M. PICCOLI Tiroidectomia totale robotica transascellare sx con linfactomia dell'em

Pronto Roma, ci sentite?

Sì, mi trovo.

La madre non risponde, Roma.

Ah, Michela, mi senti?

Sì, ciao.

Noi siamo quasi pronti, eh.

Non so se vedete...

Dovremmo riuscire a mandare niente.

Non vedo ancora le immagini della sala operatoria.

Ho ancora lo schermo del...

Allora, volevo far vedere sempre un po' la presentazione del caso.

L'immagine della sala operatoria è quasi pronta.

Vi volevo spiegare un po' il setting

perché si svolgerà in più tempi

ovviamente, adesso

volevo solamente vedere se

non vedo la sala operatoria

adesso

adesso è comparto qualcosa

allora

l'intervento

che faremo vedere, spero

in modo completo, è una

tiroidettomia totale, robotica

transascellare

sinistra

in cui eseguiremo anche una linfodentomia

dell'emicomparto centrale-sinistro con NERF monitoring.

Questa dimostrazione che la riproducibilità di quello che si farebbe in aperto

si può fare tranquillamente anche per via transascellare.

Il caso clinico è una donna di 47 anni, 85 kg, quindi un'altezza di 1,56 m, quindi un BMI alto.

E qui la prima domanda e risposta allo stesso tempo è se il BMI elevato può essere una controindicazione a questo tipo di intervento.

E ormai è dimostrato che il BMI alto non è una controindicazione.

Quindi si può... Giovanni un attimo di silenzio per favore dalla sala.

Quindi il BMI alto non è una controindicazione.

La signora ha fatto anche una quadrantectomia a destra con l'infadenettomia, che in questo caso non ci dà fastidio perché per fortuna l'accesso a scellare è il sinistro, se avessimo dovuto andare da destra sarebbe stata una controindicazione perché ovviamente una linfadenettomia e una quadrantectomia può essere una controindicazione l'accesso a scellare da quel lato.

Per fortuna il nodulo imputato è a sinistra e la tiroidectomia è totale, si può fare tranquillamente perché quello che inficia un intervento sulla scella e sul quadrante è ovviamente l'accesso a scellare.

Anche una tiroidite cronica di Hashimoto, purtroppo covid motivo non ho potuto selezionare dei pazienti, ho dovuto fare quelli che ovviamente posso fare in questo periodo e c'è soprattutto delle patologie neoplastico sospette tali.

All'ecografia della tiroide c'è una tiroide di dimensioni ai limiti di norma, una struttura disomogenea per tiroidite cronica e ha alcuni noduli maggiori, uno al terzo inferiore di destra che è 2,5 cm, quindi non è piccolo ma è un tir 3A, c'è invece un nodulo che è più piccolo, quindi di 13 mm, che è un tir 3B a sinistra al primo FNA.

Non aveva linfodentomia, un piccolo linfonodo a livello. Ha fatto un altro citologico nel gennaio del 2020 sul nodulo sinistro del mento che poi è risultato un TIR4, anche se con BRAF, KIRAS e NERAS negativi.

Allora noi abbiamo normalmente l'accesso a scellare si sceglie dalla parte del nodulo di maggiori dimensioni quindi noi saremmo dovuti andare a destra ma essendo il nodulo imputato a sinistra andiamo dal nodulo in cui dobbiamo essere sicuri di una radicalità e di una linfodentomia da quel lato.

Ha fatto come in tutti i casi una valutazione otorino per la motilità delle corde vocali che facciamo sempre prima e dopo solo se ci sono dei problemi, quindi dopo una discussione multidisciplinare che facciamo sempre tra chirurghi ed endocrinologi, abbiamo dato l'indicazione ad eseguire una tiroidectomia totale con emicomparto sinistro che potrebbe anche essere evitato perché ormai sapete che è un problema.

Le indicazioni all'infadenetomia del comparto centrale sono molto limitate, però essendo poco al di sopra il centimetro, gli endocrinologi ci hanno chiesto eventualmente di fare solo un emicomparto di sinistra.

Quindi faremo questa tiroidectomia totale, vi mostreremo anche la possibilità di fare un nerve monitoring, il nerve monitoring può essere fatto sia in continuo che in intermittenza, vi spiegheremo, abbiamo anche in sala l'ingegnere che ci illustrerà bene anche tutto il funzionamento.

quello che vi volevo dire

ovviamente l'handicap di non avere delle immagini esterne

un pochino ci condiziona anche la bellezza della trasmissione

però vediamo di riuscire a fare anche almeno di questo

in questo caso faremo un monitoraggio intermittente

con delle sonde particolari

che sono delle sonde un pochino più lunghe

perché ci permetteranno di entrare nel cavo ascellare

e arriverà a arrivare fino al nervo. Questo è il caso clinico, ok? Adesso vediamo se abbiamo già delle immagini, non so, Giovanni mi senti? Adesso andremo in doppia perché normalmente l'intervento di tiroidettomia robotica consiste di tre step.

Il primo step è il working space, la creazione dello space, cioè dello spazio che dalla scella arriva la tiroide. È una via particolare per arrivare alla tiroide che molti fanno sotto visione.

Noi abbiamo un po' trasformato la tecnica coreana e la faremo anche per via la paroscopica, per via endoscopica, in modo tale anche da far vedere meglio tutti i passi.

E ovviamente ci dividiamo un po', adesso il working space verrà in questo caso eseguito dal dottor Giovanni Colli, che ci sente, e dal dottor Davide Gozzo.

Sono ovviamente questo è un intervento che si fa in team c'è anche la Barbara che avete visto prima e che anche lei ovviamente è una dei quattro chirurghi che si occupano di questa chirurgia è bello creare un'equipe perché ovviamente la crescita secondo me è molto molto più rapida.

Allora siamo quasi pronti vero Giovanni? Hai già collegato? No non è collegato. Se colleghi intanto la colonna che magari Davide può vedere un po' di immagini esterne.

