A. MURATORE Laparoscopic Right Colectomy with D3 Lymphadenectomy

abbiamo anche due diapositive, allora presentiamo il caso clinico, sì, sì, vieni, vi presentiamo

il caso clinico con due diapositive, se ci date le diapositive con la dottoressa Spuels

ci racconta il caso, diapositive per favore, andate a chiedere se ci danno le diapositive,

eccoci qua

avanti alla prossima

il paziente

la neoplasia è abbastanza voluminosa

quindi è una neoplasia localmente avanzata

vedete qua

adesso la dissezione di questa parte

ovviamente avverrà dopo

abbiamo già

come facciamo sempre

solitamente il terzo operatore

prende

il meso alla sua radice

e lo tira verso l'alto

un po' il tessuto

e noi guardiamo un attimino, prendiamo qua il tessuto vicino all'ilo terminale cieco

in maniera da individuare quello che sono il boma, i vasi ileocolici e l'albero della cosiddetta mesocolic sail

e qua dovrebbe esserci l'asse vascolare, quindi la nostra dissezione ovviamente correrà lungo questo livello.

intanto adesso ce lo segniamo un attimino giusto per dare un'idea, ma a grandi linee noi andremo lungo questa linea qua.

Qua sotto abbiamo già un attimino aperto, qua siamo già sotto i vasi ileocolici, il primo step generalmente è identificare questo spazio di sotto dei vasi ileocolici

e fare una dissezione medio-laterale e caudo-craniale.

Adesso generalmente l'assistente una volta che abbiamo individuato questo piano

sposta la sua pinza qua in modo da creare una trazione adeguata sulla tenda

e da qui vedete in senso cranio-caudale corriamo verso l'alto, è un piano relativamente avascolare

fortunatamente il paziente è molto magro, un BMI mi pare di 21, quindi questo aiuta molto, per adesso facciamo caudo craniale poi medio laterale, la dissezione più mediale per liberare tutta l'area di fredè che è poi fondamentale per fare una pulizia adeguata della vena, la faremo poi dopo aver completato questa prima parte,

qua però vedete già il duodeno, qua si vede già la seconda porzione duodenale, poi l'aria

di freddo e noi ci spingeremo nella dissezione qua sopra, quindi che facciamo parzialmente,

ma per il momento cerchiamo di andare il più su possibile, spero vediate bene.

Si vede bene, ciao, scusa ma mi sono collegato solo adesso che ero da un'altra parte, direi

che si vede benissimo.

Questa dissezione è tutto per via smussa, io generalmente utilizzo sempre questo strumento

a radiofrequenza, quindi con le punte piegate è molto agevole, siamo abituati da anni a

utilizzare strumenti a radiofrequenza che usiamo anche come bipolare quando c'è bisogno

un attimino e come pinza anche da presa, quindi cerchiamo fondamentalmente di cambiare

meno ferri possibile in maniera da mantenere la posizione.

Perfetto, vedete siamo in questo tunnel, in alto c'è la testa e qua vedete siamo già

arrivati su al colon, naturalmente alla flessura epatica e poi al colon trasverso, qua dietro

già intravediamo il velo del teso colon trasverso.

Pronto Andrea, mi senti?

Pronto?

Sì.

Pronto?

Ciao, sono Giuliano, Sarro, come stai?

Ciao, molto bene, ciao.

Ciao, avete sentito il caso clinico?

Sì, sì, sì, scusa ma ero in un altro collegamento.

Scusa Andrea, ma continua a cadere la linea, non riusciamo a mantenere...

Non ti preoccupare, dimmi tu quando...

Adesso noi abbiamo già fatto cranio caudale, la parte più mediale sull'area di Fredè la facciamo dopo,

noi in genere facciamo prima questa parte caudo craniale fino al mesocolon trasverso,

poi medio laterale e ci andiamo a isolare, sezionare l'ultima ansi reale e poi ci facciamo la parte, la mobilizzazione mediale sull'area di Fredè.

Senti io non so, in questo momento ho un'esterna di sala, non so se è la tua, purtroppo non si capisce.

Non lo so, non siamo collegati, si può dire, sono collegati con l'esterna, non sono collegati.

Sento solo la tua voce e vedo l'esterna.

Sono un po' come un audiovisivo, insomma.

Ma con te è come vedere, basta che parli, sei sempre il numero uno.

Adesso vediamo, adesso vedete?

Sì, vediamo a scatti, ma vediamo.

Non è colpa tua, è probabilmente un problema di trasmissione.

Vedete che questo è caudo craniale e qui stiamo già al di sotto verso il mesocolon trasverso,

qua, vedete?

Sì, certo, troppo compare il colon.

Qua di fianco c'è la seconda porzione duodenale e poi noi medializzeremo la nostra dissezione

dopo e adesso stiamo andando in senso medio, laterale perché andiamo a sezionare in genere

il lirio abbastanza precocemente, il lirio terminale in genere lo sezioniamo all'inizio,

non alla fine.

Questo lo faccio anch'io, anche io lo faccio perché secondo me è così, vedo anche come

va la vascolarizzazione, a di là del verde in doccianina, me lo libero già, me lo sposto

Vedi che qua ci siamo già medializzati molto, secondo me un tips and tricks è fare proprio questa lateralizzazione per via smussa, così da portarsi verso l'alto, qua c'è il colon, qua sotto è l'ilopsoas, è un paziente fortunatamente molto magro.

devo dirti che noi prima di iniziare

essendo una grossa neoplasia

anche appoggiata

sull'ilopsoas per sicurezza

gli abbiamo fatto mettere uno stent

che non lo facciamo di frequente

ma in questo caso

ci sembrava opportuno

perché vedendo le immagini che spero

abbiate potuto vedere

comunque era molto

appoggiato, noi ipotizzavamo solo perché

un paziente con BMI molto

basso, molto compiacente

però nel dubbio

almeno

la nostra dissezione è un pochettino più tranquilla

tanto devo dire è stata veramente una roba

molto rapida

mi sembra molto corretto

cioè vista l'attacco e vista quello

noi lo facciamo solo

in determinati casi per esempio

nelle brutte

di verticolite con estensione

posteriore

noi in quei casi li tendiamo

a metterlo

se no è difficile ma questo ci sembrava

ok, certo

stendo bene il meso

in maniera da

andare dritto lungo

i vasili ocolici, di non lasciare

delle aree

devascularizzate

e adesso ce ne abbiamo in abbondanza

questi sono tutti i vasili ocolici

e quindi noi portiamo via

tutto l'assetto ocolico

se preparate l'endogia

con quello strumento che stai usando

che uso anch'io praticamente di routine

è veramente

rapidamente rapido e sicuro. Sì, poi l'hanno migliorato nottamente. Sì, noi siamo pronti

per sezionare. Usi una cartuccia bianca? No, usiamo una viola, devo dirti che non facciamo

grosse distinzioni. Ormai sono bluio ancora, comunque fa niente, tu vai avanti a parlare

che ti ascolto

vedete?

adesso si

se non ci vedete ditecelo

tranquillo, poi mi piace perché mi dà del lei

scherzo

sto scherzando, tanto per stromatizzare

non so dove è il problema

ma obiettivamente non si vede benissimo

si vede a scatti

potete sentire di là

forse bisogna contattare

la regia

se no vado io, prova a vedere voi

se no vado io, mi stacco un attimo

Adesso parliamo con i tecnici, io uso sempre queste energie motorizzate perché trovo che sono molto comode nel colon destro, facendo l'anastomosi praticamente sempre intracorpore.

Beh l'anastomosi intracorpore è per forza, altrimenti non ha senso, secondo me.

Sì no, sono d'accordo.

Andrea, provo a staccarmi un secondo, vado di là in regia a dire se possono fare qualcosa, perché si vede veramente male. Arrivo?

sapete se gliel'hanno risolto

se mi sentite o se vedete qualcosa

pronto mi senti? Andrea mi senti?

si eccomi

mi ha detto

vedete?

vedete se vedete

ho visto un pochino meglio

adesso io sono in mezzo alle gambe

l'assistente tiene

in mezzo

verso l'alto

in maniera da creare l'albero

ok, lavori con 4 trocker

lavoro con 4 trocker

e quando faccio la D3

metto il quinto

lavoriamo sempre con 3 trocker

ma mi metto in mezzo alle gambe

di risolvere

l'immagine della sala è perfetta

sono contento che l'immagine della sala

sia perfetta

mi fa molto piacere

è l'unica cosa

ma invece l'immagine intraoperatoria

almeno fa 5 a drave

Si direbbe, se in città probabilmente farei il suicidio, voglio dire, rituale alla fine dell'intervento.

