SCATIZZI RESEZIONE GASTRICA

Ok, noi siamo pronti.

Noi possiamo, se ci danno, se siamo sicuri, cioè, possiamo cominciare a parlare?

Ok, allora, buongiorno a tutti, dalle sale operatorie di Frato e dell'ospedale Santo Stefano.

noi abbiamo selezionato un caso che vi illustrerà il dottor Romoli

che tra un attimo parlerà del caso

no posso parlare anch'io basta che tu mi dia le diapositive

comunque è un caso di un gist gastrico che è del corpo

allora si datemi benissimo

Allora, è una paziente di 46 anni con un body mass index di 23, con un'anamnesi familiare e fisiologica di padre deceduto per il tp gastrico, due figli con cesareo, nessuna allergia né patologie di rilievo.

Il 4 di novembre, quindi recentissimamente, si è ricoverata al DEA per una stenia aggravescente negli ultimi 5 giorni e una dispnea per minimi sforzi.

Il riscontro è stato di una gravissima nevizzazione con emoglobina fino a 3-8 grammi per decilitro, fortunatamente emodinamicamente stabile.

Attraverso il monitoraggio emodinamico e le emotrasfusioni è stata stabilizzata e successivamente eseguita una gastroscopia, una tattoracea addome o un mezzo di contrasto,

dove è stata riscontrata una grossolana lesione del corpo gastrico. È stata eseguita anche una pancolonscopia per escludere altri foci di sanguinamento.

La scelta è stata quella di attendere l'istologia sulle biopsie endoscopiche che sono state eseguite e gli esami ematici recenti del 22 scorso, quindi di alcuni giorni fa, sono stati di 11 grammi per decilitro di emoglobina.

La gastroscopia del 4 dimostrava una cavità gastrica con presenza di secreti traccemati per presenza di grossolana e tozza lesione semi peduncolata a larga base di impianto di almeno 4 cm situata nel corpo gastrico distale versante grande curva con superficie luminare rivestita a tessuto di aspetto villoso fragile.

La restante parte è rivestita da mucosa normale e quindi il dubbio che fosse di origine sottomucosa è stato immediatamente posto dal collega endoscopista che ha eseguito l'esame e ovviamente sono state fatte le biopsie.

La pancolonscopia di qualche giorno più tardi ha dimostrato soltanto un marcato dolico colon e la presenza di emorroidi però non attive sotto il profilo di sanguinamento.

La tacto raciaddome, come potete vedere, la lesione che voi vedete cerchiata di rosso è molto estesa,

è una lesione che il collega radiologo descrive come voluminosa lesione espansiva del lume gastrico a livello del corpo,

presenza di alcune adenofatie lungo la grande curva gastrica ed alcune adenofatie del mesentere che ovviamente sono totalmente irrilevanti.

nessuna secondarietà a distanza

ha una ciste annessiale destra

e il lobo tiroideo destro è ingrandito

e quindi ora sarà eseguito poi al fine dell'intervento

anche un agaspirato

che poi sarà approfondito in seguito

questa è la TAC

in sequenza

ecco, e qui si vede

la voluminosissima

lesione che avevate visto

prima a radiologia

ferma con l'immagine TAC

la risposta istologia

Fortunatamente per la signora, avendo anche in anamnesi, come avete sentito, la presenza di padre morto per cancro gastrico è stata fortunatamente di tumore stromale gastrointestinale.

C-KIT positivo, A-E1 e A-E3 negativo, S-100 negativo. Quindi c'è una mutazione di KIT, poi eventualmente ne parleremo nel proseguo dell'intervento se vogliamo dire due parole riguardo ai GIST gastrici.

Di fatto a questo punto noi abbiamo posto l'indicazione a un intervento resettivo perché è della parete posteriore dello stomaco, la neoflasia, però ora verificheremo il reale posizionamento anche perché la prima endoscopia, come avete visto, versante grande curva, ora è con noi il direttore dell'endoscopia qui di Frato, il dottor Ciancio, che eseguirà la gastroscopia intraoperatoria.

Abbiamo già posizionato quattro trocar standard, il primo transombelicale, abbiamo indotto lo primo feritoneo con agodiveres e successivo trocar ottico e qui vediamo il posizionamento dei trocar che comunque sono un ombelicale e due trocar al ipocondrio destro e sinistro.

Allora, qui, ora ve li fa vedere, un attimo di pazienza, questo è il trocar ombelicale che rappresenterà i nostri occhi, la mano destra e la mano sinistra e qui c'è un trocar da 5 che ci servirà come aiuto per tutta la gestione dell'intervento.

Questo è il layout standard della resezione gastrica anche per cancro, ora noi con il dottor Ciancio faremo la valutazione e il bilancio preciso della localizzazione e quindi stabiliremo quale migliore intervento.

Come sapete il GIST non ha necessità di fare alcuna linfettomia, ma soltanto di andare su stomaco sano e quindi la resezione deve essere su margini sani.

Quindi vediamo se saremo costretti a fare una resezione gastrica e quale resezione gastrica.

Allora Giuseppe possiamo andare? Come vedete siamo posizionati con l'endoscopio in esofago e ora do la parola al dottor Ciancio.

Buongiorno a tutti, siamo in esofago, ora raggiungiamo il cardias, che è questo, lo superiamo, entriamo nella cavità gastrica, vediamo già dall'alto la lesione.

Voi potete vedere, questa è la parte prossimale della lesione, ora gonfiamo bene la cavità gastrica e quindi andiamo a valle per gonfiarla.

Giuseppe un secondo solo per dire che eravamo premoniti di posizionare un angiostato delicato sul traiz perché il dottor Ciancio possa eseguire la gastroscopia in tutta e assoluta tranquillità senza inficiare poi l'eventuale ricostruzione su Anzalut qualora la dovessimo fare con l'insufflazione.

Noi stiamo lavorando con anidride carbonica e ci faciliterà in questo compito.

Questo è il corpo gastrico, qui vediamo le flutte del fondo che terminano e quindi si continuano nel corpo.

Questa è la lesione che interessa la grande curva verso la parete posteriore.

questo è il margine prossimale della lesione

e anche la zona della lesione perdeva sangue

questa è la parte più regolare

che comunque arriva fino a questo punto qui

quindi c'è tutto l'antro, la fine del corpo

l'antro, là sotto in fondo vediamo il filoro

quindi c'è tutto l'antro, la lesione occupa solo il corpo gastrico

grande curva verso la parete posteriore

Ok, quindi noi a questo punto potremmo vedere, siccome non è possibile fare una resezione wedge come normalmente avremmo fatto se fosse stato un JIT pendulo o vero del versante grande curva, cioè però della parete anteriore,

noi riteniamo di poter fare una resezione gastrica parcellare

cioè una resezione della porzione media dello stomaco

quindi partendo da un pochino più in su e quindi da questo punto qui

come vedete, ora chiedo alla ferrista di darmi il bifolare

Cristina è la ferrista che ci sta assistendo

Con una bifolare marcheremo e faremo una resezione gastrica intermedia con una ricostruzione latero-laterale. Questo sarà il nostro margine superiore di sezione e ora andiamo Giuseppe a vedere dove ci possiamo fermare con il margine inferiore e poi ricostruiremo in latero-laterale.

