PIERLUIGI MARINI Pericistectomia epatica (eventuale resezione epatica) per cisti da echinococco

Siamo già in diretta? Entra un attimo.

Pronto? Pronto?

Pronto?

Pronto?

Sì?

Sì, la ascoltiamo.

Ah, ok. Stiamo per iniziare, eh?

Sì, di che cosa si tratta?

Adesso vi spiegheranno tutto.

Bene.

Visto della terrenza, mi sbaglio.

Si sente?

Sì, sì, la sentiamo.

Buon pomeriggio, siamo in diretta dalla sala 3 dell'ospedale San Camillo Forlanini

e si sta per eseguire un intervento di pericistectomia epatica

per cisti da chinococco. L'operatore è il professor Marini, aiutato dal dottor Liotta e dalla dottoressa Attina,

l'estesista è la dottoressa Pezzichetti, l'equipo infermieristica è costituita dalle dottoresse Rosa, Palmeri, Aurini, Campana e Mara.

Il caso clinico riguarda un paziente di 66 anni con BMI 26, è un ex fumatore, non ha altre comorbidità.

in passato ha eseguito un intervento di artroscopia per rottura della cuffia dei rotatori

nel 2012, è iperteso, affetto da extra-sistolia ventricolare a cadenza trigemina

nel 2012 veniva diagnosticata una cisti epatica da chinococco

nel diametro di 7x7 in assenza di sintomatologia

che veniva monitorata mediante esami clinico-strumentali

Nel 2019 il paziente a ottobre esegue tre accessi in pronto soccorso per dolore addominale poco responsivo alla terapia antalgica.

Esegue un attack addome che mostra questa formazione rotondeggiante di potenza a pareti calcifiche

che occorre per gran parte del lobo sinistro del peccato e misura 8x7 cm, compatibile con cisti di echinococco.

Esegue anche una risonanza addome con mezzo di contrasto e a livello del lobo sinistro viene confermata questa grossolana formazione di 7x8 con pareti ispessite e modesto potenziamento post-contrasto grafico.

Anche l'ecografia addominale metteva in evidenza una cistide chinococco classificata EC5.

Ai dosaggi sierologici le IgA e le IgM erano assenti e le IgG 1 su 200.

Come possiamo vedere in queste immagini di risonanza, come potete vedere la lesione del fegato sinistro e i suoi rapporti con l'arteria epatica comune,

in questo caso lo vediamo alla TC, vediamo che la massa è molto più anteriore, come possiamo vedere ora nelle immagini che scorrono,

si vedono nel maggior dettaglio i rapporti con l'arteria epatica e le dimensioni ovviamente della cisti e la sua struttura.

in questa ricostruzione invece vediamo i rapporti con il ramo portale di sinistra

e a destra vediamo la ricostruzione tridimensionale della cisti

sono stati studiati quindi in maggior dettaglio il rapporto con il ramo portale di sinistra

come possiamo vedere la cisti è molto più anteriore rispetto al ramo portale

che in questa slide vediamo essere più posteriore

in quest'ultima invece vediamo i rapporti con le sovrapatiche

in particolare con la sovraepatica sinistra

che in questo caso è parzialmente visualizzabile

come se ci fosse un leggero effetto di compressione

buon lavoro

buonasera

allora credo che abbiano spiegato

allora adesso faccio un minimo di viscerolisi

abbiamo messo tre trocar

dobbiamo abbattere queste due aderenze

se no non riusciamo a mettere il trocar di sinistra

lavoreremo con 5 trocar

3 da 10

e 2 da 5

posizione da fegato

da stomaco

in posizione di antitrender bug

spero un po' più spinto

ma l'anestesista sembrerebbe

che mi dice che non si possa mettere troppo spinto

vedete la lesione eccola

l'ottica è ombelicale?

l'ottica è ombelicale

si

Sì, vedete c'è una bella aderenza anche con lo stomaco, questa cosa all'attacca non era stata segnalata, adesso vediamo qua che cosa possiamo fare per sollevarla.

