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Allora, buongiorno a tutti e benvenuti a questa presentazione dal titolo

Responsabilità professionale medica e rischio clinico, due facce della stessa medaglia.

La presentazione di oggi si divide in tre parti.

Nella prima parte diamo una brevissima descrizione di cosa intendiamo per sicurezza e qualità delle cure

e indichiamo il principio legale guida che ci indica la direzione giusta.

Nella seconda parte faremo un'analisi di un caso reale, andremo a commentare una sentenza di castazione del 2020 e poi alla fine stileremo 10 punti pratici che ci aiutino a stare il più possibile lontani dalle aule di tribunale.

Ottimale. Allora partiamo da cosa vuol dire qualità e sicurezza delle cure. Allora le cure

ottimali, l'outcome ottimale per il paziente si ottiene mediante l'azione combinata e coordinata

di tre competenze. La competenza clinica che ci offre la terapia giusta per la malattia in

questione. Questa competenza clinica va consegnata senza ritardi e qui entra la competenza di

di gestione dei servizi sanitari, questa terapia va consegnata anche senza incidenti

e qua siamo in ambito di gestione del rischio clinico del quale un sotto insieme è appunto

la responsabilità professionale medica, ovvero sia quei principi e norme che indirizzano

e regolano la pratica clinica, insomma che ci indicano la direzione giusta verso la quale

navigare. Il principio centrale che guida ogni professionista sanitario rispetto all'operato

individuale e rispetto all'operato in equip è il principio di garanzia, secondo il quale

il professionista sanitario ha il dovere di tutelare la salute del paziente nel rispetto

dei canoni di diligenza e prudenza in relazione alle mansioni svolte. Questa posizione di

garanzia deriva dalla definizione di comportamento omissivo previsto dal

secondo comma dell'articolo 40 del codice penale che dice testualmente non

impedire un evento che sia l'obbligo giuridico di impedire equivale a

cagionarlo il principio di garanzia è la stella polare della pratica clinica è il

principio dei principi occorre ricordare che un gran numero di

cause si perdono perché ci si immola sulla croce del principio di garanzia chi si allontana da

questo principio quindi lo fa a suo rischio e pericolo e quindi andiamo a esaminare il caso

reale e in particolare la sentenza di castazione penale 28 316 del 2020 il paziente che chiameremo

il signor Bianchi è ricoverato presso il reparto di pneumologia di un ospedale del nord Italia con

una polmonite e un empiema pleuricodestri. La dottoressa Z è una pneumologa che lavora in quel

reparto che la mattina del 28 giugno 2014 si rega in ospedale a fare il giro visita mattutino. Giunta

al cospetto del signor Bianchi si accorge che le condizioni del paziente, sottoposto a intervento

di toracentesi evacuativa il giorno precedente, avevano subito un peggioramento durante la notte.

La dottoressa Z decide pertanto di richiedere una consulenza chirurgica urgente.

Giunge tempestivamente il chirurgo toracico che aveva effettuato la toracentesi il giorno prima,

il quale visita il signor Bianchi e decide che è necessario ripetere una toracentesi

e vorrebbe farla velocemente al letto del paziente.

La dottoressa Z, che era presente nella stanza, si attiva,

chiama l'infermiera, fa organizzare il carrello per la toracentesi

si mette davanti al paziente tenendolo in posizione e il chirurgo da dietro opera la

toracentesi. Purtroppo inserisce l'ago nel polmone sano e il paziente finisce poi per morire. Arriva

puntuale la denuncia. Allora in primo grado la dottoressa si difende su tre punti principali.

Il punto primo dice ma i chirurghi avevano semplicemente chiesto di reggere il paziente

in posizione non facevo veramente parte dell'equipe operatoria punto 2 stavo dall'altra

parte ma come faceva a vedere cosa stessero facendo e punto 3 dice la toracentesi sul

polmone esame un errore talmente enorme talmente imprevedibile che quanto meno risulta idoneo ad

interrompere il nesso causale tra i miei obblighi terapeutici e l'evento mortale dice io il mio

mio dovere l'ho fatto ho notato il peggioramento ho avvertito i chirurghi mi sono attivata ho fatto

preparare il carrello ho retto pure il paziente poi i chirurghi hanno preso in mano la responsabilità

dell'intervento e tutto sommato è un ragionamento logico abbastanza facile da condividere sembrano

motivazioni ragionevoli la dottoressa ha capito il problema si è attivata e ha pure aiutato i

colleghi e infatti il giudice di primo grado assolve la dottoressa Zeta per non aver commesso

il fatto. In appello la Corte ribalta il verdetto assolutorio e condanna la dottoressa Zeta a quattro

mesi di reclusione per omicidio colposo e al pagamento di una provisionale in favore delle

parti civili costituite. La provisionale è una sorta di anticipo in ambito penale di quello che

che sarà poi risarcimento del danno in ambito civile.

E quindi, dopo questo appello che ha ribaltato la sentenza di assoluzione,

si arriva in Cassazione.

