Dr. A. MURATORE Laparoscopic Right Colectomy + CME + D3 Dissection

Trasmettendo da Pinerolo, dall'ospedale civile, mi presento, sono il dottor Cuzzola Bruno,

sono un chirurgo, lavoro con il dottor Muratore.

Mettiamo subito, come potete vedere, già collegati con la sala operatoria che sono quasi pronti.

Passo adesso subito la linea alla mia collega che vi presenta in 2-3 minuti il caso clinico di oggi

che è una emicolectomia destra con linfodonectomia D3.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di un uomo di 50 anni con un BMI di 22,65 e una

familiarità oncologica positiva per un tumore polmonare non a piccole cellule.

Il paziente giunge all'osservazione medica per comparsa di dolore addominale associato

a febbre per cui si recchia in pronto soccorso.

E' stato sottoposto a una ticcita o raccia addome con riscontro di una lesione concentrica

del colon destro estesa craniocaudalmente per circa 8 cm ed associata a molte più linfandoenopatie

nel contesto del mesocolon. Ha eseguito quindi una colonoscopia che confermava la presenza

della lesione e all'esame istologico è stata posta diagnosi di adenocarcinoma. Il caso

è stato discusso in unione multidisciplinare ed è stata posta indicazione a terapia neoadjuvante.

In considerazione dell'instabilità dei microsatelliti, il paziente è stato sottoposto a immunoterapia.

In queste immagini potete vedere la lesione tumorale prima e dopo 10 cicli di Pembrolizumab.

Possiamo notare come dopo il trattamento neoadjuvante la lesione nel colon destro si sia ridotta in maniera significativa,

come anche le linfodinopatie presenti nel contesto del mesocolon.

Anche nelle immagini presenti sul piano saggitale notiamo come la lesione si sia ridotta in maniera significativa.

Il caso è stato quindi discusso nuovamente in riunione multidisciplinare ed è stata posta indicazione ad intervento chirurgico di pubblico meso qualificato sull'insulino associato all'infadenetomia B3.

Questa che vedete è una ricostruzione 3D dell'anatomia del paziente che avremo modo di approfondire in sala operatoria.

Il paziente verrà sottoposto ad un intervento di enicolectomia e verranno asportati anche il mesocolon in toto e i linfonodi presenti lungo il decorso dei vasi mesenterici superiori, in particolare verrà sottoposita la vena mesenterica superiore per asportare il tessuto linfonodale presente sul versante anteriore mediale e il tessuto linfonodale presente sul versante laterale dell'arteria mesenterica superiore.

in modo tale da trasportare il tessuto nel nostro centro l'approccio alla CME è di tipo down to up

per questo motivo il paziente viene posizionato sull'ino con gabali di alle

dando modo agli operatori di lavorare sia alla sinistra del paziente che in mezzo alle gambe dello stesso

nel nostro centro utilizziamo quattro trocker

Un trocar da 10 mm viene posizionato sotto un bellicale, altri due trocar da 10 mm vengono posizionati rispettivamente in fianco e in fosseliaca sinistra.

Infine un trocar da 5 mm viene posizionato in fosseliaca destra.

ha risposto qualcuno no buongiorno a tutti siamo tornati in diretta dalla sala possiamo

facciamo sbicciare? Sai se è già sbicciato di là? Se riescono a vedere dalla sala ricostruzione

3D. C'è? A breve vi facciamo vedere un modello, abbiamo la DitaMedix, ci ha fatto una ricostruzione

tridimensionale per questo paziente, soprattutto si è focalizzata ovviamente sulle strutture

vascolari e sulle strutture linfonodali. Ci siamo? Spero possiate vedere. Vedono? A breve dovreste

vedere sui vostri schermi la ricostruzione 3D. Avete sentito il caso? È un paziente molto giovane

con tumore del colon destro

con instabilità microsatellitare

che ha fatto della terapia neadiuvante

e direi che

è un caso

ma quello che importa

è vederlo nello schermo picco

nello schermo grande

direi che è un caso interessante

perché è uno dei primi pazienti

che ha fatto il farmaci

per l'instabilità microsatellitare

con un'ottima risposta

la ricostruzione vascolare

e l'imaging

pre-chemioterapia

quindi con tutte le stazioni linfonodali

ovviamente sia il tumore

primitivo che le stazioni linfonodali

hanno risposto

molto bene, qualche problema tecnico

ma a breve vi facciamo vedere le immagini

ok

dovreste vedere le immagini

vedete questa è una ricostruzione

tridimensionale con un joystick

che è possibile ruotare

direi che è una cosa molto interessante

vedete qua in verde le stazioni linfonodali

che erano quelli pre per più tu metti pure tutti i trocchi vedete in verde sono i linfonodi vedete

come questi sono localizzati soprattutto si vede molto bene in questa ricostruzione lungo l'asse

della vena mesenterica e vasi gli alcolici e il dato interessante e vedete lassù quella la

sua e l'origine delle basi colici medi vedete come in realtà i linfonodi siano l'origine del

tronco di Enle e a livello del ramo per la flessura splenica, vedete questi qua, dove

ci sono questi linfonodi che sono in verde, che corrono lunghi rami per la flessura epatica

che hanno origine a colica media, ma non ci sono linfonodi all'origine della vena colica

media e sono lunghi tutti i rami per la flessura epatica, il basilo colice, il bordo destro

superiore. Possiamo vedere solo le strutture vascolari, si vede per esempio molto utile

come l'arteria ileocolica che voi sapete può passare o davanti o dietro la vena mesenterica

superiore, in questo caso lo si vede molto bene con la ricostruzione che la dita Medix

ha fatto, l'arteria ileocolica passa dietro la vena mesenterica superiore e quindi questo

ci sarà utile intraoperatoriamente perché sappiamo esattamente. L'altra caratteristica

che a volte la venilocolica ha un impianto più alto sulla vena mesenterica, qui in realtà

sembra essere abbastanza basso, standard come impianto, il bello di queste ricostruzioni

tridimensionali al di là sono molto didattiche prima e pre dell'intervento, ma sono anche

molto utili in sala, vedete qua abbiamo solo il comparto venoso e qua tutto, linfonodi,

arterie e vene e le loro localizzazioni che permettono sia per operativamente un buon

planning ma anche intraoperatoriamente poi potremmo utilizzarlo per vedere direi che

adesso passiamo alla telecamera intraoperatoria usiamo una telecamera 3d generalmente il primo

accesso è un asson sovra umbilicale verrà fatto vedere la collega ve l'ha fatto vedere un asson

sotto umbilicale scusate e poi generalmente nei pazienti in cui facciamo una cm più di tre

mettiamo due trocar da 10 e uno da 5 mm trocar da 10 sono fianco sinistra e fossa iliaca sinistra

e quello da 5 in fossa iliaca di destra questo perché la fase di e della della di tre quindi

della dissezione dei linfonodi tra l'origine vai a silo colici e l'origine del tronco di

quindi i cosiddetti linfonodi dell'area di gilò sono vengono fatto con l'operatore generalmente

in mezzo alle gambe l'approccio è una emico elettrometria destra laparoscopica più cm è

più di tre bottom up e quindi dal basso verso l'alto che in quello che forse viene più

frequentemente utilizzato durante l'intervento poi in base a dove siamo metteremo anche sullo

lo schermo da 55 è nostro, ma lo vedrete anche voi, anche in un quadro piccolo e modellino

