa cosa adesso si può ancora un po' aspetta un attimo

il passaggio importante del duodeno

credo che sia importantissimo

Maurizio, come hai detto prima

perché facciamo tutti così

questo è stato un po' obbligato

però in definitiva facendo il tunnel

e poi il passaggio da dietro

è quello secondo me migliore

e poi ti vai a fare nel legamento

l'epatododenale e i vasi gastrici destri. Qui invece purtroppo sono stato obbligato da quel sanguinamento che ho avuto, che mi ha un po' sporcato tutto il campo, però ripeto per i giovani che ci stanno ascoltando,

perché il professor Pazzalini diceva di fare un messaggio prevalentemente ai giovani, intanto valutare bene il tipo di malattia che si va a operare, qui nonostante è stata studiata tanto, però gli oncologi visto quella sua malattia di base hanno preferito fare l'intervento per poi,

tra virgolette dammi un emoloc grande per poi fare cosa una chemioterapia aduvante non c'è

con la ricerca degli ER2 capire se può fare il FLOT oppure piuttosto che la FORFOX guarda non

non è montata, provo a rimontarla di nuovo, quindi come vedete la neoplasia ha infiltrato

anche il legamento falciforme, l'hai capito Alessio, quindi abbiamo avuto questo problema

intanto che della vena gas epiploica ed era dentro quel grosso linfonodo calcifico, poi

la neoplasia è localizzata qua, che prende però i vasi, quindi si sta pensando se fare

una gastrectomia oppure fare una near gastrectomy, che quella sicuramente è anche per la signora...

Cosa dici Roberto tu? Sentiamo Maurizio che è un esperto.

Io rimango dell'idea che c'è spazio, dovresti definire un attimo quello che è il limite

è superiore del tumore sulla piccola curva

è una

palliazione assoluta per cui

andrebbe fatta un assoluto tale

sempre che ci sia

spazio chiaramente, però io mi comporterei

così, non capisco

da qui dove arriva esattamente

aspetta che lo guardiamo

perché adesso che ho staccato

dal legamento

ok, allora vediamo

il tumore

praticamente finisce

qua, quindi noi abbiamo

potremmo lasciare

il fondo

e farci l'anastomosi lì

potremmo fare

la grande curva non mi pare un problema

il problema vale sulla piccola curva

è per questo

il problema sulla grande curva

infatti non ho ancora interrotto

i vasi a sinistra per questo motivo

e quindi

alla fine

allora, vederla così come la vediamo noi

che non è la stessa cosa che vedi tu

perché tu hai

hai una visione più buona

e chiaramente hai in mano la situazione

sembra che ci sia spazio

sulla piccola curva

no no te lo dico che c'è

spazio assolutamente

in tutta sincerità

dopo è chiaro che sei tu l'operatore

e anche hai in mano

no no

da lontano

io ti dico la verità

sono anch'io

tentato a fare

una lasciare il fondo e fare un'anastomosi che potremmo farla a mano lo stesso e farlo a un

omega con una brown sotto io di solito faccio questo tipo di ricostruzione tu quale fai su

ansa la ruo io faccio una ruo trans mesocolica sempre e un'anastomosi che fondamentalmente

riproduce la stessa anastomosi che faccio nell'intracorporeo del colon destro come tutte

tutte le anastomosi che faccio intracorpore, faccio un'anastomosi con la meccanica e la chiusura della breccia intestinale

con la doppia continua di strata fisso-gulò che si è.

Posso chiederti?

Sì.

Insomma, hai sempre usato la doppia continua oppure all'inizio facevi solo uno strato?

Hai cambiato questo atteggiamento e anche chiedo in generale.

Io ho sempre fatto, da sempre, la doppia continua per la chiusura della breccia, da sempre.

io in vari centri che ho girato ho visto fare in diversi modi

però poi ora ne avete parlato anche prima

mi pare che c'è uno studio di Corcione che ha dimostrato

che l'incidenza delle fistole con il doppio strato

con la doppia continua è molto inferiore

quindi ora mi comporto anch'io così

all'inizio facevo uno strato solo sinceramente

perché in Francia facevano così

e loro sono molto fiduciosi diciamo

e invece poi adesso io faccio il doppio strato

guarda io non ho mai cambiato

Semplicemente perché non mi ha mai dato dispiaceri, è una cosa che non porta via tempo, è una cosa molto semplice, standardizzata al massimo, come la faccio io e la fanno anche i miei, quindi è molto semplice.

dal punto di vista invece

della sezione che io faccio

quando faccio qua la sezione

se si fa una gastritomia sul totale

allora motivo per cui

tu hai messo Luigi nel tuo fianco

di sinistra del paziente

hai messo

più laterale hai messo un trocca da 5

io invece quello lo metto da 10

perché io vado da lì

con la sottolatrice per fare la sul totale

allora nel dubbio io metto sempre uno da 10

nello stomaco, non da 5

è diciamo così

un piccolo dettaglio

però è questo il motivo per cui entro

da lì in curatrice

Alessio tu cosa volevi dire?

