F. CORCIONE gastrectomia ?

Ho l'impressione che questo non si allunga abbastanza e non scorre bene.

E' bello della diretta, dico, tranquillo, nessun problema.

Dammi un altro.

Non scorre più, si è un po' incavigliato lì, ecco, perfetto.

Ci metto un altro puntino.

Sì, un altro puntini, certo.

È rimasto giusto questo piccolo...

Sì, proprio...

Sono due punti.

Sì, assolutamente.

Le anze sono ben vascolarizzate.

Sì, non c'è nessun problema.

È anche molto precisa, molto didattica come dimostrazione.

Lo scopo è anche un po' questo, perché non è che dobbiamo sempre vedere Maradona,

Dobbiamo anche vedere come si fanno le cose che sembrano semplici, ma che semplici non sono se non vengono fatte con metodo e con precisione.

iniziale, ottieni lo scopo.

Facciamo un nodino in più su questi filamenti.

Sì, certo, scopano un po', un drenaggio, sì sicuramente, o no, un drenaggio sul duodeno.

Uno nel Douglas, ne mettiamo due.

Sì, ho capito, direi che si vede benissimo.

Dobbiamo recuperare credo una garzina.

Sì, mi sembra sotto il fegato probabilmente, se non ricordo male, infatti.

Questa è l'anastomosi?

Sì, sì, perfetto.

Mi dai un bag adesso? Entriamo con un bag da 15 qui, spargando un pochettino.

Sì, certo.

Rotiamo un po' verso Davide?

Sì, è bello il stomaco, poi è un bello stomacone, anche dilatato, poi c'è un aumento importante e qualche volta c'è qualche difficoltà perché il fondo del sacco non si distende e viscera non cade fino in fondo.

Lo spazio è ridotto, certo, non è che c'è tanto, sì certo, però insomma ci sei quasi, anzi manca poco, infatti.

E qualche volta capita che se uno è un po' stanco e anche un po' maldestro si stacca poi il sacchetto dall'inserzione, devi cominciare da capo, un altro sacchetto eccetera.

Ora reintroduciamo il stocca che ci servirà poi per posizionare il drenaggio.

Aspiriamo un pochettino sul fegato.

Adesso ne mettiamo uno giù nel Douglas, un po' di Trendelenburg per cortesia,

Silvio se sei ancora in linea

abbiamo posizionato

i drenaggi

adesso

reperteremo con l'unico

strumento che è rimasto in addome

certo

il laccio del sacchetto

e poi ce lo portiamo

verso

la pelvi per fare

fai fare il fan

caso mai

staccassero il collegamento

complimenti a te

e anche a tutta l'equipe

sia i chirurghi

gli strumentisti

e gli anestesisti ovviamente

che ci hanno fatto

permettere di vedere un bel intervento

veramente molto interessante

molto didattico

è un piacere

è un piacere

E' un piacere, ci sentiamo un po' più tardi eventualmente per il prossimo gist, mi sembra di aver visto per un attimo e comparsa la scheda di presentazione del caso, quindi aspettiamo.

Grazie veramente, grazie, ciao Diego e speriamo presto.

Ciao, ciao, ciao.

Buonasera a tutti, cominciamo con la presentazione di quest'ultimo caso di oggi

si tratta di un uomo di 58 anni con un BMI di 28

affetto da un gist del corpo antrogastrico

come patologia associate a una cardiopatia ischemica cronica

dislipidemia e hipertensione arteriosa

ha effettuato una gastroscopia per la comparsa di una sintomatologia dispeptica

e dalla gastroscopia è emersa la presenza di una lesione similpolipoide a superficie liscia al passaggio corpo-antro gastrico

di consistenza duroelastica, priva di pits caratteristici alla colorazione endoscopica,

su cui sono state effettuate delle biopsie, il cui esame istologico ha evidenzato la presenza di una gastrite cronica atrofica

di grado moderato, di intensa attività con atteggiamento follicolare dell'infiltrato linfoide focale e metaplasia intestinare incompleta.