Quello che vedrete è la posizione della paziente in questo caso, una posizione in supina con un braccio sollevato però 90 gradi sopra la testa,

non deve essere troppo teso, il braccio sinistro in questo caso perché l'accesso a scellare è sinistro,

una posizione molto morbida perché non deve provocare delle trazioni sul plesso brachiale

cervicale e non c'è una grande distensione del collo e questo aiuta molto anche per evitare

dei problemi sulla colonna cervicale e poi subito, ancora prima di iniziare, noi colleghiamo

al letto operatorio il Modena Retractor che è un retrattore che abbiamo costruito qua

a Modena e che ha sostituito il Chung Retractor che usavamo all'inizio dall'omonimo sia

sia ideatore di questa tecnica che costruttore del retrattore,

che a nostro avviso è meglio, ma solo perché è possibile utilizzarlo

fin dalle prime fasi dell'intervento chirurgico,

cioè ci aiuterà fino alle fasi del working space,

cosa che invece il Chung Retractor non consentiva.

Il Chung Retractor veniva posizionato solo nel tempo robotico

e tutto il tempo del work in space veniva fatto grazie ad un povero chirurgo

che teneva su il tetto del work in space per tutta la durata dell'intervento.

Svantaggi dell'approccio endoscopico, che è un pochino più lungo di quello fatto a mano,

praticamente sotto visione, ma non di molto,

però permette una visione molto più accurata,

ma soprattutto permette anche una crescita più veloce di tutta l'equipe perché ovviamente tutti possono partecipare senza problemi alla procedura stessa.

Non vediamo ancora le immagini, Giovanni? La colonna è accesa ma non vediamo le immagini.

Stiamo facendo i collegamenti con la colonna.

Ok, se mandate le immagini della...

Ok, adesso colleghiamo

Mentre fanno i collegamenti

dicevi il primo tempo

è la creazione del working space

Il primo tempo è il working space

il secondo è il docking time

cioè l'avvicinamento del robot

che non è una cosa banale

perché tu immagina che dobbiamo inserire

dentro un'incisione di 4-5 cm

quattro braccia robotiche

quindi è

millimetrica la posizione

E chi è al tavolo deve essere veramente molto bravo perché i movimenti consentiti sono veramente molto pochi. E il terzo tempo in cui in questo caso interverrò io che è quello del console time, cioè il vero e proprio intervento di tiroidettomia condotto dalla console robotica.

Noi nei nostri casi che abbiamo pubblicato, siamo arrivati ormai a oltre 560 casi e abbiamo pubblicato forse la casistica più grande in Europa di oltre 449 casi, è stata pubblicata l'anno scorso.

Vedete che questa valva, il mode retractor si attacca dalla parte opposta del tavolo, bravissimi che fate vedere, vedi attaccato, consolidato al tavolo, poi può essere controllato tranquillamente dalla parte del chirurgo,

che con una manopola può muovere, e questa è la blade, la lama, ce ne sono di tre tipi, che possono essere small, medium e large,

e su questa lama ci sono dei buchini, perché questa lama può essere connessa ad un aspiratore,

in modo tale da aspirare lungo tutto l'intervento i fumi che si producono.

Vai pure Giovanni, collega pure, vedete che si prova, noi lo mettiamo subito all'inizio dell'intervento in modo tale che siamo pronti poi per utilizzarlo.

Ok, qua vedete, questa è la sonda che useremo per il nerve monitoring, è una sonda un po' particolare perché ovviamente è più lunga del normale e poi daremo magari voce anche all'ingegnere che ci spiegherà,

vedete abbiamo già predisposto tutto

anche il monitoraggio del nervo

se potete dare

il microfono all'ingegnere

ce n'è un altro

c'è l'altro

no? non si può fare

non si può fare

vediamo quello che

lo spike di base

come?

lo spike che sto stimolando io

con il dito

ok e si vede? fate vedere sul monitor

vuol dire che è più imposizionato

ok perfetto

ovviamente

benissimo

ci vuol dire qualcosa sul Nerv Monitoring?

il sistema funziona in questo modo

alzi un pochino la voce per favore

abbiamo un elettrodo che rileva

le MG sul tubo endotracheale

per cui ha contatto con le corde vocali

e per cui su stimolazione

del nervo ricorrente

la risposta che avremo sarà un potenziale

d'azione muscolare rilevato a livello

delle corde vocali

Il sistema funziona sostanzialmente così, quindi con una sonda apposta per la chirurgia robotica, quindi più lunga della sonda normale, monopolare, andremo a stimolare il nervo ricorrente sia a destra che a sinistra e avremo una risposta di tipo MG, quindi un'elettromiografia e quindi vedremo un potenziale d'azione muscolare a schermo nel momento in cui stimoliamo il nervo ricorrente.

La stimolazione del ricorrente è meccanica o è qualche altro modo?

Ingegnere risponda, e con la sonda ci si avvicina?

Sì.

Diceva se la stimolazione del nervo è meccanica o di altra natura?

Allora, adesso quello che è stato fatto è stata una simulazione meccanica proprio a livello delle corde

e quindi ho uno spike rilevato sulle MG.

Quello che invece avviene durante l'intervento è una simulazione di tipo elettrico,

Quindi vado a stimolare il nervo, attivo un potenziale d'azione e il risultato è la contrazione delle corde vocali.

Perfetto.

Ok Giovanni, spiega un pochino un po' i landmark.

Allora, io ho già cominciato a fare il tunnel e sono già praticamente nella posizione di mettere il Modena Retractor.

Allora, l'incisione ascellare, spieghi un po' quali sono i tuoi...

Allora, non so, non abbiamo le immagini, giusto?

Sì, sì, ti vediamo, ti vediamo.

Allora, la posizione del paziente, non so se lo hai già detto, quindi l'incisione viene fatta praticamente all'interno del cavo ascellare,

un'incisione di 5-6 cm che ci serve per raggiungere e repertare il muscolo grande pettorale.

Noi dobbiamo attraverso questa incisione, generalmente si fa con il tatto, identificare il nervo, il muscolo grande pettorale e poi procedere lungo la sua superficie anteriore creando un tunnel fra il tessuto sottocutaneo e questa fascia muscolare.

Naturalmente dopo aver identificato, qui abbiamo una paziente particolarmente sovrappeso, quindi l'identificazione del nervo, del muscolo non è facile.

la lunghezza dell'incisione viene presa pensando alla cartilagine tiroidea e il giugolo

quindi si tracciano, questi sono i due margini superiore e inferiore

che vengono riportati con due linee rette alla scella

ovviamente oggi non lo facciamo più perché è abbastanza automatico

e non maledizio, si prendevano proprio le misure

oppure oggi sappiamo esattamente un pochino con l'esperienza qual è il tragitto che dobbiamo fare.