L'imputata, la dottoressa Z, presenta le stesse lagnanze,

per cui non ero parte dell'equipe operatoria,

stavo dall'altra parte, come facevo a vedere,

l'attoracente sul polmonesare è un errore assolutamente imprevedibile,

abnorme e interrompe il nesso causale tra i miei obblighi terapeutici

e l'evento fatale.

Cosa risponde la Cassazione?

sul primo punto è riparte dell'equip operatoria sì no dice cara dottoressa z come la corte di

appello ha già rilevato nella sua sentenza reggendo il paziente davanti chiamando l'infermiera di

reparto con la strumentazione necessaria hai di fatto accettato di prendere parte all'intervento

e sei entrata a far parte dell'equip medica di cui hai condiviso le modalità operativi,

cioè non eri un passante, va bene?

Dice, e adesso ti spiego, dottoressa Z, perché arrivo a questa motivazione.

Allora, prima di tutto bisogna delimitare l'ambito specifico

in capo al quale tu sei garante della salute del paziente.

Qual è l'area di pattugliamento del rischio?

qual è l'area in cui eserciti la tua posizione di sentinella, di protettore della salute del paziente.

E possiamo dire, dice sempre la Cassazione, la posizione di garanzia si esplica sia in relazione agli obblighi di protezione nell'immediato,

ma anche con una visione più larga, cioè rispetto a quegli obblighi di controllo e sorveglianza

che impongono di neutralizzare le eventuali fonti di pericolo che possono minacciare il bene protetto

e che quindi vanno al di là di quei pochi minuti del intervento specifico.

E per di più, dottoressa Zeta, ricordiamoci che in tema di reati omissivi colposi

la posizione di garanzia può essere generata non solo da un'investitura formale

ma anche dall'esercizio di fatto di un comportamento concludente.

Il comportamento concludente è quel comportamento determinante

attraverso il quale ci si fa carico del bene protetto.

Per cui la domanda, dottoressa Z, è per la corretta esecuzione della toracentesi

era necessario che qualcuno tenesse nella giusta posizione il paziente?

Sì, quindi tu reggendo il paziente nella posizione idonea

hai portato a termine un comportamento concludente e quindi cara dottoressa Z non c'è alcun dubbio

che lei abbia assunto una posizione di garanzia nei confronti del paziente anche specificatamente

all'intervento di toracentesi e non solo per il suo ruolo formale di medico pneumologo addetto

al reparto e quindi il punto primo la risposta della casazione è dottoressa Z lei faceva parte

dell'equip operatoria. Al punto 2 ero copertano come faceva a vedere. Risponde la Cassazione alla

dottoressa Z. Dice cara dottoressa Z quali sono i principi da considerare? Allora in materia di

colpa medica nelle attività di equip risponde del decesso del paziente ogni componente dell'equip

che non osservi le regole di dirigenza perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni

svolte e due che venga meno al dovere di conoscere e valutare le attività degli altri medici in modo

da porre rimedio ad eventuali errori errori che pur posti in essere da altri siano evidenti per

un professionista medio ovviamente a meno che non si sia esaurito il rapporto che ha legittimato la

costituzione della singola posizione di garanzia esempio facile facile chirurgo in sala operatoria

con altri due colleghi viene chiamato in pronto soccorso perché c'è un accoltellato lascia la

sala operatoria si esaurisce per lui la posizione di garanzia rispetto alla conta delle garze ma

fino a che non si esaurisce il rapporto che accende la posizione di garanzia ciascuno è per

intero destinatario dell'obbligo di tutela continua la cassazione dice guarda dottoressa z e ti

aggiungo che rispetto alla mancata sorveglianza dell'operato dei chirurghi in tema di colpa

professionale, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché

non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto all'osservanza degli obblighi derivanti

dalla convergenza di tutte le attività verso un fine comune unico, fine comune unico che

altri non è che il migliore interesse del paziente e null'altro.

aggiungo un'altra cosa dice la Cassazione

in caso di successione di posizioni di garanzia

in base al principio dell'equivalenza delle cause

il comportamento colposo del garante sopravvenuto

non è sufficiente a interrompere il rapporto di causalità

tra la violazione di una norma precauzionale operata dal primo garante

e l'evento

quando tale comportamento non abbia fatto venire meno

la situazione di pericolo originariamente determinata

Il classico esempio di scuola è l'errore di trasfusione di sangue incompatibile.

C'è un errore di labeling, un errore in emoteca, un errore al controllo al ritiro, un errore al controllo alla trasfusione.

Nessuna di queste condotte indipendenti si esaurisce.

L'errore successivo non abbona il primo.

L'esempio contrario potrebbe essere che, nonostante questo errore macroscopico di tutto il loop,

La trasfusione sbagliata è stata montata sul paziente, il paziente intanto viene chiamato per una lastra del torace in radiologia, scendiamo per i corridoi e crolla al soffitto in testa del paziente.