Il paziente ha anche una colcolosi della colicistica e quindi alla fine tratteremo, quindi sulla colicistica possiamo andare anche abbastanza tranquilli.

gassica che non era stata segnalata

perché l'intervento finirà con la

colicistettomia quindi

no perché c'è una

calcolosi della colicisti

diventate abbastanza

rara anche nella vostra esperienza

le cisti dei chinococci

si si si

in effetti è un paziente che abbiamo

visto una settimana fa perché

c'è stato inviato

Perché è sintomatico ed è il motivo per cui ci siamo fatti convincere ad operarlo, ma non ne vediamo tanti per la verità, ormai, per fortuna, cerchiamo un po' di liberare tutto ciò che è possibile liberare, va bene, qui possiamo anche in questo momento aspettare, andiamo a provare a staccare lo stomaco,

staccarlo tutto lo stomaco

dalle ricostruzioni

che ci avevano fatto

questa situazione non ce l'aspettavamo

sinceramente

sembrava solo appocciarci

se no infiltrare

posteriormente forse

va bene adesso

cerchiamo di staccare un po' qua

ma d'altra parte questo dobbiamo prepararlo tutto

perché se no non riusciamo

a preparare il fegato sinistro

forse ne troveremo anche

qualche altra cosa

l'ho stato abbassando scusate

l'ho stato abbassando dovete alzarlo

il quinto trocar perché probabilmente

comincerà a servire

continuiamo finché riusciamo così

così, a un certo punto quando mobilizzeremo il fegato, un vasetto, se la potrebbe essere

Non so se usate mai i divaricatori palmani.

Io credo che di essere...

Ah, adesso li sento, sì.

Troppo, per favore, con le mani davanti a me.

Clip.

Non vorrei che siamo dall'altra parte, capito?

E la vediamo...

Un dottor Bigliari, quindi va clippato quello.

Clip.

Aspirare adesso, per favore?

Sì, ce l'ho io.

Adesso secondo me dobbiamo prendere un'endogia bianca, dal raso cisti, da una botta e poi dopo controllare perché non c'è altra modo.

Aspetta, guarda in basso, adesso, aspetta un attimo, piano piano, già lo strappiamo adesso, niente.

Sì, sì, facciamo tutto.

no adesso continuo piano piano tanto oramai però è veramente dura

ha dimostrato che il chirurgo è sempre un combattente

com'è?

si si, volevo vedere che cosa usciva, tanto a chiapparlo però si fa sempre in tempo

Dammi una clip che ce la metto subito

Aspetta che ce n'è un'altra sotto pure

Sì adesso sì

No ma mi sto tirando un po' verso destra

Perché c'è il leak della bile

E così dopo riusciamo a dominarlo

Pensavo che adesso qui

Penso di sì

Possiamo dargli a tutto

Siamo riuniti finalmente

Finalmente, guarda un po', guarda un po', ecco qua, finalmente l'abbiamo trovata, clip, spero che questo paziente non passi mai sotto un metal detector, entrare con abbastanza, questa è bene questa, un'altra ancora dici?

tieni, tagli sotto io, taglio sotto

la prima clip è lenta

ok, e mo ci siamo

adesso

allora, andiamo un altro

si, andiamo giù adesso senza fretta

perché poi la dobbiamo lasciare, abbiamo detto

aspira qui, qui, qui, qui

ragazzi per favore non via nell'acqua del lavaggio

potete fare qualche cosa

questo che è, aspira qui

ora io comincerò a mettere una clip qui intanto

com'è, caccia

ok, vediamo

andiamola con le cisti un attimo, per favore dov'è

eccola qua

dai sì sì sì è tutto di qua stiamo ragionando su questo dotto biliare scusate potete dire a

questo cafone di non gridare questo lo devo cliccare clicchiamolo dalla parte di qua di