Ecco, si vedono bene le fibre muscolari.

Queste che vedete sono le fibre muscolari del muscolo grande pettorale.

Sì.

Vi mostro.

Bene, un cino.

Allora, qui siamo caudali e qui siamo inferiori e qui superiori.

Quindi la testa del paziente, il polo superiore, il lobo sinistro della tiroide,

noi lo incontreremo sulla destra del nostro teleschermo.

Vedete che utilizziamo anche degli strumenti laparoscopici, l'uncino, delle joanne,

che sono ovviamente più lunghe e più comode.

fino a quando non raggiungeremo la clavicola.

La clavicola che è...

Aspetta che facciamo anche un po' qua, Davide.

Fallo ampio Giovanni, perché me lo fanno sempre tanto stretto questo tunnel che poi alla fine è più…

Allora prima tiroidectomia transascellare in Italia l'abbiamo fatta a Modena nel 2010,

quest'anno abbiamo festeggiato i dieci anni di attività e direi che sia un'esperienza importante che ci ha dato delle enormi soddisfazioni.

Io ultimamente molti interventi non li faccio nel senso che le mie tiroidettomie sono di appannaggio solo di Barbara Mullineris e Giovanni Colli e poi adesso ovviamente la tiroidettomia totale come vedremo è ancora difficoltosa tecnicamente

e loro stanno cominciando a farla perché non è tanto la parte omolaterale, l'ascella, ma ovviamente quella controlaterale ancora oggi per la particolarità di non avere forse ancora una strumentazione adeguata per fare questo tipo di interventi, ci dobbiamo assegnare ad utilizzare degli strumenti che sono non per questo tipo di chirurgia.

Questo è un piano abbastanza vascolare.

Sì, sì, questo è tranquillo, bisogna stare attenti solo in alto, nella parte più alta, dove c'è una vena che noi abbiamo nominato la Mullineris vein, cioè della Barbara Mullineris che quando fa il tunnel la trova praticamente sempre.

e bisogna stare attenti perché può dare un po' di sanguinamento, ma è meglio tirare via la fascia del muscolo piuttosto che stare, che all'inizio tendevamo a stare un po' più superficiali, in realtà se sei più superficiale rischi di bruciare, di avere delle ustioni superficiali soprattutto quando, attenzione,

quando il tessuto è molto sottile, ma poi l'insensibilità, le parestesie sull'embo possono essere maggiori.

Quindi è meglio andare sotto la fascia?

Sotto la fascia, sì, non dà nessun tipo di problema.

Anche qui la coordinazione tra i due chirurghi che sono al tavolo è molto importante,

perché anche lì gestire la telecamera, uno spazio così piccolo anche nell'acquisto a prima parte

che è solo la paroscopica non è così semplice, ma è un team che è abituato a lavorare insieme da dieci anni

quindi mai su questo tipo di chirurgia insomma.

Questi sono un po' di vasi sul muscolo mi pare, no?

però bisogna prenderli bene

perché se no

sporcano tutto il campo

che probabilmente è stato un po' troppo profondo

il problema è che la signora

è sovrappeso

e l'unico problema principale

dei pazienti sovrappeso

sono i vasi del sottocute

che sono naturalmente

come vedete in questo caso

purtroppo questa era la paziente

che dovevamo fare

Voi capite che penso che sia ormai una condizione di tutti i chirurghi, noi possiamo fare solo i pazienti in classe A, cioè a 30 giorni e le urgenze, penso che sia, quindi non potevo fare delle grandi selezioni di pazienti più o meno idonee alla diretta.

questa signora era un T4 che scadeva

in questa settimana

e dovevo assolutamente

farla, l'aveva fatta comunque anche senza

la diretta insomma quindi

magari è un po' più complessa

ma vedremo di saltarci fuori

lo stesso

una garzina

bagnata intanto

dammi una garzina qua

si perché proprio in un appunto che tra l'altro

intanto noi dobbiamo lavorare là

stai dritto Davide

adesso vedete che Giovanni

cercherà di trovare, andrà sulla clavicola

nella clavicola si inseriranno

i due capi dello sterno

credo mastoideo

il capo sternale e il capo claveare

e lo spazio che dovrà

trovare è lo spazio tra questi

due capi, quello è il nostro

intento

si dovrà identificare

generalmente il tendine e una volta identificato il tendine si riesce a capire meglio. Qualche

volta forse adesso più avanti vedete che Giovanni farà delle trazioni da fuori per capire se il

piano è giusto. Quello che abbiamo visto, come dicevo il BMI non è una controindicazione,

però quello che abbiamo notato nella nostra revisione dei dati è che ovviamente il walking

key space è lungo, più lungo e anche statisticamente più lungo, però non è una controindicazione.

Qualcuno mi può venire ad asciugare la fronte per piacere?

Vedete che si riposiziona lungo tutto l'intervento, a volte si possono scegliere anche delle valve

di più larghe a seconda della…

Magari l'obesità del paziente non è una controindicazione quando uno ha l'esperienza

che avete voi.

ah beh certo

ovviamente se uno deve iniziare

è meglio che sia magro

e con dei noduli piccoli

questo è sicuro

esatto

noi ovviamente

nella nostra

abbiamo fatto tante attività di tutoring

e ci mancherebbe altro

la cosa che diciamo sempre

è che iniziare

solo con le loboesmetomie

di farne

un bel numero almeno 20

Prima di pensare di affrontare una teoretica totale. La teoretica totale oggi è ancora impegnativa soprattutto per il riconoscimento del nervo controlaterale. Ecco lì che sta cercando, vedete che si vedono i due capi, li vedete? Si vede bene? Il tendine? Adesso non so se quello è il platisma, quello è il tendine.

Ok, adesso noi possiamo attraverso l'esterno prendere il capo, claveare l'esternale dello sternocleidomastroideo e cercare di capire il punto in cui siamo.

Allora questo che vediamo, questo tendine, è il capo sternale del muscolo sternocleidomastroideo.