cosa ne pensate

dell'infiltrazione

con il verde di docianina

il giorno prima

la linfadenectomia sicuramente

forse in un caso come questo

adesso noi vediamo il tumore

lo vediamo in base all'infiltrazione della serosa

avere magari il tatuaggio

chiamiamolo così propriamente

di verde

fatto il giorno prima

magari riesce anche a darci l'informazione

sulla limite

endoluminale della lesione

per esempio

questo aspetto sono un po' dubbioso

noi facciamo comunque di prassi di protocollo

il 48 ore prima

facciamo

l'iniezione endoscopica

lo facciamo per un discorso di

linfodentomia, non so quanto

questo ci possa aiutare

per il limite superiore del tumore

perché come ben sai

l'infiltrazione su mucosa

e anche l'infattica

non è detto che la fluorescenza

te la faccia vedere

quindi il limite superiore

o il limite del tumore in sé

è difficilmente secondo me valutabile

in modo dettagliato con l'indocianina

la pulita media

l'indocianina la facciamo sempre

di prassi il giorno prima

endoscopicamente per l'infadetonia

noi ci comportiamo così

No, bisogna pulirla bene, pulisce anche il trova.

Noi ci comportiamo così allo stesso modo, il problema è che questa paziente non l'abbiamo potuto fare

perché lei ha fatto tanto cortisone e poi ha un penfico con una terapia specifica.

Siccome il verde di indocianina è veicolata comunque dalle proteine che comunque sono alterate in questo tipo di paziente.

primo non potevi farla Luigi

secondo non ti sarebbe

in questo caso specifico qua

cambiato

in questa caso

non ti sarebbe cambiato molto

si si infatti

cos'è che non va scusate

che questo rumore che

vedete che c'è

un'infiltrazione anche qua

del mesocolon

quindi

motivo di più per fare il minimo

che si possa fare

infatti è quello che faremo nel crochet io ultima prima facevo sempre la ru ultimamente

sto facendo l'omega con la brown sotto e ti dico che vanno bene dal punto di vista post

operatorio una ripresa veramente ottima ed è una cosa che insomma mi ha spinto ho fatto alcuni

i casi che sta andando bene, lo svuotamento gastrico mi sembra migliore, però dopo al

questa cosa. Quando succedono cose di questo tipo, che

succedono a tutti credo, perché il downstaging è una cosa che può succedere a tutti, noi

di solito, così come li discutiamo preoperatoriamente in abito multidisciplinare come ormai facciamo

tutti, la ridiscutiamo la settimana subito dopo l'intervento allo stesso modo, cioè

rivalutiamo il tutto con radiologi e oncologi per capire dove abbiamo sbagliato, se abbiamo

sbagliato e cosa rifaremmo e se rifaremmo le stesse cose.

Sì, infatti noi lo facciamo al meeting successivo, non il giorno dopo, però ci discutiamo su

valutiamo quali sono gli errori, anche per non poi averli in seguito.

Esattamente.

Infatti hai detto una cosa giusta, Maurizio, sul verde di Docianina.

Non è che ci deve seguire per l'oncologia, ma ci deve seguire per la strategia terapeutica,

perché secondo me è importante questo.

Perché non è che si accendono quei linfonodi e fai solo quelli.

Cioè, tu devi farli tutti, indipendentemente dal verde l'indocianina.

Esattamente, l'indocianina non cerca i patologici, cerca i linfonodi, è diverso discorso.

Quindi è un aiuto tecnico alla dissezione e alla linfonodetomia.

Ok, se non mi ho trasciso una pinza prima.

andiamo andiamo a legare la cassa epiploica di sinistra e poi facciamo la sezione

è un 3-0

si è aperto a mezz'intera

no, secondo me è una

no no

secondo me è una riflessione

che ha

il grande aumento

15

il mezz'intera è sotto, è integro

no no, è una riflessione

ho toccato un po' il colon

trasverso, non mi pare

che ci sia nulla, però

volevo dargli un puntino

perché

questi strumenti hanno una hanno sicuramente adesso con questa qua prendiamo questa e lo

riflessione un po particolare qua questa è la gasse tipologica che la pende lì che adesso la

leghiamo dovrebbe essere qua l'arteria coso tira un po indietro per favore se

fastidio fammi vedere se riesco a staccarlo un po dalla milza se no la

rompiamo si può girare leggermente mi sembra che spinga un po la signora

se no non riesco poi a fare l'anastomosi si può aspirare un po' lo stomaco ritirando un po' il

sondino che fra poco faremo la transizione dello stomaco per la transizione dello stomaco che cosa

usate come strutturatrice? la viola io noi la viola maurizio si è un attimo allontanato ma

mi ha detto prima che usano la viola anche loro tu cosa fai? sì sì anch'io anch'io questa potrebbe

essere no? a me intanto nemmeno l'occhio che la metto lì perché se ce l'hai si voi alessio cos'è

adesso voi ne fate gastrectomie

non avete ancora un po' iniziato

proprio epidemiologici

io mi occupo anche di endoscopia digestiva

devo dirti che ne vediamo veramente

un po' dappertutto

quando li trovi sono tutti avanzati

la migrazione dei pazienti

sono proprio pochi casi all'anno

e quindi questo

non consente di andare

quindi quei pochi casi all'anno

è veramente difficile pensare

senza un adeguato

training

sì certo

un MLOC grande

assolutamente

assolutamente

volevo chiederti

la pulanza a omega

la porti antecolica?