quel vaso sotto clip poi vediamo se continua a uscibile lo clicchiamo solo e te lo fa aspetta

un po' aspetta un po' andiamo in Maryland io spero che quel ramo lì si stacchi a un certo

sto cercando in tutti i modi ma quella viene da sopra ancora senza quello dopo lo facciamo ti

cioè questa viene qua, questa struttura, io te la vado a preparare oltre qua, questa va tagliata

una strutturetta, non è niente di importante, una strutturetta questa, non sono neanche pensato,

vabbè ma la via biliare è di alluma

come fai piano

allora guardiamo la colecisti

Giovanni e me

sta accadendo addosso tutto

non c'è nessuno che c'ha una mano

per potermela dare

la via biliare eccola comunque

stiamo facendo così

per renderci conto

di dove è la via biliare principale

tanto la colecisti la dobbiamo togliere dopo

tanto gli resti non ci serve, nessuno mi aiuta, allora mettetevi così e tiriamo su, vediamo

quella del fegato, non abbiamo nessun problema, tagliamo tutto, abbiamo tutte le mani occupate

vero? No perché questo era molto comodo tenerlo sulla cuore cisti così e però dopo mi è

caduta giù la cosa. Pronto? No non voglio mettere la sudoratrice, voglio mettere un'altra

clipper lì e poi dopo tagliare quella cosa attaccata alla... vabbè lasciala, lasciala

Dammi una crippa per fuori.

Qui una bella gea non sarebbe male però.

Ce l'hai un'endogia bianca?

Perché se no, tanto che cosa vuoi che sia, tanto guarda, qui dobbiamo tagliare sempre qui, no?

Metto un'endogia qui bianca, c'è nessuno?

Se no, oramai abbiamo visto la via biliare principale facendola con le cisti e basta.

Sei d'accordo?

come dici ma guarda queste sono strutture che vanno dentro la cisti e io qui io che faccio

no ma la via biliare l'abbiamo visto solo gli abbigliari so abbastanza tranquillo quella la

vediamo adesso ma non la vedo più e mi dammi poi se quella adesso c'è sta sopra quella clip

dopo lo andiamo a vedere allora raggi questa legge se aspetta aspetta ecco sempre vediamo

se riusciamo fortemente la detta devo entrare o da qui pure matta pure anche da qui stai forse

da qui è entrato più da qui oggi questo che è quello che c'hai tu ferma fermo un attimo come

un attimo ok se ti prendi la tu sta cosa sono lei non riesce a tenerla su guarda sotto un attimo

sposta un attimo la cosa, guarda sopra, riguarda sopra,

coso, dovete farmi vedere in modo che quando provvedisco so quello che è

chiappo, perché sotto non vedo la punta della cosa, sposta la cisti per favore,

ragazzi ci sono tre trocar liberi però uno sposta la cisti, prendi la

la dote pare, spostala, ovviamente oggi l'hai fatto fuori prima probabilmente, verso la

milza, verso la milza, non verso di me, che non abbia preso una milza, ha preso qualche

cosa, andiamo a fare una giovanna a me, due giovanna a me, uguale, uguale, dai, dai, dai,

adesso vediamo, entriamo su, non stiamo mezz'ora così, abbiamo questo problema di questa perdita

qua, che adesso dovremmo, guarda, il bambiniare è quello qua sotto, mi dammi per favore una

abbiamo lunghette dentro? è nero qui non è neanche nero ha tenuto anche il lobo di

sinistra ok c'è della lunghetta dentro? allora bisogna andarla a prendere

che non la tocchiamo, il fegato è bello chiaro, che conta l'imposizione perché qui non ne vediamo,

precisamente, quella, mi dai un punto per favore, questa no, questa qua, non è questa, verso qui

dici, vediamo un po' perché se metto una clip lì credo che, è un po' una clip per favore, non vedo

quelli che biliare di prima sembra che un punto lì non ce lo metto in un punto lì non ce lo metto

davvero potrei potrei mettere una potrei mettere un altro un altro cosetto che dove ma non esce

bene ragazzi non è un po per favore dammi una una lunghetta pulita a tutti abbiamo così pezzo

Ah, è quella cosa lì, sì.