Quel evento eccezionale interrompe la causalità del possibile danno della trasfusione di sangue incompatibile e ha determinato la morte del paziente per una causa del tutto indipendente.

quindi detto questo cara dottoressa z lei è il primo garante lei che ha chiesto la consulenza

dei chirurghi e lei che ha condiviso la scelta di intervenire sul posto e quindi avrebbe dovuto

pretendere che si effettuasse l'intervento confermando e marcando il lato da pungere

magari con una guida ecografica e avrebbe dovuto poi controllare l'operato dei chirurghi nel corso

dell'attività operatoria verificando che si intervenisse sul polmone giusto e ribadiamo

che non può invocare il principio di affidamento, che è quel principio per cui dice non posso vedere, per cui mi affido, mi fido di te.

La tua posizione di garanzia è più ampia di quei tre secondi in cui si infila l'ago.

L'erronea chirurgia di lato non è assolutamente imprevedibile, anzi, per cui la mancata individuazione della sede appropriata di puntura

determina proprio l'impossibilità di attingere alla categoria dei fatti eccezionali sopravvenuti

suscettibili a determinare autonomamente l'evento.

E noi qui ci prendiamo un secondo alla fine di questa galoppata della Corte di Cassazione

per ricordare l'importanza della safety checklist pre-operatoria, pre-procedura invasiva, pre-endoscopia

perché è un momento in cui si incarna nell'operatore sanitario nel professionista sanitario il principio di garanzia

è un momento di consapevolezza comunque la Suprema Corte conferma la condanna di appello a quattro mesi di reclusione per omicidio colposo

e quindi riassumendo e concludendo il principio centrale che guida ogni professionista sanitario rispetto all'operato individuale

e rispetto al lavoro d'equip è il principio di garanzia.

2. Si tratta di un obbligo di proteggere il paziente che ha in carico sopra ogni altra cosa.

3. È importante comprendere l'ambito specifico in capo al quale tu sei garante della salute del paziente.

Qual è la tua area di pattugliamento del rischio?

Qual è l'area dove eserciti la tua funzione di sentinella, di protettore della salute del paziente?

Passa sia dalla protezione immediata di una procedura, per esempio,

ma si espande rispetto a obblighi di controllo e sorveglianza.

4. La posizione di garanzia può derivare anche da una situazione di fatto

e non è solo la presenza di una investitura formale.

Ricordiamo il comportamento concludente.

5. La posizione di garanzia in equip permane a prescindere che questo si svolga contestualmente nella medesima attività,

come durante un intervento chirurgico, o in attività indipendenti e contemporanee,

come l'attività di un'equip di guardia che fa consulenze urgenti contemporanee in reparti differenti,

differenti a cui si richiede che in seguito a queste consulenze si confrontino perché a ogni

membro dell'equip spetta un dovere generale e reciproco di vigilanza e controllo dell'attività

svolte che impone di conoscere e valutare le operatività di un altro collega, controllarle

nella correttezza e nel caso porre rimedio all'errore altrui, ovviamente laddove ne abbia

delle capacità questa posizione di garanzia e di responsabilità si applica a tutti i membri di

un'equip medica che fanno un turno insieme ma anche a quella subentante cioè quella che prende

le consegne per esempio e si estende anche a eventuali consulenti chiamati a offrire il loro

rapporto specialistico quindi rispetto alle attività asincrone e qui ancora un minuto di

di raccoglimento è assolutamente opportuno ricordare che chi passa le consegne in maniera

incompleta e o superficiale rimane responsabile di ciò che accade ai pazienti anche dopo la fine

del proprio turno 6 sono rarissimi i casi in cui si possa invece invocare il principio di

affidamento secondo cui nell'incapacità o impossibilità di valutare l'attività altrui

e di percepirne le violazioni ci si debba per forza affidare

e quindi si possa essere esonerati dalla responsabilità a esse legati.

7. In caso di non condivisioni delle scelte terapeutiche degli altri membri dell'equipe,

il medico è tenuto a segnalare il proprio dissenso.

Diversamente potrà essere ritenuto responsabile dell'esito negativo

del trattamento terapeutico a cui ha consentito.

8. Alla luce di quanto abbiamo detto, di quanto abbiamo visto, appare chiaro come il principio di garanzia sia il principio prevalente del lavoro di equip

in quanto richiede e promuove il lavoro coordinato, efficiente e informato

Serve a fare in modo che l'equip collabori e comunichi efficacemente facendo convergere tutte le attività verso un fine comune ed unico

e cioè il solo ed esclusivo miglior interesse del paziente

9. Il principio di garanzia non segue necessariamente un ragionamento logico comune, non coincide con il fare le cose a fin di bene, non coincide con ho fatto del mio meglio dato le circostanze.

Il principio di garanzia sostiene la miglior qualità, la miglior sicurezza per il paziente, a sostegno delle quali bisogna articolare un servizio sanitario con le risorse idonee.

E come ultimo punto, al punto 10, i principi e le norme che guidano la pratica clinica, a partire dal principio dei principi, cioè il principio di garanzia, vanno conosciuti e compresi.

Ok, credo che c'è molta carne al fuoco, ci possiamo fermare qui per la presentazione di oggi.

Io vi saluto e vi ringrazio per l'attenzione.