LUCATELLI GIANCARELLI colicistectomy 3 port + colangiografia intraoperatoria

Visturi.

Dai, trocarotti qua.

Buono.

Spegniamo un po' di luci per favore.

Sì.

Portiamo il flusso al massimo.

Non mi fa vedere il sangue.

Abbassiamo un pochino il letto.

Quando siamo collegati me lo dite, eh?

Basta.

Questa è l'acqua calda?

L'acqua calda?

Lo show, Silvou, play.

Dai.

Una pinza e una pezza.

Magrissima sta donna, eh?

Voilà.

Mamma mia ragazzi.

Ma che vuol dire sta cosa? Guarda sotto, sfilo pure, si.

Osservaci, osservaci. Osservaci questo, spingiamo l'oscialitica e loro possono passare alla visione interna.

Si. Mamma mia.

Posso portare la gamba da dentro?

No.

I pedali dove stanno?

Non so se nessuno mi ascolta, io vado avanti. Vado avanti?

No, non ce l'ha con te.

Vado avanti?

Si, adentro di si.

Ma non posso dire niente, non posso dire niente, non mi sentono.

va bene, fa niente

allora

no, non scassa

è sottilissimo questo

va bene, vediamo di qua

mystery

trocard 5

tieni, ok

clinch

un pochino di anti trendelenburg

rotazione 20 gradi

verso di noi

Dammi un disettore, vai che cambio

Basta, basta

Ancora? Basta così?

Scendi fino a che non si ferma

Avvicinatemi i pedali

Va, va, va

Mi dà un po' fastidio

Mettiti seduto

Date un banchetto al dottor Conte

Crochet

Quando ci sei me lo dici

Ci sei?

Questa arteria

Boh, qui c'è il vaso proprio del cistico

Io lo brucierei

Sei d'accordo?

Che dici, basta?

Sei d'accordo?

Aspettiamo

Anche questo è vero

Ragazzi, io potrei andare

Se qualcuno mi

Se mi dicessero che

ho finito l'intervento

clipper

chiamate Giovanni sul cellulare

non si è lavato?

no anche perché praticamente ho finito

mette la clip facciamo la geografia

siamo stati per grazie

ci facciamo un applauso da soli

a veri numeri

solo che è un po' buio

mica li vedo bene

sì sì sì non soffermo soffermo perché sennò è finito

dopo dopo

per scollare con i cesti

meglio così

a fine che la faccio

io lo so che cosa pensi

eccoci qua

questo qui

basta

mi hai convinto

sto fermo dai

Giovanni

Dottor Salvini

Dottor Salvini, ci abbiamo il verso, noi proviamo a…

No, no, no, tanto c'è quella, c'è l'altra pronta.

Sai che cosa devi fare intanto che aspetti?

In quella camicia facci passare, no?

La camicia quella che ti ho portato io, facci passare il cadello.

Roma fate bene i fratelli?

Ecco, sì.

Roma fate bene i fratelli, mi sentite?

Sì, sì.

Buongiorno, siamo collegati?

Sì, siamo collegati, un attimino che le passo un moderatore.

Grazie.

A lei.

Hai verificato che passa? Sì, perfetto, va bene così.

Giovanni? Dottor Salvini?

Dottor Salvini?

Pronto, pronto, noi siamo pronti, anzi, l'intervento è quasi finito, a dire la verità.

Vabbè.

Alberto?

Sì, Giovanni!

Poi finalmente, purtroppo c'è stato questo inconveniente.

Va bene, va bene.

Buongiorno a tutti, io sono Roberto Luvatelli Giancarelli, il mio aiuto è il dottor Conte,

il dottor Muratori è alla consola dell'anestesista, la signora Rivi agli strumenti.

Stiamo operando, ringrazio il professore Palazzini, ringrazio il moderatore dell'attenzione.

stiamo operando una donna di 47 anni

che ha una microlitiasi dimostrata

all'ecografia

con una tecnica a tre port

una tri port

colicistecno che andiamo a fare

e con una colangiografia

intraoperatoria

qual è il vantaggio di fare

la colangio sempre?

perché noi di routine

sai Giovanni

noi siamo

tutte e due anziani

Io sono anziano, tu sei un po' anziano, e ti ricordi che le casistiche che i padri presentavano sulle calcolosi biliari misconosciute erano dell'ordine del 7-8%.

Siccome non credo, e anzi non vedo per quale motivo bisogna credere a una cosa di questo genere, che la popolazione generale sia cambiata, quella percentuale esiste ancora.

