Laparoscopic splenectomy F. Pacifico, D. Scrocco

Bene, grazie Presidenti, moderatori, io quando ho visto il programma pensavo di dover fare una copia, sì è la mia, è il mio il filmato, in realtà devo dire insomma che poi...

Certo, però si sente, dite la...

Io mi sento...

Prego.

Quindi dicevo, insomma, pensavo di dover fare una copia, in realtà vedendo il filmato del collega, insomma, motivi di discussione ce ne sono, insomma, anche per un intervento che oramai, rispetto alle prime splenectomie presentate a Città delle Etre del 91, insomma, passi da gigante sono stati fatti, insomma, standardizzazione delle tecniche ce ne sono state.

Questa è la nostra posizione del paziente sul tavolo operatorio, è in realtà un approccio in decubito semilaterale sul lato opposto e un decubito semilaterale adesso con un angolo di circa 30-45°.

L'altra particolarità che si era vista è che il tavolo operatorio è flesso di 15-30°. Questo ci consente di aumentare lo spazio tra il margine costale e la crestiliaca in modo da avere con i pazienti in leggero antiterbergo e antitrendelemo una buona esposizione del campo operatorio.

E' un approccio insomma mutuato un po' dalla chirurgia renale che noi facciamo anche. Vengono utilizzate quattro porte di accesso come avete visto, insomma un trocar di asson, noi per tutta la nostra chirurgia laparoscopica siamo soliti fare una open laparoscopy con il posizionamento del primo trocar di asson,

un trocar da 5 in regione epigastrica sempre per l'operatore e un altro trocar praticamente da 12 quasi diciamo sottopostale destro comunque in pararettale destro per l'operatore

E un po' più laterale, sull'ascellare media, un ulteriore trocardacinco che ci serve, come vedete nelle immagini, per l'aiuto per divaricare e sospendere la milza.

Gli step sono più o meno gli stessi, anche se noi non eseguiamo la legatura dell'arteria come primo step, la ricerca di una milza accessoria che si è vista molto bene in queste immagini appena iniziato il filmato e il secondo step invece la procedura inizia con la dissezione del polo inferiore.

E' chiaro che la chirurgia della milza è una chirurgia molto meticolosa, comporta una dissezione abbastanza meticolosa di tutte le strutture e in questo caso anche noi, come ho visto nel filmato precedente, abbiamo utilizzato delle clip tipo M-lock e laddove c'è stata la necessità, come vedremo più avanti,

insomma un laccio libero in modo da restringere il volume delle strutture per poi applicare delle clip.

Noi siamo per la mobilizzazione dell'orgono prima di approcciare l'ilo,

diciamo quindi per noi liberare l'orgono sia posteriormente che inferiormente che superiormente è abbastanza importante.

importante. Quello che non vi ho detto perché il filmato era andato avanti, il nostro caso è una

sprenectomia per un ematoma subcappusolare del polo superiore sintomatico. Sintomatico perché

chiaramente insomma come vedremo le aderenze con la parte diaframmatica causava intenso dolore.

Come avete visto la posizione semilaterale ci consente una buona esposizione del campo operatorio e la milza subisce quella che viene definita l'enging spleen, tradotta letteralmente significa milza appesa.

Dopo aver sezionato i vasi brevi, quindi si approccia alla parte superiore, in questo caso le aderenze non particolarmente importanti, ma comunque aderenze ce n'erano e a volte anche queste manovre di sezione con l'aspiratore consente di fare un'alisi atraumatica.

Dopo aver mobilizzato per intero l'intero organo si approccia finalmente l'ilo e comunque una legatura non al ridosso dell'ilo ma sul margine superiore del pancreas dell'arteria spenica viene effettuata.

senza stressare quella che può essere la legatura preventiva

o quella che può essere la legatura all'origine dell'arteria splenica

che praticamente non ha alcun senso.

Ma comunque noi prepariamo, prima di approcciare l'ilo,

l'arteria splenica per posizionare una clip tipo M-lock.

L'altro vantaggio di mobilizzare bene l'organo prima di affrontare l'ilo

E' chiaro che siamo tra quelli che ritengono che non va fatta la staplerata in blocco di tutto l'ilo ma in questo caso insomma oramai la dissezione era stata fatta e quindi praticamente rimane quella che è la vena.

Questo sangue che vedete è perché si era lacerata un pochettino la capsula superiormente ma non riguarda l'ilo e qui vedete la rima di sutura dopo la staplerata.

La milza viene rimossa con morcellizzazione, ampliando quello che è il trocar, diciamo, quello del pararettale destro, casomai congiungendosi con l'altro da 5 appena più lateralmente.

Amedeo Elio, io mi complimento con tutti quanti, bravissimi, solo una domanda al secondo collega che mi sembra pacifico, che se non ho visto male ha utilizzato una strutturatrice blu, volevo capire il motivo della scelta.

L'altra cosa era l'utilizzo di un clamp sull'arteria, se dobbiamo dare qualche segno bisognerebbe capire se tutti sono d'accordo, se vale mettere un clamp o un bulldog o come ho visto qualcuno utilizzare preventivo per un discorso di sicurezza, perché è chiaro che ci sono chirurghi che hanno uno skill importante per poter fare queste cose,

Ma avere una sicurezza di là credo che per quelli che dovessero cominciare potrebbe essere un messaggio intelligente se siamo tutti d'accordo.

Sì, rispondo prima alla domanda di nonzio sulla posizione della paziente. Sì, è un'osservazione giustissima, io penso che la posizione sul tavolo operatorio per questo tipo di intervento è fondamentale.

Come hai ben visto noi utilizziamo una semilaterale, a volte basta mettere solo dei rialzi posteriormente sul dorso, sui glutei in modo che si alza quei 30-45 gradi e poi è fondamentale le rotazioni del tavolo.

Quando devi andare posteriormente, perché molte volte è importante la distensione posteriore che ti consente di sospendere un pochettino la milza, quindi stiracchiare l'ilo e liberare bene la coda del prancheras.

E questo lo fai posteriormente. E' chiaro che diventa importante anche l'utilizzo del quarto trocar, un trocar che ti funge da leva per sospendere la mizia è fondamentale, non è un intervento che puoi fare con tre trocar, ma noi sul numero dei trocar problemi non ce ne facciamo.

sull'altra domanda

era il discorso

della suturatrice

no, due cose

il clampo prima comunque ti consente

praticamente di sconfiare un pochettino la vena

quindi quando vai a mettere poi la suturatrice

comunque insomma

sul blu è perché poi

il discorso era

praticamente le clippette sono leggermente

un po' più, chiudono un po' più alte

della vascolare rispetto alla bianca

ma comunque insomma lo spessore

è tale che ti consente

poi con tre linee di sutura

con queste ultime suturatrici di avere

una buona chiusura

tu intendevi dire perché non ho utilizzato una vascolare

si no

cioè

una chiude 1,8

una chiude 1,4 ma siamo lì

parliamo di un millimetro

si

si

va bene