questa è l'altezza della fine

della lezione

allora ora io con la mia pinza

quindi possiamo stare anche un pochino più in su

dico bene

vediamo

anche qua

va benissimo

ok

marchiamo con la più polare

anche qui lo stomaco

ok

e quindi facciamo ora una panoramica

dottor Cantafio che mi assiste

insieme alla dottoressa Tifu

sta muovendo

l'altro trocar, dall'altro trocar lo strumento, ecco quindi faremo una ricostruzione, quindi

una restrizione gastrica intermedia e poi una ricostruzione fra il fondo gastrico e

l'antro e questo è l'intervento che noi programmiamo di fare grazie alla collaborazione

con i nostri endoscopisti e quindi questo è quello di stala e questo è quello prossimale.

forse per la prossima potremmo anche scendere un pochino

guardiamo un attimo Giuseppe

ecco

siamo già lì

quindi facciamo

aspetta eh

fammi vedere Stefano

ok

questa più o meno sarà la linea di sottotitoli

sì

sì sì sì

perfetto

ok allora

questo è il programma definitivo

dell'intervento chirurgico

E quindi ora il dottor Ciancio ci sgonfierà lo stomaco, lo ringraziamo e questo è importantissimo, avere una collaborazione con l'endoscopia ottima per poter… ecco, vedete, quindi siccome è semipeduncolato ovviamente sarà nostra cura.

Guarda Giuseppe, ora che è lo stomaco sgonfio noi vediamo la neoformazione qui che comunque è semipeduncolata, quindi noi andremo qui sopra, qui sopra, verso la prima marcatura e qui sotto sulla seconda marcatura, poi ovviamente verificheremo i margini e poi faremo una ricostruzione latero-laterale sopra.

Questo riteniamo che anche sotto il profilo funzionale sia l'intervento più idoneo per una donna che è giovanissima e che quindi ha la vita davanti a sé.

Ok, bene, Giuseppe grazie.

Allora possiamo togliere la colonna endoscopica, posizionare la nostra colonna laparoscopica come facciamo di solito alla testa del malato.

Intanto colgo l'occasione per ringraziare anche Cinzia e Stefania che sono con noi e la dottoressa Campiglia che è l'anestesista che ci sta assistendo all'intervento chirurgico con tutta una serie di cose che servono molto ai pazienti.

Come voi sapete, credo molti, noi eseguiamo il fast track anche in chirurgia gastrica, quindi upper GI, e questo farà sì che la dottoressa farà la restrizione dei lipidi, sta già riscaldando il paziente, eccetera, eccetera, eccetera.

o intanto possiamo spostarci con il... va bene, ok, noi andiamo avanti, sì, esatto,

perfetto, su, ancora un po', ok, vogliamo spengere la luce perché si lavora meglio

a luce spenta, diamo un po' di luce ambiente come siamo abituati a fare, allora, bene,

Ora andiamo a sezionare il legamento gastrocolico, entriamo quindi in retrocavità degli epiflon per avere la certezza ovviamente di avere posteriormente uno stomaco totalmente libero e di conseguenza resecabile.

Noi siamo abituati in questo tipo di chirurgia a utilizzare gli ultrasuoni, abbiamo quindi una croceolmi nella mano sinistra, un bistro d'ultrasuoni, un harmonic case nella mano destra e l'aiuto tiene contemporaneamente la telecamera e la Joan sulla mano sinistra.

Non c'è alcuna necessità di eseguire un'omentectomia in questo tipo di interventi, si vede bene la retroravità degli epiflon, eccola qua, vedete lo stomaco, guardate sulla parete posteriore, vedete la parete gastrica posteriore come è retratta dalla zona di impianto della neoformazione, eccola qua, che quasi si sierosizza.

Io credo che abbiamo già fatto abbastanza strada, sai Stefano?

Ora dobbiamo andare, andiamo sulla piccola curva, tirami su il fegato, perfetto.

Quindi qui ora bisognerà comunque individuare alcuni rami dell'arteria gastrica sinistra e legarli.

direttamente il commentatore ok perfetto quindi a un certo punto qualcuno forse ci

saluta queste sono clip assorbibili di 12 mm pronto si chi è si si si si si è

vedete c'è la lesione semi peduncolata, qui abbiamo la nostra zona di arrivo, qua

sotto, perfetto, bifolare, noi nel layout della nostra sala operatoria

abbiamo sempre una pinza bifolare che ci serve per...

No, no, no, la bifolare funziona.

Ah, ecco, perfetto, l'avevamo testata prima.

Quando facciamo le... ok.

Quando andiamo vicino ai vasi, vicino ai visceri, insomma,

preferiamo il massimo della conservatività possibile

e quindi usiamo queste bellissime bifolari monouso che voi vedete.

allora, da questa parte

bene, facciamo un bilancio verso il basso

noi dobbiamo fare

la restrizione

qui si vede benissimo

quindi noi dobbiamo stare

qui dove abbiamo fatto

qui, dietro, qui, da qui

qui, si, si è sceso un po' però

qui c'è questo bombè, quindi noi staremo qui

non è il centimetro di stomaco

che ci, si, ora dobbiamo isolarlo

ovviamente, perché non abbiamo

finito l'isolamento

sono vasi ipertrofici probabilmente si riferiscono alla lesione qui dietro c'è la lesione quindi

bisogna salire un po ok perfetto così quindi si va un pochino più in su abbiamo qualche domanda

via internet eh ok pancreas si vede piuttosto benino ora andiamo prendo io qua anzi prenditi

Stefano qui vai vai e ora si fa l'isolamento di questa forzione questo è il ramo discendente

posteriori una la vediamo e provvediamo con la capsula pancreatica e provvediamo

immediatamente a sezionarla finiamo la preparazione dell'aspetto posteriore

isolato a sufficienza bene qui dobbiamo sezionare l'arcata a questo livello si

Si porta via anche questo linfonodo che voi vedete qui, che era stato segnalato,

anche se come abbiamo detto all'inizio l'asportazione di linfonodi per questo tipo di neoflasie non è affatto indicata,

secondo i criteri internazionali e anche nelle patologie ad alto rischio,

secondo Miettinen abbiamo l'impegno di eseguire un'asportazione su tessuto sano e non su...

