Luigi CICCORITTI Conversione di Sleeve Gastrectomy in Bypass Gastrico Roux-EN-Y + Iatoplastica

Dottor Panzera, ci sentite dal Gemelli?

Sì, voi mi sentite?

Sì, la dottoressa che presenta il caso.

Sì, salve, buongiorno.

Dal politico Gemelli, dalla sala operatoria G9, vi presentiamo il caso successivo della chirurgia bariatrica.

Si tratta di una conversione di sleep gastrectomy in un bypass gastrico RUEN-UI con iato plastica.

L'operatore sarà il dottor Luigi Ciccoritti.

Si tratta di una donna di 58 anni che ha fatto nel 2017 presso altra sede un intervento di sleep gastrectomy

con un peso preparatorio di 94 kg e un BMI preparatorio di 35 kg.

Aveva raggiunto un peso al nadir di 45 kg con un BMI di 16,7 kg.

In seguito questa donna ha iniziato dapprima ad accusare tosse.

Dopodiché un reflusso più sintomatico, motivo per cui all'inizio avevano fatto un'attacca torace,

che dimostra una voluminosa ernia iatale, ha fatto in seguito anche una gastroscopia

che conferma un'ampia ernia iatale di circa 4-5 cm con un'esofagite di grado B.

attualmente ha un peso di 57 kg, un BMI di 21,2, all'ecografia addome ha una colecisti alitiasica,

la paziente ha negato una familiarità per carcinoma gastrico, nega il fumo, nega farmacoallergia.

Ho spiegato alla dottoressa Di Lorenzo, la paziente ha fatto una sleeve e come vedete effettivamente c'è questa ernia iatale con risalita della parte prossimale del tubulo gastrico, quindi il nostro obiettivo, ho verificato siccome la paziente ha avuto anche un intervento ginecologico che ci sia una mobilità sotto delle ansie intestinali da portare su e adesso ci dobbiamo liberare l'oiato per fare la plastica.

Mentre si lava la dottoressa per darci una mano, siamo solo in due al momento, vi dico che stiamo lavorando con 5 trocar, il nostro accesso, se qualcuno ha visto anche l'accesso precedente del professor Raffaelli, è sempre gasless, entriamo direttamente col trocar ottico.

Per facilità di penetrazione entriamo con il trocar ottico da 5 mm, in questo caso sono entrato comunque in questa sede che è più sicura perché non sta direttamente sui grossi vasi, questo è sovraombelicale e poi l'ho cambiato con uno da 12 mm dopo essere entrato.

Quindi sono entrato qui, ho fatto lo pneumo, l'ho sostituito e ho messo gli altri.

Lavoriamo con 5 trocar, 4 da 5 mm e uno da 12 che sarà quello della mano destra che poi servirà per il confezionamento delle anastomose e l'introduzione della sudoratrice meccanica.

Solitamente per la preparazione dell'oiato partiamo dal pilastro di destra.

In questa circostanza, ovviamente, avendo la paziente fatto una sleeve e avendo quindi delle aderenze anche qui a sinistra,

ci liberiamo un attimo il pilastro di sinistra per poi rispostarci dalla parte opposta.

Ciao, grazie.

In sala operatoria l'equipe è composta oltre che dal sottoscritto dal dottor Greco, che mi sta aiutando in questo momento,

Francesco Greco, la dottoressa Sofia Di Lorenzo che ha esposto il caso precedentemente, adesso si è lavata con noi, strumenta Francesca Quaglia e come fuori sala abbiamo Vanessa Mancini e Vlad ci ha appena salutato.

L'anestesista è il dottor Giuseppe Presta, tutte persone abituate a lavorare con la bariatrica, anche se oggi questo caso dal punto di vista delle caratteristiche antropometriche della paziente non è propriamente bariatrico perché come avete visto la signora avendo fatto una slip è dimagrita, il motivo per cui la rioperiamo non è un weight regain ma è il riflusso persistente.

Io non ho nessun ritorno in cuffia, ma se avete commenti o qualunque osservazione, domande, ovviamente sono ben accette e ritenetevi liberi di intervenire in qualunque momento.

Sofia per favore spostati un po' meglio qua, sgancialo e tenilo tutto al tanto a spostare.

gastrico che guidano il passaggio verso il pilastro diaframmatico di sinistra.

Mi dai una fettuccia intanto che sottopassiamo qua?