Quindi noi dobbiamo andare qui sotto, vedete?

Questo è il capo claveare.

Si, si vede bene.

pinza lunga ora noi cercheremo di mettere già il nostro divaricatore in questa posizione ok

e uso come guida questa pinza alla rovescio quando io vado a riposizionare il divaricatore

è un lavoro che sto facendo alla ceca quindi ho bisogno di una guida meccanica che mi permette

di andare dove voglio andare adesso andiamo a controllare se siamo nel posto giusto davide

ecco, direi che

ci è scappato, vedete

però comunque la trazione adesso

è abbastanza buona e ci permette di

farci uno spazio migliore fra i due capi

puoi provare a trazionare

ancora un po' dall'esterno

è perché

è cicciotta anche lì

faccio molta fatica però

ok, va bene

adesso cerco di capire bene dov'è

la divisione fra i due muscoli

fammi vedere qui Davide perché più si va

craniali più si identificano meglio i due capi naturalmente quindi questo è il punto in cui si

riesce a capire meglio la divisione fra le due le due capi del muscolo ecco vedete il piano

vascolare ecco porca puttana aspiratore e bipolare purtroppo dovete scusarmi ma ci

sono dei vasi veramente bipolare preparo un batuffolo pulito e non fatemelo tirare

sti figli ecco ok allora mi dai la mia spatola adesso ecco una spatola più larga come guida

ci aiuta meglio è noi dobbiamo andare qui se questa è la posizione allora intanto dammi

una garza una garza andiamo a vedere se siamo riusciti a mettere il divaricatore nel posto

giusto ecco direi di sì vedete abbiamo caricato il capo sternale e adesso possiamo con più facilità

procedere nella dissezione. Perfetto. Adesso quindi avete capito che il primo punto è il

passaggio tra i due capi esternali. Adesso c'è un altro landmark che adesso andrà a cercare Giovanni

che è sulla parte alta cioè la parte superiore. Non vi svelerò quale per lasciare un po' di

vedere un attimo davide stai dritto non capisco dovrebbero essere i muscoli se questi sono i

muscoli pretiroidei adesso devo identificare l'omioideo quindi il muscolo omoideo è il nostro

superiore una volta arrivati all'omoiodeo il nostro tunnel superiormente è completo

una volta visto l'omoiodeo si cerca ovviamente di staccare poi i muscoli

pretiroidei e sollevarli e si riposizionerà la valva

sezionando l'uomo ioideo

arrivi all'esofago cervicale

come?

sezionando l'uomo ioideo

arrivi all'esofago cervicale anche

vabbè noi

tramite questa via abbiamo fatto

già 18 diverticoli

di zanker, transascellari robotici

è certo

è l'unica casistica, anche questa

al mondo, abbiamo presentato anche quest'anno

l'American College

18 casi, ma infatti ci siamo arrivati

grazie ad un errore

nel senso che

alcuni anni fa ormai

eravamo quasi, non dico all'inizio dell'esperienza

ma quasi

trazionando

troppo una tiroide molto piccola

una paziente molto magra

ci siamo tirati su

tutto l'esofago cervicale

che assomiglia a un muscolo

e per poco non lo sezionavamo

in due, poi alla fine ci siamo detti

ma lo mojedeo da una parte

i muscoli, questo che cos'è

e quando eravamo io con la dottoressa Mullineri

ci siamo guardati in faccia e ha detto

vuoi vedere che è l'esofago

ed era l'esofago tutto tirato su

da lì abbiamo piano piano

recuperato il piano

e da allora ci è venuto in mente

di fare dei diverticoli di Zenker

transascellari e ne abbiamo fatti

fino adesso 18

anche questi con dei buoni

risultati, poi abbiamo fatto un protocollo

con ovviamente

l'endoscopia

perché ovviamente sono quelli di maggiori dimensioni

tutti gli altri vengono fatti per via endoscopica

eccetera eccetera

però ne abbiamo fatti 18, non sono male

lo sto pensando

noi facciamo

io opero insieme ai chirurghi

della chirurgia toracica e ai colleghi del nostro dipartimento

dottor De Giacomo

e facciamo

l'esofagettomia totale, secondo me

Kion, dove io faccio

terminare la paroscopica

loro fanno il tempo toracoscopico e poi c'è il tempo

cervicale che con un accesso anteriore al margine di sinistra dello seno pedo

mastoideo e si potrebbe usare questo accesso qui perché effettivamente

li capisci. Ah beh certo. L'omomidoideo non si trova. Non è quello che c'hai lì davanti?

Questi sembrano più gli altri muscoli pretiroidei sinceramente. Quella che è sotto

tu hai la giugolare

pay attention

ah si si pay attention però

è che qui non capisco

ruota un po'

qui mi scivola

questo cazzo di grasso

mi dai un po' d'acqua

per pulirmi il grip

ok asciugare

adesso io apro qua

sollevati

giustamente

i strap muscles

non si vedeva molto sinceramente. Sì perché è un muscolo abbastanza piccolo. Sì però

l'ingrandimento dell'immagine normalmente ce lo fa vedere meglio, adesso questa è una

paziente un po' besotta e non è molto rappresentato. Noi generalmente cerchiamo di conservare

i muscoli pre-tiroidei

qua adesso un pochino forse li sezioneremo

perché c'è veramente poco spazio

spatola?

per fare introdurre

la spatola, normalmente si conservano tutti

adesso qui c'è un po'

ovviamente un po' di difficoltà

se anche li sezioni non funziona

come?

è anche inizio

qua c'è ancora del muscolo

sono ancora muscoli pre-tiroidei

la formice smussa

allora adesso cerchiamo di identificare

il parenchima

perchè qui ancora muscolo

finchè non vediamo la tiroide

ok

spatola

vieni pure avanti

ancora un po' piccolo

attenzione alla jugular vein

ti conviene liberarlo un po' meglio

vicino Davide

bisogna anche mettere il divaricatore

dovresti fare un pochino, quello è giugolare, puoi vedere qua, e questo è la giugolare,

e allora questo che cos'è? Niente, non è niente, ok, quindi adesso capisco meglio la situazione,

niente no c'è un vaso però non piano piano piano piano perché comunque un vaso non so

infatti lo so però aspiratore bisogno di coloro peroscopico perché siamo già troppo profondi

Quindi ovviamente questo è un tunnel complesso, quindi un tunnel difficilissimo da fare.