Qui c'è ancora qualche lacinia aderenziale, questa mobilizzazione ci servirà anche poi per la fase ricostruttiva, ok, vediamo bifolare, c'è tutta la zona iperemica che vediamo relativa alla neoflasia, ok, ancora, faccio una clip casomai,

perfetto

guarda come pulsa

qui c'è questa lascigna

ok

direi che si è anche un po' ischemizzato

visto?

si è un po' ischemizzato

quindi siamo

vediamo

questo viene via

esatto ok

allora cominciamo con la resezione

allora

la resezione la eseguiremo

con Echelon Flex

elettrica

possiamo avere

soltanto la 45

in relazione a una questione

di fornitura e di gara

e la eseguiremo con

ricarica blu

perfetto, siamo un po'

vicini, vai un po' in su Stefano

ecco così

non abbiamo mica il sondino nasogastrico

vero? dentro

perfetto

Allora, la nostra zona di devascularizzazione è qui sotto, esatto, eccola lì, fammi vedere Stefano, sì sì, vai, fammi vedere Stefano, ecco, benissimo, mi sembra che sicuramente questa è la zona, sì sì, inferiore, questa è la zona inferiore.

il margine superiore poi qui gli daremo un puntino e questo è lo stomaco sezionato a

valle mi dà da lavare un secondo cristina grazie c'è una garzetta per aspirare meglio scriviamo

la garza dentro come facciamo sempre e ora andiamo a prendere il nostro stomaco qua al

ci sono basta tutti lì sul fegato ci sono ci sono così fammi vedere un attimo da questa parte verso

la grande curva ecco direi che la direzione sembra buona il margine lo stesso il bombello

lo vediamo bene qui e andiamo a vedere, ecco se tu mi dai una mano a vedere la forzione

posteriore, è qui sotto la zona della base d'impianto, prendo io che forse si vede meglio,

perfetto, il fatto di aver mobilizzato lo stomaco ci sta aiutando moltissimo, ovviamente

un altro colpo, poi si prepara un 2-0 per la chiusura del sempre oro, poi si prepara un perfetto, il punto che le ho chiesto, vediamo che le clip non rimangano dentro, è fuori, ora poi magari si seziona ancora un po' questo, sotto ci siamo, benissimo.

Ok, puntino intanto che facciamo un attimo di emostasi qui, tutti i due zeri, nello stomaco l'emostasi preferiamo farla con un filo leggermente più grosso che è un due zeri, ecco qua.

Sì, tutti? Benissimo.

No, giusto per avere un minimo di interlocuzione, noi andiamo ad andare avanti.

Ago fuori, bifolare, abbiamo una piccola spelle di natura dovuta all'impatto dell'ago.

Pronto?

Sì, pronto?

Chi è?

Forbici.

Pronto?

si? buongiorno

buongiorno prof, un attimino

mi devi illustrare un attimino il caso

ma non tutto quanto, solo il primo intervento

si, chi è?

chi sta parlando?

no, tutto, pronto?

pronto?

sono la dottoressa Bespacara, un'assistente del professor

Palazzini, se ci può dire

gentilmente l'intervento

allora, noi l'intervento

l'abbiamo già nella sua fase demolitiva

eseguito, ed è questo

Qui abbiamo una resezione intermedia gastrica per un voluminosissimo gist con un impianto sulla parete posteriore che voi potete apprezzare lì dietro.

lo vedi qui

la zona di impianto

di questa grossa lesione folifoide

la paziente è stata

prof

che tipo di intervento fa

solo il nome dell'intervento

ah il nome dell'intervento

resezione gastrica intermedia

perfetto

resezione gastrica

intermedia

ok

un attimo che mi passa il moderatore

si arriva di già bene

si pronto?

pronto mi sentite?

un altro puntino qui

si si può anche lì

si si si si mette anche lì

da tutte e due le parti

pronto?

pronto?

scatizzi?

si?

Alberto Montori buongiorno come stai?

oh buongiorno Alberto

beh io bene grazie

mi fa piacere sentirti e vederti al lavoro

grazie infinite

senti ci vuoi illustrare un po' che cosa fai?

quali sono i tuoi

Ora sto dando banalmente un punto di chiusura dell'estremo di sezione prossimale dello stomaco

Allora il caso è una donna giovane del 1971 quindi di 46 anni

che è giunta al pronto soccorso con una anemizzazione con 3,8 grammi per decilitro di hemoglobina

e quindi in grave affando respiratorio

ma che in seguito agli accertamenti è stata diagnosticata una neoformazione gastrica, sanguinante ovviamente, forse della sottomucosa

e devo dire che l'endoscopista che aveva detto la base di impianto di 4 cm e di fatto parete posteriore e versante grande curvatura

è stata confermata la TAC

e l'esame istologico

che è stato

poi chiarito

ci ha dato la risposta di un GIST

di un GIST

di che tipo di GIST?

è un GIST con una mutazione

di kit

evidenziata

e non abbiamo ancora il profilo

genetico complessivo

però noi abbiamo

reintegrato ovviamente la paziente

è stata all'inizio trasfusa e poi abbiamo fatto una nutrizione enterale, immunonutrizione preoperatoria

e l'abbiamo portata in questa quindicina di giorni di attesa dell'esame istologico ad 11 demoglobina.

Scusami, vuoi dire dove è sito la lesione?

Sì, ora te la faccio vedere perché l'abbiamo resecata.

È un voluminoso gist del corpo gastrico sostanzialmente, quindi con antro e fondo liberi, però della parete posteriore.

Un attimo, ora ti faccio vedere il pezzo che abbiamo già resecato e così ti rendi e vi rendete conto della nostra scelta.

Come sappiamo perfettamente i gister non richiedono la necessità di l'infectomia di alcun genere, anche se essendoci un paio di linfonodi ingranditi segnalati all'attack, noi glielo abbiamo tolti perché sono venuti via con i pezzi liberatori.

Sì, sì, credo proprio di sì.

Vedi, questo per esempio è uno qui.

Allora, questo è il tratto intermedio dello stomaco.

Io te lo riposiziono.

Ecco, una panoramica, Stefano, un pochino più indietro.

Qui c'è la parte resecata che è andata giù, vedi, che è la parte dell'antro, eccola qua. Quindi noi avevamo questo gist della parete posteriore e allora, gira pure il pezzo Stefano, vedi, eccolo qua, lo vedi la zona della parete posteriore?

E allora abbiamo deciso per andare su margini piani previa endoscopia intraoperatoria che appunto tu non hai visto ma che ci ha confermato e ci ha dato la possibilità di mappare lo stomaco, io ho mappato con la bifolare lo stomaco, lo vedi qui, per essere sicuri, vedi qui a valle e qui a monte, per essere sicuri di comprendere la lesione su margine pulito e quindi abbiamo fatto una restrizione gastrica intermedia.

A questo punto il nostro intento è di fare come una BIROT1 sostanzialmente, ma ovviamente stomaco-stomaco, e quindi fare una anastomosi latero-laterale gastro-gastrica e con questo, data la giovanità della signora, riteniamo di curare con tranquillità il GIST e di dare una qualità della vita alla signora migliore che se avessimo fatto una resezione gastrica con una ricostruzione.

seppur con anastomosi come noi normalmente facciamo nell'ambito del cancro gastrico.

Cosa ne pensi di questo progetto?

Devo fare una resezione mediana dello stomaco e quindi fare un'anastomosi gastro-gastrica,

è vero? E basta perché non hai bisogno di fare nessuna derivazione con l'intestino.

Esattamente, e se è quello che tu fai normalmente oppure quando ti capita un visto no?

Normalmente facciamo delle resezioni atifiche quando i giste sono magari esofitici o della grande curvatura.

Sul giste della piccola curvatura, se è di un centimetro o due, allora possiamo fare anche delle resezioni atifiche sulla piccola curvatura,

ma avendo la base di impianto posteriore, come vi ho fatto vedere, e avendo quindi una difficoltà a fare una resezione atifica,

siamo, come si può dire, abituati in rari casi a fare questo tipo di resezione gastrica intermedia, perché riteniamo che poi la ricostruzione gastro-gastrica sia qualitativamente migliore per la signora, sotto il profilo ovviamente della digestione e della qualità della vita.