Si è sottoposto quindi su indicazione del curante di fiducia ad un attacco toraco-addome-pelvi con contrasto, che ha evidenziato lungo la parete anteriore della regione antrale gastrica la presenza di una formazione nodulare di 36x34 mm con un'inomogenea impregnazione dopo contrasto, per una quota ipodensa interna, che determina oggetto in cavità gastrica, l'infadenopatia di circa 20 mm in sede celiaco-pancreatica.

Si è sottoposto quindi anche ad una PET-TAC che ha confermato un accumulo del tracciante con un sub di 4,3 a livello della regione anteriore gastrica ed in sede perigastrica anteriore con un sub di 1,3 e della regione celiaca con un sub di 1,8.

Ha effettuato un'ecoendoscopia che ha evidenziato una formazione al corpo gastrico versante grande curva

aggettante nel lume che origina dalla sottomucosa e si estende al quarto strato senza superare la serosa

con un diametro massimo di 34x37 mm.

La formazione è solida con alcune lacune necrotiche, assume contrasto in fase arteriosa

e non evidenza di linfadenopatie contigue per i gastri che si conclude per GIST.

Come pregressi interventi chirurgici, questo paziente è stato già sottoposto ad un'appendicectomia, ad una tansilectomia e ad un'ernia discale, l'I5S1, è un bypass orto-coronarico.

Seguono le immagini con evidenza della neoformazione. Grazie per l'attenzione.

Grazie dottoressa, chiarissimo, aspettiamo i chirurghi allora.

Abbiamo l'immagine esterna.

Allora?

Ah, sono sempre io eh.

Allora abbiamo la solida posizione sulla mesocolica, rombo, inutile parlare di questa disposizione, ormai è ben codificata.

Vediamo le immagini interne, vedete che bella visione che abbiamo di questa lesione su cui mi fa piacere discutere con voi perché si prestano interpretazioni a molte strategie inutili.

Avete le immagini interne così?

Perfette, ho già detto prima, anche commentando con Diego, che sono le più belle, non scherzo, le più belle immagini che ci sono qui sul multischermo di Giorgio Parlazzini.

Questa è la lesione, la vedi?

Sì, si vede chiarissima, perfetto.

è abbastanza grande

allora io direi

qui potremmo fare tante cose

da un wager con una stapler

però ho paura dell'astenosi

potremmo fare

un'apertura

della parete anteriore

ricostruzione a mano però ho paura

di una tensione eccessiva

io penso che la prima cosa da fare è aprire la retrocavità

e mobilizzarci la grande curva

per fare questo

riporto verso la lamina

del boucher

Queste informazioni danno sempre qualche preoccupazione, cosa faccio, come recico, come...

Soprattutto questo, vai verso il basso, tira, tira, tira, perché si prestano, chiaramente non essendo un carcinoma,

è certo

paradossalmente abbiamo codificato bene

si può prestare a tante soluzioni

una delle opzioni

la più seguita per i cristi in genere

è una legge

però

quando questa legge

mi avvise molto

e può compromettere

il transito alimentare

è quello il problema

allora io sto

Ecco qua, sto denudando adesso la grande curva, sono entrato nell'arredo, sto usando adesso questo nuovo strumento Johnson, l'ultimo Ultracision, che ha accorciato l'attività.

Sì, sì. Anche io l'ho provato recentissimamente e veramente hanno fatto un progresso non trascurabile.

Il chirurgo ha bisogno di tecnologie. Adesso la condizione non può che agevolare il lavoro del chirurgo perché porta sempre un miglioramento.

Certo.

Devo dire che la filosofia degli ultrasoni è quella che mi trova più d'accordo perché la radiofrequenza a me non mi soddisfa come tipo di chirurgia, mi piace lavorare sul fine della radiofrequenza, purtroppo questo non te lo permette e quindi sono fedele ai miei ultrasoni.

Mi trovo assolutamente d'accordo.

Possiamo abbassare un po' l'angolo?

Adesso sento il peso della lesione.

Adesso poi discutiamo qual è la strategia migliore.

