S. NERI ERNIA

Un trocar ottico da 5 mm, siamo entrati sotto visione e poi abbiamo messo sotto visione gli altri trocar.

Io comincerei la dissezione, allora il punto di arrivo è circa qui, ho fatto il segno qua,

che corrisponde circa a un centimetro sopra la spina eliaca antero superiore,

che per la tappa destra rappresenta il punto di inizio, per la tappa di sinistra,

per come me usa la mano destra prevalentemente e rappresenta il punto di arrivo.

Abbiamo detto che sembra un'ernia diretta, in realtà si trova laterale ai vasi pigastrici,

quindi si comporta come un'ernia diretta perché sfonda la transversalis,

ma non va lungo il funicolo che si trova qui.

Quindi partiamo, possiamo spegnere le luci in sala o vi servono le luci accese?

ok grazie cominciamo attenzione sono a milcare da roma il vostro collegamento è in onda potete

iniziare l'intervento è la descrizione del caso clinico grazie perfetto è un intruso ma si è

presentato a milcare finalmente l'abbiamo conosciuto perché abbiamo solo sentito parlare di lui ma

adesso l'abbiamo conosciuto e spero che gli piacciono le luci spente perché noi siamo

abituati a lavorare con le luci spente e quindi cominciamo la dissezione del peritoneo a livello

del legamento umbilicale. Sfruttiamo la pneumodissezione che serve per staccare i vasi

pigastici dalla parete. Attenzione sono a Milcare da Roma, il vostro collegamento è in onda, potete

Potete iniziare l'intervento, è la descrizione del caso clinico. Grazie.

Ma dobbiamo ripetere?

No.

E quindi farà così per tutto l'intervento?

Sono a Milcare da Roma, il vostro collegamento è in onda.

Allora questa è una recidiva ma diciamo che già dal primo momento, dal momento che è stata messa una protesi per via anteriore senza violare la trasversalis, il grado di sclerosi sembra già all'inizio minimo.

Il primo punto di riferimento oltre ai vasi pigastici che sono qua per noi sono i vasi gonadici, noi abbiamo una tecnica standardizzata, facciamo sempre le stesse cose, questo ci serve per affrontare qualsiasi tipo di ernia ma ci serve anche per insegnare ai chirurghi che vengono da noi a fare i corsi ma anche a quelli più giovani della mia equip che stanno imparando a fare questa ernia.

Quindi tecnica standardizzata, primo punto di riferimento i vasi gonadici che sono qua dietro, a sinistra in genere c'è il sigma quindi per fortuna in questo caso il sigma è lontano, i vasi gonadici sono qua, ecco si vedono, si intravedono, questo è un lipoma di cui ci occuperemo dopo,

Dopo, ecco qua, questi sono i vasi per cui adesso ci dirigiamo medialmente per andare a trovare un altro punto di riferimento che è il legamento di Cooper o comunque l'osso pubico.

Questo tagliamo, sono degli sdoppiamenti della fascia trasversalis che tagliamo per arrivare meglio nella zona dove c'è l'osso, il pube, insomma.

Se si tratta di un'ernia diretta occorre stare più medialmente perché lateralmente si va in mezzo al grasso che rappresenta l'ernia.

Ecco qui vediamo l'osso, quindi già ci accontentiamo e poi andiamo a ridurre l'ernia.

Adesso noi siamo dei grandi utilizzatori della monopolare e quindi bisogna stare molto attenti che la monopolare spande

per cui nelle manovre occorre fare attenzione alle altre strutture che ci sono intorno.

Adesso cambio pinza, metto una pinza a punta che è un disettore, sempre con la monopolare

e vado alla ricerca, qui ci sono i vasi, vado alla ricerca della trasversalis per ridurre l'ernia.

Qui ci sono i vasi pigastrici, altro punto di riferimento.

tutti questi punti di riferimento servono per ridurre il rischio, oltre che per completare la dissezione, fare un buon lembo inferiore, servono per ridurre il rischio di fare lesioni ai grossi vasi perché nelle ernie molto difficili o molto attaccate il rischio di fare delle lesioni ai grossi vasi esiste,

soprattutto l'avena nel punto là dove entra nell'orificio crurale e quindi in questo modo io però avendo tutti i punti di riferimento so sempre dove sono.

Ecco qui è un pochino attaccato quindi probabilmente da fuori può darsi anche che abbiano fatto una specie di plicatura.