Invece non hai preso per niente in considerazione una gastritomia subtotale con una ricostruzione della ROM?

Sì, l'alternativa era quella, ma siccome all'endoscopia che abbiamo eseguito ora intraoperatoriamente ci siamo resi conto che lo spazio per questo tipo di ricostruzione c'è e quindi noi riteniamo che invece di interporre l'ansa,

si rifà vedi guarda guarda come vedi lo stomaco diciamo arriva piuttosto bene noi ora ce ne accerteremo ulteriormente e quindi intenderemo fare questa ricostruzione in latero laterale in latero laterale giustamente in latero laterale esattamente sulla parete posteriore e poi ovviamente chiuderemo le enterotomie con una doppia continua con una barbet suture

Ora qui abbiamo il margine di sezione prossimale che abbiamo finito per non sparare un'ulteriore cartuccia di sezionare con ultracision e lì come sopra hai visto a livello emostatico ho dato qualche puntino, mettiamo un punto anche su questa, vedete, su questo angolo per essere sicuri ovviamente che la sezione tenga e che sia tutto.

sotto controllo, sì, mi dia il punto

e poi nel posto operatorio che fai? Lascia un sondino?

Nel posto operatorio normalmente no, non lasciamo nessun sondino

come forse tu sai, noi siamo degli appassionati di Eras

e devo dire che anche se questo è un intervento

abbastanza tipico per cui, come si può dire

non è codificato da nessuna parte che cosa fare

nelle resezioni gastriche intermedie

però riteniamo di non

posizionare nessun sondino

nasogastrico

la signora si rialimenterà fra

un paio di giorni

e vediamo

io credo che non posizionerò nemmeno

un drenaggio

un controllo

radiologico

diciamo

gastrografin

molto precoce in questo caso

cioè entro le 48 ore

entro le 48 ore

e noi in genere

le facciamo in quarta, quinta giornata

se noi facciamo

una gastrottomia totale

nelle resezioni gastriche

con ricostruzione secondo BIROT2

si addio, secondo RU

noi le BIROT2 non le facciamo

ormai non le facciamo più

esatto, neanche noi

noi normalmente

nella resezione gastrica non facciamo

eseguiamo il gastrografin, rialimentiamo in seconda giornata i pazienti e via.

Se invece eseguiamo una gastretomia totale, allora nella anastomosi esofago digiunale

noi normalmente facciamo un transito, come tu dicevi, in quarta o quinta giornata.

Vediamo Stefano se riusciamo a affondare.

esatto, vediamo se

ecco, abbiamo fatto

una manovra di affondamento

eccola là

certo che questo gist

devi chiedere a un anatomofotologo di studiarlo

molto bene

devo dire la verità

io ho avuto dei casi che mi hanno dato delle sorprese

e pertanto

dopo è stato necessario

io avevo fatto lo stesso intervento

che hai fatto tu

poi è stato necessario fare una gastritomia

Ora vedremo, noi partecipiamo del gruppo nostro, dell'istituzionale della patologia dei tumori gastroenterici rari,

come tu sai bene, noi in Toscana ce ne aspettiamo circa una trentina all'anno.

In questo ambito abbiamo un percorso prestabilito, quindi ora questo GIST andrà a un'anatomia patologica, nella fattispecie quella di Careggi, che è dedicata con tutto il profilo di studio genetico e della biologia monoare,

per vedere se ci sono la mutazione di kit, se è il codone 9 o l'11, se invece è un wild type, se c'è biraf, insomma diciamo tutto il pattern che ci serve per capire effettivamente se...

Mi dicevi tu che la paziente è abbastanza giovane, no?

La paziente è del 71 quindi ha 46 anni ma noi siamo stati molto preoccupati che potesse avere un adenocarcinoma gastrico per due motivi, noi qui a Prato siamo in una zona di prevalenza dell'adenocarcinoma perché abbiamo la valle del Bisenzio alta che ha una incidenza quasi coreana e la signora ha in anamnesi un padre morto per cancro gastrico.

Quindi ripeto, noi eravamo abbastanza preoccupati che la signora potesse avere un adeno al cinoma dello stomaco, abbiamo atteso a ragione la risposta istologica perché in questo caso ovviamente avendo lei un gista abbiamo potuto fare un intervento almeno inizialmente più risparmioso e io spero anche definitivamente più risparmioso perché come appunto recentemente si sta chiarendo effettivamente poi con

L'imatinib, il sunitinib e il regorafinib ormai diciamo le terapie aggiuntive che noi possiamo in prima, seconda o terza linea avere sono veramente portentose se il kit è mutato.

Quindi vediamo insomma, cerchiamo di essere ottimisti per la signora ovviamente.

Non c'è dubbio.

allora, ora vediamo se c'è ancora

molto interessante, non è che il gist

però lo vediamo tutti i giorni

anche noi, pur non facendo

parte di questo gruppo di studio

di cui tu hai parlato

ne abbiamo nel nostro istituto

diversi casi

e come ti dicevo, più delle volte

noi siamo andati subito

sulla gastritomia subtotale

e quando il gist

era naturalmente a livello del corpo

oppure dell'angolo

e in effetti

devo dire poi la ricostruzione alla RU come facciamo oggi, questi malati vanno tutti abbastanza bene e quindi devo dire però che in effetti

se prendo anche ciò che ci può dare è vero la possibilità di poter fare un'anastomosi gastro-gastrica e tu hai tutto lo spazio sia sopra che sotto

è certo

sei d'accordo sul fatto che sia

un'anastomosi diciamo tra virgolette

più fisiologica se è possibile

e raramente possibile

francamente è una cosa

piuttosto rara dico però

più fisiologica di una ricostruzione seppur con

l'assa alla rue

magari potessimo farla sempre

i giapponesi

mi da una clip

i giapponesi con la questione

della navigator surgery

E' vero, ne fanno e ne fanno parecchie, però insomma di reintervento.

Loro fanno anche le B-Rot 1 e io francamente, io personalmente non l'ho mai, proprio mai fatta.

Noi non ci abbiamo mai, prima facevamo le B-Rot 2 e poi invece la ricostruzione.

E poi la RU.

Diciamo che il percorso anche nostro è stato sostanzialmente lo stesso,

Molti anni fa ho lavorato con il mio maestro, il professor Boffi, che già aveva lasciato la BIROT2 quando io ho cominciato con lui, ma che ci raccontava di tante BIROT2 fatte, soprattutto quando venivano fatte le resezioni gastriche in urgenza, in era prima inibitori a cimetidina e poi dopo di PPA.

però quando abbiamo

quando appunto

queste sostanze sono venute in commercio

ma io vi parlo anche di prima

effettivamente avevamo

delle patologie estomali

terribili dovute proprio

al fatto anche dei punti

che mettevamo perché facevamo anche

ampiamente due o tre strati

eh sì sì

effettivamente

diciamo che

l'esperienza più o meno

da aspirare un attimino ecco aspira morì allora noi ora andiamo a fare come si

ora vediamo il pezzo per essere sicuri e controlliamo i margini di sezione mi da

un sacchetto della coop ora dobbiamo togliere temporaneamente il

trocar da 12 perché questo sacchetto che è quello più abbondante e noi abbiamo a

disposizione non passa al trocar da 12 ora lo inseriamo eccolo qui lo vedete

questo è il sacchetto che sta arrivando all'interno nell'addome della signora se

riesco eccolo qua ora si apre dottor Cantafio ha messo dentro il pezzetto di

stomaco si richiude e si protegge l'estrazione

ecco qua allora un attimo di luce ci da questo cristina perfetto come sempre benissimo bene

un pochino di un pochino di disinfettante un po di betadine ampliamo l'accesso credo che ci

stiate vedendo anche fuori ci stanno vedendo anche fuori perfetto ok questo è l'accesso

Adesso dal lipochondrio di sinistra, due laparatomiche, qualcuno dei miei collaboratori verificherà lo stato d'immagine e poi magari lo facciamo anche inquadrare.