3D, così potremo orientarci. Secondo dei punti vi mostreremo come vi sia un'esatta

corrispondenza tra la ricostruzione tridimensionale e il quadro intraoperatorio. Ci scusiamo un

po' per il ritardo nell'inizio che era previsto un'ora fa, anzi ringrazio il personale che

che è stato eccezionale, un cambio meglio della Formula 1,

direi che in mezz'ora neanche hanno pulito, svuotato e rimesso sul malato,

quindi io tendo conto che è venerdì pomeriggio ed è stata una lunga giornata,

li ringraziamo perché è veramente eccezionale,

oltre che il personale para Storz e Applied che ci hanno supportato,

e che ci supportano ancora a quest'ora, voglio dire, ci tollerano ancora a quest'ora.

guarda un po' dove è la spineliaca

quindi io sto nel senso

sì sì vai vai

dove vuoi tu

guarda va benissimo

se c'è qualcuno in aula e vuole fare delle domande

noi siamo qui

me lo auguro perché è un caso molto interessante

insomma un uomo giovane

che ha fatto immunoterapia

per instabilità microstatellitare

che incominciano a diffondersi

come approccio terapeutico

ma è ancora qualcosa di nuovo

e quindi

Sì, l'air seal è buono.

Mi hanno fatto vedere il setting

in sala operatoria che è abbastanza

lo standard, colonne Storz

alla sinistra del malato

e noi siamo a destra

e poi al centro.

Schermo da 55 3D.

Dammi l'applied.

Sì, no, ma stai anche giù.

Va bene, dai.

Mi hai dato una pinza?

Eh, va bene, non ti preoccupare.

Alzate un po' il letto.

Grazie.

dammi la play forse un pelino più lontano mi spiace che poi non vediati in 3d perché sembra

il magico mondo di oz uno spettacolo mi dai la play the girate un po verso di me di molto verso

di me impressionante per me va bene così se per te un po di trend se si può se non è da me lo dai

una pinza prendi una pinza guardate devo dire molto magro questo ce lo siamo scelti quello

di stamattina devo dire quella con le cisti il colon trasverso il primo tempo vedete qua

i linfonodi che sono quelli che si vedevano i pacchetti linfonodali prendi la pinza questa

è la collica media una pinza questa è la collica media e qui la la vena mesenterica superiore

questo qua c'è il duodeno

veramente

va bene dai

aiutala a prendere

prendi qua

se c'è qualcuno in sala che ha domande

direi questa è la prima fase

in cui si crea come una vela

Giulia tiene

o prendi anche qua

insomma anche qua così

guarda

guarda una mano che in 3D

è complessa

ok

lei tira su, noi triangoliamo

Vediamo un attimino, vai giù, andiamo a cercare l'ultima ansa, la collecisti, qua è l'ultima ansa, quindi giusto così, e questo dovrebbero essere i vasilocollici, raddrizzati, no no raddrizzati, raddrizzati verso in su, vediamo sotto, in realtà questo poi lo togliamo, qua c'è un linfonodino, ci sono dei linfonodi qua,

vaso una catena rinfonodale non è una catena rinfonodale ma gli ilocolici sono qua sono questi

qua questo sono già qui siamo più bassi sì no no questi qua sono questi sono i vasiliaci guarda

questi qua sono i vasiliaci e qua ci sono i vasi ilocolici quindi questo non è un grosso problema

problema è capire un attimino questo qua ma questi sembrano non so se sono vasi sì sì ma sono l'info

sono un pacchetto l'info nodale e vediamo anche questo ma questi sono tutti l'info nodi vede molto

bene con la 3d devo dire e di veramente penso che sia questo è un pacchetto cerchiamo di isolarli

andiamo a vedere che cos'è spiace che non possiate vedere come vediamo noi in 3d ma

è veramente eccezionale la qualità ok a il mettiamo nendo bego le tiriamo fuori così

in che dice da 10 dovrebbe passare se ne mettiamo dentro così le tiriamo fuori questi sono tutti i

vasili acidi di destra no no ma è colpa mia scusate in realtà sono più piccoli probabilmente

abbiamo tolto un attimino l'introduttore adesso rimettiamo torniamo endo addominali direi che

abbiamo tolto quei linfonodini

abbiamo pulito un po' i vasiliaci

di destra

e direi che adesso

vedete qua sono i vasiliocolici

qua sanguinicchia un po'

ma detterlo usiamo anche

come bipolare

avete visto chi ha avuto il coraggio

di rimanere da stamattina

metti il tuo

sotto

vai Sofìo dai una mano

che è in 3D

adesso abbiamo spostato il trocar che giulia aveva in alto e bom e se questo serve per fare

uno scollamento guardate vedete molto magro dove dire l'unico rischio veramente di aprire

questo sottile velo che c'è qua ma questa è la seconda porzione denaro e qui il ginocchio

dudenale inferiore qui medialmente e l'aria di fredè che adesso apriremo vedete andiamo dal

basso verso l'alto è molto comunque uno scollamento abbastanza agevole questa è l'aria di fredè

dudeno e qua il pancreas qua stiamo andando verso il ginocchio dudenale superiore questi sono

linfonodi perché è stato tatuato e quindi ha un prezzo al tatuaggio questo potrebbe essere

vedremo potrebbero essere già i rami per la flessura dove che noi vedevamo alla ricostruzione

3d incredibile ma poi adesso vediamo veramente dovrete far vedere picture in picture così

vediamo un po io lo vedo mandatelo la picture in picture che secondo me magari è utile così

che ha avuto la resistenza di rimanere fino a quest'ora secondo me almeno viene premiato

qua devo dire

è un peccato che non si vediate in 3D

perché si vedono

con il 3D della Storz

abbiamo dei particolari

veramente notevoli

quello che una volta

normalmente in laparoscopia

ci immaginiamo come scalini

depressioni, avvallamenti

guardate

si vede in una maniera incredibile

dei dettagli

buon pomeriggio

buon pomeriggio

sono il dottor Fidanza

Francesco Fidanza

ciao

niente adesso mi hanno chiesto se appunto ti commentavo perché eri da solo

grazie quindi siamo io e te da soli no però c'è la sala che ti guarda

comunque grazie di cuore insomma anche se è venerdì pomeriggio ormai la gente comincia a andare via

oggi era tutto full anche ieri oggi la sala come vecchi tempi

Ho visto delle immagini notevoli, devo dire che Giorgio organizza sempre degli eventi.

