SIPAD 2° ses. L. Flangiello Classificazione e fattori di rischio

Buon pomeriggio a tutti, innanzitutto mi scuso a nome del professore Conso che ha avuto un problema per cui non può essere presente, spero di riuscirlo a rappresentare al meglio, anche se diciamo neanche lontaneamente ho la sua autorevolezza.

Parliamo di lesioni di atrogene delle vie biliari e cerchiamo di dare un focus sulla classificazione e fattori di rischio di questo problema

che storicamente, già dalle prime casistiche come questa qui presentata da Strasberg nelle prime 124.000 colicistectomie videolaparoscopiche

evidenziava un'incidenza superiore rispetto alla colicistectomie open, in questo caso dello 0,85%.

Ma le dimensioni del problema sono quelle, ormai è un argomento ridondante, ne abbiamo parlato abbondantemente, in America la calcolosi colpisce circa 20 milioni di persone all'anno, si effettuano circa 750.000 colicistectomie videolaparoscopiche con 3.000 nuove lesioni delle vie biliari l'anno.

ma se rientriamo nel nostro continente vediamo che i dati non sono poi così distanti

poiché su 90.000 con le cistectomie all'anno, di cui il 74% sono video-laparoscopiche

quasi 2.000 lesioni delle vie bilari di atrogene sono appunto identificate.

Il 20% delle denunce, poiché l'argomento è il topic medico-legale

purtroppo fa sempre più parte della nostra stupenda branca

il 20% delle denunce in chirurgia generale riguarda la chirurgia laparoscopica

Di questo 20% il 50% riguarda le lesioni di atrogene della via biliare per cui alla fine riassumendo quasi il 15% dei risarcimento derivanti dalla chirurgia laparoscopica è causato da lesioni di atrogene della via biliare.

Inoltre oltre alla problematica medico-legale che affligge il chirurgo va valutato anche la problematica poi dell'esito che affliggerà il paziente.

Spesso sono lesioni alte e complesse, spesso ci sono lesioni vascolari associate e spesso, non tanto spesso, ma comunque in una percentuale non insignificante, quindi significativa di casi, il paziente può andare incontro anche a interventi di chirurgia maggiore o addirittura all'epatectomia.

Di questo ne parleranno meglio i colleghi che seguiranno.

Anche nella nostra unità abbiamo fatto una review della letteratura cercando di andare a valutare

quella che fosse l'incidenza della lesione di atrogia della via biliare con l'ecistettomia videolaparoscopica.

L'incidenza media della nostra review è praticamente sovrapponibile a quella della letteratura,

vado veloce, sono dati ridondanti.

Esiste un'unica meta-analisi con trials randomizzati che però,

però va dato insomma importanza anche a questo tipo di lavoro, evidenza che non ci siano poi delle differenze statistiche

tra la colicistectomia opel, small incision e la paroscopica, per cui una voce fuori dal coro nei confronti di quella che si ritiene poi essere la metodica

che più spesso induce all'esione della via biliare, ovvero la laparoscopia.

I fattori di rischio per l'esione di atrogene della via biliare sono ampiamente conosciuti,

il sesso maschile, l'età avanzata, le condizioni infiammatorie, le malformazioni congenite, la sindrome di Mirizzi,

Ma anche l'insufficiente learning curve e in questo interessante articolo di Iago Bendi del 2008 anche la stanchezza fisica dell'operatore era annoverata tra le possibili cause di lesioni della via biliare, nonché il volume di colecistectomie all'anno.

Da qui la domanda che ci si poneva che sarebbe idoneo affidare questo tipo di intervento a team dedicati, effettivamente si è visto che c'è una differenza statistica in chi effettua più di 80 con le cistectomibie paroscopiche all'anno e chi ne effettua di meno.

I limiti della metodica laparoscopica possono essere un fattore di rischio perché sicuramente la visione bidimensionale, le lesioni termiche da trasmissione, le lesioni in corso di dissezione, i tentativi di amostasi forse a volte anche eccessivi o lesioni di eccessiva trazione che si perde nella metodica laparoscopica.

ma gli unsolved problem sono sicuramente l'anatomic illusion, come parlava il collega ampiamente prima di me,

l'errata identificazione dell'albero biliare, la gravità della patologia, la visione bidimensionale

e anche in questo caso experience, skill, knowledge.

Per cui questo vuole essere anche un po' provocatorio.

Il chirurgo giovane è un fattore di rischio per lesione della via biliare?

Il professor De Verra dice di sì, in realtà durante la learning curve l'incidenza di lesione iatrogica della via bilare è sensibilmente più alta ma dopo la learning curve come ci dimostra la letteratura statisticamente questa si equipara a quella di un chirurgo esperto, anzi addirittura a volte troppa esperienza può rendere il chirurgo non focalizzato sulla safety e quindi può essere anche il chirurgo troppo esperto.