Dobbiamo fare un ampliamento abbastanza, direi sufficiente, ma insomma non può essere un centimetro per ci darla il bisturio elettrico.

Grazie Cristina, grazie, benissimo, mi avviate il bisturio elettrico, grazie, ci siamo? Perfetto, in questo intervallo colgo l'occasione per ringraziare tutti i miei collaboratori, noi francamente siamo fortunati, abbiamo tutte persone brave e dedicate a questo mestiere.

come ci fa il piacere di ringraziarla anche da parte

grazie

vi sta sentendo

vi stanno sentendo

e devo dire che ripeto

tutti sappiamo che da lavorare con un clima o un altro

c'è una bella differenza

e noi fortunatamente questo ce lo possiamo permettere

cioè un buon clima in sala operatoria

oltre a una buona capacità tecnica

la dottoressa Zalla da buona donna

oltre che valente chirurgo ha messo la luce meglio giustamente per far vedere un po' meglio a tutti

vediamo se siamo in grado di tirar fuori, vediamo da questa parte

se riusciamo ad ampliare un po' anche da questa parte

come vedete la lesione è piuttosto voluminosa, tende a non uscire nemmeno con un taglio

vedete il taglio cutaneo sarà almeno 3-4 cm

metri. Allora, ancora a reggi Stefano Così, si allarga un attimo la cute, ancora un gocciolino

di... Perfetto, vediamo se con una piccola ulteriore incisione cutanea riusciamo a distruire

l'elettrico. L'unica sintomatologia che aveva la malata era il sanguinamento. Assolutamente

sì. Non aveva disturbi. No, anche indagata successivamente li ha negati del tutto. La

La signora è una giovane mamma, giovane non più tanto come mamma, ma è una mamma di una coppia di gemelli e devo dire che è tutta orientata ai bambini e quindi qualche volta sottostimano anche le proprie sintomatologie, però di fatto la signora non ci ha detto niente di più e di diverso rispetto al fatto di essersi sentita proprio stanca, spossata e quindi è giunta al pronto soccorso.

aveva 3.8 demoglobina

quindi insomma con una gravissima

anemizzazione

però nessun sintomo di tifo gastroenterico

e tu l'hai operata con 3.8

oppure l'hai prima reintegrata?

no no no no

questo succedeva il

4 di novembre

oggi siamo il 24

quindi 20 giorni fa

noi abbiamo deciso di differire l'intervento chirurgico

anche perché

sia per reintegrarla

che anche per

per avere il tempo di avere la risposta istologica

perché altra cosa

spengete l'insufflazione

credo che forse sia ancora attiva

bene

ok, emostatica

tu l'hai operato con quanto di emoglobina?

11 di emoglobina

noi abbiamo fatto l'immunonutrizione orale

prima dell'intervento chirurgico

abbiamo dato ora, non si può dire in dieta

ma insomma voi sapete che cosa

e l'abbiamo trattata

con terapia marziale

e anche un'altra emostatica

ora il problema

è che io dovrò fare una chiusura

parziale

dell'accesso

chi è che sta guardando il

ecco, perfetto, il dottor Romoli

sta guardando

no, questo lo facciamo dopo

questo lo facciamo quando chiudiamo

definitivamente

ora mi da uno zero

intanto si fa una chiusura più profonda

così, perfetto Cristina

presa

le immagini di sezione?

Luca, ci siamo?

allora, ecco, se

Cristina venga un pochino verso di noi

così loro

forbici

andiamo da quest'altra parte

allora, questo è nostro?

benissimo

allora, state vedendo?

molto bene

ecco, allora vai Luca

Luca, questa è grande curva, benissimo, distale, vai, apri, che ne dite?

Va bene, stiamo tranquilli, bene bene, la dimostrazione è quanto mai chiara.

Perfetto, spengiamo la scialifica, ora reintroduciamo un trocar qui da dove abbiamo allargato,

Però prima stiamo cercando di ottenere una nuova riduzione temporanea della breccia per mettere un trocanin completa tenuta a stagna per i noti motivi sia tecnici che anche...

Tu appena hai finito ci puoi far vedere il pezzo?

L'avete visto il pezzo?

No.

Ah no?

No, no.

No, allora ci potete far rivedere...

Allora, io stavo illustrando il pezzo e pensavo, allora se per cortesia la regia, allora se la regia può farvi vedere, ecco lo state vedendo ora?

Sì, sì.

Ecco, allora, bene.

Faccelo vedere più in primo piano perché è grande.

Ma sta mandando la registrazione?

Ah, eccolo, eccolo, eccolo, si vede bene.

Lo vedete ora?

Sì, sì.

Siamo stati, mi sembra, anche belli altri.

Fanno girare, ecco, girarle dietro, ecco, e poi avanti, e poi girare, alto e basso, ecco, benissimo.

Mi sembra che sia, come si può dire, più che rispettato la necessità dei margini, insomma.

E' fortunata questa signora, da una sua struttura, perché con una lezione così, lo pensavo di più piccolo.

E c'è stata questa necessità di fare una resezione intermedia, proprio perché hai visto la parte posteriore era davvero impegnativa e impegnata.

quindi non avevamo

altra possibilità per fare

una wedge resection che non questa

e questa

ora vediamo, allora la resezione abbiamo fatta

le immagini sono tranquilli, ora vediamo

se concludiamo l'intervento

facendo l'anastomosi

allora andiamo a vedere

su, spengiamo la scialitica

dottoressa, tutto sotto

controllo

la dottoressa Campiglia è la nostra anestesista

ci fa il ceno e va tutto bene e noi proseguiamo

allora

Allora, un po' di caldo, cioè acqua calda, un po' di antappannante e poi avete riacceso l'insufflazione, sì, perfetto, allora ora andiamo a fare l'anastomosi, vediamo se la mobilizzazione dei due monconi è sufficiente, io spero di sì, comunque ora guardiamo.

ho qui cristina da pulire benissimo allora i nostri strumenti la croce ormia me la joanna

al dottor cantafio e un aspiratore irrigatore prima un attimo una garzina perché così ci

abbiamo più ci togliamo un pochino di anti trend ellenburg ancora ok eravamo in anti trend

in Dellenburg, ora ci siamo messi quasi pari per favorire anche l'accostamento dei monconi.

Ora si fa un lavaggio definitivo avendo tolto il pezzo da lavare, vedi Alberto abbiamo francamente

pochissimo, pochissima dispersione anche di sangue almeno per ora, insomma è stato un

intervento francamente risparmioso ad ora, insomma la signora non ha avuto francamente

Noi eseguiremo un'anastomosi con una 45 mm e quindi prenderemo i due monconi a tutto calibro per dare ovviamente la migliore pervietà possibile allo stomaco e poi chiuderemo con un doppio soffraggitto le enterotomie dopo che saranno diventate una enterotomia.