Allora, una delle discussioni, anche se ormai quasi tutti sono d'accordo sull'indicazione del trattamento laparoscopico delle ernie, è quella, come in questo caso, della recidiva della bilateralità. Concordate su questo o avete degli atteggiamenti differenti?

Beh, senz'altro concordiamo su questo, anche se noi ci proponiamo come un centro di riferimento, per cui abbiamo già operato quasi mille pazienti e dal 2003 che facciamo questa tecnica, per cui facciamo anche le monolaterali,

essendo che il paziente, soprattutto se giovane e desidera avere un recupero più rapido delle normali attività, ci viene chiesto di fare l'ernia monolaterale.

Per cui, come anche visualizzato più volte nelle linee guida, anche nell'update della European Hernia Society, in centri esperti è ammessa anche la monolaterale.

Quindi se un paziente viene e la chiede noi spieghiamo, chiaramente abbiamo un consenso informato dettagliato in cui vengono spiegate entrambe le tecniche e poi se il malato desidera fare l'ernia monolaterale noi la facciamo anche monolaterale.

Però in linea di massima, se invece uno non... in linea di massima comunque le principali, anche per noi, le principali indicazioni sono senz'altro la recidiva e la bilaterale.

Di fronte a sacchi obliqui esterni importanti, l'atteggiamento è quello, come in questo caso, di una riduzione o in altro modo?

Questo è un sacco, diciamo, non è un inguino scrutale, sembra perlomeno, e sembra che si possa ridurre tutto.

inguino scrotale che è molto lungo noi siamo abituati a tagliarlo anche per non rischiare di ledere andando avanti,

fa delle lesioni sui vasi gonadici. In questo caso qua mi sembra un sacco che si riduca del tutto perché comunque

noi queste differenze le abbiamo viste con la chirurgia laparoscopica, sembra quasi che sia un pochino staccato dal funicolo,

ecco non è proprio in mezzo, il sacco erniario obliquo esterno vero, è proprio in mezzo agli elementi, questo invece è un pochino più mediale e praticamente sfonda la fascia trasversalis che si trova in questa regione, anche se non è mediale ai vasi pigastrici.

Qui c'è un po', ci sono gli elementi che sono un pochino attaccati, cioè il deferente in realtà che è questo qui, questo lo si vede sempre per ultimo, ecco qui c'è un po' aperto.

Siete soliti fare una parietalizzazione degli elementi o fate la fenestratura delle protesi?

Facciamo la parietalizzazione, siamo abituati così, all'inizio della nostra esperienza abbiamo provato a fare qualche fenestrazione,

ma in realtà ci siamo resi conto che si era sicuramente più aggressivi sugli elementi

perché alle volte si staccano bene dai vasi iliaci, alle volte soprattutto nei grossi sacchi inguinoscrotali

ma alle volte invece non si staccano bene quindi dobbiamo essere noi a staccarli.

E quindi qui c'è un attaccamento che probabilmente adesso cerchiamo il dotto deferente

Sicuramente perché questo attaccamento qui probabilmente è una piega del peritoneo, una volta che siamo sicuri di dov'è il doto deferente possiamo anche tagliarla.

Questo è il peritoneo, però qui in mezzo mi sembra che non ci sia, per cui qui c'è una finestra, quindi io la taglio.

C'è questo che mi dà fastidio, dopo vedremo cosa fare di questo.

sicuramente per quello che riguarda le recidive

ne abbiamo operate di tanti tipi

alle volte ci sono delle recidive da protesi

che classicamente abbiamo sempre considerato

la recidiva da protesi più difficile

della recidiva invece non da protesi

ma in realtà abbiamo trovato

delle recidive da protesi facili

il paziente non sembrava neanche

che fosse stato operato

e invece delle recidive senza protesi magari dirette con delle difficoltà di attaccamento del grasso a livello della vena

che hanno complicato un pochino di più l'intervento chirurgico.

Qui abbiamo i nostri elementi, adesso ci possiamo occupare di questo lipoma.

L'asportazione dei lipomi ci serve per che la protesi venga bene e anche forse per ridurre il rischio che si formi una recidiva, bisogna solo stare attenti alle trazioni, a non trazionare troppo perché si va a finire in mezzo, qua ci sono tutti i nervi, quindi si può andare a ledere dei nervi che sono in questa zona come sempre.

oppure si può attrazionando eccessivamente, si possono anche togliere dei linfonodi inavvertitamente

per cui magari dare, che danno poi delle linforree post-operatorie.