Giuseppe per favore

ok

ok

fermo così

Sì, sì

sono Alessandro Paganini, ciao

ciao, buongiorno

state seguendo l'intervento

immagino, sì? Sì, esatto

è un

bypass su

La parte prossimale del tubulo gastrico è risalita in mediastino, quindi il problema è proprio qua, la parte un po' più delicata adesso è questa, perché come avete visto di qua, il pilastro diaframmatico destro lo siamo riusciti a liberare abbastanza bene,

Sì, ovviamente zona vergine. Qua è un po' più complesso perché si fa un po' di difficoltà a identificare dove inizia il pilastro e dove...

Sulla diagnostica preoperatoria quanto è la grande l'ernia iatale?

Quale? 5 centimetri. Il problema è che si vede dalla TAC, non so se l'avete vista nel piccolo filmato che ha fatto vedere la dottoressa prima dell'intervento, praticamente si vede proprio che la rima di sutura più prossimale sullo stomaco è finita sopra il diaframma.

E lei in realtà non è molto sintomatica, nel senso che non riferisce pirosi o acidità, però ha iniziato tutti gli accertamenti per una tosse notturna.

Quindi aveva i sintomi atipici.

Esatto, è un'isofagite comunque di secondo grado.

Adesso noi abbiamo fatto passare anche il sondone orogastrico, quindi abbiamo un po' di guida, ce l'abbiamo.

però rimane

in questi casi di reinterventi

può essere utile avere una gastroscopia

intraoperatoria per localizzare

il cardias

diciamo che in linea teorica si

però

di solito alla fine riusciamo

a sganciarlo

e a portarcela dentro

perché qua

questa è una clip

credo, no, questo è un vaso

in realtà io non riesco a identificare ancora bene

neanche la linea di sutura

nella sleeve

perché è attaccata all'omento

perché qua è copertata all'omento

qua su l'ho un po' staccata

a me staccarla tutta

non serve anche perché poi sotto dovrò fare un bypass

mi serve soltanto qui su

di riportarla in addome

solo che come vedete

non è proprio

molto pacevole

ovviamente

il timore di fare un danno qui su

un po' mi frena

anche perché considerando che

il bypass di per sé. Qua sul lato destro ovviamente il lato vergine siamo a posto,

il pilastro ce l'abbiamo, la V ce l'abbiamo, il problema è qua. Quella è parete posteriore dello

stomaco o è già esofago? In realtà credo che sia ancora stomaco perché non vedo la muscolare

In realtà questo è già esofago, questo è già esofago. Molla un po'. Il sondone adesso dov'è? Viene un po' avanti? Aspetta eh. Vai. Ok. E qua? Questa qua è stomaco. Questo ovviamente è il cul di sacco. Questo qua.

Lì è ancora attaccato.

avevano già fatto una riduzione di un'erieietale?

In teoria no, non è stata descritta.

Però è insolito che ci sia così.

È insolito, sì. Se mi state consigliando di fermarmi, io posso anche accettare il consiglio.

questo qua

non ho capito se questa potrebbe essere

in realtà la parte

diciamo terminale della sleeve e quindi

essere già fuori

quel grassetto lì sembrerebbe il grasso pericardiale

non ho sentito

quel grassetto lì

sembrerebbe il grasso pericardiale

quel bottone di grasso, il grasso di Belze

è quello lì

quindi vuol dire che sei vicino al cardias

esatto

aspetta, tira un po' quelli che sono

ma riempiamo le scatole

in realtà guardate

se siete d'accordo io

chiuderei qua sotto

e procederei col bypass

eh sì sì se hai fatto scendere

almeno qualche centimetro di esofago

in addome sì

questo è esofago

farai anche un agliato plastica immagino

gli metto due punti qui sotto

e basta

senza neanche la protesi

no no il difetto non è così grande

sì sì eccolo qua

Questo è lo stomaco dove gira, esatto. Probabilmente la tacca ha sovrastimato il difetto, cioè la rispetta, non il difetto.

Ciao Francesca, grazie. Anche perché, insomma, questo adesso sembrerebbe proprio, questa è la parte più prossimale della stomaco, della gira dall'altra parte.

Quello che si vede è il vago posteriore, fra l'altro.

Esatto.

Quindi vuol dire che quello è esofago.

Quello è il vago posteriore.