Certo.

Però il primo step sia questo in modo che...

Ah, avere bene la padronanza del tratto gastrico.

Ok, torniamo sulla nostra lesione.

Eccola qui, proprio mediocastrica eh? Eh sì, proprio a metà giusto.

Comunque dobbiamo sacrificare i castri diploici? Per forza.

Mi porto qui e poi vediamo bene. Sto usando la funzione 7? Sì. Perché sto sezionando i castri diploici.

L'hanno leggermente allungata, è un ottimo cambiamento, poi per carità chissà cosa ci aspetterà, cosa aspetterà i più giovani tra i dieci anni, però adesso considerando il primo Ultracisio che era...

Quello grosso!

Sì, ve lo ricordate, lo ricordo!

Pure quando è nato quell'Ultracisio sembrava veramente...

E beh, senza quello non si poteva, perché oggi la paroscopica è un sogno.

E dire che ero contrario all'ultracismo, perché non mi piaceva l'idea che la paroscopia, l'intervento venisse fatto con strumenti tecnologici.

Sì, diversi da quelli a cui ero abituato.

L'importante credo che nel nostro mestiere sia quello di prendere atto dei cambiamenti, come spesso qualche volta però si sente, che certe resistenze sono un po' autoreferenziali.

non uso perché

quello che faccio

come lo sempre ho fatto

è il meglio

non è proprio così

anche perché stamattina

discutivamo del cancro del retto

se uno ci pensa

gli interventi sono stati codificati

tra la fine dell'ottocento

e l'immediato dopo guerra

il secondo dopo guerra

e poi i cambiamenti tecnici

non ce ne sono più stati

è cambiata la tecnologia

e oggi con questo si deve fare i conti.

Molto bene, bellissimo, sì.

Perché è molto anteriore, molto anteriore, sì.

Ma provare a mettere la stape, c'è il Presidente che vuole intervenire e è interessato.

Franco

tu hai previsto

una endoscopia intraoperatoria

per valutare meglio

il no

in caso in cui avessi

necessità per

un aspetto di superstenosi

perché adesso

ma secondo me ci sta una stapler

tutta la vita

no?

il mio programma

prova a prenderla con un punto

tirarlo su

E di far fare l'endoscopia, in modo che l'endoscopista vede se c'è una senosi, allora sono obbligato a fare una resezione.

Sì, certo.

Scusa, quel linfonodo che si vedeva che aveva un suvo un pochino più basso, ma che comunque, come l'avete interpretato?

L'ingista possono metastatizzare.

Esatto, soprattutto per una neoadjuvante che non credo abbiate fatto, l'avete discusso?

No, questa non ha fatto neoadjuvante.

Da noi qualche discussione ci sarebbe stata, perché con quel linfonodo così un trial colimaptinib l'avrebbero proposto se non altro.

Allora io voglio metterla qui la stapler, un po' che cosa succede.

Hai un ospite?

Sì, c'è un chirurgo della Giordania che sta con me, ha 2 anni, è inglese.

E cosa pensa lui? Che stai facendo bene?

No, ha detto che non gli piace.

Eh, vabbè, non gli piacciono tante cose a loro, della nostra cultura.

Allora, vediamo così, se una strapplerata così ci salva la vita, che dici? Più strapplerate, chiaramente.

Comunque chiamiamo gli endoscopisti, ci servono gli endoscopisti.

No, più, questo è il margine, sì. Poi bisogna anche capire i margini della...

Quando hai un centimetro sei a posto, sui giste di solito, non puoi andare un pochino più dentro, magari spostati un filo, non vedo bene da piccola curva, mi sembra che ci sia spazio, da qui non riusciamo a capire.

in camera volettoria, c'hai due presenze che qui in sala.

Per questo che dico?

Ecco qua.

Esatto.

Vado.

Vai.

La curva non c'è?

Chiamate e fate sollecitare gli endoscopisti che stanno in stand-by.

Però a questo punto si impone...

Ma sembra che ci stai bene, no?