Questo direi che sia un lipoma, che adesso io lo isolo da qui, che così possiamo dopo finire il nostro lembo.

prepari per favore un sacchetto, grazie

cerco di tirare ma non eccessivamente

in modo da non andare in spazi che possono essere anche pericolosi

ecco, vedete che il lipoma qui continua

se io tiro un pochino qua, lo tiro dentro

ma continua con il grasso che ricopre la regione dei nervi

faccio così

l'importante è tirare solo quello che viene

Vedete qua non viene più niente, per cui qui lascio stare e tolgo questo, che senz'altro ai fini della nostra plastica dà comunque fastidio.

Ecco, se mi dai la bipolare.

Dopo, finita questa fase, andremo a completare il lembo nella parte mediale, che è la zona più rischiosa per quello che riguarda i vasi, i liaci, in particolare la vena.

però con i punti di riferimento

ecco vedete che comunque

se io avessi tirato di più

qui si sono già scoperti

possiamo far vedere vicino Luca

ecco si è già scoperta una zona

dove ci sono i nervi

questa è la regione dei nervi

che sono in genere quello più superficiale

il femoro cutaneo laterale della coscia

che comunque è al di sotto di questa fascia

poi la branca genitale del nervo genito femorale

una garzina grazie

decorre qua, scavalca

l'arteria e decorre insieme

al funicolo, però comunque sono

delle disposizioni, qui c'è il nervo femorale

che è molto più profondo. Ci sono delle

disposizioni però che non sono, ci possono

essere delle anastomosi fra

tutti questi nervi, le disposizioni non sono

costanti, quindi conviene rispettare

in genere tutta

la regione. Quindi sappiamo

che lateralmente

per evitare delle lesioni sui nervi

che possono dare anche del dolore

post-operatorio, oltre che mettendoci

dei mezzi di fissaggio, dobbiamo stare vicini al peritoneo, quindi quasi accarezzarlo proprio, come diceva il nostro maestro.

Invece medialmente occorre stare vicini alla parete addominale in modo da vedere bene, da riuscire ad entrare bene nello spazio qui per vedere l'osso pubico

e poi ridurre l'ernia e poi fare bene il lembo inferiore.

Adesso qua vediamo i vasi liaci, dobbiamo tirar giù ancora qui il lipoma.

ma dopo lo togliamo qua, lo mettiamo nel sacchetto, magari ce lo mettiamo subito così evitiamo anche di...

così siamo sicuri che dopo lo tiriamo fuori, ok?

Ecco, lo lasciamo solo dentro, mi dai solo una pinza d'anelli che...

Eccoci, ripuliamo, grazie.

Benissimo, siamo puliti bene, se possiamo pulirci.

Puliamo anche un pochino qui, sebbene siano trocar, qua, tieni.

Ecco, la cosa più difficile, l'ottica da 5, è tenere pulita l'ottica,

perché se il malato è un pochino grasso

un pochino come in questo caso

il trocar è più difficile da pulire

anche

quindi

è l'unico inghippo

dell'ottica da 5 perché comunque

oggigiorno esistono delle ottiche da 5 mm

che in cui

danno delle immagini

veramente molto belle

spero che si veda bene anche giù

anche lì in sala

diciamo

abbastanza

le immagini sono molto buone

però sì

la cosa più difficile è tenere pulita l'ottica da 5

ora vediamo

qui abbiamo la parte più

difficile diciamo

della nostra plastica

ecco qui si può fare questa manovra

abbiamo questa arteria così prominente

che è l'arteria iliaca

è un kinking questo qua perché in genere la troviamo qui

e qui troviamo la vena

comunque

il punto di riferimento

è il dottodeferente, che è questo qui, questo vai avanti Luca, ecco il dottodeferente è qua e i vasi iliaci, mi dai la pinza a punta, sono sempre mediali al dottodeferente,

Quindi io faccio questa manovra e cerco lo spazio di scollamento fra il dotto deferente, fra il grasso che ricopre la vena e che ricopre i vasi iliaci e il grasso invece del grasso prevescicale e il grasso del legamento ombelicale della vescica.

ecco qui sicuramente bisogna fare attenzione a fare le trazioni

questo lo stacco da qui vicino

che mi sembra che si possa staccare così

e poi dopo bisogna fare delle manovre molto delicate

perché qui c'è, qui vicino, c'è l'orificio crurale

quindi qui c'è la corona mortis

che è molto incostante, ne abbiamo viste di tutti i tipi

piccole, grandi, vene spalmate sull'osso pubico

piuttosto che grosse vene oppure arterie un pochino più grandi

quindi qui ci sono in genere i vasi prepubblici

qua vedete la sinfisi

e quindi cerchiamo con delle manovre molto delicate

soprattutto nelle recidive

perché qua adesso normalmente noi abbiamo la vena

a questo punto qua abbiamo l'arteria

per un fatto suo anatomico

e quindi in genere questa parte si stacca un pochino meglio

Qui probabilmente la recidiva, comunque qui vedete il dotto deferente che è questo e qua bisogna stare attenti che ci deve essere la vena, in questo caso ci sarà l'arteria.