Dai che va bene adesso, dai che va bene, dai, dai, dai.

Comunque, se vi può consolare abbiamo già trovato l'avena.

La vedo, la vedo, adesso si vede, dai.

E questa qua se la vedete qualcosa?

Sì, sì, sì, si vede, vai.

Questa è l'avena e quindi qua c'è il bordo destro dell'arteria.

sai, noi in genere

stiamo lungo il bordo destro dell'arteria

anche se c'è qualche studio anatomopatologo

che dice che il watershed linfatico

in realtà andrebbe spostato

sul bordo sinistro dell'arteria

è vero, l'ho letto anch'io

certo

poi, boh, noi per adesso

lo standard quando facciamo

la D3 fondamentalmente

cioè già c'è qualche discussione

sulla D3 e secondo me

se stai dal lato in cui scegli tu

forse fai un po' prima

e hai meno problematiche

probabilmente

sei d'accordo?

sì, sì, sì

anche perché pulire fino al bordo sinistro dell'arteria

devo dire complica ancora

tecnicamente la situazione

insomma renda complesso

riuscite a vedere decenti?

sì, adesso sì, devo dirti la verità

sicuramente si non scatta più

vedete qua stiamo correndo sulla superficie

anteriore della vena mesenterica

superiore

Ho visto, possiamo apprezzare bene la tua classe.

Adesso laviamo due secondi così per togliere questo rosso, questo è l'asse della mesenterica, noi stiamo pulendo la superficie anteriore, poi dovremo un attimino girare qua per andare poi all'origine dei vasi riocolici e poi liberare l'area di fredè che è fondamentale per avere un accesso sicuro alla vena e soprattutto al tessuto linfatico posteriore della vena.

a me non le facciamo tutte così

come l'infermitumia di 3 è abbastanza standard

cioè tu fai la D3 in tutti i colon destri?

quasi tutti, sì

tranne che non sia proprio un early colon cancer

anche se molti studi inseriscono gli early

sembra un po' eccessivo

il right colon in realtà già negli advanced

il rischio di avere metastasi centrali

non è particolarmente alto

per cui negli early non le facciamo

negli altri è abbastanza rutinario

la D3

a meno che non sia proprio un paziente

obeso

ma non tanto quello

più i pazienti poco fit to surgery

nei quali comunque devi fare una chirurgia più rapida

meno indaginosa

vascolopatice

ma generalmente negli advanced

noi facciamo

abbastanza rutinariamente

direi che l'immagine adesso

è nettamente migliorata

fammi sapere

se ci sono dei problemi

se non si vede

direi che adesso mi sposto un attimino qua dietro

vediamo se riesco a farvi vedere

perché dobbiamo piano piano

senza tirare troppo

entrare nell'area fredene

nella quale siamo già parzialmente entrati

perché questa è la seconda porzione del dodenio

poi qua il ginocchio del denaro inferiore

qua il pancreas

quindi siamo già un po' nell'area di fredè

adesso dobbiamo soltanto

liberare un po' di questo tessuto linfato

che poi si prosegue

sulla faccia posteriore

della vena mesenterica

fare questa manovra ci aiuta

a staccare la vena

e a portare via

a fare

diciamo anche quello che dovrebbe essere

una mesocolic excision

che comprende i foglietti viscerali

insomma

vedi, in questa maniera

con queste pinze foglietto per foglietto

ce le isoliamo

qua è la seconda porzione del denare

questo è pancreas, spero che lo vediate

si vede bene adesso

e qua noi siamo in teoria

la vena anteriormente

qua, quindi correndo

posteriormente, adesso non si vede ancora

ma cerchiamo poi di farvelo vedere

la vena dovrebbe essere

qua giù si intravede già, vedete la vena

quindi ipoteticamente questo

dovrebbe essere il suo tragitto

Adesso cerchiamo di togliere tutto questo tessuto linfatico che comunque va tolto per avere.

Devo dire che aiuta molto fare una D3 chirurgia di questo tipo facendo anche chirurgia pancreatica

perché poi la zona dell'origine del sentiero che è il tronco di Enle che poi vedi molto bene

facendo man mano che fai delle D3, devo dire che vedi sempre meglio un'anatomia

che sei abituato normalmente a vedere nella chirurgia del pancreas.

Nel pancreas, certo, perché il tronco di L lì è…

Esatto, in genere, poi man mano che c'è expertise nel farlo, devo dire…

Ti porti sempre più su.

Ti porti sempre più su, veramente riesci a vedere il tronco di L all'origine, la gastro-dodenale,

la vena pancreatico-dodenale, riesci ad avere delle visioni notevoli.

Per me questa è effettivamente la parte più delicata, noi andiamo molto tranquilli,

ma questa è fondamentale

è fondamentale

poi bisogna fare attenzione

perché questo malato è magro

e questo è un grande vantaggio per noi chirurghi

lo svantaggio è che

nei magri sei meglio di me

tirando a volte rischia

che la vena a mezzo intero che faccia un kinking

e ti dia la falsa impressione di essere

di locoli che in realtà

se non lo sai rischi di sezionare

essendo magro questa è la vena

se tiri troppo questa si piega

e rischi di sezionare

un po' come nelle vie biliari

il kinking delle vie biliari

tu pensi a sezionare il dotto cistico

poi dopo invece è la via biliare principale

in realtà è la via biliare

qui nei magri diciamo che

ripeto

operiamo sempre magro

bella questa immagine, si vede benissimo adesso

ti dico noi su questa parte qui

veramente rallentiamo

andiamo molto

d'altra parte richiede una delicatezza

e una

che insomma alla fine paga

non puoi correre qua

che tanto non ti cambia nulla

la vena si vede bene

io vedo che con la branca cerco piano piano

un po' come si fa anche in open

sai che l'arteria idrocolica

può passare davanti o dietro

la mesa intera

che qui non riesco a capire

a questo riguardo voi fate uno studio

alcuni centri

sentivo ieri

e fanno uno studio preoperatorio, un'arteriografia dei vasi mesenterici.

Voi lo fate di routine o no? Sono in casi particolari?

No, non lo facciamo. Forse potrebbe essere utile se vai a fare i tumori della flessura

dove devi legare anche la colica media col tronco di L, che hanno un'enorme variabilità

per cui non so, ma al momento noi non la facciamo.

Sì, concordo con te. Farla di routine diventa veramente un problema.

Tutto il tessuto olinfatico, cerco sempre di sezionare strati molto superficiali, soltanto quello che si vede, quindi a volte con la radiofrequenza ti viene voglia di fare il big bite, perché effettivamente è uno strumento che ti concede molto.

Però in questa fase, in questa particolare fase dell'intervento, secondo me è veramente così come ci stai dimostrando.

Andare avanti foglietto per foglietto, delicatamente, paga.

Siccome è quella fase che abbiamo perso, tu lasci una garzina sotto nello spazio che hai creato?

nella tenda o no?

No, non lasciamo niente, ma è un'abitudine

io pure, io la lascio

per quello te l'ho chiesto

ma ti spiego perché

perché tanti anni fa, adesso i trocker

sono perfetti, puoi mettere e togliere

le garzine senza nessun problema

ma ti ricordi che anni fa quando mettevi

la garzina a volte togliendola

era veramente

non era, tiravi, dovevi tirare

si incastravano, tutto il resto

e quindi da allora

io che non avevo tanta pazienza

tirare fuori piano piano la garzina

d'altro cane

ho smesso di farlo perché tiravo come un dannato

e quindi

ho preso l'abitudine a non

si si

è proprio una questione di abitudine

di scuola

chiamala come vuoi

io invece la uso spesso

anche nell'archeologia

sovramesocolica

veramente la usiamo tanto

i miei aiuti si lamentano che impediscono anche loro di metterlo

allora senti mandali da me

dai

ho spiegato loro che siamo in un regime

democratico e come disse il mio capo una volta

la democrazia sono io

e quindi voglio dire

il dottor Capusotti una volta

disse dopo numerevoli discussioni

dove ognuno diceva la sua

quale democrazia sono io

e quindi si concluse

ogni voglio dire dialettico

e conflittuale

ogni tanto qualcuno di me dice

ma se facciamo

io lo ascolto e poi dico

adesso facciamo come dico io

no scherzo

secondo me quando c'è qualcosa di importante

di interessante

accetto sempre tutte le modifiche del caso

però deve essere valida

però devo dire una volta che ti abitui

non usarla

si è questione di abitudine

è questione di scuola

di abitudine

e qui stai già pulendo veramente bene

si solo che voglio capire

un attimino perché l'impressione è che

questa sia l'arteria mesenterica e che la vena sia qua sotto. Ti direi che questa è

la vena ileocolica, però voglio liberare un attimino questo tessuto linfatico per essere

sicuro, crearmi un po' di spazio ed essere veramente sicuro.