Sì, forse uno dei più complessi che io ho.

Vedi che parlo in diretta.

Ok, liberati un pochino prima verso il basso così riesci a sollevarti e poi verso l'alto.

Verso il basso perché è la zona più tranquilla.

Allora cosa succede?

e che ovviamente dovendo fare una tiroidomia totale bisogna spingersi anche un po' più profondamente

in modo tale da sollevare se possibile quanto di più anche i nervi pretoridei controlaterali.

Quando si vede la tiroide si fa un gran respirone come potete immaginare.

Allora la parte all'inizio ovviamente, la parte più difficile è sicuramente questa,

Ma anche, non dico all'inizio, comunque rimane sempre una parte, attenta che lì c'è, rimane comunque, siccome abbiamo avuto anche delle lesioni, delle giugulari controlaterali che abbiamo riparato con il robot, però insomma bisogna stare attenti perché ovviamente dall'altra parte c'è la giugulare controlaterale.

e vi dicevo comunque il tunnel rimane sempre una parte complessa perché non è la solita via che adoperiamo

quindi una via non molto utilizzata dai chirurghi e quindi che riserva sempre un po' di sorprese

perché è standardizzata dal punto di vista di punti di repere però insomma ci sono tante incognite

la consistenza dei tessuti

le tiroiditi

le variazioni

delle vene

le variazioni anatomiche

e si lavora in uno spazio

molto piccolo perché si lavora

sempre in uno spazio di 4-5 cm

quindi

secondo noi

l'uso dell'endoscopio

almeno

con la magnificazione

dell'immagine aiuta

aiuta

piuttosto che farlo sotto visione

con le mani

però

cerca di farlo il più ampio possibile Giovanni

perché non sarà semplice neanche la parte robotica

infatti

questo proviamo a togliere

a vedere se si fosse fermato

ok andiamo avanti

devi guadagnarti

un pochino superiormente

al di sopra di quella jugulare esterna

senza farla sanguinare

batuffolo

si è necessario più che altro

abbassarsi questa vena perché altrimenti

non abbiamo lo spazio

lo spazio che

ci permetta

pronti delle clip se c'è bisogno

è già scappata un po'

è andata giù

un pochino è andata giù

ok vedere la

è sparita

perché la tiroide

il polo superiore

si fa fatica a vedere

devi abbassare quella cosa

più esternamente

guardati dove è la giugulare

questa cos'è?

no Davide devi stare più in basso

tu devi stare in basso

basso basso basso

poi il resto mi arrangio io

e guardati dove è la giugulare per favore

la giugulare è

è quella lì

questa qui che stai abbassando

questa qui dovrebbe essere la media

la vena media

e la giugulare è più basso

la giugulare

no Davide

mettiti dritto adesso

no volevo far vedere la giugulare

allora la giugulare è

questa qua

esatto, quella lì che hai toccato adesso

quella che hai toccato adesso

questa è la tiroide

quindi qui abbiamo un problema qua

allora staccati più lateralmente

tutto questo è

superficiale, devi farti un po' più di spazio

venendo in qua, esatto

tutta questa robina qua te la devi

se no non ci riuscirai mai

vediamo proviamo a fare qua

dammi la visione laterale

ok

Micaela

voi usate anche

la vicinanza

rosso per

identificare

no no no

non lo

tu dici

no perché

la luce si usa con

il verde indocianina

senza usare il verde indocianina

perché la paratiroide

emette una sua fluorescenza

autonoma

quando viene

illuminata con la luce

nel campo del vicino infrarosso

si si

però

la parte

robotica

adesso usando l'SI

non è possibile perché non c'è il verde indocianina

non lo possiamo fare

Sull'XI che adesso dobbiamo un pochino ricalibrarci perché tu sai che con l'SI possiamo usare anche degli strumenti da 5 mm, con l'XI non ci sono e quindi sono gli strumenti da 8, quindi per adesso sono pochi i casi che abbiamo fatto con l'XI e con l'XI si potrà usare anche il verde in docenina, vediamo.

mi spiego meglio

non è che devi iniettare il verde

devi solo usare la luce

infrarosso che è quella che useremo

però bisogna avere l'ottica

l'ottica robotica che ti faccia questa cosa qui

e sull'XI lo potremo fare

sull'SI no

certo certo

rimettiamoci dritti

veramente

vedere qua su

va bene comincia ad andare a bere

piano piano però devi ancora un po' scollarti

perché tanto poi io

queste cose te le posso

quelle verso vicino

al divaricatore

più su alto che sul basso

quelle me le devi staccare

perché non me le potete far lavorare solo a me

perché io sono più

il problema è che io qui ho una gestione

abbastanza

limitata

allora vediamo un po'

vieni più indietro

anche da allargarti

ci sono un pochino di fibre

probabilmente anche perché è veramente piccolo

come

si sono fibre muscolari

si si sono un po' di fibre ma è veramente

stretto il tunnel che va bene

pazienza sacrificheremo un pochino di

di fibre del

molto meglio

si molto meglio

molto meglio

andiamo molto meglio adesso ormai

comincio

devo solo capire perché la tiroide

non è tanto grande

il nodulo è di un centimetro e mezzo

e nel lobo controlaterale

non c'è nulla

attenzione che quella è la vena jugulare

controlaterale

appunto

il nodulo più grande

è controlaterale addirittura

non mi far fare un'altra sutura

della jugulare controlaterale

ti prego

voglio capire se quella

è la tiroide oppure

no, questo è il jugulare

è controlaterale

ma questa

io bisogna che però la stacchi da

non capisco

o se la tiroide è controlaterale

vai più avanti con l'ottica

e dov'è la tiroide però

no capisco però

per divaricare perché in realtà

piano eh Giovanni perché non capisco

attenzione che si sanguina

eccola lì

no si se volevamo scegliere un caso

difficile ci siamo riusciti

una spatola ragazzi allora vediamo un po e qui che il tunnel è molto stretto nella parte alta

spatola allora fatti conto che questa è la linea mediana la mia spatola equa ok allora