credo di sì

antecolica

perché

l'anastomasi

adesso la facciamo con la suturatrice

se fosse stata invece

esofago digiunale

la facevo a mano

cioè con due semicontinue

dicevo l'anastomasi a piede danza

la fai

sopra mesocolica

portando su tutto

ovviamente

No, sì, però l'anastomosi se viene bene sotto del bipolare, se viene bene sotto la faccio proprio sotto, anche perché per un reflusso biliare più lontano la fai, secondo me è meglio, anche perché come post-operatorio è sicuramente molto meglio.

E poi io faccio una brown di scarico della bile, ma ti dico che insomma io ero un fautore dell'Ansa Larue e adesso con questo qui, un po' come fanno i chirurghi bariatrici che poi però loro la sezionano, un altro clip.

e poi lasciano accadere la parte dell'anza esclusa

e poi fanno sotto una piccola brown

io dicevo soltanto, più lontana la fai è chiaro che è meglio ovviamente

però dicevo tecnicamente

dopo ti faccio vedere

basta portare un po' in alto

Purtroppo l'aiuto mi tiene la cosa e poi dovremmo praticamente farla abbastanza agevole.

Dammi ancora un altro Moloch.

Sì, sì, volete che rivedo?

Noi a Roma facciamo la RU e comunque credo che questa semplifichi un pochino di più le cose, la tua.

mi dovete sgonfiare lo stomaco per favore che bisogna sgonfiare lo stomaco ritirare un po il

sondino perché adesso andiamo per la transizione ok tira un po indietro per favore l'ottica adesso

molla tutto noemi molla la pinza se si esce pure stai ferma così che adesso vediamo come poterci

ci mettere, vai avanti Roberto con l'ottica, perfetto, ok, adesso tieni così, perfetto,

nemmeno farlo perché la finisco, facciamo solo il retto, no, no, aspetta, voglio una

una pinza. Ti chiedo una cosa, ti è mai capitato di lesionare la pinza e cosa hai fatto in

quel caso? Non mi è mai successo, però adesso metto gli scongiuri, però mi è successo

del colon e ho fatto sempre laparoscopicamente l'asportazione, io credo che la spionectomia

laparoscopica sia molto più agevole in laparoscopia. Scusate, ci potete fare lo stomaco?

da quanto è

tira indietro e aspira

intanto che

abbiamo le nostre colleghe di sala

che sono fantastiche

potrebbero essere carine

sono anche molto efficienti

e non è poco

io la tiro via comunque

laparoscopicamente

anche perché se devi aspettare

poi il posto operatorio

sanguina o non sanguina

viene fuori un po' di roba

è però ce n'è ancora sai Alice se puoi a quanti centimetri sei adesso a 40 tira su e mettilo sui

Voi che strutturatrice avete Alessio?

anche voi da quello che ho capito

si si

la motorizzata?

dammi un emolock

quello che mi volevi dare prima

perchè

no no quella

si però ti dico

il vantaggio di questa qua

si angola e poi

la puoi gestire

come vuoi ancora un altro la puoi gestire come vuoi e poi è performante cioè insomma una bella

macchina forse l'unico difetto è molto bene articolabile è vero però un po poco maneggiare

un po pesante in mano però poi uno s'abitua insomma a me piace anche la esce non è sinceramente credo

però è importante guarda secondo me anche il problema del grasso a parte che abbiamo la

specialista in sala che ci può dire, questa è di grasp vero Paola? No, la suturatrice

nei morsi ha i grasp antiscivolamento no? Ah ecco, allora alza un po' la cosa così

sente pure il collega. Lo scivolamento fondamentalmente viene gestito grazie all'altezza differenziata

dei punti che garantisce una maggior presa laterale in quanto fondamentalmente vicino

al bisturi la linea dei punti

e quindi

più è maggiore presa lì

e si dilata invece andando

in senso laterale

no, non ho sentito bene, scusa

se puoi ripetere

allora, non ci sono delle agrafa

specifiche che rilevano

fondamentalmente un non scivolamento

del tessuto

il non scivolamento del tessuto

nella nostra strutturatrice

viene garantito grazie

alle diverse altezze dei punti

che sono differenziate all'interno della ricarica.

A differenza di quella dell'Echenol che invece riesce a trattenere di più il tessuto

nel momento in cui si spara, effettivamente, vero?