Senti, tu usi anche il verdendocianina?

Sì, per i linfonodi no, ne abbiamo già parlato più di una volta, poi per duemila motivi non siamo ancora partiti per il mapping, anche se ne abbiamo già parlato più di una volta, perché l'ideale se ben ricordo leggendo sarebbe quello di farla intraoperatoria.

Esatto, per il tumorale intraoperatorio.

è pria l'ideale che l'endoscopista la faccia

esatto

solo che

non so se la tua esperienza

se c'era la nostra impressione

che poi gonfiano il colon

e possa rendere un po' difficile

il tempo laparoscopico

allora io no, sinceramente

ti devo dire la verità

di puntura intraoperatoria

assolutamente endoscopica

no, perché poi diventa veramente un caos

per il colon che si distende

il piccolo intestino si distende

io ho fatto

qualche caso

con una puntura peritumorale

vicino al cecco insomma

quindi

l'addominale

all'inizio della procedura

tanto per capire com'era

perché ero stato da Garulli, da Luca

Gianluca e mi aveva fatto vedere questa roba

però poi il donato

non mi ha mai dato quelle soddisfazioni

che pensavo a ottenere

prima o poi

Se ti dico, noi omoletti ci pareva che quella più adeguata fosse quella intra, endoscopica,

perché l'idea di pungere il tumore è così, però penso nulla.

Fagli un po' di verdina d'oceanina, però secondo me nulla.

Io in genere, come Luke Skalwojker, sento la forza sulla pinza e capisco il tessuto che c'è.

sai meglio di me che

quando ti abiti a usare queste pinze

lo senti

lateralizzando un po' anche l'arteria

posteriormente

finché stai un po' più lontano si vede bene

quando ti avvicini molto

così va meglio

però tu non ti preoccupare

capito, non ti preoccupare

vai avanti tranquillo

l'importante è che vedi bene tu

poi noi cerchiamo di

anatomopatologico

poi ti dà soddisfazione

questa liberazione

abbiamo fatto una valutazione

dei dati degli uniti

ed effettivamente abbiamo confermato

che c'è un numero significativamente

maggiore di linfonodi nel gruppo

pur avendo un follow up abbastanza lungo

però ti dico un po' come la letteratura

più linfonodi

un outcome

sovrapponibile a chi ha fatto

la D2, anche se spesso chi fa la D2 ha degli ASA peggiori, nessuna differenza, abbiamo

guardato la sedi di recidiva più che il follow up, per capire devo dirti che nessuna differenza

in termini di… Certo. C'è anche da dire che il numero di rinfonodi tolti nelle D2,

penso nelle D2 italiane comunemente sia molto alto, per cui partiamo secondo me a differenza

magari del mondo inglese anni fa

per esempio il mondo anglosassone

dà delle linfonectomie di 2

piuttosto buone per cui

non so nemmeno con i tassi di recidiva

locale non sono particolarmente

già alti per cui

non so se sarà mai possibile

dimostrare un vantaggio

dell'AD3 significativa

cosa ne pensi?

Concordo con te

anche se ti devo dire che io

da quando sono

sai che da un anno e mezzo sono a Novara

Questa è la parete posteriore della vena mesenterica, tutta questa qua.

Esatto, visto? Ok, ottimo.

Dicevo che da un anno a questa parte di oncologica non ne faccio molto, anzi ne faccio poco, faccio qualche mio paziente, da quando sono a Novara fondamentalmente faccio più che altro chirurgia bariatrica, per cui non sono aggiornatissimo, però i risultati che ho letto, perché poi mi interesso sempre, sono quelli che dici tu,

non dà grossa differenza al momento

poi magari in futuro

lo sarà

però adesso

a fronte di una

maggiore

mobilità

perché in mano tua

la D3 dovrebbe essere fatta in centri

con alti volumi

sono d'accordo

adesso è uno degli interventi che piace più di tutti

ti devo dire la verità perché

fai tutto, fai l'anastomosi

fai la dissezione fatta bene

manuale intracorporea

è un bel intervento

da soddisfazione

devo dire deve essere fatta

secondo me giustamente come lo stai facendo

no perché è vero che

ripeto è vero che in letteratura

la D3 ha tassi di complicanza

uguale alla D2

però sono tutti report da strutture

che hanno alti volumi

expertise

certo che non è poco

perché quello che stai facendo

un po' perché comunque

è una specie in laparoscopia

e non una certa esperienza

quanti ne fate mediamente annui di tumori del colon destro?

quanti tumori del colon destro fate mediamente?

30-40

almeno sono il 30-40%

di tumori del colon destro

più o meno

poi vanno adondate

ci sono i periodi del colon destro

non so come mai

un po' come la gastrite

risente delle stagioni

è un po' duro no?

un po' infarcito

come se fosse infarcito

non è quel tessuto linfatico

a volte fai così e ti si apre

e vedi quel tessuto soffice

più verso l'alto

e poi te lo ribalti

sì per crearci un po' di spazio

per uncolarizzare un po' e vedere

questa potrebbe essere

l'arterio

mi scusa

figurati anzi

uno veramente

vede come si fa una D3

fatta bene, ti dobbiamo anzi

ringraziare

puoi capire, aspetta, vediamo alla fine

ti rinfiato il sospiro, mi fai vedere

per i più giovani

la posizione dei tuoi trocker

che all'inizio non si vedeva, capito?

per quello

Asson circa un centimetro

fossiliaca destra, sinistra

e poi fianco

sinistro, abbiamo messo l'air seal

ok

questo è abbastanza standard

sì, io

l'ottica è più che

metterla, la sposto ancora di più

verso sinistra

ah sì, so che

ti dico noi, mettiamo più o meno

due centimetri sotto l'ombelico

in genere

ci troviamo abbastanza bene

finché non siamo

stracerti dell'anatomia

intanto che non vediamo benissimo

beh, mi sembra

corretto

la mesenterica, già

eh, sì, però vedi che

però

a me sembra più la mesenterica questa

eh, infatti, il tuo dubbio è quello

che quella sia la mesenterica

sì, e che in realtà l'ileocolica

abbia origine un po' di là e che questa sia

una mesenterica stirata

vedi?

ho capito, sì sì

poi c'è un impianto tanto basso

per essere

per carità

tutto può succedere

adesso se troviamo una

biforcazione

anatomicamente in genere

tra le strutture più

abbastanza stabili

come configurazione anatomica

e proprio lì

ero su un altro canale prima

ciao Pinuccio, come stai?

benissimo

è arrivata la luce

è arrivata la luce

ti prego non mi criticare troppo

ma pensavo che aveste acceso la shalitica

a parte del mondo arrivi

che sei sempre in giro

Giuseppe non si sente Spinoglio?

arrivo dalla Francia

dell'Ovest

Besie

vicino a Tolosa

Barcellona

Montpellier

un'ora dopo Montpellier

e due ore da Barcellona

beh sì insomma

anche a me infatti farò il camionista o il taxista

perché continuo a guidare

per 600-700 km

non mi fa male, a me piace però

dicendo che l'impressione

non so Daccia anche la tua opinione che questa sia la

mesenterica superiore

che essendo molto magro tirando facciamo un

kinking perché non mi sembra l'ileocolica

diciamo che non ho

visto il pezzo prima quindi

non ho le cose

potrebbe essere

non lo so, in ogni caso

quando uno non è sicuro

continua a liberare il vaso

e poi si chiarisce

la vena

sì sì sì la vena

sono d'accordo

ma ti dico io sono appena piombato

sullo schermo adesso quindi

a me fa molto piacere

ma sono sicuro

è una vita che non ci vediamo

Spinoglio ieri ti saranno fischiate le orecchie

ti abbiamo nominato almeno

in una diretta almeno 20 volte

sì

avevo paura che fossero degli acufeni

dovuti all'estate

ma in senso positivo

assolutissimamente

con chi? con Citerri?