A questo punto datemi per favore dell'Etibond 2.0, fai 12 cm, diamo due punti qua e poi ci dedichiamo al bypass.

è scesa

mi dai un altro portachi per favore

questo non chiude

no, corbici

o ti accontenti di questo?

in realtà pensavo

che rimanesse più largo

ma forse un altro glielo metto, che dite?

considerando che c'è anche il sondone dentro

forse sì

sì, mettiamo un altro

devo dire che

questa condivisione

di intenti

molto rassicurante

senti vai un po' indietro col sondone

a tornare immediatamente

e poi rientra per favore

mi sembra che

sia soddisfacente

mi dai una forbice?

passa bene

userete anche il verde indocianina per valutare la perfusione dell'organo?

non ce l'abbiamo

no solitamente non lo utilizziamo di routine riuscito tutto adesso ritorna indietro col

sondone per favore da mesi da me l'altra pinza dammi di brown come bastano no dopo

La preparazione sulla piccola curva non è proprio stata fatta bene, soprattutto qua.

Vieni avanti col sondone per favore, ok, vai pure indietro.

Allora, di solito prepariamo molto meglio, è una situazione di stomaco vergine,

ma qui vorrei salvaguardare il più possibile la vascularizzazione,

quindi io questi vasi ovviamente li voglio lasciare.

Certo.

Quindi vado qua, penso che 30 secondi siano passati.

ma lo vedrete dopo con Francesco Greco

sezioniamo forbici elettrificate

sezioniamo all'incrocio tra la sutura orizzontale

questa e quella verticale

che sarebbe servita per fare la tasca

su uno stomaco normale

in questa circostanza

sezionerò all'estremità più laterale

più o meno

Le forbici non sono molto affilate a dicembre, da adesso in poi la nostra è una tecnica standard che prevede l'utilizzo di cariche viola per il confezionamento della tasca e per il confezionamento della nastromosi gastroenterica.

e bronzo per il confezionamento o bianca per il confezionamento dell'entero entero e per la

sezione dell'intestino dopo aver fatto le due anastomosi nella tecnica double loop andiamo a

contare conteremo un metro di ansa biliare e un metro e mezzo anche se la donna ha un BMI normale

in questo momento, quindi magari faremo un metro di biliare e un metro e venti di alimentare.

La lunghezza dell'ansa biliopancreatica te la calibri in funzione della necessità di controllare meglio il diabete?

Tendenzialmente no, tendenzialmente siamo abbastanza standardizzati sul metro,

indipendentemente dalle comorbidità.

Diciamo che quando i pazienti sono particolarmente impegnati da un punto di vista metabolico, come avete detto prima, tendiamo proprio a cambiare intervento e a fare o la B-partition o se sono anche BMA importanti la SADIS.

Per il resto tendenzialmente siamo abbastanza standard con le misure.

eravamo partiti all'inizio dell'esperienza

con un ansa biliare più corta di 75 cm

ma poi

l'abbiamo allungata a 100

i risultati al follow up sono buoni

in termini di risultati bariatrici

e anche in termini di effetti metabolici

la 45

la divisione del grande aumento

la fate mai o solo quando

solo di necessità

e devo dire sinceramente che la necessità

si è ridotta con l'aumentare

dei numeri, nel senso che inizialmente

ci spaventavamo

un po' di più ovviamente, quindi

quando vedevamo questi grossi aumenti

eravamo portati

a fare lo split d'amblè

in modo da ritrovarci poi

più tranquilli

nel momento di dover tirare su l'Ansa

adesso

succede sempre più raramente, però ovviamente

sì, grazie

quando è necessario lo facciamo

ok, qui adesso giochiamo

facile, la signora è magra. Anche il tubulo gastrico non sembrava

molto dilatato. No, il tubulo mi sembra molto ben fatto, è stata operata comunque

in un centro ad alto volume, ma infatti lei era tendenzialmente paucisintomatica,

però la tosse e l'azofagite di fatto c'è. Il sondone è fuori, giusto? Il sondone era

era un 36 mi pare no? Sì sempre un 36 French abbiamo e devo dire che mentre inizialmente

su bypass non c'è problema anzi se viene un po' più stretta insegnate che è anche

un po' meglio però sulla sleeve le prime esperienze, il punto, nelle prime esperienze

cercavamo di stare un po' più larghi no? Essendo passati dal 40 French al 36 French

le prime sleeve le facevamo un po' più floppy poi pure lì a forza di farle la tendenza

a chiudere è sempre forte e di fatto come avete visto prima la sleeve che ha fatto Marco

era una sleeve insomma penso abbastanza stretta, però devo dire che anche da questo punto

di vista non abbiamo avuto grosse difficoltà, grosse problematiche di nausea, postoperatoria,

vomito, reflusso e quant'altro. Certo ce ne abbiamo avute ma insomma nella media. Siamo

Siamo molto affascinati, da questo punto di vista, dalla nuova strutturatrice monocarica, la Titan.

