Domenico D'Ugo Total MIS Gastrectomy The pathway towards a SAFE Recostruction

Credo che siamo in onda, quindi forse possiamo parlare. Vi saluto, vi ringrazio per ospitarmi per l'ennesima volta a questo bellissimo convegno di Giorgio Palazzini.

Abbiamo commentato poco fa un intervento magistrale da Fugian di gastritomia sul totale, dove abbiamo visto fra l'altro una tecnica di anastomosi B1, molto poco rappresentata in Europa ma magistralmente eseguita,

Sulla ricostruzione dopo gastritomia subtotale, la tecnica maggiormente eseguita nei paesi occidentali è quella di una ricostruzione due step e le anastomosi latero-laterali sono quelle che abbiamo facilmente mutuato dalla grande esperienza che c'è in chirurgia dell'obesità,

ma al contrario la gastritomia totale è quella che pone invece un grosso dubbio sulla opportunità di

eseguire un'anastomosi che replicata nello stesso modo in cui abbiamo per decenni imparata e

riprodotta in chirurgia non è così semplice probabilmente il tallone di achille della

gastritomia totale laparoscopica e come vedete qui e cominciamo a parlarne un attimo si può

può andare avanti con le diapositive, vediamo un po' come, vedete, la chirurgia laparoscopica

è rapidamente in espansione, le evidenze sulla qualità della infettomia, sulla riproducibilità

della radicalità chirurgica sono molto chiare e non c'è solo una non inferiore dimostrata,

ma questo sta portando a un'espansione in tutto il mondo dell'applicazione della chirurgia

classica laparoscopica tranne il fatto che non c'è mai stata una standardizzazione della

tecnica di ricostruzione. Come vedete ne sono state proposte anche in diversi studi moltissime

possibilità, studi tutti monocentrici in questo caso e abbastanza limitati come numerosità,

ma una metodica che sia uguale per tutti e che sia quella di maggiore affidabilità non

è stata mai definita vedete che nelle anche pubblicazioni che riguardano questo specifico

tema abbiamo almeno cinque se non più tipi di ricostruzione diretta latero laterale utilizzando

una somma circolare lineare che non mostrano differenze l'una dall'altra ma il punto critico

è questo che se andiamo a vedere in particolare i dati riguardanti la qualità e la sicurezza

dell'anastomosi nei trials orientali dove anche lì non c'è un anastomosi standard il

tasso di leak anastomotico come vedete in corea 2,5 per cento in giappone 2 per cento in cina

forse addirittura anche meno perlomeno negli studi che sono stati prodotti non solo per quello che

riguarda l'efficacia della tecnica ma anche la sicurezza dell'anastomosi stesso discorso si può

fare nei pochissimi nei pochi trial occidentali ma se andiamo a vedere l'incidenza in questi traia

dell'anastomotic leak, della filtrazione dopo una gastettonia totale, abbiamo dei dati che vanno

addirittura verso il 20%, già abbastanza più alti di un tasso molto alto presente nella stomosi open.

Quindi riguardo la qualità della sicurezza anastomotica nel mondo occidentale, sia open che

laparoscopica, siamo piuttosto indietro e qui non c'è discorso che riguardi la genetica del tumore

sulle sopravvivenze, ma qui è solo un discorso puramente tecnico ed è evidente che il rapporto

volume-esiti è quello che pesa maggiormente. Tant'è che questi trial molto dimostrativi

dal punto di vista ecologico sono stati criticati dagli orientali perché dicono che non si può

prendere in considerazione un trial laddove c'è un 20% di tasso anastomotico. Lo vedete

In questa valutazione fatta su uno studio nationwide in Giappone è anche qui evidente che c'è una differenza statisticamente significativa tra il rischio di un'anastomosi totalmente laparoscopica rispetto all'open.