È mitico, io quest'anno dopo 22 anni è la prima volta che non ho fatto di rete, sono venuto qua a dare una mano ai commentatori.

Allora io ho visto che hai già cominciato da un po' e hai fatto già la preparazione, stai isolando il dono.

dal basso verso l'alto

questa è tutta la seconda porzione dodenale

il pancreas

noi vediamo in 3D ma i dettagli

della pancreatico dodenale

delle vene ti dico

è veramente impressionante

e noi facciamo sempre l'approccio bottom up

e in questo caso faremo una CME più di 3

legando le origini vasile o colici

e

bordo destro della vena colica media

e rami per la flessura epatica

ma ovviamente non leghiamo l'origine

la colica media

perché è un tumore del ceco scendente

di base il rischio è basso

e poi con la ricostruzione TDI

che voi dovreste vedere lì

in effetti si vede esattamente

la distribuzione linfonodale

peraltro è una

sono immagini TAC

pre-immunoterapia

il paziente poi ha avuto una risposta parziale

buona, un paziente giovane

devo dire che ci siamo

concessi

questo VMI al pomeriggio

ho considerato che al mattino il signore è stato

un po' più impegnativo

per cui abbiamo deciso che al pomeriggio

ci meritavamo un po' tutti quanti

voglio dire

conosco lo stress

delle direzze di pomeriggio

esatto

no ma insomma

e così facciamo

stiamo andando verso il ginocchio superiore

noi facciamo sempre questa parte

per prima

anche io da due anni e mezzo

ho il da vinci per cui

anche prima però avevo già da tanti anni la 3d devo dire è un'altra storia un'altra storia devo

dirti che qua con questo 3d devono molti vecchi vanno mai davano mal di testa adesso questi qua

devo dire sono eccezionali si vede il 3d a colonna storza e 3d della storza e rubina

in pratica se schermo da 55 ci trattiamo bene insomma direi che vale abbiamo anche noi tra le

varie colonne ed è un'ottima un'ottima macchina perché è 3d e 4k sì sì sì assolutamente sì ma

Ma volevamo usarlo stamattina ma nel retto lo spazio per via transanale è molto piccolo, già la lottica normale si sporca, se la 3D si sporca veramente si rischia, per cui invece secondo me il vero vantaggio abbiamo pensato che fosse oggi pomeriggio facendo un'emicolettomia destra perché vedi veramente i particolari, le depressioni, i solchi, come notevole.

ecco, e qua stiamo arrivando

al ginocchio dudenale superiore

hai già visto la finestrella

che ti fa passare di là

si, hai visto che noi

cerchiamo di fare il più possibile subito

perché poi andiamo

noi siamo abituati poi ad andare verso l'ilio colica

e andare

a sezionare subito l'ilio

lo facciamo

poi subito all'inizio

non alla fine, qua però c'è già la finestra

si vede già il pegato

questo sarà probabilmente qua

qua ci sono poi i vasi, questi potrebbero essere i rami per la flessura epatica,

questi qua, ma poi vediamo, insomma, tanto adesso completiamo questo scollamento

che comunque per poi fare una buona CME e D3 comunque ci serve, insomma.

Certo.

Perché liberare l'aria di fredde è fondamentale per avere poi accesso

alla faccia posteriore della vena, della medesima interica supero.

Però io direi che adesso andiamo verso la...

Si vede la marcatura, la china?

Sì, questa è tutta la marcatura di china, sì.

E mi dicevi che è un ascendente, no?

È un ceco ascendente, sì, era molto grosso,

era un localmente avanzato con molteplici linfodonopatie locoregionali

ed essendo giovane con instabilità microsatellitare

in una riunione con gli oncologi si è deciso

di fare una terapia in adiuvante

con questi nuovi inibitori

ed effettivamente ha avuto

una buona risposta, ci sono ancora delle

linfodionopatie però

direi

un buon risultato

un paziente molto giovane, una cinquantina

d'anni

aspetta, vediamo un attimino

prepara l'assignia

noi in genere nei colon destro usiamo sempre la meccanizzata

in questo caso l'assignia

perché

poi per fare

noi facciamo una stomosi in genere

meccanica laterolaterale

per esempio le punte

sono piccoline

aprono delle piccole brecce

sono necessarie solo delle piccole enterotomie

che poi sono più facili da chiudere

sia

quello fondamentale fa per una chiusura rapida

esatto perché poi noi facciamo

molto la tecnica di Bergamaschi

per la chiusura

per cui quando

se l'enterotomia è piccolina

facciamo

io faccio due borse di tabacco

noi diamo

un colpo trasversale

con l'endogia e chiudiamo la borsetta

e la tecnica di Bergamaschi

che lui ha descritto più di dieci anni fa

su di Zisco

l'onrectum, aveva presentato forse i primi

cento casi, una roba del genere

sì sì ce l'ho presente, l'ho fatta

qualche volta, l'ho provata anch'io ma poi

un po' per la bariatria

che mi sono abituato

a fare la doppia bocca di tabacco

per chiudere le brecce

e devo dire che sono contentissimo

è una roba molto veloce

e non dà nessun problema

l'importante è effettivamente quello che fai

standardizzarlo

e renderlo

poi standard

per ridurre i rischi di complicanze

e quant'altro

c'è un colo un po' lungo

in teoria dovrebbe essere qua così

ma è l'ansa che un po vedi non lo so qual è l'ultima l'ultima se questa qua vediamo

tiriamo lassù ultima se questa qua se non è chiarissimo il percorso di la colica infatti

c'è un po di ridondanza se immagini vediamo un attimino dovrebbe essere vediamo un attimino

c'è l'ansia un po piegata qui sono cicatrice magari delle vecchie linfodinopatie che si

sono sciolte in genere tendiamo a seguire tutte le locali proprio un pochettino più complesso

facciamo così guarda facciamo così ci liberiamo da me dalla terra da medio laterale ci creiamo

dello spazio abbassiamo gli ureteri quant'altro così arriviamo fino alla doccia parietocolica che

già qui quindi questa parte ce la siamo fatta e poi bisogna pulire qua ma io certe volte quando

trovo un po di confusione preferisco sezionare fare la la sezione del miglio terminale e poi

dopo aprire i ventaggi si adesso prova un attimino a seguire un po qua se riesco a seguire l'ilio

colica di no perché probabilmente con tutte queste linfadenopatia che aveva quasi l'impressione che

qualcuno si sia sciolta questo qua che ti vediamo il definitivo tessuto linfatico basi ilio colici

piccola roba allora ricontrolliamo facciamo un check questi sono l'ultima basilio codici

questa è l'ultima ansa secondo me questo va quello che non capisco e qua no non sono anch'io aspetta

aspetta vediamo guarda abbassiamo ok qua non c'è niente non dovrebbe ma si può dire qualche cosa

sulla neoadjuvante con immunoterapia

perché è abbastanza nuova

non mi ricordo il nome del farmaco

perché non so se te lo ricordi

che è un nome impronunciabile

però effettivamente

perché me lo chiedono anche dalla sala

ripeti?