Ha delle agraf che sono posizionate diverse ma con tre file di punti, tutte alla stessa altezza.

Maurizio, tu sei per la tessuta tutta la vita, se ho capito bene.

ne stavamo parlando delle strutturatrici

e mi hanno anche chiesto se tu usi la viola

sullo stomaco, io ho detto di sì che ne avevamo parlato

prima. Esattamente

io nello stomaco uso la viola 60

la risposta è signarsi

sempre, per i motivi che ho detto

all'inizio, perché in questo momento

bisogna riconoscere che la signa non ha rivali

per tutti i motivi possibili

insomma, quindi vedremo

in futuro cosa esce, sta già

come vi ho detto sta già uscendo, io ho fatto

degli interventi con una nuova strutturatrice

cinese, molto

molto simile alla Signa, ha qualche caratteristica addirittura migliore, qualche caratteristica

peggiore, però questa è la robotizzata e quella che ci dà più garanzia.

Io a Roma sto con Marco Catarci che è un fautore della Signa anche lui e quindi mi

ha convinto, anche se di scuola in passato usavamo molto l'Escheron.

Però vedi che ti calibra in base al tessuto, se tu devi andare piano o veloce.

gli stai tenendo tanto fondo vero Luigi? eh sì perché visto che comunque dobbiamo andare comodi

andiamo comodi a parte che poi salgo così ok la faccio posteriore sì la faccio posteriore come

dicevo adesso la facciamo con la macchina poi faccio una brown sempre sotto perché io sono

era un fautore della, scusate non aspira, dammi un'altra carica, sempre viola 60, praticamente io sono un fautore adesso dell'Omega, mi sta dando degli ottimi risultati, il paziente post-operatorio sta veramente bene.

e poi non ha quei sensi di svuotamento a volte dello stomaco perché ha una breccia molto ampia

diciamo che una pinza e poi mi dai la carica ecco qua però maurizio vedi sembra perché io poi vado

da qui e faccio così

quindi in effetti

qua

rimane l'aggiunzione

vado qui, non so adesso

vediamo quante ne rimane

bisogna stare

un po' al di sopra della milza

ok

Maurizio tu hai detto che fai la RU

e la faci transmesocolica, giusto?

perché non l'antecolica?

domanda

io ho riprodotto esattamente quello che ho sempre

fatto in open quindi con cui insomma vedo che anche perché mi viene meno

tesa quando vado a fare un esofago digiuno per esempio una trans mi viene meno

tesa di un ante dopo ci sono varie scuole di pensiero ci sono amici con cui

condivido tutto quello che è la tecnica che però fanno l'antecolica quindi è

è che ne rimanga tanto siamo lontani dal tumore almeno 10 centimetri quindi ci siamo secondo

secondo, questo è tutto qua, un'ultima macchina e poi abbiamo finito, cosa dici Roberto?

Sì, ti rimane un pezzo, puoi tranquillamente fare una stoma di comoda lì, per questo ti

dico, comunque anche visto la malattia e tutto, a mio avviso è stato giusto, poi la posteriore

ti scarica bene comunque anche se hai lasciato un po' di fondo, quindi non è un problema,

è quello, è quello

il sondino l'avete tirato via

il tessuto più comodo va molto più rapida

ok

la fai alla fine

no no la faccio tutto alla fine io

anche perché insomma

io preferisco

ottimizzare un po'

tutti i tempi quindi

adesso se non fosse

se è stata una malattia avanzata

adesso avevo lo spazio

per farmi il resto

vedi dei linfonodi

mi sarei praticamente portato

a fare anche gli altri

però credo che non abbia

infatti il punto più delicato

è stato questo dove il tumore

invadeva il pancreas

abbiamo dovuto asportare

un pezzettino

adesso qui dopo ci metto un tagosil

come di nostra abitudine

che funziona molto bene

adesso

adesso andiamo sotto

fammi vedere quel punto

dove ho toccato

dammi un punto

dammelo

faccio una trans mesocolica

una ru

io faccio adesso in questo momento

dell'intervento faccio una piccola panne

e tolgo il pezzo

perché altrimenti mi darebbe fastidio per portarmi su l'ansia

siccome io l'ansia la faccio trans

senza pezzo mi viene più facile

però se lo metti

sul fegato così

si si sono d'accordo

che sai io

ho standardizzato tutto

che tutti possono fare

come faccio io

guarda il tuo pregio

quello è fantastico

hai fatto scuola per questo

e ti ringraziamo

alla fine

credo che sia importante

perché meno pezzi hai dentro, a parte che adesso ci sono i tappi che poi eventualmente puoi anche riaprire e tutti, insomma.