E secondo me, secondo alcuni, quella che era un'indicazione principe nella chirurgia della colecisti classica di fare una colangiografia interoperatoria sempre di principio, rimane a tutt'oggi anche con una tecnica laparoscopica.

Per cui peraltro noi abbiamo una casistica di più di 300 casi, abbiamo presentato l'anno scorso a congresso una casistica che era già all'ora di 260 casi e che adesso si aggira attorno a 300 e le percentuali di calcolosi residui della via biliare sono sempre dell'ordine del 6-7%.

Per cui vuol dire che se noi facciamo in questo nosocomio 300 coricisti l'anno, sono 21, se non si farà con la geografia intraoperatoria, 21 calcolosi misconosciute vanno in giro per l'Italia.

E non mi sembra una cosa buona.

Peraltro la tecnica è piuttosto semplice, come vedrete, richiede pochissimo tempo, diciamo che sono 5 minuti in più,

solo che ovviamente come tutte le pratiche laparoscopiche e chirurgiche ha bisogno di una curva di apprendimento di un certo numero di casi, dopodiché tutto risulta più semplice.

Ci fai vedere un attimo, Roberto, gli accessi così per...

Sì, se si può passare alla ripresa esterna, facciamo vedere come siamo sistemati.

Un attimo soltanto che ci accendono le luci.

Perfetto.

Non so se riuscite a vedere.

Sì, sì, si vede, si vede.

Il primo trocar... non so se prima c'era il collegamento.

No, no, no, siamo entrati in collegamento adesso.

Comunque noi riteniamo che l'omneumo vada introdotto, a meno che non ci siano controindicazioni specifiche, vada fatto con l'ago di veressa all'ipocondrio sinistro, cosa che appunto abbiamo fatto, dopodiché siamo entrati con un trocar ottico posto in sede ombelicale.

Il posizionamento degli altri due trocar, muovendoci con accessi ridotti, deve essere molto oculato, nel senso che paziente per paziente bisogna saper sistemare i due trocar operativi in maniera tale da avere la massima luce sotto al fegato, nell'ilo epatico appunto.

perché altrimenti ovviamente una difficoltà che con un quarto trocar potrebbe essere superata

con tre trocar diventa insuperabile.

E' praticamente quello che succede nella single port.

Infatti, infatti, infatti Giovanni, pensavo proprio a quello.

Vedete che abbiamo già preparato il cistico e l'arteria cistica che ci sta sopra.

Adesso ripassa all'interno perché non si vede.

Croce un momento che gli facciamo vedere il cistico.

Ecco, vedete che l'abbiamo preparato molto anche prossimalmente, questa è l'arteria.

Adesso mettiamo una clip a monte, incidiamo il cistico, andiamo a posizionare il nostro catetere.

Voilà, forbici col fuoco.

Preparala intanto, mi tieni questo Marco per favore? Lasciala qui.

Per l'introduzione del catetere noi utilizziamo la camicia del lago di Veresse.

Tenete presente che il catetere che utilizziamo è un catetere armato che ha un diametro di 1,5 mm, 4,5 French.

e mezzo. Il trocar che normalmente è in uso per questo catetere è un trocar da 3,3

di diametro esterno, quindi è un trocar da 10 French che noi ritiniamo essere troppo

grosso, nel senso che sulla breccia di un trocar da 10 French alla fine dell'intervento

bisognerebbe mettere un punto. In realtà abbiamo superato questa problematica utilizzando

la camicia del lago di Veresse, che ha un calibro esterno di 2 mm ed un calibro interno

di 1,65, diciamo che è un calibro interno di 5 French circa, nel quale lume entra bene

il catetere da 4,5 mm e vedrete che è estremamente semplice dopo aver preparato la camicia.

Altra cosa, la camicia del lago di Veresse, ovviamente alla fine dell'intervento la breccia che si è fatta, il buco che si è fatto con il lago di Veresse non richiede alcuna sutura, si chiude da solo perché è minimale come taglio.