Ok? Allora, qui rileviamo la nostra garzetta, questa via, bene, mi dà una Joanna anche a me, bene, questo è il nostro moncone prossimale, allora, vediamo, bene Stefano, questo è il nostro moncone distale, ok.

Ok, noi siamo sempre senza sondino, vero dottoressa?

Ok, allora, mi dà ora un crochet per fare l'enterotomia posteriore, mi attaccate il monopolare a 35, mi dica quando ci siamo, posso andare?

Ok, allora circa due centimetri qui sul versante grande curva, eccolo qua, facciamo la nostra enterotomia d'accesso.

Di settore, ecco, siamo dentro, bene, qui il dottor Cantafi ha già provato, perfetto, da questa parte qua, sempre versante grande curva, aspetta Stefano scusami un secondo, fammi vedere qui sotto sulla mia, c'è sempre qualche piccola lacinia e forse possiamo migliorare come, ecco se tu prendi dall'altra parte, perfetto, ok, mi dà ancora un po' di armonico e così ci liberiamo di questa,

Vedi questa adesione posteriore in retroavità degli epiflon, facciamo per avere il massimo della motilità possibile del moncone, ecco così, molto bene, abbiamo l'ottica sul bordo inferiore sinistro un po' sporca, ora ci ripuliamo prima dell'anastomosi così poi facciamo vedere meglio, ok, da questa parte va bene,

come Bellino il pancreas giovane

della signora di 46 anni

non i soliti anziani

e i peranziani siamo almeno qui a Prato

abituati a operare

noi abbiamo una casistica di colon

che ha un'età media di 76 anni

però

ma questo perché

è dovuto alle abitudini

alimentari

sì sicuramente

e al fatto che la popolazione

quelle sono implicate

più nel cancro dello stomaco credo

l'abitudine di mangiare cibi arrostiti

con tutti quei bei cancerogeni

che si sviluppano

devo dire che è piuttosto diffusa

alle nostre latitudini almeno

noi quando ce l'abbiamo siamo felici

non pensiamo alle conseguenze

noi abbiamo solo il problema

che quando ne mangi un po'

Poi ti si raffredda il resto

Allora la devi mettere

Su una pietra calda

Esattamente

E questo è il segreto

Per servire la fiorentina

Certo certo

Però cavolo

Ma ne mangi tu pure anche da te?

Come?

Ne mangi anche tu tante di fiorentina

La carne qui

Della Val di Chiana

Sono piuttosto goloso

E anche piuttosto

si vede

si vede

ma sai io quando vengo a Porto Santo Stefano

faccio

faccio delle sortite

in Toscana

allora

ancora il settore

bisturi elettrico

forse ci siamo

forse centro

così bravo Stefano

adesso l'immagine è molto sbiadita

però

Sì, noi la vediamo molto bene

Voi sì

Siamo noi

Chiedo alla regia se c'è qualche

Ok, quindi noi siamo a posto

Siamo noi che riceviamo male

Prima andava tanto bene

L'immagine

È successo improvvisamente

E' cambiato

Ah, capito

Sì, di nuovo blu

Non capisco come

Ecco bravo, ho qualche difficoltà a entrare nell'enterotomia, è proprio un velino sembra, ancora elettrico, bene, sai quello che volevo evitare era di vedere apparire l'elettrico dall'altra parte,

mi prova a ridare

non ci metti un endoscopio

però da sotto non c'è

da sotto non ci si passa più

ormai lì siamo

oltre il punto di non ritorno

lascia proprio tutto

fammi entrare dentro

aspetta aspetta

fammi prendere per bene

ti lascio

eccolo

c'era ancora un velino

fammi entrare

ora che dopo si deve entrare con la con la suturatrice eccoci ok ora ci siamo fammi

vedere bene sì sì sì sì sì assolutamente sì allora questa lassù mi dà la suturatrice ora

si mette la branca quella più piccola e più rastremata qui dentro a me vai lascia pure

la sciaccia la sciaccia prendo io sì voglio ecco esattamente siamo già dentro ora utilizzo

vedete la strutturatrice meccanica come una pinza ora si va verso l'altra io buono ce lo

tenetemi il trocar più indietro indietro indietro ecco vai lascia pure ste preferisco

ecco, sì sì, vai vai, poi tu le rifili dopo che sono entrato dentro, vai, prendo io, sì sì sì, vai, vai, vai, sì sì sì, Alberto vedi?

No, vedo bene, hai messo tutte e due le branche, adesso puoi sparare.

Ok, ho messo le due branche dentro, dall'altra parte, eccole lì, ok, si aspetta quei classici 20 secondi e poi abbiamo la suturatrice elettrica, trocar, il trocar indietro, su, ecco, perfetto, benissimo, mi da da lavare, riprendo io qui, da lavare, ecco, adesso su, perfetto, così.

adesso 4 puntazzi e finito

ora si da

come? 4 puntazzi

e via

bene

questo è la parte

anastomotica

ok bene

ora facciamo un andi rivieni con

una sutura

che è una barbet suture

che è auto

reggente tra virgolette

come?

ma tu sei toscano?

si io sono parla italiano che parli allora abbiamo una sutura spina di pesce

ecco la spina di pesce guarda guarda com'è allora questa è il primo passaggio

la spina di pesce serve a far sì che si autoblocchi ora c'è il passaggio quello

che ti dà la possibilità a luna park di vincere tutto se ce la fai cioè devi prendere l'asola

ok una volta presa l'asola si ritorna indietro ok bene e ora si stringe però non si stringe il

primissimo il primissimo centimetro perché non c'è questa zigrinatura quindi ora ci rifassiamo

di dietro li vedi tende un po ad allentarsi eccola qua rifacciamo sempre posteriormente

a prendere la parte posteriore della sutura e ora con questa vedete vedrai si stringe vedi

io ora a questo punto anche se lascio la sutura questa zigrinatura non molla quindi è più semplice

da gestire rispetto a una sutura convenzionale, ecco, perfetto Stefano, perfetto, si rifrende

un po' le scatole e allora lo giustiziamo, ora portaghi, perfetto, noi questo è il sistema

con cui chiudiamo anche la latero laterale nel nel cancro del colon

quando facciamo l'emicolettomia a destra e facciamo l'anastomosi intracorporea

normalmente utilizziamo questo tipo di suture per la chiusura dell'enterotomia

vedi è comunque molto comoda eh si si si è comoda ci da questa anche perché fissa

da una parte non si muove esatto vedi una volta serrata rimane io posso

gestirmi l'ago tranquillissimamente non ci sono problemi di sorta poi si fa un

andirivieni e quindi io torno indietro con la solita sutura e seppur potendola

lasciare sezionata senza nessun punto di fisso

io generalmente ho un avanzo della clip e quindi una clip gliela metto per

essere più tranquilli è una continua sì a fermare la continua in fondo invece di fare il nodo questa

si può lasciare però generalmente io ci metto una clip a fissare sì perché tanto me l'avanza