Forse un zicchettino di più di margine, ma ce l'ho, ci stai.

Io adesso entro la troga della mano qua, ok, sei sporco, questi margini qua e non è finita qui perché abbiamo una sorpresa adesso dopo questo interventino, una perforazione con i cisti di una giovine di 95 anni, il secondo che è l'intervento più difficile della giornata.

C'è un altro gisto uguale al tuo

Nello schermo di fianco

Fatto a Cremona

Fatto apposta allora

Eh penso

Stessa localizzazione no?

No no verso il Cardias

Su

Però siete di una ricchezza

Araba lì eh

Con queste

Noi teniamo i grughi della Giordania

E ammazza

Non so se c'è evidenza scientifica dell'uso dei safeguard lì sullo stomaco.

Cioè se l'utilizzo dei strip sopra la... non conosco bene la letteratura per quanto riguarda lo stomaco. Sul pancreas c'è un solo lavoro americano non prospettico e non randomizzato che suggerisce una riduzione delle fistole nella chiusura del moncone.

perché l'ho utilizzata anche sull'altro stomaco che abbiamo fatto prima, qui chiaramente pochi

centimetri, non voglio sprecare. Dicevo prima che laddove c'è la possibilità per il chirurgo di

avere maggiore sicurezza, anche se questa non è documentata, avendo papà che ci compra quello

che vogliamo, forbici. De Luca cioè. Papà De Luca. Allora vediamo adesso la conformazione

che ha assunto questo stomaco

oh

questo beccuccio qua non mi piace

lo tagliamo?

che dici?

aspetta no perché vuoi

vabbè

quella ecco perché la parete anteriore

io lo lascerei

casomai gli metti un punto

però penso che qui il passaggio è assicurato

sì

allora facciamo venire

i nostri endoscopisti

possiamo stare più

più rapidi della luce al piano di sopra per chiamarli mentre scendono aspettando poveracci

ok adesso fate un po qualcosa non lo so metti un punto eh metti un punto e questa forse tutti gli

Gli otto schemi ancora pieni di bugia?

Sette.

Ma adesso l'intervento?

Otto anzi.

Mi tocca.

Per me, credo.

Fagli fare una colecistostomia per cutanea, è già finita.

Lo dice?

Mamma mia.

Com'è?

È proprio perforata.

Ha febbre da un mese, antibiotici di tutti i tipi per non operarlo.

e poi da due giorni invece ha avuto non solo una sorta di insufficienza renale, è stato sub-7.

Ah, no, no, veramente?

Ah, vabbè, allora bisogna aspettare un po' perché stanno terminando un'indagine, una gastroscopia

e poi scende perché aspettavano che io li chiamassi un poco prima per l'intervento.

Allora, vogliamo intanto vedere con un po' di aria che cosa succede a quello stomaco.

C'è un sondino dentro. Vediamo che cosa succede. Solo aria. Dammi una, Joan. Marco.

Sì, mi sembra bene.

Questa aria passa via.

Sì, guarda che grande.

Vediamo l'endoscopia, ma non vedo neanche i substanti.

No, no, no.

Che dici?

Mi sembra bene.

Mi sembra anche inutile farli scendere.

La cavità gastrica si riempie bene.

Bene, ho passato giù senza apparente estenosi, no no, allora in piedi da sotto, fino glielo lascio, e che dite abbiamo chiuso allora? Lascio Fabrizio a portare via il pezzotto, e dico l'altro, fa un po' di meno, non so se è stato, finiamo?

Franco, ti tengo informato degli andamenti societari, c'è Serena che cerca il Presidente, quindi mi ha ripassato il microfono.

Che dici, ci fermiamo qui?

Io trovo che sia perfetto, qualche volta queste resezioni possono formare stomaci un po' a clessidra, però qua in questo caso è veramente bello.

Ti rimane quello sfondato lì, però tutto sommato non mi sembra una cosa, non credo che preoccupi dal punto di vista della vascolarizzazione, è solo così.

Sì, ho capito, perché esteticamente non ti piace, condivido.