È statisticamente significativo perché stiamo paragonando un 3% verso un 1,7%, ma quando si tratta invece di avere, vedete anche qui sono altri dati della stessa tenore, abbiamo un 4% laparoscopico versus un 2% open su casistiche di 14.000 casi esaminati retrospettivamente,

c'è un warning sul rischio di quest'anastomosi ma un warning tollerabile che spinge quindi a

progredire nell'applicazione di una gastritomia totalmente laparoscopica con ricostruzione ma

queste sono le casistiche settimanali che si osservano questa è una riproduzione faccio

vedere spesso della yonsei university a seoul ma noi abbiamo qualcosa di completamente diverso in

termini numerosità e questo rapporto di sicurezza tra volume esiti per ora non possiamo dire che sia

garantito non è garantito ma sta aumentando vertiginosamente l'applicazione di questa

tecnica almeno per i tumori non localmente avanzati come vedete nel mondo orientale è

una realtà ma questo rapidamente sta avvenendo fuori anche nei centri di riferimento europei

e certamente non si è da essere contrari a un'applicazione della mini invasività in termini

chirurgia di precisione di rispetto dei tessuti e di mini traumaticità del paziente oncologico

per quello che riguarda le applicazioni della laparoscopia.

I dati nordamericani sono un po' meno forti,

ma il problema è che il tallone d'Achille di questa metodica

è proprio quello di come si ricostruisce

e terminare l'intervento con un accesso che non è poi così piccolo

se dovessimo confezionare in maniera ipida l'anastomosi a mano

visto che si tratta di andare verso lo iato e trazionare su un'anza

rischia di rovinare in qualche modo il concetto del rispetto anatomico della

mini invasività perché questa anastomosi è così delicata vedete i fattori di

rischio sono intrinseci anche perché stiamo stiamo avvicinando due tessuti

completamente diversi tra l'esofago che è un tessuto con margini di muscolo

pettinato senza serosa e il gigiuno che invece ha una struttura completamente

diversa sono pazienti operati gastretomia totale dunque arrivano

all'intervento spesso malnutriti pazienti pieni di comorbidità e hanno

Hanno utilizzato chemioterapia preoperatoria ormai nel mondo occidentale forse in oltre il 70-75% dei casi e mentre non abbiamo nessun tipo di influenza tra le differenze in termini di modificazione dell'esito, almeno non dimostrabile tra le strutture manuali e le strutture fatte con le stapler sia nell'open che non nell'open,

quello di cui siamo certi che pesa la mininvasività quando puntiamo l'anastomosi totalmente intracorporea, avete visto i dati dei trial, vediamo anche nel mondo reale cosa succede, vedete che chi è andato a studiare in Italia nel mondo reale qual è la problematica dei leak dopo una esofagogastrettomia vedete che in incidenza almeno di questi casi che si riferiscono a centri che hanno un'esperienza notevole in termini numerici

pur avendo tre diversi gradi di severità

l'incidenza totale può arrivare anche qui

lo vedete, la casistica italiana è importante al 20%

e quello che si deve notare

e si deve continuare a sottolineare

quando parliamo di scegliere di confezionare un'anastomosi

dopo casistica immunitaria e via laparoscopica

che questo 20%, un paziente su 5

ha fino al 35% di mortalità

di fronte a una complicanza che è difficilmente poi trattabile

Sapete bene quanto è difficile poter trattare endoscopicamente o con tecniche alternative di drenaggio endo o laparoscopico una filtrazione esopoco-digionale che spesso porta invece al grado 3 di complicanza, cioè la necessità del reintervento.

Il reintervento a volte ha conseguenze complesse se non addirittura drammatiche. Quindi dobbiamo insistere sul fatto che il volume esiti non è qualcosa che si deve imporre ma certamente ha una incidenza notevole nel determinare tempi di leggenza, complicanze, costi ma anche mortalità.

E vedete che tuttora sia dai dati dell'Agenas che fotografano la situazione nazionale che da quelli del Lazio che almeno sono a mia disposizione del prevale, la incidenza di ospedali che fanno più di 40 casi l'anno è veramente minimale rispetto al fatto che la stragrande maggioranza dei pazienti che oggi si operano in Italia e nel Lazio di cancro dello stomaco si operano in ospedali con un'esperienza inferiore ai 10 casi l'anno.

Quindi puntare a un perfezionamento di una tecnica così complessa e in centri con meno di 10 casi l'anno è qualcosa sulla quale senza facce di critiche dobbiamo mantenere una forte attenzione.

Vedete che chi ha misurato, e qui siamo in Corea, quale sia la curva di apprendimento misurabile e oggettivabile per quello che riguarda la fase avanzata dell'intervento chirurgico, quello in cui quindi si deve essere autonomi nel confezionare l'anastomosi laparoscopica, ebbene loro ripendo che sia di 100 casi per confezionare un'anastomosi laparoscopica dopo gastritomia totale, e questo valutando la differenza di performance e di leak tra i casi iniziali e i casi finali.