invece di buttarla via la metto la metto qua alcune le abbiamo fatte anche senza e la clip

non succede nulla però di fatto se abbiamo la clip gliela mettiamo ok sempre lo stomaco è super ben

invascolarizzato

io quando faccio queste

presezioni parziali anche per caso

dovute naturalmente

a questo fatto che

mi hanno rovinato questi giapponesi

con la navi

però finisco sempre

con un'endoscopia di controllo

per vedere com'è

l'anastomosi da dentro

lo sai che hai perfettamente ragione

io ho

mandato via l'endoscopio

ora potremmo sentire

se il nostro endoscopista fosse

a disposizione

Laura puoi sentire un attimo il dottore

se è un endoscopista chirurgo

deve essere a disposizione

se è un endoscopista gastroenterolo

noi abbiamo

un ottimo rapporto

ma è un gastroenterolo

deve mangiare

lascia pure

qui siamo sul

margine superiore

e ora ci accingiamo a tornare indietro

perfetto

anche perché tu sai adesso le linee guida dell'American College

dicono di fare il controllo anche nel colon

no, sempre l'endoscopio in sala operatoria

e ci deve essere sempre lo specialista

se ha la domanda deve essere lì

però ci deve essere sempre l'endoscopio poco pronto

Sì, noi in effetti ci stiamo attrezzando, abbiamo 15 saloperatori in questo blocco, è molto grosso, è un blocco anche molto ben organizzato.

È uno per ogni blocco.

Come?

Uno per ogni blocco.

Sì, sì, no, ma qui dicevo il blocco è tutto, ci sono tre sotto segmentazioni, ma siamo tutti insieme, cioè a spostare l'endoscopio.

No, ma quello che dicevo io, quando hai interventi in cui si presuppone che ci sia la possibilità

di poter utilizzare un controllo in più, le linee guida dicono che ci deve essere questo

e anche per la verità il radiologo sempre allerta.

Sì, sì, noi abbiamo anche gli ortopedici e gli urologi, quindi figuriamoci, i radiologi

ci sono sempre qui, quello...

Quello ce l'avete.

Sì.

io direi che siamo abbastanza vicini

alla nostra meta

mi da da lavare

ti fai vedere un momento

più a monte della nostromosi

puoi tirarlo un po' giù lo stomaco

ora ora

arriviamo subito

allora lasciamo la nostromosi qua

vai tira sullo stomaco Stefano

eccolo qua

eccolo qua

vedete tutti i ragazzi

Sì, così viene l'anostomosi, si tratta di un evento particolare, tenete presente tutto questo perché non è sempre facile fare una resezione parziale dello stomaco e soprattutto a quel livello perché se si fa la si fa a quel livello.

un punto, due zeri

questo si lascia lì, ora si guarda

se ce la facciamo avere

il controllo endoscopico

che ci ha detto il dottor Cianci

ok, allora tra un attimo

Alberto ti

ti dico se abbiamo anche il

conforto dell'endoscopista

se non c'è

no no è giù è giù, abbiamo fatto

l'endoscopia che voi non avete potuto vedere

all'esordio

e quindi

adesso ho maggior ragione

fammi vedere se c'è dentro

non è perché l'ho inventata io

ma perché è la verità

questo è il nostro

dov'è il

tu sai che sei un bambino

ma io l'ho pubblicato nel

1972

io ero ancora alle medie

eh non so

facevi l'asilo

ah bene

allora questo invece

è un Vajkril 2.0

e ora ho intenzione di mettere un puntino sul versante piccola curva

a tenere i due monconi più vicini

l'hai fatto quasi trino

si, proprio sul bordo, bravo, il punto trino

questo me lo insegnava il professor Boffi

che si doveva, sull'angolo

io so che sei punto trino

forse molti dei colleghi

più giovani di me

sì ma perché gli altri tuoi colleghi

facevano l'asilo e non

le medie

sicuro

ho qui una

una specializzanda

con me

dottoressa Zalla, lei di che millesimo di nascita è?

non glielo dica

le donne non ci domandano mai

Alberto 86

vedi

ha capito?

io ho un figlio

mezzano che è dell'86

allora questo è

il punto di avvicinamento

ora io aspetto l'endoscopista

che credo sia arrivato

ora mi dice il dottor Romoli

ce la fa il dottor Ciancio a salire per controllare

come? 5 minuti e su

perfetto

allora se avete un attimo di pazienza

intanto si fa qualche altra verifica

si chiude questo

Allora mi dai il portachi? Grazie. Ok, pronta con la clippettina. Io comunque mi fermerei qua.

Ti ricordi quando ci insegnavano a mettere il triplice punto? Meno punti si mettono e meglio è perché si devascolalizza. Allora io mi ricordo che quando non mettevo il terzo punto Valdoni mi faceva dei cazziadoni.

Allora, noi siamo arrivati, qui ci si mette la nostra clip, come abbiamo detto, anche questa è riassorbibile, quindi come il filo, si seziona il ritorno della continua, si toglie l'ago, ci facciamo dare un'altra garzina dalla ferrista per lavare per bene il tutto,

E poi se l'endoscopista ci dà tranquillità, io direi che abbiamo finito il nostro intervento chirurgico.

Allora, da lavare Cristina?

L'endoscopia deve essere veloce e poi deve riaspirare tutta l'aria.

Tutta l'aria.

Sai che cosa avevo fatto all'esordio, quando abbiamo fatto il bilancio?

Hai grampato?

Sì, abbiamo degli angiostati laparoscopici, li abbiamo messi sul traiz.

Io lo metto sempre.

se avessi dovuto eventualmente

fare poi una resezione

subtotale o comunque

una resezione con ricostruzione

avremmo avuto

un digiuno buono

sai che ti dico

è sempre un libro stampato

così si fa

si deve campare

perché altrimenti l'aria va giù

e ti compie tutto il intestino

quando fai la preparatoria

anche adesso

fanno lo stesso

perché appena la fatta poi deve aspirare tutt'uomo cavallo sì sì sì e un altro piccolo vantaggio è

che i nostri endoscopi fortunatamente recentemente vanno ad aria di carbonica per cui abbiamo la

possibilità di una riassoluzione carbonica io non so se da tutti e da tutte le parti ma questo

questa è una scelta

e dipende pure da chi

è responsabile

altrimenti non dovrebbero fare gli esami

noi non c'è un esame endoscopico

la nostra

Italia è lunga e tu sai

che non sempre

non stiamo a parlare di questo

se no finiamo mai

esatto, vabbè, ci fermiamo qui

ci fermiamo qui

ok, aspettiamo allora

il dottor Ciancio che ci fa il controllo

e poi se tutto

tutto è a posto, abbiamo finito.

Noi non dreniamo, chiudiamo i quattro accessi laparoscopici

senza posizionare un sondinaso gastrico

e come ti ho detto la rialimentazione sarà dalla seconda giornata.

Ora entro 48 ore facciamo comunque il gastrografin e poi rialimentiamo.

Bene, bene.

Ora intanto vediamo...