esatto

mi ha detto Enrico

mi ha telefonato

mi ha detto che ha fatto un bel colo indestro

avrebbe voluto farlo in robotica

ma era bello

ogni azione diceva

spinoglio mi avrebbe detto di fare così

allora io faccio così

Enrico è un ragazzo veramente

incredibile

direi di sì

va su

va su

c'è parecchio tessuto linfatico

penso sia tutto tessuto linfatico

vedi che sono gli infonodi della faccia posteriore

della vena

sì certo si vede bene

sì sono quelli importanti Andrea

sono quelli al di sotto degli ileocolici

e sono quelli importanti

secondo gli studi autoptici

ce ne sono veramente tanti

e se non vai in basso così a pulirla

non li trovi mai

infatti discutevamo prima

tra D2 e D3

per il numero di linfonodi

al di là dei dati prognostici

e sicuramente

diceva Andrea che con il suo

noto a un patologo ci ha notato una netta

differenza statisticamente significativa

di linfonodi

con questa D3

so che tu sei un fautore

per cui

è dal 2000 che

faccio la CME quindi

ho cominciato nel 2000

nella paroscopia proprio

poi avevo avuto buoni contatti anche con

Werner Weinberger che era venuto a vederla

in robotica perché aveva

preso il robot

io ci credo molto ecco

devo dire che ne ho sempre parlato

ma hanno sempre sgridato tutti dicendo che

era un esercizio chirurgico

poi adesso un sacco di gente

invece la fa

perché le cose sono giuste

ecco, a mio parere

poi sai, va tutto

bene, no quello che vedo

è che è una bella

come hai messo il trocker Andrea?

perché c'è una bellissima esposizione del pancreas

allora intanto sto lavorando

in mezzo alle gambe, per questa parte qui

lavoro sempre in mezzo alle gambe, ti ricordi che ne avevamo

parlato un po' di tempo fa?

praticamente hai fatto un bottom up

cioè hai staccato la radice

del mesentere?

Ho fatto prima una dissezione caudo-craniale fino al mesocolon trasverso, poi mi sono lateralizzato sezionando subito l'ilio terminale

e poi mi sono medializzato, ho fatto la traccia e ho esposto l'area di fredè in modo da avere accesso alla parete posteriore della vena

dove ci sono quei tessuto linfatico che bisogna portar via se vuoi fare una D3 insomma.

Allora ti dico, tu sai che io dal 2016 faccio tutto in senso caudocraniale o bottom to up o sovrapubico come vuoi, con i trocar robotici messi al di sopra del pub in linea retta e basta, e effettivamente il discorso della vena, che sei così in basso a pulirla, quando parti dal basso tu pulisci almeno 4-5 cm di vena prima degli leucolici,

mentre in un medio laterale

normale no

parte delle cose, la seconda cosa

è che se tu non fai quello che hai fatto

tu o che faccio in robotica

fanno in tanti adesso

un pancreas così bello

così staccato non lo vedi mai

e invece mettendoti

in mezzo alle gambe facendo quelle cose

hai un pancreas che è una meraviglia

effettivamente

sui linfonodi cosa posso dire

io penso che l'ideocolica sia qua

Poi vedi che noi abbiamo liberato parecchio.

Esattamente, anche perché da questa posizione gli ileocollici ti sembrano sempre più alti

di come ti appaiono invece in medio laterale e invece è solo la posizione.

Ieri parlavamo dei linfonodi, non mi ricordo più in che canale ero e si diceva che dipende

molto dall'anatomo patologo, io ho detto che sono d'accordo, io ho lavorato in quattro

ospedali diversi

due in Lombardia e due

in Piemonte

e ho avuto

dei risultati diversi

ad esempio

il penultimo mio ospedale

era lo IEO, noi in IEO

su questa bottom up avevamo una media

di 40 linfonodi

e poi sono arrivato ad avere una media

di 16-17 linfonodi

nella mia sede successiva

noi siamo fortunati perché il nostro anatomo patologo

veramente ci aiuta moltissimo

ma non ci ascolta

infatti io ti dicevo che nella sede

successiva

ho avuto 16-18

linfonodi di media e non abbiamo

pubblicato più niente

se non del green light

ma non sulle linfonodinettomie perché

se tu prima pubblichi con 40 di media

poi pubblichi con 16 di media

la gente si fa delle domande

come dico sempre io

la notte a un patologo te li devi cercare

i linfonodi

guarda, ne parlavo in Francia

giusto a Bézières

e sia Primario che quel ragazzo

che faceva robotica

sono andato a fargli tutto per la robotica

dicevano che loro, che l'hanno fatto

anche lì, se li cercano loro

personalmente, prendono il pezzo

e sul pezzo fresco vanno a cercarsi

di tutti, perdono

mezz'ora, tre quarti d'ora ma li tirano

via loro

potrebbe essere un'alternativa però

però tutto dipende dall'equipo con cui, giustamente hai detto tu prima, con cui lavori.

L'arteria ileocolica?

Sì, la sto cercando di pulire bene, siamo già passati.

Sì, bella, bella.

È già passata bene, eh?

Sì, vuol dirla un pochettino, penso che sia uno sforzo.

Il mio Parkinson mi impedisce di farla in maniera adeguata.

Minucci, prestami il robot un attimino, va?

Mi levo, va?

vieni mio soccorso

Pinuccio

assolutamente con il robot

puoi operare fino a

90 anni, 100 anni

tu dici che anche col mio Parkinson posso

farcela voglio dire

lo faccio io col mio Alzheimer

allora siamo a posto

l'Alzheimer è un pelino più preoccupante

Pinuccio mi voglio dire rispetto al Parkinson

però

nei momenti di lucidità

hai sempre uno vicino

capisco

come dice Polasti

il meglio nemico del bene è Andrea

fortunatamente

è davanti alla vena mesenterica

e ci dovrebbe aiutare

ad accedere meglio

alla mesenterica e poi lì

liberarci

in questi casi i linfonodi sono tutti

perlomeno la maggior parte

è tutta sul davanti

Quindi hai già liberato benissimo la fascia anteriore di vena arteria ed è portati via.

L'ileocolica dovrebbe essere qua, adesso ci facciamo ancora, avendo molto tessuto linfatico fino alla stazione di secondo livello già all'attack, probabilmente questo rende questa dissezione, sai che a volte invece il tessuto è più facile da dissecare, cioè trovi a volte quel tessuto soffice che…

Come si vede bene l'ileocolica?

l'origine

lo sbocco

direi proprio di sì

finalmente si vede bene anche l'origine dell'ilio colica

dice bene al solito

avevi ragione pienamente hai visto

ma nei magri

trazionando lateralmente

fai kinking rischi veramente

di pensare che

ecco l'ilio colica in realtà è la

mesenterica superiore che fa un kinking

un po' come nelle vie biliari

bisogna fare molta molta attenzione

E qualunque strumento utilizzi, io sono abituato alla radiofrequenza, questo mi trovo molto bene, è veramente fondamentale isolarsi, dico una cosa banale, ma l'anatomia, mai fare grosse prese, cercare sempre di identificare le strutture vascolari in maniera precisa, pulendoli anche a livello periaventiziale, non so cosa ne pensi Pinuccio, anche tu.

Io sono d'accordissimo perché sai che sono un estremista della dissezione e io continuo a sostenere che tu un vaso lo devi tagliare quando vedi il suo sbocco, la sua origine, che sia veno o che sia arteria e non quando lo intuisci e dici sì sì è quella e lo tagli, ma non solo per fare la linfadenectomia proprio estesa di tre o meno.

anche per la vascolarizzazione dei tessuti

è un motivo di sicurezza

una volta che tu hai visto

gli ileocolici in questo modo

tu sai che tutto quello che va a destra

lo puoi tagliare

è così, non c'è niente da dire

vedete come si vede bene

la faccia anteriore

questa è l'ileocolica e poi vediamo

qual potrebbe già essere un rametto

non so, vediamo

vedi come direicatamente spostiamo questo tessuto

adesso dovremmo affrontare

un attimino l'ileocolica

ma dovremmo averla abbastanza

insomma

direi che si vede benissimo, ottimo

quello che diceva Pinuccio

e lo vedi a volte

in quelli

giovani e non giovani

che non hanno scuola banalmente

sulla colecisti, sulla cistica

che fanno dei disastri poi

che clippano appena vedono

un pezzo di arteria

è un assurdo

proprio

sì perché a volte ti trovi

magari sotto anche la branca per S6

quindi

ma poi dicevo, in effetti i dati

della letteratura americana sembrano

questa chirurgia per esempio è una buona

palestra per la chirurgia del pancreas

perché lavori poi in zone

e viceversa ovviamente

perché se sei abituato lavori in zone

che in realtà sono

poi anche di pertinenza

nell'archeologia pancreatica

tronco di L, la vena mesenterica

ovviamente

questa è l'ilio colica direi, non ci sono grossi dubbi

no assolutamente si

solo che ti dico

devo soltanto pulire

questo tessuto linfatico qua dietro

che è un po' agganciato

bravissimo

devo soltanto vedere bene

non è facilissimo devo dire la verità

è molto tenace

si troppo dovrebbe smetterla

deve capire che siamo in diretta

che va bene

date le dimensioni del tumore

potrebbe essere anche un po' di linfangite

cosa dici, cosa ne pensi per essere così?