Ecco ogni tanto si molla in modo da vedere appunto bene quello che si sta facendo, vasi pigastrici, vasi iliaci, dotto deferente, quindi siamo nel piano giusto.

Questo vedete che comunque i vasi sono coperti sempre da una fascetta, quindi non si scoprono mai e utilizzando questa tecnica, che secondo noi è una tecnica che abbiamo standardizzato e che può essere riprodotta anche dai più giovani.

In genere qui è un punto dove si stacca un pochino meglio, comunque adesso non abbiamo bisogno di andare molto vicino, l'importante è fare lo spazio per poter mettere la protesi.

così. Ecco, ogni tanto mollo perché con le trazioni l'arteria è sicuramente più rigida,

la vena lo è un pochino di meno, per cui con le trazioni posso anche magari inavvertitamente

trazionarmi la vena. Comunque se io sto sul grasso qui, posso fare questi fili che mi

impediscono di creare. Ecco, vedete già che qui abbiamo il muscolo pettineo, vedete questo,

E quindi questo è il legamento di Cooper, qui non c'è una gran corona mortis diciamo, però noi facciamo come se ci fosse, probabilmente c'è del grasso anche un pochino nell'anello crurale perché in genere questa parte, ecco la vena, eccola lì, la veniliaca, ecco direi di fare questo passaggio e poi dopo siamo pronti per mettere la protesi, se mi dai le forbici per piacere forse riesco meglio.

La protesi qui allora per quello che riguarda le dimensioni delle protesi noi mettiamo o delle 10x15 come dimensioni oppure delle 14x12 in questo caso ho optato penserei di mettere una 14x12 perché c'è un buco che non è abbastanza grande non è esagerato però essendo anche una recidiva quindi siamo più a rischio di recidiva.

Allora vedete qua che il cuper è scoperto bene, questo grasso lo lasciamo perché tanto non ci comporta nessuna problematica nel fissaggio della protesi

e cerchiamo di completare adesso il lembo inferiore in modo che la protesi non si ribalti.

questo direi che lo possiamo tagliare

questo è un piccolo buco che abbiamo fatto nel peritoneo

che dopo cercheremo di chiudere

magari anche separatamente

adesso vediamo

faccio un attimino quel pezzettino qui

poi dopo ci puliamo anche

perché secondo me siamo un po' sporchi

però

ok

allora guardiamo un attimo qui

noi siamo molto scrupolosi per quello che riguarda l'emostasi

così, come penso che sia giusto che sia, qua direi che siamo praticamente a posto,

quella era la recidiva, ecco se adesso mi dai la pinza a punta, per esempio faccio completo

anche il lembo superiore, partendo diciamo alti a fare il lembo superiore, partendo alti

a fare l'incisione del peritoneo, il lembo superiore risulta più semplice, perché siamo

già e siamo già partiti alti, quindi ecco così, guardiamo anche qua sotto, la protesi

la facciamo insieme, allora noi abbiamo preparato, per quello che riguarda la sagoma della protesi

adesso noi utilizzeremo un ultra pro advanced e se vuoi la prepariamo qua sul campo così

possiamo far vedere le immagini esterne, abbiamo preparato degli stampini preformati di due

misure appunto 14x12 o 10x15 che mentre il chirurgo completa la dissezione e una volta

che ha deciso le dimensioni della protesi la strumentista o il strumentista vanno nel

tavolo servitore a fare la sagoma della protesi sullo stampino. Adesso possiamo accendere

le luci di sala magari, così facciamo vedere, possiamo far vedere, mi metti magari lì sopra

un telino. Una domanda, nei laterali mettete due protesi o mettete una protesi unica 28

per 14 o 30? Siamo abituati a metterne due, siamo abituati a mettere due protesi perché

Perché abbiamo sempre fatto così, inoltre sulla sinfisi pubica non in tutti i malati le protesi si toccano.