No, è un caso interessante anche perché insomma non è facile

è facile incontrare nel nostro tipo di lavoro di fare una cosa del genere a meno che uno non si dedichi molto come ti dicevo prima alla chirurgia, ma non solo il gist sai perché il gist ci sono e non ci sono, però questo era grosso, era al centro, hai avuto la possibilità di poterlo escidere e poi adesso vediamo l'esame istologico

purtroppo a me è capitato

che pur avendo fatto qualche

volta qualche intervento

del genere poi dopo ho dovuto

fare la cascetta unica totale

ma questo dipende dal tipo

di risposte che ti

danno

l'indirizzo del gruppo

ad oggi è quello

che se i criteri di Miettinen

sono di alto

altissimo rischio ma i margini

sono buoni

si va con

imatinib che è come tu sai

insomma il gliver che è famoso

che ha cambiato un po' la storia

di questi tumori

andiamo con addirittura tre anni

di adjuvante

quindi spesa anche molto elevata

però la signora è giovane

quindi ovviamente se in questo modo

preveniamo una recidiva e sconficciamo

la malattia ovviamente abbiamo ottenuto

non solo un risultato sotto il punto di vista

biologico e umano eccellente

ma anche dei costi che ovviamente sono

Sono sicuramente alti, ma molto meno che se la signora dovesse fare un progresso e fare ulteriori linee, insomma.

Quindi, vediamo.

Ha visto, il margine mi sembrava francamente buono e ampio, quindi speriamo, speriamo che questo sia il trattamento.

No, ma lì non è questione di infiltrazione del margine, è questione proprio della natura del gastrointestinal stromal tumor.

È tutto lì.

Sì.

È la natura, è il tipo, è il tipo 1, il tipo 2, il tipo 3.

sta salendo l'endoscopista

un attimo di pazienza

non ti preoccupare che noi siamo qui per questo

noi possiamo anche non mangiare

perché noi siamo arrivati

a un'età tale che non abbiamo più bisogno

di cibo

io non so che cosa Giorgio

vi abbia preparato o fatto preparare lì

ma generalmente

il mio ricordo è di un cibo tutto sommato

seppur per tanta gente buono

quindi spero di mandarli

non ti preoccupare

non ti preoccupare

possiamo farne a meno anche perché

facendo il tuo stesso lavoro

più delle volte non l'abbiamo mai mangiato

a quest'ora

è così

bene bene quando venga porre a Santo Stefano

ti telefono

così ci vediamo e ti invito a mangiare

i pesci

se no

ma anche i pesci devono essere cucinati a modo

ma io faccio

a casa

e quindi insomma

ci fidiamo

ciecamente

perfetto, grandioso

lì si deve veramente bene

dico la verità

molto bene anche Orvieto

che ho visitato

e conosco bene tutti lì

mi piace molto, lavorate seriamente

adesso se vogliamo

un buon immunologo dobbiamo venire da voi

in Toscana

se vogliamo

dobbiamo avere un buon chirurgo oculare

dobbiamo venire a Firenze

si si si ci abbiamo

insomma no no ma noi anche

noi a Prato perché non so se tu sai

noi siamo una unica grande azienda

territoriale e io ti sto parlando

da uno dei nove presidi di questa

azienda territoriale e poi

c'è Careggi che è la grande azienda

ospedale universitaria siamo in

rete ed abbiamo francamente

una

progressiva integrazione

Come tu sai le integrazioni sono sempre un po', come si può dire, per certi versi pericolose, per altri un po' dolorose, però stiamo riuscendo piano piano a collaborare su temi come questo, perché con 30 tumori all'anno, GIST è assurdo che non ci sia una centralizzazione, almeno dell'anatomia patologica, del gruppo degli oncologi che si preoccupano e che si occupano di questi pazienti.

quindi stiamo arrivando

ma le altre cose siete pure tutti vicini

perché tutte le città

della Toscana sono attaccate

noi da Prato a Careggi

abbiamo circa una quindicina di chilometri

lo vedi insomma quindi praticamente

è come fosse periferia

di Roma

assolutamente cioè per andare

dal Roma Nord al Roma Sud è molto più

complicato

è anche più complicato

non c'è dubbio

è arrivato l'endoscopio e l'endoscopista

un attimo di pazienza

lo vogliamo vedere

scusa se ti facciamo lavorare un po' di più

no ma che a me

eccolo Giuseppe

noi abbiamo fatto la nostra resezione

grazie ancora

ora il professor Montori ci chiedeva

giustamente di vedere il risultato

lo guardiamo subito

grazie

i guanti

l'hai messa sotto il clamp? no il clamp non l'ho rimesso

mi da Cristina un gocciolino di acqua questa la gestisco io se lei mi dia

l'acqua se lei prende il clamp

rimetto un attimo il clamp mentre tu ti prepari

il monitor si gira pulire laggiù pulire l'ingresso

adesso, benissimo, la mia crociolmi, sì un attimo solo, sì sì va bene lo stesso, allora vediamo se, perfetto, allora vediamo dove sono io, eccolo qui, tira su un attimino qui Stefano, perfetto, sì, ok, sì va bene, questo è dove l'avevamo visto anche finora, aspetta un attimo, come al solito,

Ovvia Giuseppe, dacci il giudizio e su, te lo dico, te lo dico tu, aspetta un attimo che, brava, perché sennò diventa veramente, oh bravissima, ecco fatto, ora siamo dentro, esofago, ardias, di cattastrica,

questa è l'anastomosi

ora vediamo di

ora sto distendendo

un attimino

chiaramente poi c'è anche l'edema dei testi

se vuoi dare

a un certo punto ti vuoi girare

vediamo di non aver chiuso tutto

però si sussa anche sotto

vuol dire che passa bene

guardati Giuseppe

dovrebbe essere lì sopra

si esattamente lì

sopra di te

vedi sei sopra di te è sopra di te guardando col tira guardo eccola qua è qua sopra si esattamente

lì questa è la parte interna vedi se tu riesci se vuoi passi si si passi passi passi guarda Giuseppe

guarda guardati lì vedi tu ce l'hai più più alta più alta ancora si la sopra la sopra eccola che

ci dovresti essere eccola ecco il lume dentro aspetta un attimo che laviamo facciamo vedere

meglio questo ponte è 45 mm quindi eccola qua eccola qua a posto si fa aspirare va bene al

Sì, falla aspirare.

Se vuoi, ecco, e questo siamo sottili.

Due il piloro, si vede?

Sì, ecco, il piloro sta giù.

Perfetto, si vede bene.

Sì, aspirala bene.

Bene, vai.

Fai arrivare tutta la nitride.

Il bacco.

Falla aspirare, falla aspirare.

Bene.

Ecco, ecco.

Va bene Alberto, siamo...

Molto bene, complimenti.

con vero e vero senso di piacere

che ho assistito a questa

diciamo endoscopia

per operatoria

che gli ha dato

il professor Montoni lo conosci

lui sta parlando

è una persona molto

molto importante

è stata una persona

che ha fatto un sacco di cose

che su questo

su queste

diciamo questioni

ha detto ampiamente la sua

ho perso la voce

rimuoviamo

la nostra clip

rimosso la clip

e a posto

Alberto ci vediamo in Toscana

ci vediamo in Toscana

tu cercami tanto mi trovi

sono piccolo

e un po' avanti in età

complimenti a tutta l'equip

grazie

è stato un intervento molto interessante

Sante. Grazie, grazie a tutti. Buongiorno.

Buon proseguimento. Grazie tante, grazie.