Questo è stato studiato anche in tanti altri lavori con metodiche più o meno criticabili, ma laddove questa metodica è corretta e condivisibile, vedete anche i giapponesi dicono per una totale 60 casi.

Quindi come facciamo a imparare questa cosa se non abitiamo in Giappone, se vogliamo progredire anche nell'interesse dei nostri pazienti verso una chirurgia totalmente laparoscopica?

Ebbene, abbiamo la corsistica, la corsistica che cerca di replicare e di confrontarci step by step i gesti necessari per il confezionamento di un'anastomosi ideale e vedremo di che cosa parliamo e vedremo come questo step by step non è solamente il modo di confezionare l'anastomosi, che voi vedete riassunto qui questa mia diapositiva che vi risparmio nei dettagli, ma anche step by step nei tempi di approccio partendo da una chirurgia ordinaria verso una chirurgia avanzata e una chirurgia che oserei dire straordinaria,

che è l'anastomosi esofo-godigionale in mediastino in maniera totalmente laporoscopica nell'intervento di Ivor Lewis.

Quindi c'è un percorso di expertise che deve essere eseguito indipendentemente dal numero dei casi che facciamo

e indipendentemente dal fatto che sappiamo che la nostra manualità è affidabile perché siamo chirurghi esperti,

ma c'è comunque da arrivare allo step della gassettomia totale dopo aver almeno accertato la nostra proficiency, la nostra qualità di exerisi nella gassettomia totale laparoscopica per quello che riguarda l'alveo e simili fondale.

qualità oncologica per prima

e non abbiamo paura di passare alla fase ricostruttiva

magari in maniera ibida e open

dopo aver accertato la nostra libertà tecnica

e la nostra leggerezza di approccio

prima di arrivare a una fase completamente diversa dell'intervento

che non è quella della qualità oncologica

ma è quella della ricostruzione

delicatezza è pericolo per il paziente

di fronte a interventi che avete visto

hanno un tasso di complicanze fino al 20%

Quindi il secondo step è nella gastetomia subtotale diventare facilmente liberi e con qualità manuale nel confezionamento dell'anastomosi latero-laterale dopo una gastetomia subtotale, un'anastomosi che facciamo più volte anche in altre sedi dell'addome per quello che riguarda le resezioni tenuali o la chirurgia dell'obesità e del bypass.

pass. Quindi manualità facile, libera, utilizzo della struttura di chiusura dei fori di incisione

rapido e pulito è un passaggio assolutamente da fare prima di dedicarci a una ricostruzione

esofobo digiunale laparoscopica. Il passo successivo è quello di non inventare tecniche

completamente nuove ma quello di vedere, visto che abbiamo una manualità accertata nella tradizione

chirurgica da cui proveniamo dell'anastomosi che abbiamo sempre fatto che generalmente non sempre

che generalmente un'anastomosi circolare quindi è questa la step che suggerirei per non trovarci

fuori casa fuori della comfort zone nell'inventare dopo lo stesso intervento un'anastomosi completamente

diversa per la prima volta replichiamo in mininvasività ciò che abbiamo fatto tutta la

nostra vita precedente in open dico è solo una fase perché perché io ritengo vedrete insomma

ma qualche mia motivazione, che non sia invece l'anastomosi circolare l'ideale dopo un intervento del genere,

non solo perché in laparoscopia è più complesso utilizzare questa tecnica,

ma perché ci sono dei bias di cui vorrei parlare poco più avanti, magari con l'aiuto di qualche video.

Quindi nel tempo incominciare a considerare di passare dalla circolare a una latero-laterale,

cioè un accostamento esofogo-digionale-latero-laterale per confezionare l'anastomosi certa, sicura,

con dimostratamente tassi di filtrazione che dopo aver raggiunto una curva di apprendimento

sono inferiori nella lateral-laterale rispetto alla circolare

e fino ad arrivare alle personalizzazioni, alle piccole svogliature,

alle tecniche che confrontiamo l'uno con l'altro

perché ognuno ha dei piccoli trucchi e dei piccoli suggerimenti.