Se qualcuno lo vuole vedere, se mi date un'illuminazione esterna vi faccio vedere questa cosa che ci siamo inventati io e il dottor Conte.

che è vicino a me

c'è la telecamera sulle mie mani?

questo è l'ago di veresse che abbiamo utilizzato

io ho già spezzato

facendo un po' di movimenti circolari

ho già spezzato la camicia

eccola qua

questa è una camicia da 2 mm

nel quale entra benissimo

vi faccio vedere

come se fosse il suo

il catetere armato

eccolo qua

e il buco che si fa è minimale nel senso che ovviamente la puntura di questo ago non necessita

di alcuna sutura alla fine dell'intervento tieni pure torniamo all'interno che lo piazziamo questo

che vedere mi tiene la colecisti marco scan ok va bene così ecco fatto catetere guardami attacca

d'acqua ovviamente per evitare che poi nella via biliare vada l'aria, forbice col fuoco

e distrettore sul tavolo per favore, andiamo Marco dai, la clip l'abbiamo già messa, andiamo

a fare una piccola breccia sul cistico così eccolo qua è già aperto praticamente mi fai

vedere la cateter armato marco no questo non è un disettore aspetta marco dammi un po di corda

appena appena basta guardami più da vicino perfetto allontanati che devo dare un po

d'angolo, allontanati, avvicinati, aspetta che non vedo la breccia, devo fare questa,

ecco fatto, clipper, questa metodica con una modesta curva di apprendimento si fa con tutta

tranquillità, ecco qua, tieni, vediamo se tiene, mandiamo un po' d'acqua per verificare

la tenuta, vedete già la bile all'interno del catetere, perfetto, adesso stacchiamo

tutto, il nostro amico Maurizio Febbraro che è il tecnico di radiologia ci fa una bella

colangio che noi gli proiettiamo.

Mi ha citato l'anestesista, chi è l'anestesista?

Il dottor Muratori, un mitico.

Fabio, ciao, Fabio.

Cosa?

Andiamo.

Prego.

Eccomi Giovanni, mi senti?

No, no, no, niente, prima non avevi detto nulla per quanto riguarda l'anestesia e adesso

qui qualcosa ce lo puoi dire.

Che tipo di anestesia hai fatto?

Diciamo che la chirurgia non ci lasciava tante possibilità di scelta, il tipo di intervento si deve affrontare per forza in anestesia generale

e la paziente è tutto sommato in buone condizioni, è una donna giovane di 47 anni, non ha patologie intercorrenti

quindi aveva proceduto con una intubazione che non ci ha dato nessuna difficoltà

e adesso stiamo mantenendo un livello anestetico con un'anestesia bilanciata con sufentanil e anestetici volatili.

Il solito monitoraggio multiparametrico, ovviamente non deve mancare l'ETCO2, in questi casi sappiamo bene che è importante.

Fabio scusami se ti interrompiamo, se gli dici a Giovanni, no niente, andiamo a posizionare, vedete, vai un pochino più dietro Maurizio, un pochino più dietro, ancora un pochino, un pochino più dietro, con lo strumento, fermati.

vedete le grappette? Sì. Vedete la grappetta e il catetere che sono posizionate nel cistico.

Adesso mandiamo il mezzo di contrasto che noi usiamo diluire, nel senso che facciamo

mezzo e mezzo con soluzioni fisiologiche perché ci è sufficiente. E adesso mandiamo,

spara Maurizio, vedete il cistico, vedete che ha un bel cistico, è pure una bella via

viabiliare, si dipinge anche il Wirsung, me lo memorizzi Maurizio? Vai, perfetto, ancora

andiamo avanti, vediamo di visualizzare bene lassù, che è successo? Eccolo là, ok, il

resto vedete i due epatici, la viabiliare è dilatata, però il passaggio è buono,

c'è un po', ancora devo terminare a coda di topo, però non mi sembra di vedere immagini

che siano riferibili a calcoli

dal punto di vista enzimatico non c'era nulla, no Roberto?

no, no, no, però è una donna

che aveva, come dicevo all'inizio

ha una storia di una microlitiasi

per cui è probabile che qualcosa

sia passato e che questa via biliare

modicamente dilatata

sia il risultato di una storia clinica

di questo tipo, ok?

grazie Maurizio

procediamo con l'intervento

voglio un altro paio di guanti

allora adesso togliamo

togliamo togliamo il catetere ripassiamo per favore alla visione interna grazie grazie

no no ok adesso togliamo via tiriamo via il catetere pinza e pezza il letto riporta

Riabbassalo fino a che non si ferma come prima.

Grazie.

Buono.

Vai, clinch e dissettore.

Clipper sul tavolo, voglio.

Là.

Allora.

Voilà.

Avvicino di mercoledì.

C'è la clip?

No, no, nel ferro.

Ok.