Sì, ma lui era sintomatico, abbiamo fatto un GIC e quindi si è deciso, poteva anche

essere un paziente a cui pensare a fare una chimioterapia, uno di quei pochi a cui magari

poteva avere senso un adiuvante, cioè un aneo adiuvante, il passafilo dai che mi sembra

che sto stirando fin troppo, ma era abbastanza pulito, vediamo solo di riuscire a passare.

una volta che l'hai tagliata

poi i linfonodi li stacchi meglio

si no concordo con te

assolutamente per quello che

non mi sto più di tanto

la crippi o la fai in radiofrequenza?

eh?

la vena?

si

ci metto un emolo da un lato

in radiofrequenza dall'altro

ok d'accordo

ma sai

sull'arteria concordo con te

sulle vene se le pulisci tanto

sai meglio

non te lo dico io come funziona il sistema radiofrequenza

ovviamente

se hai abbastanza tessuto connettivale

è un discorso

altrimenti voglio dire

rischi che non sia

io metto sempre

clip anche perché usando la corrente

monopolare con il robot

che dici però mi pare bene

mi pare messa bene

devo dire una cosa

che andando avanti

sto rivalutando un pochettino

le clip di metallo

che sono meno ingombranti

ho usato le emuloc

proprio all'inizio

quando erano state presentate

in open

non facevo ancora neanche

la paroscopia

e però

a volte le clip di metallo

sono meno ingombranti

hanno una presa migliore

personalmente uso solo

quelle in titanio

ha ragione lui

ho sempre paura che si spostino

queste qua, poi vedi anche qui

nell'angolino è breccato del tessuto

che nonostante sia si è preparato tutto bene

ingombrano, ha ragione

però qua è colpa mia, devo dire

le hemolog sono innocenti

ma no, ma tu stai

facendo benissimo, è colpa delle hemolog

va bene, colpiamo le hemolog

sono contento

stacchiamo la vena

da quel tessuto linfatico posteriore

eh, vedi?

sì

però mi pare, per ora una buona linfodentomia

diciamo gli dissi

se no si suicida

due ore di lavoro

stiamo andando su

verso l'origine

della colica media

del tronco di L

adesso poi ci sistemiamo meglio

ma prima voglio staccare

la benedetta clip

che effettivamente mannaggia lei

e mannaggia me

te l'avevo detto

e ho capito

so che hai sempre ragione

No, ne volevo provare una volta nella vita questa, voglio dire, provare ad avere ragione io, ma niente, niente, niente.

Affigurati, ma ci mancherebbe.

Oh dai.

Guarda, solo per un attimo ti abbiamo perso, ma non ti preoccupare, vai avanti e dopo lascia vedere.

Che palle.

Eh sì, l'ho proprio agganciato, un genio del male, un genio del male.

Questo lo risolviamo, sì, qui poi partirà la colica che stiamo portando via.

anche perché tu l'hai ribaltato

l'hai già ribaltato

l'hai già ribaltato il tessuto

per cui è quello posteriore

quello anteriore l'hai già tolto

vedete la vena

l'abbiamo portato via tutto

c'è sotto tutto il pancreas adesso

e qua è il processo

questo è il ginocchio

del denaro inferiore

questo è l'area di fredè

Andrea

Andrea, quella cosina lì del pancreas che vedi un po' bombè, no?

Sì.

Ecco, quello lì che ti appoggi adesso.

Questo?

Lo puoi, sì.

No, quello che sporge proprio sembra sul bordo.

Ecco, lo puoi poi vedere bene se è pancreas o se è un linfonodo.

No, è pancreas, è pancreas.

Perché io con la fluorescenza, facendo le mappe linfatiche,

più di una volta li ho visti come linfonodi.

e si chiama

non sono pancreas d'area

perché è un'area

qua vedi che è un lobulo pancreatico

continua, guarda

guarda che continua

si si si

è pancreas

adesso stiamo proprio, vedi che adesso portiamo

una volta fatto tutto il tizio

direi che avete

spero una buona visione

qui è il bordo, vai vicino

qua è il bordo destro dell'arteria

qua c'è con

con l'arteria ileocolica legata all'origine,

la vena ileocolica legata all'origine,

il tessuto linfatico davanti e dietro la vena pulita,

per un lungo tratto, come anche diceva presente,

adesso ci portiamo un po' su,

e prima di aprire il legamento gastrocolico,

che ci aiuta a peduncolarizzare, a capire meglio,

perché a volte queste strutture,

che magari sembrano la rarai superiore al colico,

a volte è già la gastroepiploica di destra,

per cui in genere noi

tra l'altro qua sono andato anche su un piano

leggermente sbagliato

qua proprio in cima perché

in questo andrebbe giù questo tessuto

non so se siete d'accordo ma

questo tessuto va giù

questa è tutta la seconda porzione duodenale

noi andiamo verso l'alto

verso il cinocchio

duodenale superiore

potrebbe essere

la gastroepiproica

ho l'impressione

vedendo che ci arriviamo

che qua ci sia il bronco di Enle

esatto

ma adesso ci arriviamo

perché lo puliamo

mi è sembrato di vedere lo stomaco addirittura

eh?

sì sì

noi in genere cerchiamo di arrivare

all'origine della colica media

e poi andiamo ad aprire

il legamento gastrocolico

un po' perché così ci riposiamo

nella parte un po' meno

e perché poi

Poi così peduncolarizzando meglio, vediamo meglio, qua tra l'altro c'è già un ramo dell'arteria, non so se è già il ramo per la flessura epatica della mesenterica oppure no.

Direi di sì.

Sembrerebbe però, aspettiamo un attimino a farlo, voglio ancora controllare.

È una ritorcazione bassa, sì sono d'accordo, puoi andare su.

sì l'idea di andare su al limite

a prendere il legamento gastrocolico

poi dite anche voi

che una volta peduncolarizzandolo

poi è più chiara l'anatomia

insomma

quella lì sembra proprio una media

con una bifurcazione precoce

sì sembra anche a me

sì potrebbe essere già il ragazzo

ma non mi hai detto come hai messo il trocker

eh?

non mi hai detto come hai messo il trocker

scusa sono incoglionito

è il Parkinson

c'è anche un po' di Alzheimer

Alzheimer, ho messo un trocar da 5 in fossa ilieca, non ridere, ho messo un trocar da 5 in fossa ilieca a destra,

uno da 10 in fossa ilieca a sinistra, un asson 2 cm sotto l'ombelico e l'air seal da 10 al fianco sinistro

ed è più o meno standard questo e per la parte dei vasi generalmente sempre in mezzo

e anche in mezzo serve quando fai

le micolectomie destra allargata

che devi sacrificare alla colica media

perché facendo l'anastomosi intracorporea

in mezzo

la fai meglio rispetto a come

spero che si veda bene

perché l'anatomia devo dire insomma

Andrea rispetto all'inizio

che era veramente un disastro

adesso si vede bene

dai

all'inizio era veramente un disastro

adesso andavamo solo a vista

sta sulle tue descrizioni

aspetta, stai lì, stai lì, stai un po' vicino

per favore, scusami, devo ringraziare

Antonio Allaterra che tiene la telecamera

e Francesca Spuels che fa l'assistente

che mi stanno sopportando

e supportando, forse più sopportando

che sopportando, tutte e due, però voglio dire

la metà, via

Pinucci a noi non ci ringrazia

a noi no

noi no

voi in principio

siete la mia luce, voglio dire

senza di voi, insomma

insomma

non sarei niente

ma va

ogni tanto bisogna anche stramatizzare

sennò già la tensione è alta

anche perché il nostro lavoro

è il lavoro più bello del mondo

anche se cercano di rovinarcelo sempre

assolutamente sì

io guidando devo dire che anche fare il camionista

non è male

io guidando tanto nei miei spostamenti

devo dire che fare il camionista

non sarebbe male

mi divertirei di più

non ho capito

dicevo che è dato che

devo guidare continuamente per spostarmi

da una roba all'altra

anche per lunghi tragitti preferisco quando

su un posto in cui non c'è un aeroporto

grosso no?