Per quanto riguarda invece la classificazione delle lesioni, ne esistono diverse, la prima quella di Bismuth presentata nel 1982 dove effettivamente si dividono 5 tipi di lesioni della via biliare,

Il tipo 1 coinvolge il dottefatico a più di 2 cm dalla confluenza, la tipo 2 a meno di 2 cm dalla confluenza, la tipo 3 è una lesione a ridosso della confluenza ma senza separazione della stessa, la tipo 4 coinvolge e separa la confluenza, la tipo 5 invece è una lesione del dottefatico destro aberrante con concomitante lesione della via biliare principale.

Ma la classificazione di Bismuth non era completa e non riusciva ad annoverare quelle che poi sono le lesioni più comuni per cui ad oggi probabilmente la più utilizzata classificazione di Strasberg definisce le lesioni Strasberg da A a D dove A è una lesione del dotto cistico dei dottepatici che drenano dal letto,

la tipo B invece è un'occlusione dell'albero biliare del dotto destro accessorio

la tipo C è una transizione del dotto destro accessorio senza legatura

la tipo D è una lesione laterale di un dotto biliare maggiore

mentre all'interno della classificazione di Strasberg le lesioni di tipo E da 1 a 5

riprendono a piene mani quella che è la classificazione di Bismuth.

Esiste anche una classificazione che si basa sulla percentuale di danno del dotto

la classificazione di McMahon che propongono delle lesioni minori quando si tratta di meno del 25%

e lesioni maggiori quando la percentuale di danno supera il 25% della circonferenza del dotto

e la classificazione di Mattox che invece prende in considerazione il tipo di fattori lesivi,

contusioni, lacerazioni, perforazioni.

Non in ultimo la classificazione di Strugartway che è una classificazione che identifica quattro classi di lesioni

dove la classe 1 è forse anche una delle più comuni, si verifica quando il cistico viene confuso

con la via biliare principale ma viene riconosciuto l'errore per cui è solamente una lesione

parziale. La classe 2 è una lesione della via biliare principale durante legatura del

cistico o da clip o da energia, la classe 3 probabilmente la più comune è la misidentificazione

senza riconoscimento dell'errore, la confusione tra cistico e via biliare, la classe 4 invece

è un danno del dotto epatico di destra. Ovviamente esistono anche delle sottoclassificazioni

all'interno della stessa Stuart Wayo come la classificazione di Hannover che comprende 21 items che non sarò qui a disquisire che sono finiamo domani

che però è una delle più autorevoli per quanto riguarda il livello di predittività di danno e di riparabilità del danno chirurgico che viene appunto fatto al paziente.

Non ci dimentichiamo però il classical injury ovvero il più comune danno della via biliare principale per formato dei giovani chirurghi soprattutto

soprattutto dove c'è la misidentificazione del cistico con la via biliare che consegue al di sopra e al di sotto del Carrefour con una sezione completa a monte e a valle,

molto spesso anche con danno vascolare. I danni vascolari spesso si accompagnano alle lesioni biliari e per prevenire questo tipo di lesioni,

è stato abbondantemente discusso prima di me, andrebbero utilizzate delle metodiche come il verde di indocianina o la critica al virus argeri,

ma se avessi ascoltato prima la relazione di Mascagni avrei inserito anche a questo punto l'intelligenza artificiale che a quanto pare potrebbe avere un ruolo sempre più determinante.

Per cui non mi soffermo sulla descrizione né della critical view né del verde endocianina, ovviamente mettendo in evidenza il fatto che sicuramente riducono l'incidenza di questo tipo di lesioni.

Per cui effettivamente qual è il messaggio? Il messaggio è che non c'è nessun messaggio perché l'incidenza delle lesioni di atrogene delle vie biliari restano fondamentalmente stabili nel tempo.

Il problema della learning curve potrebbe non essere un problema perché effettivamente l'introduzione della laparoscopia e anche le nuove generazioni di chirurghi non hanno abbassato il livello di incidenza di questo tipo di lesioni.

Per cui mantenere un alto livello di attenzione e focalizzarsi sulla prevenzione con tutte le possibilità che ad oggi ci consente la tecnologia.

Grazie.

Bravo Luigi.

Due note di tecnica per i più giovani.

Esiste la tecnica anglosassone che mette due pinze sulla colecisti e tira verso l'alto.

Questa è una possibilità di rischio perché andando a fare questo tenting automaticamente la via biliare tende ad angolarsi e assumere la conformazione del cistico.

Quando invece si fa una trazione laterale dell'infundibolo e un abbassamento del duodeno come si fa praticamente in chirurgia open alla mano del chirurgo dell'aiuto che si mette sul legamento ipatododenale si apre praticamente il triangolo di calò e generalmente si evitano questi errori.

Quindi questo penso che sia una nota di tecnica da aggiungere a quello che tu hai detto.