Pembrulizumab

si fa nei pazienti

10% di pazienti che hanno

malattia metastatica

che è nata per quelli con malattia metastatica

e poi adesso si utilizza anche

in adiuvante che hanno un'instabilità

microsatellitare, quelli che ce l'hanno di più

sono generalmente pazienti giovani

con tumore del colon

di destra che ha un'origine

diversa ovviamente dal colon di sinistra

che sono più frequenti

per esempio l'instabilità microsatellitare

come mutazione più frequente

nei tumori del colon destro

che ha un'origine embrionale diversa dai tumori

del colon sinistro

e lui ha fatto questa terapia

solo immunoclonale con

un quadro di risposta parziale

e poi è stato posto indicazione

a fare l'intervento

certo, grazie mille

però è una terapia

molto nuova, devo dire gli oncologi

sono molto

entusiasti di questo nuovo

approccio, ovviamente copre quelli

che hanno instabilità microsatellitare

ecco però sono c'è veramente molta molta grande fiducia in questo farmaco che però è nato

all'inizio per la malattia metastatica insomma fondamentalmente che abbiamo già trovato alla

finestra che io proditoriamente ma diciamo il destino ha scelto per me prepara l'endogia

vediamo se c'è un'altra domanda

e quanto tempo dura

questa giovante?

lui cosa ha fatto?

4 più 6 cicli che in totale sono

4 cicli?

10 cicli ma in totale

sono 6 mesi

6 mesi di terapia più o meno

lunedì vado subito a chiedere

devo dirti che

questi nuovi anticorpi a volte hanno

dei dei nomi incredibili diventa difficilissimo era abituato al caro vecchio xali platino che

allora dammi l'endogio però devo dire veramente è uscito forse era uscito forse il primo articolo

su o su jamo sull'anset porta con la descrizione di casi metastatici e da lì devo dire carica

viola e sezioni terminale adesso in genere mi metto in mezzo alle gambe e così facciamo il

tempo vai di là facciamo il tempo vascolare sulla vena perché in mezzo alle gambe così

i passi dalla parte diciamo sinistra del paziente ma io sto in mezzo alle gambe sto in mezzo alle

gambe l'assistente va di nuova ad essere malati insieme a chi tiene la telecamera

prende con una joanne qua il raddrizzati il mesocolon trasverso che sta molto bene la

La china poi ha fatto anche un po' di marcatura dell'infrarosso.

Tieni così, tieni su dritto e così vediamo quello che è la vela, vai sotto.

Vedi che qua, guarda, vedi che l'abbiamo tenuto tutto.

Qua c'è il vasilio colico.

Esatto.

Qua c'è l'area di fredè che si vede qua, vedi?

Il pancreas, qua lo scalino e il duodeno.

e adesso vediamo di trovare se spento qualcosa della luce che ridotta un po di intensità la

luce si lavorano bene in mezzo alle gambe devo dirti perché così lo vedi dal basso verso l'alto

direttamente non lavori angolato e in genere adesso lui è magro un po corto ma in genere

insomma dovrebbero prenderselo in effetti metti la posizione del troc per il destro c'è me è proprio

ti trova sono quasi sovra pubblici e la posizione simile alla fine il boma del robot lavora proprio

dalla dal basso verso l'alto in posizione come se tutto si mettono le gambe con tutti i vantaggi di

poter fare anche anastomosi è molto più semplice vediamo un attimino cercando il voglia se fare

attenzione perché essendo molto magro veramente poi ci sono dire lì ma che a volte fanno diventare

che è il paziente ideale

non troppo magro

non troppo grasso

non so se c'è mai il paziente ideale

perché il grasso è grasso

il magro è magro

devo dire che non siamo mai contenti

almeno insomma

vediamo un po'

qua dietro è l'avena

questa qua è l'avena mesenterica

superiore mi pare

ci apriamo un po' questo tessuto

qua dietro

sembra che c'hai poca creazione

in questo momento ma sto tirando verso l'alto dovrei mettere forse un altro trocar per per

aprirmi la tenda qua ma in realtà adesso vedo se riesco e che davanti c'è un po di tessuto e

diventa difficile trovarsi la vena e quindi sto cercando dietro di liberarmi il bordo la parete

posteriore queste pancreas si vede molto bene e intorno qua c'è la vena che in genere facciamo

con quattro troca non li aggiungiamo magari abbiamo un po meno trazione in qualche punto

ma questa è la vena qui dietro che si vede bene adesso ecco qua dietro la parete posteriore ma

sempre un po senso ma qua dietro siamo dietro la vena proprio a te per un altro

bojan che spesso ripassiamo davanti è solo che va beh ma questo comunque

tagliata dopo per lì assolutamente si è liberato tutta la parte posteriore per

che fa creati che insomma dopo tutti che abbattaggia l'italia da quella che città

dura che si vede in alto cosa il puntatore del 3d e l'orizzonte ok adesso vediamo se

riusciamo a trovarci poi anche l'arteria da sopra perché qua c'è un po di tessuto

abbiamo cambiato se è sempre la play the man uno nuovo insomma la vena dovrebbe essere qua

infatti questa è la vena vedi la intravediamo qua sopra adesso abbiamo solo se parecchio tessuto

linfatico che si si non è agevole sembra un po come quei pazienti per esempio quei tumori

allo stomaco che fanno chemioterapia che hanno parecchie linfodonopatia che poi si sciolgono

che lasciano quel tessuto cicatriziale difficile da da isolare queste sono tutti i linfonodi che

tiriamo via in maniera da e andiamo verso l'origine della colica media raddrizzati un po così no no non

tu con spinge un po in là così perfetto è importante anche l'assistente che tenga sempre

almeno almeno per me verso l'alto il qui andiamo bene stiamo salendo verso l'alto di questo

provamento sono già i vasi colici medi ma adesso me lo sono un po aperto per un po per rilassarmi

un po' perché così peduncalerizziamo

un po' di più qua a livello

dell'avena mesenterica e magari riusciamo

ad avere perché

c'è tutto questo tessuto qua

che non ci dà, ecco l'avena è qua sotto

noi non la vediamo

molto bene

allora aspetta ma è qua

adesso libero sto tessuto e ve la faccio vedere

sì ma tu hai anche la visione

sì sì no

sicuramente è meglio

qua sotto, sotto tutto questo tessuto

linfatico

c'è la c'è la vena ma adesso piano piano piano piano eccola qua vi faccio vedere adesso ve la

giro almeno però qua sotto c'è la vena qua però è veramente tessuto non agevalissimo prendo il

tessuto linfatico un po più in su per avere un po più di trazione eccola qua in realtà

attacco c'è già anche il bordo destro dell'arteria, quindi corriamo veramente lungo il bordo destro

dell'arteria, che va bene, un po' più difficoltoso, però bene, bene. Sì, no, per adesso andiamo

bene. Andiamo un po' verso l'alto, visto che verso l'alto sembra un pelino più agevole.