Abbiamo dei casi in cui si toccano soprattutto nelle dirette, ma altre volte per conformazione del paziente

oppure perché sono ernie entrambe obliquesterne, alle volte anche non c'è bisogno di tagliare il raffe mediano

lì a livello della simfisi pubblica che è sempre una manovra che non viene per semplice scollamento ma bisogna sempre coagulare, ma penso che sia poi una questione di abitudine, noi siamo abituati così da sempre e facciamo così.

Allora la protesi, abbiamo le immagini esterne?

Sì.

Ok, allora la protesi è l'ultra pro e lo stampino è questo che sterilizziamo e dopodiché la strumentista può fare, in questo caso lo farò io, spero di essere brava, nel senso che in genere, infatti, allora si segue la sagoma.

Noi abbiamo imparato questa tecnica da Estur, che è un chirurgo di Lione, che faceva le protesi con questa sagoma.

In realtà abbiamo cominciato nel 2003 e lui utilizzava delle protesi, abbiamo utilizzato anche noi, in poliestere e un pochino più piccole, 13,5 x 10.

Poi andando avanti nel tempo seguendo anche un pochino le linee guida ci siamo resi conto che comunque le protesi insomma almeno bisogna che siano adeguate ai difetti e quindi nel tempo abbiamo anche noi aumentato le dimensioni.

Ecco fatto, questa è la sagoma, è a sinistra quindi la metterò così, questa è la parte che va sul cooper, questa è la parte che va sui vasi, questa è la parte mediale e questa è la parte laterale.

La introduco, ci laviamo, piegandola poco perché comunque è una protesi che si espande bene, che ha una rigidità tale che è una protesi mista, penso che la conosciate perché comunque, ecco mi dai per piacere la pinza, c'è un po' di sangue, allora facciamo così, mi dai per piacere la pinza d'anelli?

Ma guarda, sì sì, adesso facciamo così. Lasciamo la protesi un attimo qui così e mi dai per piacere la garzina che ce l'ho qua, fa vedere.

Mi sto a sanguinare adesso? Meglio adesso che dopo. Ecco, se mi dai un'altra garzina per favore, pulita.

Ecco fammi vedere, qui mi dai la bipolare, un po' più alto, forse un pochino più su dove ho fatto, vedi qui dove ho fatto lo, vedere.

guardiamo se per caso è qua ci spostiamo dove ho fatto questa cosa qui mi dai un attimo l'abicolare

anzi guardami la garda pulita attenzione non togli la protesi tieni lì hai ragione volevo

far proprio così secondo me ha sanguinato un pochino quando ho fatto un pochino il lembo

superiore comunque adesso controlliamo bene e poi sistemeremo la protesi guardiamo qui

mi sembra che andiamo bene adesso controlliamo di nuovo facciamo così anche se stare attenti

che ci sono le ansie sotto se danno fastidio si può aumentare il trend ellenburg anche se

adesso direi che andiamo bene così ok e mi dai adesso la pinza d'anelli che ti do la garza

perché con questa qui ok boh vedrai che la voglio mettere più giù la visto che abbiamo fatto lo

spazio, qui così copre bene l'orificio mio pettineo, tutto, con anche il forame

otturatorio, ecco fatto, ok, benissimo, quindi qui c'è la sinfisi pubica, io

comincerei a fissare, tieni, grazie, le abbiamo tirate fuori tutte, adesso aumentiamo

un attimino il lembo superiore, che è comunque una bella protesi, dopo lo

togliamo alla fine, quando tiriamo via i trocar, togliamo il sacchetto, ecco fatto,

se mi dai da fissare

ecco fissiamo con cola di fibrina

che serve per tenere ferma la protesi

se non altro nel momento

nei primi

almeno fino a quando

si chiude il peritoneo

ecco bisogna andare pian pianino

in modo che da non

da far sì che

il prodotto esca per capillarità

e non faccia le gocce

in modo da non sprecarlo

siamo ancora qui

abbiamo perso le immagini per un momento

mentre stavate facendo l'emostasi. Sì. Vedo che usate la colla. Sì. Tissu con l'immagino.

La sarebbe Evicel. Non ho sentito, chiedo scusa. È Evicel, è l'analogo però della Johnson.

ecco è qua eccolo ho usato la usate sempre una colla a volte usate ancora a mettere mezzi di

sintesi meccanica avete abbandonato le clip se ci dite qualcosa sull'esperienza allora le clip

le abbiamo messe all'inizio mettevamo le ms le graffette in pratica e abbiamo cominciato così

Così, due sul cooper e poi qui medialmente e subito lateralmente ai vasi epigastici.