e allora ho pensato che anche fare il camionista

non sarebbe poi così male

una bella bestia di camion

vai tranquillo

padrone della strada

però sarebbe bello nei posti tipo

Canada

dì allora sì

dì ti do ragione

ci sono un po' tante interruzioni

se puoi fare la storia della Liguria

sei fregato

infatti

ci ho messo otto ore e mezza

per arrivare a Belgio

la galleria di Masone

pazzesco

io la faccio in moto perché se no in macchina mi sparo

questa penso sia la panchera

questa qua

però vedete che c'è quello che vi ha fatto vedere Francesca

vedete come c'è proprio l'ileocolica che è il boma

il linfonodi è l'area di gilò

che sono l'albero della vela

e la vela è intatta

pur essendo magro con un tessuto molto fine

mi pare che abbiamo portato veramente

sia

insomma una buona

potremmo anche definire

oltre che una D3 anche una complete mesocolic

season a vedere almeno

assolutamente sì

concordo

io metto

perché il discorso delle complete

è che per fare una D3

ben fatta tu devi andare su D4

e tu sei andato su D4 perché la faccia

anteriore dei vasi mesenterici

è considerata D4

il D3 è considerato

il margine di destra

e la colloca media è considerata D4

però dicevo all'inizio che addirittura

qualche studio anatomico

consiglia addirittura di andare sulla sinistra

dell'arteria perché il watershed

sarebbe a sinistra

dell'arteria mesenterica superiore

allora

sulla sinistra lo puoi fare

una cosa che fa Benz

e che io avevo cominciato a fare nella paroscopia

quando ho cominciato a fare il colon così nel 2000

Mila, perché a quell'epoca

avevamo fatto tanta vascolare

facevamo anche gli infarti mesenterici

e avevamo l'abitudine di

cercarci l'acolica media

per prima, partendo

dal trice e poi scendere

e poi è arrivato

guarda, questa dovrebbe essere l'arteria

acolica media, se siete d'accordo

e questo è il ramo che va a sinistra

no? Che dite? Assolutamente sì

assolutamente sì

e poi in questo modo

la liberi tu

assolutamente sì

noi l'abbiamo fatto qualcuno sul bordo sinistro

della terra

non so

no no

tu devi arrivare al limite del bordo

puoi liberare anche il bordo sinistro

in linea teorica

e oltre il D4

perché il D4 è la faccia anteriore

però ti dico all'inizio

partendo sulla corica media

li facevamo così

poi questa è più

è più facile sicuramente

più sicura anche

se ti dico, nell'epoca avevamo

molta dimestichezza

con i vasi mesentierici superiori al Traiz

quindi per noi

era buono farlo

in quel modo, adesso la sta riproponendo

Benz, però

secondo me è molto meno riproducibile

assolutamente perfetto

ah sì, se è

una clip più piccola facciamo che metterla

direi che il bordo è ben finito

direi che stanotte dormi meglio

mettiglia piccolina

ma si può fare

è sicuro

assolutamente

l'unico sulle vene

ma è un po' l'abitudine delle piccole

sovraepatiche accessorie dove essendoci

poco tessuto connettivale

la radiofrequenza è meno efficace

perché non ha

se tu sai come funziona lo strumento

sai dove è più efficace e meno efficace

questo va da sé

però qua è ben liberato

direi che non ci sono dubbi

questa è l'arteria colica media

media e questo è il ramo per la flessura epatica della colica media. Usiamo una clip

un po' più grande perché abbiamo problemi tecnici con l'altra, scusateci, è un monster

ma almeno si vede meglio, grande. Sì va bene dai, te la diamo buona va. Lo so, lo so, perdonatemi.

Direi bene, questa è l'arteria che va su e noi dobbiamo correre qua così, qua non

non c'è nulla, c'è solo tessuto, direi che è bella pulita, quindi mi pare una buona

linfonectomia.

Direi un'ottima di tre, non ho l'esperienza di spinoglio, però assolutamente, è anche

molto didattica direi.

Sì, assolutamente.

Noi abbiamo cercato, Pinuccio sa meglio di me che la standardizzazione è fondamentale,

quindi anche tutti i miei più o meno fanno esattamente, cerchiamo di farla sempre nella

la stessa medicina

cerchiamo di farla

più o meno con gli stessi tempi

le stesse manovre

poi per carità

c'è caso è caso

non è sempre tutto semplice

però sei in chirurgia

più casi fai

più sei sistematico

e riproducibile

più i risultati ti danno ragione

che devo passare in un altro canale

mi ha fatto piacere

grazie, grazie, grazie

ciao

complimenti sempre

ciao

adesso stiamo andando a caudo craniale

questo è il duodeno, tanto per chi sta guardando

seconda porzione duodenale

pancreas

questo è solo

il pancreas l'hai scoperto completamente

la parte che ci interessa

sì, ma

cerchiamo sempre veramente

ma io sono convinto che nel colon destro

più vai su da sotto

meglio è, meno fatica fai

più è facile l'altra parte, sì è vero

assolutamente, poi con la garzina

c'è un momento

in cui comunque aprire

aprire poi

il legamento

gastrocolico aiuta

assolutamente

dei due mesi

della

retrocavità degli epiplon

che secondo me, ti dico adesso faccio ancora

un attimino ma

ma secondo me è un altro momento di...

Sei già a buon punto, esatto.

Lascio un attimino, apro poi qua alla fine,

tanto mi segno soltanto che dovrebbe essere qua più o meno...

Puoi fare l'interruzione a livello più o meno della Colicisti?

Sì, ma io fondamentalmente corro,

se è un'emicolocatomia d'astra standard,

il punto dove sezionare fondamentalmente

lungo il bordo destro della colica media, più o meno, mi baso sì sulla colecisti ma

anche molto sui vasi, quindi è per quello che li ho segnato, di proprio dividenziale

all'origine e poi di regolarmi nel cosa… adesso la parte noiosa che è il grembiolo

lo mentale che lo sezioniamo. Ci vuole anche un po' di relax ogni tanto, vai, ti lascio

nel romo che è qua, questi sono i vasi che vanno preservati, tieni su, grazie Fran, un

attimino cambiando il gas, abbiate pazienza, sono come i piloti meccanici della McLaren

velocissimi

ma facciamo

dei pit stop

di 15 secondi

per il cambio bombola

oggi sono stati

un po' più Ferrari

si vedeva malissimo

infatti

ma perché

sai cos'era

il primo anno

non avevano preso

tutto

la linea internet

ed era

Black Friday

per cui evidentemente

sì

ma adesso

hanno preso

tutta la linea internet

tutto il canale

e allora

probabilmente

i dipendenti

delle serie 3

e 3

si erano scatenati

dall'ospedale

a questi

Black Friday

non so che cosa

cosa fosse successo

ma non

c'erano le linee

super

super impegnate

eh sì

no

ovviamente attaccato

per esempio

è cambiata l'indicazione

e non si deve più

guardiamo soltanto

dove sezionare il colon

l'abbiamo tanto

prendi con la pizza

prendi l'eva

sono rientrato

ok

ciao

tutto bene

stiamo andando

sul grambiolo mentale

cioè sul meso

sul meso

ho visto

del colon

un po' spesso

orientarsi non è semplicissimo

questa è la colica media

la vena, il basettino

che sanguina, qua stiamo correndo

lungo il bordo destro della vena colica media

spesso qua è un po' più

darsi tenere la linea

il gastrocolico?

sì, non benissimo

come genere mi piace

perché un po' spessotto di qua

nonostante sia magro

non benissimo

quella non è mica l'avena, scusa

giusto?