È più agevole, già in trasparenza vedi quasi tutto.

Questa qua penso sia già il ramo, forse per il ramo sinistro dell'arteria colica media.

Sì, questo qua, adesso poi andiamo a isolare l'altro.

Devo dire che fare l'AD3, perché c'è me con l'AD3 nel colon destro, è anche un buon esercizio di anatomia,

perché è importante conoscere l'anatomia del tronco di Enle, dei vasi, per orientarsi e c'è veramente il rischio di fare danni.

qua ci siamo qua ci siamo adesso però andiamo giù che continuiamo ignorare eccoci qua dobbiamo

andare a trovare c'è il rischio in quelli molto magri quando tiri troppo così di fare un po come

nella via biliare sai che la fai la tiri verso l'interno e c'è il rischio di fare un kink in

della vena mesenterica per cui bisogna sempre fare non so se è capitato anche a te in magri

però non sta venendo abbastanza bene che si no si vede molto bene quello che sento che

sai tiri così fa un kink in magari pensi questo si rilocò e che invece la vena mesenterica che

è piegato, un po' come capita nelle vie biliari con un cistico corto, è presente?

Questo infatti capita molto più spesso nelle vie biliari, oggigiorno ci salva un po' nei

dubbi anche il verde e l'indoscianina, quando hai qualche dubbio adesso lo fai e controlli

com'è la situazione, però soprattutto negli esiti di colecistiti, esiti di trattamento

è endoscopico della via biliare e ti trovi in situazioni a volte che tiri e fai un kinking

e qui quando sono molto magri se tiri l'avena mesenterica inferiore a volte c'è il rischio

di fare un kinking pascolare esatto sì no parecchio tessuto linfatico sgradevole devo

dirti la verità questa è l'arteria e qui ci deve essere la vena ma abbiamo ancora un po di

difficoltà prepara le clip comunque l'emo lock sì sì assolutamente sì in genere quando poi chiudo le

branche mi prendono in giro i miei perché sento dico che sento il tessuto e riesco a capire che

cosa c'è però no questo sicuro sì sento la forza come luke skywalker se l'origine sembra lì però

dobbiamo ancora pulirci bene vedere l'origine idrocolica vedere la ricostruzione 3d dovrebbe

essere della vena bassa e l'arteria dovrebbe nascere dietro quindi questo ci dà già un'idea

e qua che

vabbè qui non c'è niente

eh

si ma fondamentalmente

la vena dovrebbe essere

questa qua

questa qua dovrebbe essere

non so se la vedete ma è questa qua

adesso dovremmo riuscire ad esporla

meglio lungo il suo decorso

finalmente siamo riusciti

abbiamo pulito dal bordo destro

della vena

dell'arteria

stiamo arrivando sulla vena diciamo quello che dovevamo fare un po più

difficoltoso bene qua e la vene qua sotto vedi ecco fatto però è un tessuto

hai qualcosa da qua corriamo lungo la faccia anteriore della vena mesenterica

però qua è tutto duro sto tessuto dove dirti che per niente c'è gore ma lì sembra l'arteria

l'arteria e qua è quella e questa è la vena solo che pulsa dietro probabilmente l'ilio colica è

fatto ancora questo tessuto qualche non si riesce tanto a liberare che qua a volte però sono questi

strumenti a radiofrequenza che ti coagulano ok però ti accollano anche i tessuti e poi dopo ti

creano delle nuove zone che sono più difficili da seguire infatti con il robot questa parte qui la

fai proprio con la bipolare e le forbici però poi dipende dal paziente giustamente ci eravamo

sì sì è capito però ecco io questa cosa chi anche perciò in stile della rete per questa robotica

però faccio sempre con le formici avanti con un cito anche con il coscienza è cambiato no

no questa dovrebbe essere tutto il tessuto linfatico questa è la vena con l'arteria

adesso dobbiamo provarci l'ilio colica ed io cerco di non cambiare mai strumento uso

un po la radiofrequenza un po per tutto per anche come bipolare che si va a chi una paroscopia così

è sempre con un device radiofrequenza o quel che vuoi insomma sì sì ho alcuni casi che ho voluto

sony però comunque avendo una visione veramente precisa e perfetta con la 3d o con il da vinci

i vasili alcolici mi libero un po qua a monte dei vasili alcolici e crea lo spazio lungo il

mi hanno trovato la vena

eccola là

maledetta

ci ha fatto penare

adesso sono un po' più tranquillo

non è ancora finita la parte

però

questa è l'arteria?

direi l'arteria

da qui sembra

un vaso

l'arteria

mesenterica superiore

l'abbiamo pulita

tutta direi

così puliamo anche quello

interessante

diciamo che è una D3 un po' estesa

infatti

sai che però qualche giapponese o cinese

non mi ricordo più addirittura dice

che il bordo del tessuto

linfatico in realtà non è a livello

della vena ma è sul

a livello del bordo sinistro

addirittura dell'arteria mesenterica superiore

ci spingiamo sempre più in là

adesso qua lo facciamo perché

voglio dire comunque lui ha dei linfonodi

giovane direi tutta liberata insomma è giusto fare dare il massimo situazione

siano tutti negativi certo ma viene sotto adesso dobbiamo legare i vasi

i locali c'è un po lì era ancora un po meglio però qua stiamo mi pare che vedi questa è l'arteria

mesentieri che mi pare che qua si divida questo dovrebbe essere il ramo per sinistra qua poi i

rami per destra adesso ma mi sembra non so se concordi anche tu dimmi ci sono certi vede che

ci sono parecchie linfa nodi perché ci sono colorati con il con la china nel contatto

agio insomma che stai facendo una cosa molto corretta ma io la vedo quale ricostruzione se

loro la vedono in aula forse meglio il carino se possono fare io la la vedo da qua che è perfetta

nella seguo si vede io sono sul computer quale la regia dietro comunque si vede molto bene in

vedete bene no questa è la vena questa qua sotto l'arteria mi sembra abbastanza pulito

insomma adesso facciamo i vasi gli alcolici avendo liberato un po qua se questa era vena

dovremmo non dico o più semplice però meno sappiamo c'è un po minimo gemizio qualche

che è un po' fastidioso

non sarà facilissimo pulirli

ma no no raddrizzati

vai va in dritto

cerco sempre di fare strato per strato

molto

evitare le grosse

molta attenzione

perché a volte effettivamente

usare uno strumento radiofrequenza

magari ti tendi a essere

a fare grosse prese e quant'altro

invece secondo me

su questo tipo di chirurgia bisogna cercare

di essere molto

eh sì ma perché ripeto la vena è qua sotto sono abbastanza sicuro che questo sia il decorso