andiamo a vedere dentro piuttosto per capire se si vede

ho paura che sia

molto ad imbuto però

quindi se riesci a fare un pochino più di spazio

questo sempre per le braccia robotiche

è meglio

magari mettiamo anche

la peppa

bassa, io non vedo la tiroide

è qua sotto

lì c'è la vena giugolare

contro l'aterale

secondo me

perché la tiroide è molto

questa è la giugolare

quindi dovresti riuscire ad abbatterla

è lì sotto

è lì la tiroide

sì sì non la vedo

un attimo che facciamo un po' di anatomia

allora

qui abbiamo la nostra

qui abbiamo la nostra vena

superficiale che adesso vediamo di staccare

ulteriormente

poi questa

qui c'è il lobo tiroideo

è molto profondo probabilmente

perché è piccolino, è tutto giù

è tutto giù

è tutto attaccato ai muscoli

abbassa un po' quella vena

perché se no non si riesce ad andare

proviamo

proviamo a staccarla

pulire l'ottica

tanto comincio a

vabbè che tanto c'è anche tutto il docking

no, batuffalo e uncino

stai più superficiale

più esterno

tutta quella robina lì deve venire giù

tenta a non toccare troppo la spatola

vuoi metterti dritto Davide?

sì

io più di così

faccio fatica

sta arrivando

sì sì no ti sento

che mi sembra non molto

sufficiente

questa cosa te la tengo giù io

non dovrebbe darti problemi

vabbè vediamo un po' se ce la facciamo

se no vediamo

Perché mi sembra che il lobo sia molto più profondo, però superficialmente cerca di farti più...

Prossimalmente all'orifizio esterno.

Sì, perché mi sembra molto imbuto.

Tutta quella robina lì io ci devo entrare, che non è staccata per niente.

Andiamo?

Allora, dobbiamo partire da qui.

avanti ma basta basta basta basta bisturi noi facciamo il docking va bene speriamo che sia

di pazienza che purtroppo non riusciamo a far vedere la staccato la telecamera e se mi date

solo la telecamera senza l'ottica riesco a far vedere se mi staccate la telecamera avanti dobbiamo

fare ovviamente l'avvicinamento non è fai tu come prima far uscire il monitor grande perché

se no non facciamo l'avvicinamento e lo so ragazzi un attimo solo che adesso vi facciamo vedere

l'avvicinamento del robot con la telecamera campo è piccolo allora avete

le immagini no vediamo solo l'intestazione dell'intervento e

riusciamo a dare le immagini adesso si ok perfetto allora vedete che il robot

Bo è già vestito, adesso tiriamo via solo il telo di protezione e poi facciamo questa

seconda parte. Noi nella nostra esperienza monitoriamo tutte e tre le fasi, perché anche

la fase del docking e l'inserimento è una questione anche di esperienza e anche delle

le difficoltà relative all'intervento

quel trocker che è stato messo da 5 mm

a che cosa serve?

quel trocker piccolo che viene messo fuori

sarà quello attraverso cui poi faremo uscire il drenaggio

per avere più spazio

perché vedete che lo spazio non è tanto

quindi almeno 4 braccia, 3 dentro e una fuori

adesso avviciniamo

Non sarà semplice, non è un caso, abbiamo anche la sondina per fortuna del NER monitoring, quando dobbiamo usare il NER monitoring siamo a un buon punto.

Ok, avete segnato il tempo? Nonostante comunque la complessità, il working space è durato un'ora, questo è un working space difficile, i tempi di un working space vanno dai 20 minuti normali ai 20 e 40 normalmente, ovviamente nei casi più complessi i primi working space sono durati anche diverse ore.

non posso dirmi niente

perché me lo sono selezionato da sola

capito

invece il docking time

più o meno quanto prende

il docking time

va dai 5

ai 15 minuti

dipende anche lì

normalmente una media di 10 minuti

vede che è abbastanza

abbastanza veloce

mettiamo l'ottica

adesso possiamo

Possiamo passare alle immagini robotiche.

poi probabilmente perché ovviamente con...

Sì, scusa, non faccio più niente.

Aspetto che finisca perché veramente...

Vedete che in questo spazio mettere quattro strumenti,

cioè tre strumenti più l'ottica, insomma è un po' impiativo.

Cosa useremo?

una Maryland, una Prograsp

e un Tracision

poi ci sarà ovviamente l'aiuto

del chirurgo

al tavolo con delle

spatole, degli aspiratori

adesso cerchiamo di prenderci

la nostra tiroide, vediamo se riusciamo

molto attaccata

alla vena, attenzione

ecco un altro consiglio

per chi deve iniziare

e di non iniziare

quello che mi sono fatto in questo momento l'idea è che questo sia già il polo, il lobo dall'altro

lato e che la tiroide di qui sia tutta dall'altra parte nascosta vedi ecco perché non riuscivi a

sono tutti i muscoli pre tiroidee e sezioneremo pazienza vedete come ok adesso siamo quasi su

un'anatomia normale, avete visto?

Sì. Quella che vedevamo

è la tiroide dall'altro

lato. Adesso l'errore

è stato lasciare un pochino, vabbè,

di tre tiroide attaccate, ma

alla faccia della tiroide...

Troppa roba, Giovanni, lo sai che non mi piace.

Adesso andiamo, questo

c'è già sul nervo, qua adesso ci andiamo.

Andiamo qui? Andiamo qui, Gio?

La giugolare è questa, eh?

Sì. Tieni qua, Giovanni.

Questa è la giugolare, attenzione.