Aspetta, Marco.

Il cistico è abbastanza lungo per cui possiamo metterci comodi.

Tira via.

noi riteniamo che una clip sia più che sufficiente

nel senso che in letteratura sono descritti

una certa percentuale di casi di clip che migrano nella via biliare

per cui meno sono e minore il rischio

forbici con fuoco

avvicino di Marco

qua dietro c'è l'arteria

forse è meglio che tagliamo dopo

eccola qua, l'avevamo già preparata

no, non ancora, è qua dietro qua

ecco dietro qua, qui bruciamo dammi il pedale per favore, allontanati, avvicinati un attimo,

ecco l'arteria cistica, l'arteria cistica è qua sotto, non so se si riesce a vedere dalla sala,

eccola qua, clipper, avvicinati, ecco l'acqua io la sento nel ferro in realtà, ok, ok, ok,

Ok, sull'arteria ne metto due perché il sangue è rosso e mi spaventa.

Allora, mi preparate lo strumento ad ultrasuoni che lo scollamento...

Ecco l'arteria, l'abbiamo appena tagliata, eccola qua.

Ok, adesso scolliamo con lo strumento ad ultrasuoni che è un...

Beh, non lo dico, va.

Mi stavo aspettando.

Non lo dico, va, perché se no...

la posizione la cambi

Roberto

no perché

perché stando con tre porte

più mi muovo

no no tu hai ragione

la tua obiezione è corretta

solo che trovandomi

con tre porte in realtà

ogni volta che cambio posizione

mi crea un problema

quattro porte

che dici Marco ce la favo?

alla fine di questo scollamento vi dico perché

Perché queste cose misteriose che stiamo dicendo con Marco?

Mettiamola dietro, gli diamo il colpo di grazia.

Il dottor Picconi, sì, per...

Il paziente del dottor Picconi, gentilmente concessa,

che si chiama Vania, tra l'altro,

ed era molto contenta di andare in diretta televisiva.

Voilà, guardiamo un attimo qua sotto,

dopodiché non ci torniamo più.

Vedete che non c'è bisogno di fare alcunché per quello che mi riguarda.

Vai a vedere gli elementi di nuovo, Roberto?

Sì, facciamogli vedere di nuovo gli elementi.

C'ha il sondino nasogastrico?

C'ha il sondino nasogastrico, sì, anche se in realtà non è che lo mettiamo sempre.

Dipende, sai Giovanni, dipende dal fastidio che hai.

Per motivi didattici, non per...

Vedete qui, mi pare che non ci sono problemi.

Credo che possiamo andare, datemi un bag per favore.

Scusa Giovanni c'è sempre il tempo di prendere il microfono

Sì sì no dicevo adesso per il posto operatorio cosa gli metti uno nell'astomero

Ma nel posto operatorio sì ho messo già appunto una pompa antalgica con Toradoc e Torolac e ovviamente Zantac e Plasil

e di solito non hanno bisogno

di altri farmaci aggiuntivi

insomma vanno abbastanza bene

anche perché l'intervento

in questi casi è sicuramente

la metodica è meno dolorosa di quella open

per cui c'è anche meno bisogno

di sussidio antagico

perfetto

va bene grazie

a dopo ciao Giovanni

Giovanni

non scomparire perché

abbiamo avuto delle difficoltà per ricollegare

Ma guarda che io non è che sto scoppiato, io sto sempre seduto qui.

Eh ma devi stare collegato col microfono, capito?

Eh lo so, mi tollevano ogni tanto.

No perché noi dobbiamo chiamare al telefono la regia, la regia poi ti collega, cioè è tutta una procedura.

Sono sull'ottavo schermo, prima era sul quarto.

Vabbè quello lo decidono loro insomma.

Comunque adesso è finito qui, dopo c'è la fistola perianale e il rene sta finendo.

Poi dopo c'è la parocele in quarta sala e la fistola perianale qui in terza.

E vi saluto io alle 13.10, vi do un bacio via microfono.

Fammi ringraziare l'equipe di Roberto.

Grazie a te Giovanni, ecco la colecistica che sta uscendo, voilà.

Non ce la fai vedere, facciamola vedere.

La faccio vedere da fuori assolutamente.

se accendiamo la luce ve la faccio vedere

eccola qua

ok, grazie

ok, grazie a te Giovanni

complimenti

grazie, grazie Giovanni

senza il

senza quella cosa

sì

ciao, grazie

ciao Giovanni, grazie a te