Si è rotto il ferro.

Non so se si è percepito il crack.

No, quello non si è sentito, ma si è visto.

Una cosa abbastanza insolita.

Sì?

Insomma, che si sia spezzato così, proprio di netto.

Qua succede di tutto, eh?

no, non è vero, è un solito anche da noi

no, no, certo

però devo dire che con i numeri

alti che ha tutta la

piastra operatoria ovviamente non vede

solo noi protagonisti ma

tutti i chirurghi su 12 sale, questi ferri

lavorano

sì, dopo un anno di lavoro

sembrano

ristorici

diciamo prima a fare così

no, dammela

60 le prossime

a 60

bianca da 60

ok

uncino

a questo punto andiamo di double loop

quindi facciamo una enterotomia

sull'ansabiliare

questa altezza

joan

enterostato

5

10

10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 5, 80, 5, 90, 5, 1 metro, 5, 10, 15 e a 20 ci fermiamo.

Non conto neanche oltre perché tanto si muove proprio, viene su comoda.

Bianca?

Ok, aspetta, aspetta.

Riapri per favore.

Paradossalmente il paziente magro è molto comodo come anatomia,

un po' meno come spazi rispetto a come siamo abituati noi.

Andiamo indietro il troghero fuori.

Inizia a vedere, ok.

Guarda un po'.

Mi sembra bene.

Bene, adesso noi stiamo lavorando in maniera un po' più verticale rispetto a quello che si è visto prima con la bipartizione, quindi io sono in mezzo alle gambe e sono abbastanza comodo, se non per il fatto che devo alzare un po' i gomiti perché sono un po' più in basso, però mi trovo che sono sufficientemente bassi per cui riesco a muovermi con una certa facilità.

quindi le imprecisioni che vedete sono legate proprio alla mia incapacità e non a un problema di posizione.

Per questa manovra che stai facendo adesso, ti troveresti più comodo stare a destra del paziente?

Non credo, sinceramente, perché chiudendo noi in questo verso, mantenendo la direzione della sutura,

l'aiuto in senso verticale

se mi sposto a destra

della paziente me la trovo orizzontale

poi sai, credo che fondamentalmente

sia molto anche legato all'abitudine

noi all'inizio abbiamo provato

a fare un po' di tentativi

questa è una stomosi che abbiamo sempre sofferto molto

e sì perché è un po' più

scomoda rispetto all'altra

però alla fine

è quello che dico sempre

quando ci sono dei ragazzi

spaziari che cominciano a fare questo tipo di interventi, quello che è successo a noi,

che penso sia fisiologico, è che inizialmente quello che ti preoccupa di più è l'oiato

e quindi tendi a mettere giustamente, ed è giusto che tu lo faccia, i trocar un po'

più in alto, perché devi stare comodo dove è più complicato l'intervento. Poi man mano

che uno acquisisce un po' di confidenza, un po' di dimestichezza, ovviamente si può

piano piano abbassare e abbassando un po' i trocar poi diventa più comodo anche questo.

chiudiamo con lo Stratafix

monocrilo

diciamo che per quello che sto per dire

probabilmente verrò punito

però questa anastomosi

ci ha dato qualche problematica

da un punto di vista occlusivo

ma praticamente mai

dal punto di vista di tenuta

sì, certo

per questo tendo a dare più punti serosi

perché quello che a volte

può succedere, soprattutto all'inizio

Senza accorgersene, visto che è molto schiacciata e tirata, di andare a pizzicare magari la mucosa del lato opposto, posteriore, e avere poi delle occlusioni drammatiche.

Poi un'altra cosa che ci ha tranquillizzato molto, che inizialmente non facevamo, è il test di entrambe le anastomasi.

Quindi facciamo il test prima di sezionare le due anastomasi.

L'ansia, il bile pancreatico.