sì, penso sia il ramo per la flessura dell'avena

esatto, esatto

anche perché se tu guardi

la tua direzione della tua mesenterica

è quella originata

e vai

assolutamente sì

che ci sta facendo impazzire

ho visto

come direzione, aspetta, passa un po'

vedi che poi siamo abbastanza giusti perché siamo verso

sì sì sì sì assolutamente

quindi anche quello come dicevi tu è un repere

nei momenti drammatici

in cui tutto ti viene addosso aiuta

preparate poi

l'endogia perché se salta

difficile questa parte

ma sì anche perché arrivi un po' stanco

indubbiamente

poi

quando c'è tutto sto grasso

sto tessuto adiposo

poi comincia a sanguinicchiare un po' a destra

a sinistra

è il punto in cui il colon

si piega sempre

un pochettino

bravo bravo

per cui

è inevitabile

succede sempre a tutti

quindi non ti preoccupare

a parte che non è che devo dirtelo io queste cose

direi che è ottimo

vedi che l'hai aperto di là

io avevo perso questa fase

si si

ci sono delle volte in cui mi soddisfa

di più

questa volta qua

mi è piaciuta molto la dissezione

linfodale

la D3 l'hai fatta benissimo

un pochettino più difficoltoso

meno pulito rispetto a

sai a volte

però ti devo dire

che anche

è stato molto didattico anche quella storia

di andare a rivedere

la vena che sembravi l'occolica ma in realtà la mesenterica

per chi guarda

e soprattutto per i giovani

secondo me è stato molto molto molto utile

spero che l'abbiamo vista in molti

mettiamo dentro l'endogia

e poi facciamo il test

di cc per capire

ok

vai

ci sarà

dammi l'endogia

ci vorranno due corti

se non dopo la fine

quando facciamo l'anastomosi

perché l'ilio è il primo che sezioniamo

e sai meglio di me che il piccolo intestino

a tempi di

devascularizzazione direi

molto rapidi

per cui si vede già

occhio nudo

ok adesso aspettiamo un attimino

tu hai la rubinia no?

è la rubinia giusto?

si si abbiamo sistema store

sistema rubina

anche io

grande soddisfazione

quando siamo pronti iniettate

veramente un grosso vantaggio

mantieni il campo visivo

vedi il verde

paragone

mi spiace solo che ci siano i tecnici

Storz in sala che voglio dire

usciranno di qui senza neanche

aver bevuto la Red Bull con le ali ai piedi

voglio dire perché

però devo dire un bel sistema

un bel sistema

non c'è

non c'è Vertuccio

vero lì?

hai Vertuccio?

no

Vertuccio, Storz

No, no, no, viene il nostro tecnico preferito, quello che ci aiuta sempre quando disperati non capiamo niente, essendo chirurghi con laurea breve, voglio dire, ma chiamiamo aiuto e voglio dire lui, anche se voglio dire, probabilmente scuote la testa, ecco qua il verde, vedete che già neanche a 30 secondi, 30 secondi ora, noi controlliamo a 30 secondi un minuto, però vedete come vedete siamo su territorio ben vascularizzato,

aspettiamo adesso a un minuto

però vedete

sai che i lavori dicono

che già avere una buona

vascolizzazione arteriosa a 30 secondi

è un ottimo segno, poi devi valutare

a un minuto, noi in genere

facciamo tutte e due, però direi

passate un minuto, siete d'accordo?

direi che puoi chiudere

chiudi, chiudi

non tirare troppo

comunque i tecnici della storza hanno detto che ci regalano

una colonna nuova adesso per tutto questo

per Natale

sotto l'albero

facciamo un bell'albero qua

con lo schermo da 55

andiamo a vedere Monconio

penso che possiamo il Voyant

per fare una roba che non dovrebbe fare

che è tagliare

le creme metalliche

però dammi da lavare

un attimino

senti ci sarà Limonbelli che sta

anche lui volando con Red Bull

anche lui ha detto che ci regala

parecchi generatori

ti dico avremo un Natale molto ricco

altrimenti non esce vivo di qua

cioè vuol dire

però vedete che la zona

Radrizio ti facciamo vedere la zona

tanto è una visione di insieme

guarda come diceva Pinuccio

l'avena mesenterica

non aspira tanto

vabbè, non aspirare

vedete come l'avena effettivamente

l'ileocoliche qua e vedete che come

l'approccio da sotto

c'è veramente

la vena per un 2 cm sotto

pulita e poi si sale

qua c'è l'arteria, vedete tutto legato all'origine

l'arteria che sale, che entra nel pancreas

tutta l'aria di freddo

è liberata, i rami per la flessura epatica

legati e adesso

ci stacchiamo

il tumore

e adesso

ci stacchiamo il tumore

io ripasso a destra perché

veramente ottima

spero, se avete domande

qualcosa, spero che

insomma più o meno la facciamo sempre così

insomma

direi che sei stato talmente didattico ed esaustivo

che di domande non mi sembra

che abbiamo già discusso

in genere

lasciamo il colon destro sopra il fegato

facciamo l'anastomosi

e poi

se è piccolino

prolunghiamo l'incisione

dell'asson

e lo proteggiamo

con l'Alexis e anche di Alexis

so che Corrado ce ne regalerà

voglio dire penso una quarantina

questo è

minimo, ti appoggio anch'io

è minimo

ma ha detto che lo regalerà un po' a tutti

voglio dire

va bene, ok

in questo caso

questo qui è un pezzo grosso

fai una funnesty sicuro

ma l'idea è

tirarlo fuori dal funnesty

sono d'accordo con te

io assolutamente

noi normalmente

ampliamo

l'asson

e chiuso il discorso

però qui davvero

rischi di fare un'incisione molto ampia

è meglio un fannesti a questo punto

si si sono d'accordo

non lo metti nel sacchetto neanche te Alexis

no no

ci troviamo benissimo con l'Alexis

perché poi rimettiamo il tappo

mettiamo

se usiamo l'asson

rimettiamo il tappo

mettiamo l'asson dentro

sai che ha il buco centrale

e puoi ricontrollare le mosse

no no sono d'accordo con te

esattamente quello che

adesso abbiamo preso l'abitudine ormai da un po'

di mollare il pezzo sul fegato

anche io faccio così

ma una volta tiravamo via il pezzo

e poi facevamo l'anastomosi

e quindi era comodissimo

perché tu lo estraevi dalla sede dell'asson

mettevi l'alexis

e poi

con l'Alexis

rimettevi l'Alexis

e installavi, rimettevi l'asson

lì dove era ed era come se

operassi

normalmente

insomma

molti sono abituati a fare

ti dico noi e anni

quando facevo

le single port

si lavorava tutto attraverso

un unico

trocar e quindi era da lì

che era venuta l'abitudine a utilizzare

il trocar d'accesso

quello di AS

sì che allora in realtà

era poi il gel point

dell'applied che andava veramente molto bene

bene

qui abbastanza standard

certo

probabilmente a far mettere uno stand siamo stati

iperprotettivi però insomma

vedere le immagini

una volta che ce l'hai

poi dopo non piangi

visto che la situazione locale

poi a volte è capitato che

posteriormente sai

è difficile dire se è solo appoggiato

a volte o se effettivamente

è infiltrante

tanto più in dirette

era brutto sezionare un ureterre

senza accoggersene

sì, potevamo fare anche la

la stomosi

esatto, però è brutto

non si fa bella figura

No, lo abbiamo fatto apposta per farvi vedere come...

Certo, certo, temo che...

No, dai, adesso a parte tutto, per il paziente è l'ideale.

No, penso che però in alcuni casi, avendo la possibilità, ripeto,

dai una sicurezza in più al paziente.

Assolutamente sì.

Ti dico, anche meglio la situazione parietale perché, essendo molto magro,

lui sembrava avere solo un contatto con la parete anteriore,

però sai guardi

non eravamo sicurissimi

è vero che lui è magrissimo

quindi spesso e volentieri

non essendoci piani adiposi adeguati

è difficile capire

sì però

non mi sembrava infiltrante

no no assolutamente no

me l'ho visto da qua

certo

ecco volevo chiederti

proprio perché secondo me è importante

non secondo me

secondo punti dati

anche noi facciamo

il colon destro lo mettiamo sopra il fegato

poi alla fine una volta tolto

una volta rimesso il trocar chiuso

vai a lavare lì

una volta

che hai tolto il pezzo

poi vai a lavare sopra il fegato

ok

sono d'accordo

metti il drenaggio nel colon destro

no no

non mettiamo mai il drenaggio

nel colon destro nel sigma

Ok, solo il retto?