Stabilizzata la nostra capacità di effettuare un esofago digiunale e addominale

su un esofago mobilizzato dopo esettamento tale,

non abbiamo nessuna difficoltà a replicare con la stessa manualità

anche in un ambiente più comodo dal punto di vista degli spazi se vogliamo, la stessa anastomosi nel

torace dopo un Ivo Lewis. Quindi casistica, tempo di crescita, valutazione dei propri risultati nel

passaggio da uno step all'altro sono le chiavi fondamentali per arrivare ad avere un approccio

completamente mini-invasivo alla ricostruzione esofo-godigionale mini-invasiva. E allora vediamo

un po' di storia, questo è un filmato ormai di parecchio tempo fa, quando cominciamo a proporre

dopo aver diciamo in qualche modo non apprezzato molto la tecnica che allora era un orville oggi

esiste un modello diciamo un po migliorato che non ci piaceva ma a replicare l'idea della ordine cioè

attraverso ben al di sopra della linea di incisione senza resegare il pezzo inserire la testina da

questa esofago miotomia al cardia e questa sezione che completa la casettomia totale consente di

lasciare una trazione per questo filo collegato alla testina e questo consente di portare la

sutura circolare in addome senza mai toccare l'esofago c'è una nota technique sulle sogo che

una struttura non protetta si rosa è un primo punto da sottolineare se quindi attraverso

l'incisione di servizio procedere alla semplice stessa anastomosi che abbiamo sempre fatto per

via addominale questo è il primo passaggio che vi illustravo in quello schermo allora

se abbiamo fatto questo lo possiamo magari fare anche in torace dove lo spazio è ancora più ampio

ancora più comodo come vedete senza aver resecato il pezzo inseriamo la testina nell'esofago nel

punto in cui abbiamo progettato di portare la nostra sezione esofagea dopo egordius stessa

di trazione del filo stesso effetto qual è il problema però il problema è che questo tipo di

anastomo si prevede che la sta per venga inserita dopo aver portato su il tubulo nella parte del

pezzo che deve essere ancora asportato quindi queste trazioni su un pezzo che ha subito già

una tubulizzazione la scelta della del foro di inserimento che poi farà parte del perso

e l'accostamento termino laterale su tubulo è qualcosa che rende poco controllabile, come vedete qui,

qui siamo al di sotto dell'azipos, l'anastomosi esofago tubulo gastrico endotoracica,

e dopo averla confezionata in maniera piuttosto empirica si sezione lo specimen per lasciare il tubulo gastrico doppio suturato all'anastomosi.

Certo è qualcosa che ha una sua logica, non è vietato, ma perché usare questo metodo se noi possiamo per esempio fare la borsa di tabacco in torace invece che utilizzare questo metodo pseudo Orville un po' empirico?

Perché mentre in addome mettere un rastrello è difficile, con la mini vase, una mini teoracotomia di servizio, questo rastrello invece è facilmente inseribile. E fare la borsa di tabacco che dà maggiore qualità di tenuta all'anastomosi circolare, che ci consente di avere quindi un'anastomosi diretta e non di fatto una night griffin dell'esofago, è qualcosa che almeno in termini di tecnica dà qualche sicurezza in più.

E come vedete è stato un passaggio dal quale siamo passati, restando sempre dell'idea di replicare la nostra anastomosi di scuola dell'epoca, dalla quale si sta evolvendo, che era una circolare.

Resta la problematica che una volta inserita la testina, che con questo tipo di meccanismo è un po' indaginoso ma assolutamente fattibile nella comodità di spazi che ci dà il torace,

come vedete, abbiamo questo pezzo davanti che continua a essere fastidioso, perché ancora una volta, e ripeto, per fare la nastronosi circolare non abbiamo un punto di inserimento della stapler principale da sotto, se non utilizzare un'incisione di servizio dello specimen che dovrà essere asportato, e questo dà problematiche anche di tipo oncologico, ma anche di tipo tecnico, di spazio di lavoro, vedete quanto questo specimen qui l'abbiamo fatto da sotto per trovare un po' più di comodità, e la qualità della borsa di tabacco è buona.

Quello che non amo è il fatto che contemporaneamente con questo pezzo ancora da resecare,

tutto dislocato in torace, dobbiamo poi portare in cisione di servizio,

svuotare uno stomaco che ha della stasi dentro di sé nel torace,

tenere il campo pulito.

Quindi idealmente quello che dobbiamo preferire è eliminare la parte oncologica del pezzo

e trovare i due monconi da affrontare in maniera diversa.