Ok, nel mio piccolo insomma.

Questa sala adesso per fare l'intervento è la più difficile della giornata?

Eh, quello sì, sì, sì.

Va bene, ma io sono fiducioso, forza.

Può essere più difficile perché se è una forma di quelle croniche reiterate non sarà tanto semplice la dissezione della cronicisti.

Settimo intervento, il più difficile lo facciamo per ultimo.

la sorpresa del nostro mestiere

sono sempre dietro l'angolo

non pensavo onestamente di arrivare alle 4 e mezza

di aver finito il programma

che era studiato per le

questo si è aggiunto ma non era

non era previsto

allora a questo punto avendo finito prima

ci inseriamo anche tu

anzi è interessante anche perché

sono cose che non è che si vedono

con grandissima frequenza

quindi ci sono un sacco di cose da dire

su un intervento del genere

già per esempio qualcuno potrebbe dire

ma perché non le fai un taglietto

beh vediamo

beh certo

guarda il taglietto

è peggio, o ti fai il taglione

eh già

sono

pienamente d'accordo

i taglietti sono

fantasie

più che altro

ecco così è veramente

è un fatto estetico

proprio

si chiama Punto Fabboziano

eccoci

allora io vado a fare qualche altra cosa

purtroppo abbiamo finito

questo intervento troppo rapidamente

ci vorrà una mezz'oretta per

mettere nell'altra sala dove Diego ha finito

il suo stomaco

stomaco sì in maniera brillantissima

vi chiedo mezz'ora di

va bene

Va bene. Allora se sono ancora qui, a più tardi. Grazie ancora e complimenti a tutti e anche all'equipe che ti aiuta. Grazie.

Sì, soprattutto perché sono allenati, come avete visto, per la nostra attività, ma è chiaro che quando c'è un palazzini o altre manifestazioni c'è una concentrazione più importante, più incisiva da parte di tutti.

Certamente.

Questa mattina dalle 7 siamo stati collegati già da 8 meno un quarto.

Sì, sì.

Grazie a tutti gli anestesisti, strumentisti, giovani, vecchi, insomma tutti quelli che hanno contribuito a rendere questa giornata spero interessante per tutti.

Molto interessante e poi comunque sempre molto impegnativa perché comunque si deve cercare di dare delle indicazioni con buone immagini, con buoni interventi a una platea notevole.

Attenzione, il Salone oggi di nuovo starà pieno, come sempre, a questo congresso. Questo è un congresso che non si fa mai. Questo è merito di Giorgio Palazzini che ha inventato questa cosa che ormai è un'istituzione che vada più che difesa nel panorama formativo del nostro Paese.

A più tardi.

Ci metti appeso un cremmer qua? No, un cremmer. Allora, sono collegato?

Sì, sì, ascoltiamo. Sì, sì, siamo ancora collegati.

Perché chiacchieravamo e cercavamo di recuperare il pezzo, sono scesi gli endoscopici.

Allora a questo punto facciamo anche…

Ah, visto che sono disponibili fate il controllo endoscopico, perfetto.

Certo, è interessante guardare dall'interno, sarebbe molto bello se fosse possibile.

D'accordo, allora avrete le immagini interne appena…

Perfetto.

Tu hai l'enterostato?

Beh direi che la distensione già fa vedere che la riduzione del volume dello stomaco è veramente molto contenuto.

Sì, molto bello.

E il passaggio.

Sì, molto bello. E soprattutto il passaggio, certo, certo.

Quello che abbiamo tolto sulla parete anteriore è stato recuperato dall'abbondanza della parete posteriore.

Certo, anzi sembra quasi che la resezione sia più piccola di quanto non sembrasse nel momento in cui Franco ha fatto partire la strutturatrice.

Noi qua stiamo aspettando la preparazione, per cui abbiate un attimo di pazienza.

Non c'è problema.

Gli endoscopisti si stallano.

Facciano pure tranquillamente, intanto non è richiesto passaggio all'altra linea o altro collega, quindi direi che possiamo attendere.