No, in elezione mai, a meno che, ahimè, ci è capitato recentemente pazienti anziani

che avevano detto di fare la preparazione, non abbiamo controllato attentamente e avevano

il retto pieno di feci e allora in quei casi lì abbiamo lasciato un drenaggio pur facendo

nonastomia perché voglio dire

avevano veramente il retto pieno di feci

liquide, però solitamente

no, diciamo che

nel retto il drenaggio

lo mettiamo in quei pochi casi

di retti medio-bassi in cui facciamo una stomosi

diretta e non la proteggiamo

che fondamentalmente sono

uomini e donne giovani col bacino

largo ma sono il 10%

dei pazienti, in quel caso lì mettiamo

il drenaggio perché a volte si formano

delle raccolte

sono quelle raccolte di trassangue

e poi tu non capisci

se è solo una raccolta

se c'è una decenzina

però è proprio un subset molto piccolo

di base non lo mettiamo

e devo dirti che effettivamente

quello che conta

è l'andamento clinico

la PCR è l'andamento clinico del malato

solitamente i malati che

incominciano ad avere un andamento

anomalo, febbrico

che non si canalizzano

sono sempre quelli che

ti dico che ci preoccupano

cioè

io sono dell'idea

ma non solo io

che la clinica dopo l'internet o la paroscopica

è la cosa più importante

quella che ti guida poi se fai fare un attack

oppure

perché malato peraltro

sei meglio di me che a volte l'attack

certo

non ci sta neanche nel fegato

l'attack

a volte non ti aiuta neanche più di tanto

perché vede magari un po' di bolli

O vede proprio un disastro, un po' di bollicine perianastomotiche.

Facciamo portargli via la colecisti.

Eh, da lavare un attimino.

No, la colecisti non gliela togliamo.

Direi, vedete, insomma, il campo anatomico mi pare, insomma, abbastanza, vedete,

terza porzione, ginocchio donale, seconda porzione, ginocchio donale superiore,

con le cisti, i vasi legati all'origine

insomma

questa è la vena tutta pulita

insomma tutta roba che abbiamo

già detto prima, vedi tutto pulito

no no, questo è pancreas

è pancreas

però ha ragione che a volte lo descrivo

nelle letterature, si trova un infondino qui

ma questo è pancreas

domande, vuoi aggiungere qualcosa?

assolutamente direi

adesso fare l'anastomosi intracorpore

entrando da destra

Sì, noi facciamo sempre l'anastomosi intracorporea, direi praticamente sempre, insomma.

Ma, cioè, non ha senso, sono d'accordissimo con te.

Allora, tips and tricks per trovare il moncone ileale, seguite il meso dall'origine e in genere, aspetta, qua no, ma in genere si trova.

Aspetta, fammi vedere.

Ah, ti ho visto.

si si vedi

e adesso lo giriamo

vediamo un attimino il colore

rosio

si ti dirò che boh

facciamo ancora un po' di verde

controlliamo questa parte qua

che non mi fa impazzire

controlli

questa particina qua

magari sono io

si si fallo fallo

siamo passati

no boh

vabbè ricontrolliamo

guarda

probabilmente era solo torto

e si muove anche bene

il colorito adesso mi sembra più bello

ma sì, vai vicino

direi che sì

direi che non ci sono grossi dubbi

guarda a 30 secondi la vascularizzazione arteriosa

e direi che

anche il monconcino finale

mi sembra tutto ben vascularizzato

a quante pazienze mi aveva un piccolo dubbio

un po' dal tonico

però va bene dai

dopo tutto quello che hai fatto

sei giustificato

poi è meglio un dubbio in più che uno in meno

adesso però

e non solo controllare che non sia

e un'altra cosa

sempre controllare

che non ci sia una torsione

dei mesi, questo è fondamentale

sembra niente

bisogna essere maniacali a volte

questi interventi uno arriva alla fine stanco

ma è fondamentale

e di che lo usa anche come

come bipolare

come bipolare

sì così evitò di cambiare

duemila volte

A volte, sì, meso, meso, meso, meso, meso, meso, meso, meso, dritto, vediamo che sia tutto dritto, è fondamentale controllare, perché a volte fai tutto perfetto, poi perché non controlli quel pezzo, sì, aspetta, sì, direi che è tutto dritto, siamo d'accordo?

Sì, sì, mi sembra proprio dritto.

Adesso recuperiamo il colon, vedi che arrivano molto bene, Franci hai voglia di prendermi questo e me lo tiri in là, vedi che arriva bene, facciamo in genere intracorporea con la tecnica di Bergamaschi che è quella che prevede la chiusura del meso.

cosa usi? Una 60 blu?

60, sì

blu? No, viola

eh? Viola, viola

purple

Tristepol Metronic

sul Sigma usiamo

anche per esempio Johnson & Johnson

ci troviamo meglio nella Sommers Intercorporea

con la Metronic

meccanica, sì

allora andiamo, buchiamo e poi

aspetta

perché puoi aprire le branche

dobbiamo entrare per quanto possibile perpendicolare e poi proprio appoggiare qua, quello possibile,

poi puliamo, facciamo lo stesso sull'ileo e poi entriamo con le branche.

Anche tu come me non metti punti d'appoggio, giusto?

No, lo facevamo tanti tanti anni fa, ma poi in realtà se tu mobilizzi bene, praticamente

Praticamente stanno lì, i punti d'appoggio a volte secondo me rischia più di strappare che...

E poi danno fastidio, no? Anch'io non li faccio, non li metto mai.

Ristarsi maledetta.

Perché se tu spingi affossi e cauterizzi attorno.

Puoi bruciare anche la parete posteriore se non sei attento, quindi...

Esatto, che è il mio dramma personale, sì.

Poi mi serve l'endogia.

Io metto la branca larga nel lideo e la branca sottile nel collo.

Quando riesco anch'io.

Perché così l'altra mi entra più rapidamente.

Sì, anch'io quando riesco faccio così.

Ahimè non sempre viene.

Sì, però una volta ero più talebano.

Devo dirti che adesso dove entra, entra, mi soddisfa uguale.

e poi quello che faccio sempre è tirare le branche su così, per cui allontano il meso, vedi, e poi chiudere in sicurezza.

Concordo, anch'io, uguale. Sembra che abbiamo imparato insieme.

Eh, sì, ma lui era sintoma.

Eh, vabbè, pulire.

Infatti lui era in comune.

Essere così. Ma ti funziona l'aspiratore? Funziona l'aspiratore?

vedete che l'anastomosi è larga

diamo i punti di rinforzo

con punti

con due continue

essendo un po' magro ci fa

questo trocar che ci da un po' fastidio

trocare in alto da cui siamo entrati

che non tantissimo

dobbiamo controllare

sembra chiuso ma

la chiudi sempre con la suturatrice

con un colpo di macchina

non lo facciamo quando

andiamo a fare l'anastomosi

sul trasverso distale

perché diventa veramente complicato

dare il compito

adesso controlliamo

2-0 dai

e poi serve del v-lock

solitamente siamo messi male noi

colpa nostra

però si può chiudere anche col v-lock

sì

generalmente io lo faccio così

con il v-lock o con un altro autobloccante

uno vale l'altro

qui probabilmente hai avuto un pochino più di difficoltà

un po' più difficoltà legato anche al fatto

che usciva materiale

ma no

penso che mi spiace

vediamo sempre un punto d'angolo qua

diciamo

perché poi è lì

che la piazza si piega

di più e adesso

chiudiamo l'altro, pazienza

abbiate pazienza, avete visto

una buona dissezione vascolare

una stomosi così così, ma giuro che la mettiamo

apposta, era un po' verso destra

dammi una pinza

ma sì abbiate pazienza

mi spiace solitamente

ripeto ci vengono molto bene

mi spiace che

no perché

scusa serve sempre tutto

ribadisco il concetto

l'importante è il risultato finale

no ovviamente però

il risultato finale

in finale sarebbe stato

un quarto d'ora fa io ero molto più felice

assolutamente sì

ma per chi guarda

voglio dire non è che la chirurgia

è fatta sempre tutto perfetto

succedono a volte degli inconvenienti

ed è importante

saperli mettere a posto

questa è una cosa importante

quindi serve anche questo

ovvio per chi opera

una rottura di scatto

una roba del genere

hai capito?

anche perché dopo aver fatto un intervento veramente bellissimo

uno dice ma porca Eva

io ribadisco il concetto che niente

scusa mi sono perso, lo chiudi il mese o no?

no no mai, non ci sono evidenze

neanch'io, per quello te lo dico

so che qualcuno lo chiude, non evidenze che vada meglio o peggio

si scioglie

tirano via dal funnesty

e abbiamo finito

non so se ci sono commenti

a parte l'anastomosi così così

il resto è venuto bene

direi ottimo, complimenti a te

e a tutta la tua equip

grazie veramente

ciao ciao