Sai Luigi, come ben sai, io credo che non sia importante tanto se venga fatto prima o dopo, l'importante è standardizzarlo.

infatti noi l'abbiamo fatto

stante tutto perché qua anche qui in struttura

tutti fanno allo stesso modo perché ovviamente

abbiamo fatto un discorso proprio

che tutti devono fare la stessa cosa

cioè non è una cosa che uno fa questo oppure fa l'altro

purtroppo

Con l'avvento l'ERAS ci ha aiutato ancora di più a standardizzare le cose perché con l'ERAS riusciamo a standardizzare tutto, quindi non solo lato operatorio ma tutto il percorso e questo è un grande aiuto.

se se soprattutto poi dal punto di vista dammi forbici poi ti fai preparare un

altro punto così ecco questo è l'ago mi dai un'altra pinza così andiamo a

vedere dove il traiz allora vediamo qua qui non abbiamo fatto danni questo

che c'è tra 2D e 3D, tu teniti libero indipendentemente da noi? No, ormai dai, perché mi sembra

un po' anche così possono, quelli che ci guardano, è giusto che, perché guarda, ormai

siamo talmente abituati con il fatto del 3D che il punto tutto viene perfettamente bene.

È una questione fisiologica, cioè il nostro cervello lavora in 3D, poi è passato in 2D

perché guardiamo normalmente la realtà in 2D guardando gli schermi, ma noi siamo abituati

a lavorare in 3D, il nostro cervello lavora così.

Infatti la chirurgia robotica è molto più vantaggiosa soprattutto per questo problema

perché devi considerare che dal punto di vista generale facciamo una visione migliore non è

un'altra pinza vediamo se tira perché anche quella importante la mia un'altra pinza ecco

fatti aprire una carica una carica bianca possiamo usarla Paola una beige ok sì sì da qua no da 60

sempre sì sì sì adesso sulla breccia lo facciamo dammi un altro punto di questo e poi ti fai aprire

il quill 2015 dammi il punto io preferisco sempre attaccarla sia che la faccio in continua sia che

la faccio con la suturatrice perché mi dà una stabilità e tutto è come anche l'esofago quando

devo fare l'esofago digiuno attacco l'esofago cioè l'esofago con un punto in modo che rimanga

ferma perché l'esofago poi tende sempre a risalire, vedi in 3D queste cose per esempio

le fai naturalmente, non hai il discorso, guarda che chi non c'è ecco mi fa piacere

che anche tu la pensi, adesso da noi arriverà il robot il febbraio marzo, stiamo praticamente

Praticamente cercando di fare la formazione che io avevo già fatto, quindi in modo multidisciplinare.

Luigi qua si apre un capitolo, adesso c'è la moda del robot, io sono stato se non il primo o il secondo in Italia a usare il robot nel 2000.

Lo so, lo so.

dopo qualche anno ho smesso

adesso non lo uso da qualche anno

probabilmente

non è detto che il prossimo anno

anch'io potrei averlo

devo capire bene se tutta questa moda

ha un senso

voglio capire bene

no

ecco

hai detto una cosa giusta

io non credo

perché dal punto di vista laboroscopico

noi riusciamo a fare

praticamente quello che è col robot. Diciamo che il robot in alcune patologie, pelvica,

apergiai, per una, mi devi dare il crochet, sì dammi questo, il crochet, per l'apergiai,

per tutte queste cose, potrebbe essere un attimino, non so che cosa possa darci in più,

Io sono molto, io l'ho usato e ti dico la verità, qualcosa, per esempio, quando sei nello spazio stretto a 30-35 gradi, hai due mani piccole che si muovono in quello spazio e fai dei movimenti che con gli steli lunghi a volte fai fatica a fare.

Quindi questo è uno delle cose, tieni un po' indietro.

Sai, anche come dicevamo prima, sicuramente per esempio fare uno stomaco esofago digiunale

secondo la Zagrat, con un robot diventa tutta un'altra cosa. Ci sono delle indicazioni particolari che secondo me...

Guarda, io conosco delle persone, per esempio, che fanno lo stomaco laporoscopico e poi montano

il robot per fare però guarda adesso tu che anche tu hai la 3d eccetera qual è che non è che cambiano

tante cose cioè perché con la 3d tu hai la profondità tutto allora ripeto poi anche questi

giorni parlando con colleghi molto stimati da me che laparoscopisti molto bravi che ultimamente

ma proprio ultimamente stanno cominciando a usare robot

e la loro risposta è semplicemente che è un giocattolo

con cui ci si stanca poco

mentre fare un intervento in laparoscopia

di un certo genere di certezza

stanca anche fisicamente qualcuno

questa non può essere una giustificazione

sufficiente per usare robot

però se selezioniamo quelli che sono gli interventi

potrebbe avere un perché

vedete questi punti di appoggio non so se voi li fate vedete come sono importanti dal

punto di vista io ho fatto solo un punto d'appoggio di stale non prossimale come

l'hai fatto tu mi trovo meglio e questo è soggettivo chiaramente mi trovo meglio

lasciare libere queste due questi due monconi perché mi diventa più facile l'introduzione

non me la muovo dove voglio però il punto di stale lo metto sempre ma io lo metto anche