Qua ci dovrebbe essere, probabilmente il nervo

la ringeo superiore, lo vedete? Sì. Piano piano John, qua sono tutti i muscoli pre-tiroidei

che abbiamo sezionato, non abbiamo mai fatto questa cosa di sezionare, vabbè, ok, piano

piano. Allora adesso andiamoci a identificare meglio, perché qua sono tutti i muscoli ancora

attaccati, questa era tiroide ai limiti superiori di norma, la faccia, ok, questa è la vena

a tiroidea media

adesso ritroviamo una natura quasi normale

allora, fermi tutti ragazzi

allora, adesso

mi cambiate gli strumenti per favore

e almeno sarà più semplice

forza il labo dall'altra parte

perché se è così solo superficiale

bisogna sempre trovare dei lati positivi

questa è la jugular vein

la jugular interna

sì

allora, pronti poi con la sonda

intanto, adesso ci andiamo a trovare

bene che è qua vedete il nervo come si vede bene vedete ok la sonda per favore lo monitoriamo quale

è lui ok adesso andiamo da questa parte vedete adesso si vede bene molto bene penso che poi va

su di qua adesso vediamo se tanto ci liberiamo superiormente sono un po avevo bisogno di fare

riusciremo a fare un gran compartimento adesso intanto mi spingo un po di qua e cerco di tirar

il lobone allora qua c'è il nervo questa potrebbe essere una para vedete si vede bene attenta la

vena che l'abbiamo salvata da tutto e da tutti soprattutto da noi stessi fammi vedere qua perché

anzi l'arteria sicuro, prendi sempre la sonda per favore, piano piano senza dargli troppo addosso il polmone del nervetto,

perché ce l'ho chiusa

funziona?

aspetta che volevo mentre andavo

vai, mantienilo lì

aspetta, provo

sta andando?

se faccio questo può fare qualche danno?

ottimo, è anche molto

attaccata la trachea

vedete che lo sto facendo, sto facendo questo movimento

anche per vedere se il mio

se il mio ultracision dà del fastidio

al nervo

e non c'è nessun fastidio

voi sapete che ovviamente con i robot

io non ho un feedback tattile

quindi mi baso

sulle immagini

sulle immagini

sulla mia memoria visiva

e anche sui miei collaboratori

che delle volte quando dico

mi date una conferma che è la trachea

spero che la trachea è qua

vedete che si vede bene

però tu hai un'immagine migliore della nostra

perché lavori in 3D

come?

tu lavori in 3D e hai un'immagine migliore della nostra

però sono belle anche le vostre

spero si arrivano bene

no no assolutamente si vede benissimo

però nella discriminazione

della profondità

tu hai un vantaggio

è la full immersion 3D HD

che ovviamente

è il vantaggio del robot

il lobo

impressionante

in realtà era il lobo destro

Esatto, tutto il lobo sinistro era tutto nascosto ancora nei muscoli pretiroidei, adesso ce lo sezioniamo, questo per avere un po' più di spazio mentre facciamo il lobo controlaterale, abbiamo tirato via anche, non abbiamo fatto un compartimento proprio come si deve,

Non so tu, ma noi stiamo riducendo molto l'indicazione ai compartimenti centrali, sia perché sono più forieri di ipoparatiroidismo, a meno che non ci siano proprio dei linfonodi ecograficamente sospetti o ecograficamente aumentati.

e adesso è la parte semplice, adesso andiamo a fare quella difficile, mi viene a ridere, vabbè, ok,

allora dobbiamo andare a fare il polo superiore, adesso devo ricambiare gli strumenti,

perché ovviamente devo andare con l'unico strumento che non è endovriste dal basso verso l'alto.

Sulla mano sinistra.

Esatto.

Ok, andiamo, scusa ho perso l'altra pinza Giovanni.

Ok, grazie.

Allora, andiamo a farci il polo superiore da questo lato.

Faccio un linfonodino che tirerei via, che dici?

Beh sì, certo.

Non mi sembra una paratiroide, non mi sembra un linfonodo.

Dovrebbe essere quasi l'infonodo delfico o sovraistimico.

È tutta strana sta signora.

Ok, lobo piramidale.

Adesso andiamo controlateralmente, ci facciamo per prima cosa ovviamente il polo superiore.

Bisogna liberarlo molto bene.

Il nervo laryngeo superiore si può trovare anche quello con la stessa metodica?

È molto importante fare bene il polo superiore perché altrimenti non si lussa bene la tiroide.

Scusate, vi ho chiesto un po' di silenzio, scusate, grazie.

Un attimo di silenzio per favore, che rimbomba tutto, non è per cattiveria, ma proprio non riesco neanche a sentire bene.

Ok, vedete che si sta mobilizzando tutto il polo superiore contro laterale.

Giù, giù un po' meno, un po' meno, non essere invasivo, giù, giù, grazie.

Non ci spingiamo troppo in basso perché ovviamente poi rischiamo di andare sul laringeo sia superiore che sull'ingresso,

controlaterale allora ci prendiamo la nostra tiroide e ce la lussiamo il più possibile adesso

mi dovreste cambiare di nuovo gli strumenti aspetta ok il nervo laringeo inferiore controlaterale

se lo troviamo lì in basso almeno speriamo di trovarlo lì in basso certo se c'è un ricorrente

speriamo di no c'è si manca solo questo oggi non ricorrente dopo di che abbiamo fatto tutto ok

po di trazione è una sporcata l'ottica sporcata l'ottica ragazzi vediamo sono io che faccio questi

questi rumori, no, dai, ora un nodulo di 2 cm dall'altro lato non è semplice perché

ovviamente ingombra, però probabilmente il nodulo controlaterale è abbastanza superficiale

quindi non dovrebbe darci fastidio più di tanto, guardate come siamo profondi a vederlo

un attimo, allora io questa, scusate un attimo solo, questa pinza la progresso, non è possibile

farla venire un pochino più da destra? Esattamente, ok, andiamo a vedere qui, mi muovo poco,

Più giù, ok, perfetto.

Diamo un po' di tuffolino per favore, e anche un aspiratore, che non lo vedo più perché si è un po' sporcato,

Sì.

Questa che vedete sotto il mio, qua c'è una paratiroide inferiore, avete visto?