Prova a darmi un punto, eh? Quattro zeri, eh?

Sì, sì, sì, sì. Si vede proprio una parola grossa.

Allora, dammi per favore, dammi sto punto, proviamo, non me lo dà corto, va per favore, che sto già scomodo.

Eh, sì, lo vedo, lo vedo.

Dammi nel Maryland.

Questa cosa non era auto orientante una volta.

Avvicinati.

Avvicinati.

Struttura però.

È uscito?

Sì.

Se là sotto c'è una struttura, hai visto quando l'ho passato?

Fa così.

E' di epatica.

Allora.

Ci mettiamo adesso il tessuto.

Senti, ti fai preparare il tessuto per favore?

Esatto.

Andiamo a fare le mostre sul letto della policista.

Qualcuno può lavare?

qua guardiamo sotto, c'è da trovare quella lunghetta ragazzi, e manca una lunghetta, eccola, e questa è quella di prima, giusto?

manca una, c'è tutte le regioni qua, adesso la vediamo, è scesa in basso probabilmente, bisogna guardare in basso

no ma c'era di prima, adesso non scende il bilancio, io non la vedo scendere, si ammucchiava, vediamo, vediamo, adesso ci ammettiamo dentro

andiamo a cercare questa lunghetta

possiamo guardare

qui c'è lei

tenta non rompere pure la milza

attenzione

guarda se lassù c'è qualche cosa

aspetta che ti prendo di fatto in basso

ce la fai a vedere da sotto

guarda un po'

a sinistra

vabbè vada da una parte all'altra

sotto non l'abbiamo visto però

aspetta che se

fammi rimettere la cisti sopra

perché sennò

dovrei che sia andata

se non sta in basso non sta in alto

aspetta aspetta

mi fai vedere il legamento rotondo?

lo devo racchiappare

devo portare la cesta

questo devo prendere

gira un po' ragazzi, bisogna trovare questa lunghetta

potrebbe essere andata qui sotto

adesso non stiamo a fare questa

ma c'è nessuno in sala che ci sente?

sono arrivati tutti

allora va bene, c'è nessuno?

dai se non c'è nessuno

chiudiamo la

va bene, se non c'è nessuno

uno amen, chiudiamo, abbiamo fatto, chi ce l'ha messa là dietro? Vabbè, fegato sta bene,

guarda, guarda, se vede proprio, via va giù, sì, lì, io non vedo scibile, sì ma io

punto alla cieca, lì non lo metto, meglio, allora se mi sentono io saluterei tutti, ringrazierei

tutti tutti che tutti coloro che stavano in sala operatoria compreso gli specialisti che

e fa un giro panoramico ci sente qualcuno se qualcuno ci sente in aula io saluto tutti

così, dammi una giovanna, fermo così, fermo così, non sono convinto che è quella, però

non credo che sia la lunghetta, mi pare quella, guarda in basso, stava sotto il fegato a pressione,

fermo, fermo, guarda un po', che è quella, che è quella, che è quella, niente, è sopra

la superficie della massa, ma con la massa dentro è un po' difficile, mi pare buona

la trancia, la trancia è buona. Beh ragazzi, ecco, c'è qualcuno che ci sente? Pronto

professor Marini? Chi è? Sono Golia, mi sono collegato in questo momento, è stato seguito

il suo intervento dalla sala, abbiamo visto che ha finito, quindi volevamo salutarla,

ringraziare lei e tutta la sua equipa. Grazie a voi, grazie a tutti quanti e soprattutto

a chi è stato in sala operatoria, agli specialist, ai miei collaboratori, a tutta l'equipa.

Grazie a voi. Grazie, buona serata, a domani.