dall'altra parte perché mi permette vedi a volte di fare sto lavoro qua che a volte non riesco

a farlo anche perché per non andare poi sulla sutura diciamo che a volte può succedere io

faccio questa cosa qua e me lo vediamo un po roberto ok cosa è successo qua si è un po aperto

c'è il punto che tira forse se lo tagli infatti dopo ho intenzione di tagliarlo ok

dammi l'aspiratore era anche aveva anche degli ingesti questa signora non va l'aspiratore fate

scendere il sondino e poi dopo preparate un po di blu di metilene forbice il blu di metilene

lo fate sempre maurizio oppure il collega prepara il quillo scusami luigi non ti ho sentito no la

secondo me si è arrotolato in bocca da qualche porta, dammi il punto intanto

Allora noi abbiamo questo filo che è il quill che è polidossione e ha un riassorbimento a 180

80 giorni è veramente ottimo è di nuova produzione e ci sono in tutte le misure ha praticamente un

aghi di tutti i tipi che si possono usare anche nei difetti di parete e ti dico ci sta dando

degli ottimi risultati abbiamo usato tutto il fill block e gli altri però questo questo è un

filo con le ancorrette c'è questo aso lina che tu mi dici che a tutte le misure e ti spiego perché

nello stomaco quando faccio questo intervento qua io standardizzato che i due strati che faccio le

due continue la faccio la prima continua la fatta con il culo perché il blog può essere lungo 23 la

La seconda lo faccio con lo stratafix perché lo stratafix non arriva a 23, posso usarlo tranquillamente.

Qui hai tutte le misure, tutte le lunghezze, hai praticamente addirittura il 2 e in più anche sulla continua di parete, quindi a rapido riassorbimento per fare le continue di parete.

È veramente un filo che, secondo me, avrà delle ottime...

Allora, quando siamo tra di noi, domani, mi mandi qualche riferimento via la vostra...

Sì, sì, te lo do, perché, guarda, io questo è un filo, io l'ho provato un po' tutti,

ma questo qua, tu parti l'intervento, per esempio, noi facciamo anche tanti difetti di parete,

e questo dal punto di vista laparoscopico ti chiude la fascia dopo la distensione...

ferma ferma è arrivato pure troppo aspetta ecco spingi adesso piano piano spingi no no no no

troppo adesso tira un po indietro ecco spingi adesso ferma lì quindi hai questo filo che

praticamente fino al 2. Poi siccome anche per la fascia, per chiudere, siccome adesso le nuove

evidenze scientifiche hanno dimostrato che la fascia va chiusa per un terzo, per un terzo,

quindi avendo delle conoscenze scientifiche di questo tempo, i nostri colleghi e tutti

tutti hanno capito che la fascia va chiusa per pezzettini, non per contine né per i punti staccati,

per evitare poi l'insorgine di la parocelli.

Ed è un filo che ti dà la proprietà tensile fino a 90-100 giorni ancora del 50-60%,

A differenza di altri che la capacità tensile dopo 90 giorni si riduce al, questo è stato proprio testato, si riduce praticamente a 20-30.

Ebbè, molto, molto, molto più delicato e poi non solo, guarda ci sono tutti gli aghi, se vuoi lago piccolo, lago grande.

è un filo di nuova generazione non si vedono e tra l'altro ha il

doppio ago cioè tu potresti fare l'anastomosi con un ago quindi fai la

contina posteriore con un ago e la contina anteriore con l'altro quindi hai

però potete mettere un po di blu per far raddrizza l'immagine roberto per favore così perfetto allora

Allora Luigi, il dottor Pancella, che è vicino a me, tu hai messo due punti di leppere, uno prossimale e uno distale all'inizio della famosi.

L'osservazione che faceva Pancella era questa, nel senso che entrambi anch'io faccio in modo che l'aiuto mi tenga sempre in tensione quello distale, perché così mi retininizza l'anastomosi e mi sembra quasi più facile fare la manovra.

Sì, ma di solito facciamo così sempre. Adesso siamo in una posizione un po' diversa perché, come hai potuto vedere, abbiamo messo la suturatrice dalla destra della malata e non dalla sinistra e quindi abbiamo cambiato la disposizione dell'aiuto.

l'aiuto è alla mia sinistra e l'altra collega mi tiene su il fegato perché altrimenti mi viene

giù e abbiamo solo per questo cambiato perché dal punto di vista diciamo tecnico noi facciamo così

anche nel colon destro è così però qui purtroppo ci siamo trovati che come dici tu secondo me il

10 va messo nel fianco fianco laterale perché è molto più comodo per la strutturatrice e questa

è una cosa che dobbiamo tutti tenere d'acconto ecco perché tu hai fatto scuola e hai sempre

pensato all'innovazione questo ma la disposizione dei trocar secondo me è fondamentale e questa è

una cosa che dobbiamo attuare io per esempio non la faccio però bisogna farla cioè mettere il 10

lateralmente al fine di migliorare ovviamente l'angolazione della macchina e questo l'aiuto

in questo modo la breccia ti viene dalla parte opposta, dalla parte sinistra, non dalla parte

destra, si si infatti è più facile, c'è da dire però che se tu andavi avanti col tuo progetto

iniziale di gassetomia totale, in questo discorso vale fino a un certo punto, perché ti trovi

meglio nella gassetomia totale, farla a mano come pensavi di farla tu, che comunque rispetta

dei principi tipo quella di Asagra, che comunque è una stoma rimanuale, ti conviene farla

da destra del malato, non da sinistra.