Giuseppe, lascia pure, chiudo con questo.

Intanto che aspettiamo che l'endoscopista possa… da che parte fai scivolare via l'endobag?

Dall'ipocondrio sinistro.

Ho capito, allarghi un filino, quanto basta, il trocar e lo porti fuori, giusto?

A rischio, ha un'incidenza minore di laparoccelle rispetto a quello mediano.

Certo, certo.

Allarghiamo un pochino il...

Sì, è ovvio, sfruttando poi il sacchetto che scivola.

Normalmente noi siamo soliti usare un panni, stile per i pazienti.

Sì, certo.

L'avete visto anche stamattina.

Assolutamente condivisibile.

Però in questo caso, insomma, è 3 centimetri, quindi dovrebbe scivolarti via senza tanto neanche allargare.

No, infatti. Se vi dà fastidio il monitor, questo qui sollevato.

Questo è un aspetto.

Ecco, inizio adesso.

Se non ti ricarico, non c'è Franco.

Ah, se ne andiamo?

Sì, sì, Franco, saluto.

Sul palazzino.

Dietro, dietro agli schi.

Lo stomaco già è gonfio.

Forse qui ti sento.

Eccoci.

Riuscite a vedere le immagini?

Sì, perfettamente, si vedono anche bene, si vede bene lo strumento che progredisce, credo che siamo quasi vicini alla… se l'endoscopista può fare qualche commento lo ascoltiamo con piacere, se ce la fate.

Sì, infatti si vede in questo momento poco perché ovviamente la cavità gastrica, però noi in questo momento vediamo molto poco perché non c'è, vediamo in trasparenza la luce della telecamera laparoscopica.

l'interiore dove c'è la sutura

infatti si riconosce

la plica

che si è creata

dalla sutura meccanica

direi che

il passaggio è amplissimo

non credo che ci siano dubbi di sorta

perfetto

ringraziamo anche gli endoscopisti

per questo che era poi

alla fine una procedura

che anche lo stesso Frank

non riteneva più

più necessarie, però hanno dato una mano a noi per capire bene, soprattutto per chi

ha meno esperienza, in questo tipo di recessioni atipiche che danno sempre qualche ansia nel

momento in cui uno dice, ma chissà se questo stomaco funzionerà bene come prima.

A questo punto l'intervento è concluso, vi ringraziamo per l'attenzione e per la compagnia

Grazie a voi più che altro, siamo noi che dobbiamo ringraziare voi che avete lavorato

mentre noi qui seduti, comodi, commentiamo, ascoltiamo, guardiamo e impariamo qualcosa

che è lo scopo, alla fine, principe di questo tipo di manifestazione congressuale.

Abbiamo sempre qualcosa da imparare, quelli giovani e anche quelli meno giovani purtroppo.

Allora, più tardi per la colecisti complicata, che commenterà, se vuoi dirlo, al dottor Don Colcione, il dottor Tricari Conunzio, che è qua vicino a me.

Questo drenaggio che lasciate, quanto tempo nel posto operatorio? Sentite?

Sì, professore, un attimo che stiamo microfonando.

Sì. Pronto? Buonasera innanzitutto all'equip.

complimenti come al solito

per gli interventi

questo drenaggio

quanto tempo lo lasciate?

lo mettete sempre?

24 ore lo togliamo

dopo il transito

ovviamente

avete sempre la fortuna

H12 di avere gli endoscopisti

a vostra disposizione

o solo per l'occasione del convegno?

no no ce l'abbiamo

abbiamo la reperibilità

anche notturna

per cui se ci fosse necessità

arrivano

prossimo intervento

di che si tratta?

è una colicistite importante

in un paziente

in un bambino

in un 90enne bambino

quindi

eccoci

in che giornata è del processo acuto?

non ho capito

scusi?

in che giornata del processo acuto?

Ora vogliono notizie della colicistite di dopo. Adesso presentano il caso, diceva.

Ah, perfetto. Aspettiamo.

D'accordo.

Grazie.

Prego.