L'ans, esatto, a quel punto le testiamo entrambe.

Ok, garze per il test al blu.

A questo punto facciamo il test al blu, verificiamo, speriamo che sia tutto in ordine, separiamo le ans e chiudiamo i mesi.

Anche questo aspetto tecnico l'abbiamo introdotto relativamente da poco, lo facciamo dopo l'estate,

quindi non sappiamo ancora se effettivamente ci darà dei benefici, lo scopriremo l'anno prossimo, l'estate prossima, però ultimamente cominciavamo obiettivamente ad avere un po' troppi casi di ernie interne, penso che la nostra casistica si attesta più o meno intorno al 6%, 5-6%.

vieni qua vicino per favore

e quindi ci siamo convinti

dell'opportunità

a chiuderle sempre

a chiudere i mesi

vai panoramica

vai

ti scusa, vieni su

vieni vieni

prova a fermarti lì

fermo fermo lì, vai panoramica adesso

infatti

aspetta, fai una cosa

aspetta un attimo, spingi un po', aspetta aspetta, no vai indietro, vai avanti, gira, aspetta, gira poco poco

se stesso il sondone e spingi, fermo là, ok, sì, perdi e pervia, sì sì, beh sì, è passato benissimo il sondone

comunque si è gonfiata l'ansia, sì sì, vai con l'aria, vabbè, ci accontentiamo, ok, aspetta che ti dico

se puoi sfilare tutto

sembra di sì, adesso ci da conferma

Alessio che nel frattempo è subentrato

purtroppo a Francesca

solo perché Francesca è più brava

bene, controlla anche questa

ma questa più che altro è rossa

ok, possiamo separare

le anze

grazie, anze e garze negative

poi rimuovere il sondone

grazie, no, almeno 60

sì sì

ovviamente qui si tende a stare

più vicini alla gastroventro-anastomosi

in modo da non lasciare i candy cane

se rimane un po' più lungo sullo versante enterico

ci interessa meno

grazie

adesso dammi un attimo per favore

il caiman

dammi la grippa

ho fatto tutto questo

per salvaguardare la scolarizzazione

ormai che l'ho fatto posso chiuderla

punto per chiudere i mesi

e avremmo finito

vi dai al posto dell'intero

l'alternativa

uno strato fix quindi un barbed

però è di monocryl

anche se è più scomodo perché è trasparente

però è più lungo

quindi per la chiusura del meso forse

e non usi una struttura

non riassorbibile qui

no, tu pure usi

una struttura non riassorbibile

cioè riassorbibile

qua chi sta parlando?

il sostituto

della professoressa

parla con

con Mercato Sanseviglio

e facciamo il petersen

dammi un po' una garza per favore

dammi un'altra clip

quant'è la depressione?

130-85

bene, no basta

Però quello prima o poi si riassorbe, no?

Sì, questo si assorbe. Noi confidiamo nel fatto che nel frattempo i tessuti si siano incollati,

garza. Il drenaggio lo mettete sempre? Sì, lo mettiamo sempre. Anche perché abbiamo un po'

di difficoltà a fare il blue scusi scusate il gastrographin quindi lo

usiamo diciamo per fare il test al blu il giorno dopo

ok e quindi come spia di un'eventuale discenza ok lo mettiamo da quest'altra

questa è quanto

spero l'intervento non vi sia dispiaciuto

è venuto molto bene

abbiamo finito

complimenti

quindi questa paziente

farà il test del blu domani

o quando?

Domani il paziente fa il test al blu di metilene e se è negativo la paziente è entrata ieri e quindi già domani se è tutto a posto, non ci sono bianchi, la paziente sta bene, il test è negativo può andare a casa.

Con una dieta idrica, semiliquida?

Con una dieta idrica per la prima settimana, poi passata una semiliquida, poi una semisolida e poi nell'arco di un mese, un mese e mezzo comincia a mangiare un po' tutto.

Obviamente se invece la paziente fosse entrata stamattina, i pazienti che facciamo a tardo pomeriggio,

che sono quelli che entrano la mattina stessa all'intervento, vanno a casa in seconda giornata post-operatoria

proprio per un discorso pratico di DRG, perché se facessero solo una notte sarebbero considerati dei ospiti.

Dei surgery, certo. Va bene, grazie, bell'intervento. Grazie a voi, molto gentili e buon proseguimento. Complimenti, alla prossima. Ciao, arrivederci.