E questa con una circolare non si può fare.

Quindi per quello che riguarda le gastritomie totali laparoscopiche in addome, l'anastomosi oggi preferiamo confezionarla così, accertateci di avere un lungo margine di esofago preparato, quindi sufficiente ad accostare un dorso di ansa digiunale a questo esofago entrando nel mediastino senza trovare ostacoli.

e questo è molto facilmente preparabile nella stragrande maggioranza dei casi che hanno fatto

una gastritomia totale con un esofago sano quindi non parliamo di tumori del cardias si testa la

mobilizzazione dell'ansia digiunale in modo che sia senza tensione vedete questo pancreas che ci

sta davanti questo era un paziente addirittura che ha fatto una gastritomia totale dopo una

neoplasia sul moncone e nonostante questo la capacità di muoversi tra le aderenze di fare

fare una buona dissezione consente benissimo, nonostante un pancreas molto scollato,

di portare quest'ansia con comodità verso i pilastri diaframmatici

e sappiamo che questa superficie serosa, lunga ed evidente,

sarà perfettamente, come vedete, accostabile posteriormente al margine dell'esofago.

Quel pancreas un po' troppo distaccato non ci dà fastidio

e anche qui no touch technique

vedete

le Johan tengono semplicemente

la linea medaglia

e ci dà la possibilità

senza mai toccare

la linea muscolare del risopolo

come la facciamo?

un tubo grande

la lama della sua curatrice all'interno del messaggio può dare degli spiaceri

c'è un caso pubblicato in letteratura

il tubo e di salire nel luogo in modo da portare due speroni fuori. Vedete quanto questo

avviene senza mai

la parete

abbiamo visto la parte metallica

della società e come vedete

la trazione dell'esorbo è fattibilissima

dove vedete

l'intera soluzione dell'azienda originale

fissale si può controllare

per la sua interesse

sia da dentro che da fuori

c'è ovviamente la misura

con un filo

stipulato

che nel nostro caso

avviene in questo modo

Un mostrato è un extra mucoso di contima per chiudere la breccia, prima di chiuderla completamente abbiamo un'abitudine, so bene che non è un intervento, ma abbiamo un'abitudine in questo intervento di lasciare un drenato nel naso e di rinforzare lo che si può, e poi chiudere la breccia.

Perché abbiamo detto double solito regolo? Perché dopo, quando questo primo passaggio della trazione venga esercitata,

la trazione sta a un'astronomia quando l'ansia tenderà a cadere verso il terzo.

il secondo strato

prende

la fiorosa

della danza

portata

a più

e si

riempie

la storia

alla parte

italica

della scuola

e si

riempie

la scuola

in particolare

in quanto

questo

è

già esiste

e già

è

questo

nella mia

diciamo

visione

da altri colleghi

già

ha una certa

garanzia

di fattore di rischio particolare

è uno dei fattori di rischio

dopo

la infezione

scusate

è priva di trascinare

uno dei tratti che

è il fatto di avere un esame

di pacienti

dal punto di vista dell'incidenza

e della trattazione

che stiamo

ma vi assicuro che ci dà la cassettimia totale

la robotica per fare di più che la robotica potrebbe

perché consente di fare in qualche modo

Sì, è stato un test praticato, almeno in un'area tra 5 e 3 milioni di persone, quanto la roba botica può essere utilizzata.

La roba botica è semplicemente un numero che si può fare sia con la roba botica, che con il manuale, che la vecchia, che si può fare con il sistema simile a Edwin.

Nessuna differenza, secondo me, però sono basse, ma sono abbastanza considerevoli.

E' un po' la robotica di tutti i tempi, un passo avanti non me la sento, ma ci sono esperienze internazionali, per esempio il gruppo di intervento,

in torace è un enorme vantaggio

interamente manuale

si possa essere

nel digiuno

senza spingere ma solo seguendolo

come inserire con sicurezza la lama all'interno dell'esofago, il cui lume deve essere benissimo

identificato. Preparata con ampiezza la superficie posteriore dell'esofago, qui siamo ancora in

robotica addominale, vedete i due speroni sono paralleli e quindi abbiamo ampio tessuto che

verrà poi verificato per verificare la qualità della sutura all'interno del lume. Qual è la

differenza che ci si sente abbastanza sicuri guardate di fare una delta scelto cioè invertire