L'abbiamo lasciato, un pochino più giallina, non ci arrivo, aspetta, così ci arrivo.

allora a questo punto che ce l'abbiamo

ci andiamo a fare un pochino di

medialità

aspetta Giovanni che non riesco a

così ci immobilizziamo ancora un pochino

di più la tiroide

posiziono col docking perché sono un po'

sport

torniamo un attimo di là

Gio? Eccolo qua

troppa roba Giovanni

quando facevamo le trasmissioni

a livello interno

scusa mi sono persa

non vedo più la pinza

mi scontro con qualcosa

con

allora prova a darmi

a

darmi l'ultracision sulla sinistra

scusami

quando facevamo le trasmissioni con la Corea

o con il Giappone

quando facevo queste cose

e normalmente c'era la Barbara

è difficile che dica Barbara Barbara

Ma con Giovanni, come vedete è abbastanza inclusivo durante l'intervento. Ogni tanto Giovanni, Giovanni, Giovanni. Quando siamo andati in Corea, che mi hanno invitato, la prima cosa che mi hanno chiesto è, ma who is Giovanni? Please, tell us, who is Giovanni and where is Giovanni?

però così lo conoscono in tutto il mondo

esatto

allora bene

aspetta quando facciamo

non faccio niente giuro

però qua va bene

perché

aspetta un attimo

mi si scattano

non trovo più la

perché mi scatta contro qualcosa

non so con che cosa

non mi abbandonare Giovanni

allora qui non ce la facciamo ancora

vediamoci ancora

vediamo di fare un'altra strategia

qua

aspetta un attimo

voglio andare a rivedere il nervo

devi cercare di scoprire

ok

è qua

che entra lì

Poi dopo vediamo se riusciamo a recuperare quel pezzettino lì, da questa parte qui era un colloido cistico, quindi aspetta un attimo, Giovanni che aspetta bella, evidente, aspetta che poi vediamo qua, allora aspetta un attimo, attenta a non farlo perdere, controlla poi il tunnel,

andiamo a vedere qua

che faccio fatica

prendi il batuffolo

che questo giugolare qua

infastidito

tutto il tempo

ha sporcato l'ottica

adesso andiamo a controllare

un po' di capsula

l'abbiamo lasciata sull'ingresso del nervo

adesso andiamo a vedere

che è successo

puliamo un attimo

aspira un pochino

aspiratore per favore allora andiamo a rivederci questa è la carotide questa è la giugolare vieni

qui indietro un attimo carotide giugolare ragazzi vieni indietro un attimo fai vedere il nervo qua

vieni giù allora questo è il nervo fammi vedere qua cosa c'è rimasto vieni qui fermi un attimo

questa cosina qui e poi sono pochi millimetri ma questi sono muscoli come c'è una paratiroide è

veramente millimetrico e io non so neanche se non fare niente qua perché questo con

l'ingrandimento delle immagini sembra più grande guarda questo questi sono cinque millimetri quindi

quindi il diametro, quindi io non farei niente perché dobbiamo fare dei nervi, partiamo solo con la sonda un attimo, di nuovo il nervo, ok, va bene, mi dite sì o no, qui devi toccare questo, poi se lo tocchi anche tu, adesso ci stiamo facendo costruire una sonda doc, giralo un po', ruotalo, ancora un po' di più, ok, vai avanti, vai avanti,

Vai, vai avanti, avanti, avanti, perché non vedo. Un po' indietro, vieni indietro. Ok, perfetto. Ok, diamoci un attimo di qua, di qua ormai l'abbiamo già controllato, direi che è.

allora questa è la trachea pulita

non è stato proprio un intervento

didattico

o meno spero

didattico nella difficoltà

ovviamente non è

non invoglia a farlo perché dice

che è molto difficile però

insomma comunque

è un intervento

la tiroidotomia totale

impegnativo però vedete che alla fine

anche in questi casi si porta a casa

beh anzi a me è sembrato

molto didattico insomma perché comunque

hai fatto vedere tutti i passi

e tutte le strutture anatomiche

bene

che sia stato uno dei casi più difficili

dice Giovanni

di tutta la nostra carriera

ma no ne abbiamo fatto alcuni altri

però insomma questo particolarmente difficile

però insomma abbiamo visto che

anche, facciamo la

valsalva prima, valsalva per favore

nell'ottica

abbiamo rilasciato un pochino il

il

rettrattore, facciamo una prova di

valsalva, metteremo

un drenaggino che faremo uscire

da quella controincisione che avete visto

fare

poi faremo un'intradermica

sulla incisione

ascellare, abbiamo fatto

anche nell'emitiroidettomia

perché l'isolamento del vago

controlaterale è fattibile

ma molto impegnativo

guardaci veramente la faccia Giovanni

tranquillo, fai su un attimo

così non vedi niente

se non pulisci l'attica

abbiamo fatto anche il monitoraggio

in continuo

con l'isolamento del nervo vago

dall'acqua omolaterale all'incisione

che è fattibile molto tranquillamente

posizionamento della sonda

e poi il monitoraggio in continuo

lungo tutto l'intervento

il posizionamento della sonda

controlaterale

ovviamente è un pochino più indaginoso

è difficile, certo

Però sulle mitiroidi un interagio in continuo, soprattutto quando magari sono reinterventi o sono casi un po' complessi, è fattibile molto tranquillamente.

Ok, controllo col Valsalva. Flossil avete messo un po'? Flossil e drenaggio. Domande, dubbi, perplessità?

ma dalla chat

non vedo domande

che sono state fatte

dall'audience

e da parte mia

assolutamente no

anzi un bellissimo intervento

e mi congratulo con te e con tutti i tuoi collaboratori

grazie

vorrei ringraziare tutti perché

ovviamente in questo periodo

non è semplice organizzare

e abbiamo avuto una compliance

di tutti gli strumentisti

gli infermieri

che sono sempre abituati

ovviamente, però in questi

momenti forse

affrontare anche questo

non è così semplice

esiste ovviamente che hanno fatto

con noi questa maratona

e sono stati molto

carini

e siamo passati da una

sala all'altra per fare

per mantenere i tempi

e quindi un ringraziamento e un applauso

a tutta la sala

assolutamente

ce lo meritano l'applauso

il drenaggino

bene noi

se volete vedere le ultime

fasi direi che siamo stati anche

nei tempi del collegamento

perché avevamo fino alle 19

eh sì sì sì assolutamente

in tempo anzi mezz'ora prima

avete finito

noi se dici ci scolleghiamo

io ringrazio anche te di averci

accompagnato in questo

Molto interessante, veramente molto interessante, c'è sempre qualcosa da imparare e ci sono possibilità di farsi venire delle idee per delle cose nuove, quindi è sempre molto interessante.

Bene, grazie tante, ringrazio anche il professor Palazzini che anche quest'anno è riuscito a realizzare questa cosa importante e di averci coinvolto, grazie ancora.

grazie a voi e un saluto a tutti

arrivederci