quindi qua ci sono arteria e vena però voglio mi piace ecco fatto voilà adesso mi sembra che

come una cipolla c'è l'impressione che non fai tutta la procedura del voyager no no la faccio

tutta la faccia usi come hanno la uso come bipolare si faccio tipo così vedi per fare

un minimo di amostasi per evitare di cambiare pinza in teoria è un po grandina stai pulendo

bene insomma se volevo eccola è un po grandina per essere di locale che devo dirti la verità

viene fuori da un po darsi

ingrandimento no è vero vero hai ragione è un po dietro

grossa potrebbe essere idrocolico questa è la vene idrocolico però è grossina però non vedo

che cosa possa essere ma d'altra parte va verso a tutte le caratteristiche dell'idrocolica sia

dall'emergenza se doveva però tu hai la visione sicuramente più ma mi sembra proprio di sé

sembra proprio no per dove anche come ricostruzione tridimensionale quella è

ma dico magari la propria mente che fai un passaggio no ma passare passiamo guarda

passare passato non è un problema era solo essere strastra strassicuri ma ti direi di sì perché

perché non vedo cosa altro può essere, però è un'arteria ilocolica, è enorme, è veramente enorme, ma non vedo che cosa possa essere di diverso, perché va lì e non so, secondo me quella è l'arteria ilocolica, non è l'avena, se tu guardi potrebbe essere, l'avena è qua dietro secondo me.

si anche a me sembra l'arteria stavo cercando la vena che sembra lì dietro perché sembra quale

questo non è l'arte quale arte la vena sembra qua come fatti se ti carichi la terra chiamiamo

la sua malattia questo caso che cerchi davanti fai un pochettino è la dietro sembra che ci sia

La dietro è l'avena, quella è piccolina, quella è l'avena e questa è l'arteria, dammi un hemoloc, che hemoloc hai? Sì dammi una roba un po' più decisa, però direi che non possono essere altro, non vedo che cosa possono essere altro perché questi sono i vasi locolici, qui c'è la tenda, la seconda porzione duodenane, esattamente,

in effetti anche la vene devo dire che è magnificato dal la telecamera la vena e

qua adesso si vedeva meglio prima e questa qua la vene questa qua eccola scende giù

adesso guardiamo ma scende giù vedi che scende giù dall'aria esatto dai base anche gli ultimi

i vasi digiunali, i vasi liali

però non ci sono dubbi che

questo sia la vena e questo sia l'arteria

anche secondo me

c'è qualcuno che non è d'accordo?

se qualcuno non è d'accordo lo dica ora

o taccia per sempre perché stiamo per mettere

una clip

però davvero obiettivamente questa è l'arteria

mesenterica, penso che

addirittura questa possa già essere

la colica media che va su così dritta

questa è la vena mesenterica

superiore che va giù

e non ho grossi dubbi sul fatto che vada

da giù, questa è la vena

da dietro, l'abbiamo vista posteriormente

esatto

e questa è l'arteria

anche qua non ho grossi dubbi

la leghiamo all'origine direi

di solito mettiamo una clip e sezioniamo

ma qui è abbastanza

grossa come

come va, o almeno

poi insomma

è tardi, facciamo la sicurezza

se c'è ancora

da qualche eroe dobbiamo dargli il premio meglio così dammi altre clip se abbiamo fatto bene è una

bella feria di salina ma dammi qua siamo proprio raso alla mesenterica dammi dammi un'altra clip

oggi tanta gente si è tutto pieno adesso un po no vabbè adesso insomma sono gli ultimi eroi

Poi mi hanno detto anche tanti collegamenti.

Questo bisogna sentire Giorgio, mi ha messo sempre a lavorare da ieri.

Ma siamo una bella squadra, alcuni si addormentano.

Come si addormentano? È colpa degli operatori.

Sto scherzando.

però per quelli che sono rimasti

vedete questa è la vela

intera

gli ileocolici

e l'alcolica media

e quello è come si dovrebbe vedere

il pezzo quando si fa una CME con D3

con la vela intera

direi che

mi sembra grandi linee

qui adesso

è quello che guardavo

devo dire che se guardi

trovi linfono di ovunque

ne trovi anche tutti a sinistra

io direi farei

l'infometria mio programma

abbiamo già devo dirti

vedi anche di qua

anche l'info no di qua

diventa

ma no ma così è corretto

è giusto

abbiamo anche tolto quella dei vasiliaci interni

e direi

lo vediamo insomma

qua bisogna solo fare attenzione

essendo molto magro di non finire nel pancreas

questa è la pancreatico-dodenale

la vena pancreatico-dodenale

no?

questo potrebbe essere

la gastroepiploica di destra

perché a volte corrono così

poi quando tu apri vanno su

in effetti questo sembra andare su

in genere vado ancora un po' su

cerco di arrivare fino al tronco di L

poi mi apro il legamento gastrocolico

il tronco di L è già qua

guarda

e quindi direi che abbiamo fatto

l'infinectomia nell'area insomma non so se resti qualcosa di più no assolutamente no vedi però

guarda che bello e qua c'è si può volendo si può pulire ma insomma è che è quindi probabile questa

è l'arteria pancreatico edodenale probabilmente quella che va su e sono i vasi gastro i più

prodi cd destra insomma ok direi che qui abbiamo liberato e guarda che bello qua volendo possiamo

pulire ma non ha senso insomma pare che abbiamo fatto vedi ci sei parecchi tessuto tessuto

linfatico veramente tanto quasi vede meglio eccola qua vedi la mesenterica con l'origine

una bella pulizia direi tutta l'area di filo pulita abbiamo pulito anche il bordo destro

dell'arteria dell'arteria colica media ops vieni dammi una mano adesso dobbiamo soltanto vai dritta

guardiamo su no no allora spostati in qua con la roba anzi aspetta un attimino aspetta che

dobbiamo prendere meglio prendi qua va adesso è fondamentale che tirare dritto per evitare che

lei tenga su bene dritto più o meno qua perché noi dobbiamo poi andare su e legare ok e ha

tantissimo tessuto linfatico veramente rende difficile capire la tiriamo via almeno questo

ha visto che ho detto visto che è colorato se già che ci siamo devo dire sono anche abbastanza

grossi ma perfetto grazie e c'è dei tronchi di vene una roba incredibile allora questa è la

collica il ramo di sinistra per la colla della collica media questa è la collica media direi

pulita nella sua interezza e se adesso devo piace un po ma volevo soltanto togliermi via magari

questi linfonodi qua questi danni linfonodi arteria collica media no si altera collica

media scusa solo capire ben bene l'anatomia ma questa è arteria però ha veramente tante tante