questo margine invece di strutturarlo con una struttura barbed utilizzare una stapler per dare

un doppio colpo questa è una delta shape fatta nell'anastomosi esofago digiunale un altro passo

avanti verso una manualità rapida e sicura per arrivare all'idea che ancora non abbiamo di

un anastomosi riproducibile da parte di tutti quindi insegnare e di imparare confrontandosi

con gli altri in questi corsi è un trucco che consiglierò che consiglio sempre a tutti perché

nell'andare a portare la propria esperienza che ancora non è well established perché è

un'esperienza in corso di una realtà tecnica evolutiva è qualcosa che ci può far vedere la

stessa realtà evolutiva in altri mani e quindi vedete come qui col metodo dell'overlap siamo

siamo passati a fare l'anastomosi in torace che avete visto prima confezionata in addome.

Qui non siamo in robotica, non ce n'è bisogno, ma possiamo finalmente sezionare completamente il pezzo

e non avere quell'ingombro del pezzo in addome dove l'anastomosi circolare è imperfetta e complicata.

qui abbiamo solamente, vedete, la apposizione dell'esofago, qui c'è un linfonodo in più che abbiamo deciso di levare, in un minuto lo vedrete,

di apporre la superficie posteriore dell'esofago al tubulo perfettamente portato in alto in torace, qui siamo sopra l'azigos,

il tubulo è ancora un po' pieno perché durante tutte queste manovre prima laparoscopiche e poi di sezione è chiaro che si riempie di sangue pesto venoso,

è un tubulo che che sembra gonfio e si raccomanda sempre questo tubulo non abbia una dimensione

superiore 3 cm certo non può essere troppo piccolo ma lasciare un tubulo troppo grande

crea delle problematiche di svuotamento di sigmoidizzazione del tubo linea dove quindi

il tubo più gonfio di di sangue pesto ma adesso lo vedete quando la prima il diametro è molto

più piccolo dovrebbe essere di 3 cm siamo in torace siamo in laparoscopia replichiamo quella

l'anastomosi che abbiamo già in qualche modo perfezionato nella sicurezza del nostro approccio

addominale e vedete qui la prima introduzione però stavolta è nell'esofago non è nel tubulo

perché questo tubulo non è un digiuno è un tubulo gonfio delicato pre strutturato vedrete adesso

pieno di sangue pesto quindi ci mettiamo in sicurezza nella esofagotomia e facciamo al

contrario la stessa cosa che abbiamo fatto in addome aperto il condotto aperto il tubulo è

è chiaro che si drena facilmente, vedete come si collassa subito questo tubulo e invece

l'inserimento è sempre con la branca grossa nel ex digiuno che adesso è il tubulo gastrico

e poi seguendo la guida in questa manovra piuttosto delicata che sembra indaginosa ma

alla fine è la meno difficile di tutte, in esofago, lo possiamo trazionare sempre non

toccando il tessuto ma tirando dalla linea di sutura, arrivare ad affrontare i due monconcini

in modo che lo sperone sia perfettamente parallelo. Questa anastomosi è quella classica

che può essere verificata in maniera visiva endolaparoscopica ora che estraiamo per evitare

sorprese di sanguinamenti postoperatori ed arrivare poi alla chiusura del foro d'incisione

vedete con quella stessa metodo del delta shape dell'overlap che abbiamo visto prima. Quindi

Quindi evitare anche qui la doppia sutura manuale e quindi minimizzare la necessità di ricorrere al robot per il torace qualora si decida che essendo questa anastomosi troppo complessa bisogna tornare back to the future.

È una tendenza che esiste, non la critico, preferirei proseguire su questa strada che ci sta dando ottimi risultati in termini di controllo post-orveolo, lo vedete qui l'esito e vi ringrazio per l'attenzione pregandovi sempre di valutare i vostri risultati prima di affrontare uno step successivo dell'evoluzione tecnica che è sicuramente di beneficio per i nostri pazienti e siamo tutti in favore di migliorare l'approccio totalmente mini-invasivo per questo tipo di risultati.

di situazioni. Io smetto di condividere lo schermo, non so se mi si vede e vi ringrazio molto per essere stati con noi e ancora grazie a Giorgio Palazzini per questa favolosa iniziativa alla quale non bisogna mai mancare ogni anno. Grazie a tutti.