Certo. Il blu di metilene voi lo usate di solito?

Sì Luigi, adesso alla fine sottura, mettiamo una gazzetta, facciamo buttare un po' di blu,

lo facciamo sempre insomma. L'amico che però non ti parla perché ha il microfono non funzionante,

speriamo di qualcuno che lo faccia. Ecco, una clip metallica. La clip alla fine della

contina la mettete sempre o no? Sempre, io metto una hemolock alla fine,

che è quella che mi tiene bene la sutura io incredibilmente vi farò ridere ma la

Emo la uso solo per i fili di sutura perché per i vasi eccetera non uso la Emo

ma uso quelli più metà. Allora mettete un po' di blu per favore dammi un'altra

vedere se funziona il microfono mi sentite sì sì scusa sì sì sì dai dimmi pure no nulla anche noi

15 centimetri. No, no, il quill.

Il trezzare di gligopi.

Sì, sì, sì.

O Maurizio che prepari la roux, no? Il piede d'alza lo fai prima e lo fai sopra il mesocolico per stare più comodo?

Lo porti tutto sopra il mesocolico?

No, no, faccio tutto trans e il piede d'alza lo faccio proprio come ultimo atto finale. Lo faccio sotto.

io prendo di solito questo voi come 3d cosa avete come colonna 3d allora io uso l'ultima

della torta della rubina quella 4k 13 con orto da 58 a roma la rubina ottimo con l'iccg e poi

invece qui ci stanno un vecchio sistema olympus molto meno buono sincero sistema integrato proprio

di solo operatori poi come sai luigi o anche un'altra siamo un altro apparato che quello

della B-Brown però senza ICG, sempre 3D chiaramente e io uso come penso ti ricordi solo il braccio

robotico. Si si quello è bellissimo. Io li faccio solo col braccio per cui non ho nessuno che mi

tiene la telecamera, sono il braccio robotico comandato dal joystick. Quello lì anche perché

non hai il problema del movimento del coso quindi è veramente adesso noi mi devi prendere il filare

qui senti paura adesso andiamo a prendere questo qua tu lo devi tirare leggermente così così guarda

Fai i complimenti

al tuo aiuto che tiene la telecamera

due pinze

il dottor Dusi

poi tra l'altro

è uno degli aiuti anziani

è uno veramente in gamba

è un chirurgo di quelli veri

quindi

dal punto di vista generale

è ferma ma soprattutto l'immagine è al centro

cosa fondamentale per chi è

perché guarda

poi tra l'altro lui che è un bravo chirurgo

capisce quali sono le necessità e tutto ti dai una pinza qualsiasi ma anche un disettore un

bassafili quello che hai non è che devo allineare solo l'ansa ok vediamo un po se siamo così allora

prepara una beige allora provo a vedere attenzione perché ecco un po così se riesce un crochet

vabbè scusa non te l'ho detto

mi dispiace sprecare delle macchine qui vedo che non hai messo e io dico che sono contento

che non hai fatto il punto prossimale no no quello assolutamente no perché non è una cosa

anche perché la brown poi deve essere molto molto piccola non è che deve essere

ok senza lasciarla di solito si fanno questi buchi piccoli e dovevo usare la 45 ho sbagliato non ho

detto però comunque dai ok non tirare molto noemi allento un po io qui uso una 45 gold tu stai

usando una bianca gold si si è beige e allora è una gold esattamente come uso io 45 gold set

che bella questa macchina puoi fare quello che vuoi apri giri volti ecco dammi un altro filo di

appunto così bene bene qui abbiamo quasi finito non so se vuoi mandarti a prendere anche l'altro

no sarebbe irretto è perché ci abbiamo avuto quel sanguinamento iniziale e poi non siamo in 3d

io sto facendo una fatica enorme infatti l'ho detto prima ai colleghi insomma veramente è una

fatica sì no ma vabbè è forte che comunque è meglio fare le cose fatte in un certo modo

però il problema del segnale che mandate fuori da lì è quindi devi un attimino per il prossimo

intervento ti conviene vedere perché il segnale dovete mandarlo fuori voi tu puoi lavorare in

2d mandare fuori il segnale lavorare in 3d mandare fuori i segnali in 2d quindi ti conviene modificare

d'accordo. Lo dite alla caposala se può chiamare. Ah per quale motivo? Non può entrare qua il suo

tecnico che dopo glielo chiediamo. Vedi queste qua sono cose in 3d anche qui siamo molto laterali

è caduta molto laterale di solito è molto più centrale perché sto facendo un po' di fatica in

più e la sto un po regolando un giorno mi scusi cioè noi di solito lavoriamo in 3d però il segnale

ovviamente perché ogni volta che si fa una procedura non si può comunque avere delle

problematiche in più mettendo già essendo un cancro avanzato io sarei del parere di non farla

sostanzialmente io assolutamente sì anche se non era avanzato non so il collega panzera cosa pensa

Allora, noi di scuola non la facciamo, siamo molto in linea con voi.