arterie sembrano enormi c'è voilà se vuoi dovreste vedere anche il 3d mi pare insomma

e pulisce le poi prepara delle clip che andiamo sì come prima penso vadano benissimo acqua non

arriva allora vediamo un po l'arteria lavena dai dammi no no no da mille la play no no ma adesso

poi serviranno sì ma no ma non dovrebbe staccarsi anche qua sembra enorme c'è una roba il vaso

questo è il passaggio se il passaggio è questo vedi che noia questa è una vena un linfo nodo

al colon comunque mettiamo delle clip sembra sembrano enormi da mille la play e magari mette

si ma in questo caso

insomma io

siamo molto periferici

il colon lì dovrebbe essere pressoché

l'arcata bordante

quindi volevo soltanto separarmelo

per definire bene

la mia lacrima

questa si penso è il ramo che va

a destra

penso a vedere così

ma c'è

qui non c'è niente

si sente

Capisci? Dubitano della forza che sento con lo strumento radiofrequenza. Dubitano di me, capisci? C'è una roba sconcertante. No, no. È il ramo di destra della colica media.

insomma possiamo andare abbastanza decisi perché mi pare no si è liberato tutto è legato tutti i

valdi e la colica media che vanno a destra per di te abbastanza tranquillo i marginali

sulle scate marginali

lì sei sul colo

adesso poi ci apriamo il legamento

gastrocolico

sanguinicchia da dove?

da qua

no ho capito piccole cose

però ti sporcano il campo

me lo pulisci

non mi da lavare

non ho capito

facciamogli del conacchio

ma dov'è?

questo questo

insomma non mi sembrano grosse cose

e ho capito però

da un po' di fastidio

questo possiamo

aprirci il legamento, lascia giù

vai a prendere

ci portiamo via questo pezzo di aumento

andiamo a aprire il legamento gastrocolico

in maniera, prepara poi la carica per il colon

in maniera che sezioniamo il colon

si vede bene

fai così guarda, prendi qua lo stomaco

che dovrebbe esserci lo stomaco

dovrebbe

con i vasi

dovrebbero anche tu fai bottom up suppongo sì che c'è qualcuno che fa la tecnica coreana dall'alto

verso il basso se ho visto che qualcuno la fa anche dei nostri amici però mi piace io faccio

esattamente come stai facendo e devo dirti che insomma i vantaggi di fare up to down non li

li vedo insomma però direi che è lì ti sei già fatto viola di solito sotto lascio una carteccia

che mi serve da re per i grassi ma qui non ce n'è bisogno qui mi pare poi qua il colon arriva in

genere quando se devo fare alla stoma se un pochettino più in là perché magari me lo apro

modo da molto più da sinistra verso destra ma qui mi pare insomma cioè del dei vasi enormi

che sembra

sembrano vasi neoformati

io non so se è questo

immunomodulatore

a me non sembravano vasi enormi

ma non lo so

devo dirti 3D sembrano grossi

però magari

effettivamente

sembra tutto abbastanza

era fastidiosa

tutta la parte lì

però alla fine devo dire

insomma con calma

seguendo i reperi anatomici

è venuta una buona la cellulare allora il duodeno è qua giù e poi va sotto ecco ecco

qua la c2 denale qui è la c2 denale che si vede molto bene adesso facciamo saltare ancora questo

poi ci sezioniamo il corno e poi completiamo certo pulisci e poi prepara per fare il verde

di Indocenino

adesso puliamo

intanto io pulisco

solo qua

si aspetta

18 e 10

18 e 10

sono già

le 18 e 10

18 e 10?

e beh

adesso

adesso finiamo

no ma vai

tranquillo

perché non ci cacciano

fuori

perché

è giusto

dovrebbe essere qua

no?

eh?

sì no

no

ma no penso che ha ragione probabilmente siamo noi che col 3d vediamo molto più grosso magnificato

e quindi vediamo i particolari è 55 po esatto 55 pollice 3d sì certo se mi prendono in giro sono le

le 18 e 10 mi prendono in giro da me vediamo vediamo se col verde indocenino dai poi dammi

l'endogia intanto dammi l'endogia ma dai abbiamo fatto abbastanza in fretta la mia

elendogia fare un minuto prima e si noi guardiamo adesso guardiamo 30 secondi e a un minuto sì sì

Sto soltanto sistemandomi

Adesso lo dico in italiano

Il sistema

Ok

No perché siamo passati in ICG

Quando l'avete fatto

Ditemelo

Noi controlliamo a 30 secondi

Che ci sia una buona vascularizzazione

Qui a carico del meso

Che si vedano

Il sangue che arriva attraverso le arterie

E poi a un minuto

Direi che abbiamo tenuto un bel colore

Ma dovrebbe, gli abbiamo preservato la colica media, abbiamo visto esattamente cosa abbiamo legato, insomma mi viene da pensare che non dovrebbero esserci problemi, ecco, 5 sì, scusa abbiamo l'anestesista anziana che fa fatica con le mani artrosiche, poveri noi voglio dire, 14,55.

non ti contraddirai mai ci mancherebbe guarda un po sotto il meso no no di qua questo è vicino

sta arrivando eccolo qua 30 secondi guarda che vedi che arriva già mamma mia cioè direi che

il legamento rotondo prima volta che mi capita ma cosa ti devo dire il bello della diretta o il

brutto la mila la plaida direi che il fegato e ben vascolarizzato faccio vedere il verde

questo tutto libero libero libero libero libero libero libero fammi passare di lì che facciamo

ripasso alla sinistra del malato così finiamo la finiamo la mobilizzazione però vedete che

insomma sulla ricostruzione 3d direi che la dove dove erano i linfonodi ed effettivamente

l'anatomia era stata piuttosto rispetta molto rispettata ed è utile anche a livello di pre

preoperatorio anche per degli specializzanti per discutere il caso a me vederli qua e andiamo dal

cieco un santo cielo no no non ti preoccupare solo da vomitare di nuovo anche queste strutture

vascolari so che cosa siano vabbè da me le clima qualunque cosa siano i clip clip non so non so

cosa siano e non importa mi assento due minuti sì sì no no anzi grazie che sotto l'iliaca non

lo so no un ramo dalle locali devo dire oggi non stai dritto ma non li selezioniamo i casi

il problema è proprio questo il problema è che li selezionassimo in realtà voglio dire non li

selezioniamo proprio, non c'è selezione

ma grazie a Dio c'è Teresa

in sala, come faremo senza di lei

Teresa Russo è il nostro

anestesista che di solito

parla un pochettino e oggi invece

è stata muta, probabilmente

succede qualcosa, delle problematiche

avrò avuto

un TIA, un attacco ischemico

transitorio, ma tu puoi parlare

lo sai che voglio dire, sei come un babà

aperto, no

no è proprio così eccoci ciao ma direi nulla di rilevante mi stiamo liberando insomma un po adeso