Sai, sono stato in Francia, i francesi sono molto più aggressivi,

e di principio invece fanno la colicistectomia. Questo già nel 2006.

Ecco, dammi un hemoloc verde. Ok. Roberto, tu che dici?

No, dico per la forbice. Bene.

anche il dottor Duzzi è qui, Alessio vuoi tu che dici? infatti si, mi senti, giustamente Luigi mi facevo

osservare qua l'amico, a meno che non ci sia coleritiasi perché se c'è una coleritiasi la si fa

no no non ce l'ha non ce l'ha la coleritiasi, no no ma dicevamo in generale, ah in generale si si si

Dammi una, tieni su per favore qua adesso. Brennaggi? Ne metto uno. Adesso metto il

tagosil come faccio di solito sulla, ecco così, sul duodeno. Poi... Come ci comportiamo noi ormai

mai da anni.

Noi lo facciamo un'era stretto

in questi malati, tanto più

in una garzina pulita.

Noi non mettiamo

mai drenaggi,

nessun tipo di drenaggio.

Questa malata

domani beve, dopo domani

mangia e va a casa in terza giornata.

Questo è il decorso normale.

Senza catetere dalla

recuperatoria e anche senza

sondino anadogartico in questo caso.

Mentre lo lasciamo

per una giornata nella totale quindi questa uscirebbe da me senza drenaggi però queste

sono scelte e noi rispettiamo certi items dell'eras però sì sì no sono d'accordo con te

fammi vedere adesso ritorno per favore di qua così portiamo sì sì sono d'accordo il problema

che questo essendo un tumore oncologico avanzato con una resezione parziale pancreatica tra l'altro

allora questa prima che la perdiamo mi dai per favore una forbice ecco mi dai un endo bag che

queste cose che cazzo non va bene queste cose devi dirgli di non prendere più perché questi

non va bene questi ho capito però guardate che questo sono cose che fanno veramente schifo e

credetemi forbici pinza prima poi forbici ok prepara di garzine quante ne abbiamo dentro

vediamo dov'è questa

l'intervento mi pare finito

quindi

per l'intervento

per come l'hai condotto

per come hai condotto la problematica

che è stata estremamente interessante

complimenti anche alla tua equip

grazie

per il tuo gioco di squadra

molto bravi

noi ci vediamo presto

grazie Maurizio

un abbraccio a tutto

grazie della vostra compagnia

anche io vi saluto

complimenti veramente

è stato molto utile per me che ho meno esperienza

di voi assolutamente in questa chirurgia

ma si vede invece

una grande esperienza da parte vostra

di tutta l'equipa anche gli anestesisti e tutti

grazie gentilissimo

ciao ciao Maurizio

mi dai il roller?

te l'ho dato?

si si

no no lo prendo io

così non va bene

devi sempre prenderlo

questo se non si sfalda si così e poi andiamo dentro così così poi mi dai una garzina bagnata

calda tira un po indietro se non spara un po questo fa reazione vedi con i liquidi a età così

sigillante io sono tantissimi anni che lo uso e ti dico è veramente molto molto valido no no rimane

aperto, si si si, aspetta vediamo la garzina perché infatti peccato che non abbiamo, peccato

che a parte il 3d ma questa signora essendo molto avanzato sinceramente poi ovviamente come tutte le

dirette c'è sempre qualcosa beh dopo tanto tempo adesso sai c'è un po di esperienza muschilla un

po diverso a me ti dico qualità piace fare adesso dopo se ti vuoi fermare abbiamo un retto perché se

vuoi. Roberto non riesco ad andarci dentro. No no no sai li fermo? No no ecco. Per esempio

ecco rimettiti fammi vedere dov'è per favore. No no sulla mano destra. Ok permesso. Allora questa

è una. Tieni fammi vedere adesso il tagosillo se si è incollato. Perfetto ecco qua perfetto.

sono entrato quando stavi completando le mostre

lì è stato un po' brutto per me

ma bello per chi l'ha visto

segreto è che non bisogna mai lasciarsi

no Roberto, prendere dal panico

se voi eravate un po'

questo cosa fa adesso?

no ma poi faccio vedere un attimo qua ecco dammi il drenaggio ok andiamo su a mettere

questo drenaggio così prende un po tutto

spegnete tutto accendete tutto

si si come si si dopo lascia pure questo accendete le luci si si si si si vai

e poi pure...