ma ma sono andato a controllare perché non ti hanno chiuso dentro ancora no però stanno

preparando un banchetto con un po di stuzzichini e del prosecco e allora vai gli stuzzichini direi

che la parte interessante

ti ringrazio

li meriti, ti sei annoiato con me

ma no dai

ancora non ha dato il via

per cui siamo ancora qua un po' di

va bene va bene

tu vai tranquillo, fai le tue cose

che stai molto bene, complimenti

a te e alla tua squadra

davvero un ringraziamento a tutti

i colleghi infermieri, anestesista

Teresa Russo

che chiedeva ringraziamento personale

l'ho fatto perché altrimenti

non sai non ci non viviamo più è cioè non prossimo anno ti inviteranno commentare la

tere è il primo anno io in effetti del cnr con giorgio questo è il primo anno

ho detto basta, quest'anno vado a Roma

non ho voglia di fare

tutta pace, riposo

e basta

è un po' adeso qua

vediamo un po'

si si non ti preoccupare

però basta adesioni

stiamo portando via un pezzo di peritoneo

però il tumore sembra

di vicino

evitiamo di

si vede no? portiamo via un pezzo di peritoneo

ma il tumore è lì

attaccato nel dubbio

mi sembra che però

la china era tutta la parte posteriore

se non so come mai

davvero a volte

hai visto anche a livello del

piccolo intestino delle placche

biancastre come di tessuto

va a sapere insomma

tanto portare via questo pezzettino

a noi non costa veramente nulla

non comporta grosse cose

poi è lì

quella che si vede tutto

è la gonadica

penso di sì

spetta a mamma mia abbastanza robusto come un colon vedi però si scolla tutto bene

buon domani ma sì ma perché aspetta da tre giorni poverino mi pare praticamente tutto

libero poi prepara la carica d'endogia e la roba elettrificata si sa che per l'anastomosi

una carica viola se tutto uguale si sembrano mettono loro così è colpa loro e ti devo

devo rilasciare un momento

vai tranquillo

guarda che c'è gente in sala

e allora ci teniamo compagnia

ringrazio

veramente di essere rimasti fino all'ultimo

spero che insomma

l'intervento sia piaciuto

ha tutto molto

molto ben fatto

non era un caso facilissimo

no volevamo riposarci ma no

allora mettiamo il colon

laviamo un attimino

bene

ma figurati adesso facciamo l'anastomosi

e poi tutti a casa

insomma

ileocolica

laterolaterale, isoperistaltica

non va l'acqua

se tutto va bene

chiudiamo

l'atomia

con un corpo di energia trasversale

diamo due punti di rinforzo

in Vycle 3.0

ai due capi dell'anastomosi

e poi mettiamo il gluban sopra

e buono

complimenti ancora

grazie mille

grazie agli ultimi

che sono rimasti fino alla fine

grazie di cuore

ciao

ciao

e non lo so

bisogna poi chiudere il collegamento

dimmi che non ci sono le aderenze

sì direi di sì

insomma mi pare

i pochi eroi fa vedere sotto

che sono rimasti allora dritto e dritto direi è venuta bene non facile ma no dammi le forbici

o la plaido uno strumento da dissezione una roba se non faccio devo dirti poi

zik zik zik zik e ragazzi cioè voglio dire no guarda solo che non abbia fatto danni con i miei

zik ma già ho preso il fegato non mi è mai capitato di per un attimo ho pensato non sarà

mica il peduncolo detto no ho detto no cazzo se devo ricostruirlo adesso mi sparo nei testicoli

vediamo un po colorito e bello dov'è il colon colon colon no questo è duodeno allora vado da

sotto farlo che dice scelga qualità i coglioni che mi metto il tuo posto no no no sono mica

mai volgare ho espresso un concetto chiaro e metaforico allora io sono amareggiato se

voi c'è il vero, no non sono più qui da Roma e comunque è stato uno sfogo del mio inconscio,

che il mio inconscio ha trattenuto, cioè è certo che ci stiamo divertendo e tutto il giorno che

siamo qua, la ravie, perché? Ah sì Sofia, scusa, scusa, scusa, ma tu dimmi, no lo so,

ho sbagliato chiedo umilmente perdono questo aspetta è una bella cosa è giralo alla prendi

questo verso un po verso destra e prendi questo laggiù non prendi questo si riesce so figlia no

ma si capisce ma io sapevo esattamente volevo sapere se lei sapesse come si chiama e massa

ma si

vai in là

vai in là

no

vai in là

vai in là

vai in là

no

tira in là

no

Sofia

così

guarda

ok

dammi

e

si

è lui che l'ha sporcato

glielo ho detto io

cioè

tutto che bisogna ringraziare

tutti gli

sottoposti

ma da quando

puoi mettere

tutto quello che vuoi

puoi anche mettere

dammi

il pedale

no

No, io faccio fatica a trovare anche me stesso.

No, no, no, attenzione, attenzione, non vi fate solo male.

Ce l'hai l'endogia, sì.

Sofia, aspetta, aspetta, vai indietro.

No, no, no, mi serve...

Però guarda come si vede bene.

È fenomeno.

Pulisci?

Sì, vedi veramente la profondità del buco che fai, è una roba...

Ma infatti come possiamo tornare indietro?

Noi dobbiamo tenerla, questa attrezzatura.

Ma no, ma ce l'hanno regalato, adesso però Paolo è così, non vuole prendersi i meriti.

No, no, vai indietro.

Perché è più traffico di portarla via.

Esatto.

Ma io sono re d'accordissimo.

Merda.

Bravo una sega, ma comunque.

Endogia, endogia!

Speriamo che vada bene adesso per carità, la nifonetomia è molto bella.

del cazzo da me si va indietro attenzione ma rompilo non lo so se penso di sì aspetta

ti Jacopo

ma sai che è sgradevole

sta roba

no

Silvia

potevi darmelo più lungo

perché

sti cazzi

ti comano

una minchia

scusami Teresa

io sono amareggiato

alla volgarità

dei colleghi

che ti trovi

a frequentare

cioè

no no

non è tanto

forse è una novità

ma perché

sapete anche leggere

voi

si so

taglia

taglia qua

ah io adesso

lo uso anche un'altra volta

perché

no non l'ho capito è una bobina da 30 metri di che abbiamo fatto una di tre spesa con completa

pulizia dell'arteria mesenterica superiore non lo so ma si può fare volendo ma esatto io sto

volta ma da che roba ma fenomeno io non era jacopo mancino jacopo e lei

come l'isotopo radioattivo

mentito blu brand toglie il pezzo che mi sparo sofia mi porteresti le due copie degli atti su

in studio da me quando poi grazie grazie grazie grazie grazie a tutti dio ma vai mica via ma come

abbandoni ma è sconcertante grazie terra grazie sul serio grazie grazie a tutti