Qua ovviamente non veniva fissata e quindi abbiamo completamente abbandonato il fissaggio meccanico.

Lo facciamo solo eventualmente sul cooper nel caso delle grosse voluminose ernie dirette perché le nostre recidive sono state tutte in origine obliquo esterne.

Non abbiamo mai avuto una recidiva di tipo che in origine era diretta.

Però nelle grosse dirette cerchiamo di mettere una protesi bella larga, ma qua sul Cooper magari un mezzo di fissaggio meccanico è capitato di metterlo, ma proprio è un'eccezione, tantomeno dalle altre parti, quindi non usiamo più mezzi di fissaggio meccanico direi dal 2004, quando abbiamo cominciato a mettere la colla.

Se lo usiamo, lo usiamo in casi eccezionali o nella parucelia, con le parucelie sovrapubici in cui utilizziamo la stessa tecnica o la parucelia sovrapubica da prostatectomia non molto grande in cui si riesce a fare una tappa, allora in quel caso dato il rischio eccetera, allora qualche mezzo meccanico lo mettiamo, sempre nelle zone ovviamente, qua sopra in alto, sull'osso cercando di non prendere il periostio e qui medialmente evitando ovviamente queste zone.

insomma il triangolo del dolore e il triangolo del disastro, anche se il rischio, ripeto, sull'avena è più durante la dissezione in questa zona qua, dove può essere attaccata ed è lì che, ecco.

Ecco, noi qua abbiamo, adesso qui controlliamo che la protesi non si solleva, forse un pochino qua, mi dai adesso la pinza a punta e quindi dopodiché chiuderemo il peritoneo con una continua di PDS 3.0, ecco adesso direi che siamo a posto.

Problemi di occlusione su aderenza a livello della struttura del peritoneo o meglio di qualche piccolo forame lasciato, ne avete detto?

Purtroppo, per fortuna, noi non abbiamo mai avuto occlusioni di quel tipo anche quando usavamo i mezzi di fissaggio, le graffette, chiudevamo il peritoneo con le graffette e delle problematiche non le abbiamo mai avute, le abbiamo abbandonato perché intanto in tutte le linee guida con cui noi concordiamo naturalmente c'è scritto che è meglio la sutura continua del peritoneo, è sicuramente meglio rispetto alla chiusura con le graffette.

E inoltre per non aprire poi un mezzo di sintesi solamente per fare la struttura sul peritoneo.

Utilizzando questa tecnica qui, quindi questo è un PDS, anche qui delle problematiche di si cerca di chiudere bene, lasciando anche…

È un MIC 54 quello?

Prego?

No, no.

È un MIC?

è un pds con le apps

ma non è di quelli preformati

questo lo facciamo noi in casa

lo facciamo noi in casa

perché

utilizziamo da sempre degli aghi

un pochino più grandi

perché questo è un ago 36

la strumentista prepara il filo

in pratica tagliando un pds 3.0

normale

circa 15 cm

poi ci fa un nodino e ci mette un apps lock

alla fine

E dopo alla fine noi chiudiamo con l'apsolock, questo per questioni di comodità perché noi siamo abituati a fare le suture interne anche nel colon destro, facciamo la sutura intracorporea ma qui i trocar diciamo che non sono messi proprio bene per fare la sutura, poi uno arriva alla fine magari dopo un'ernia difficile che è stanco per cui fare i nodi risulta meno comodo.

ecco diciamo così e con questo tipo di sutura noi non abbiamo mai avuto delle problematiche

ok grazie siamo perché questo qua vedi se si tira su faccio così poi ci metto un altro punto

faccio così che preferisco mi piace di più preferisco lasciare quel buco lì da solo

visto che è un po basso e dopo chiuderlo magari con un bike il 3 0 ecco che invece per fare i

nudi singoli, per fare la continua il PDS va benissimo perché viene sempre, anche se

lo si incaviglia inavvertitamente, ma per fare i nudi singoli è sicuramente meglio

il Vicryl, è meglio non prendere la protesi.

Diminuite la pressione dello pneumo peritoneo quando dovete chiudere?

Sì, l'abbiamo calata a 8 mm di mercurio, anche se abbiamo visto alle volte che questo

Insomma questo l'abbiamo fatto fin dall'inizio, questo può agevolare ma alle volte si può anche fare senza, però sicuramente agevola, soprattutto per quelli che iniziano questo tipo di chirurgia.

Ecco diciamo così, facciamo un altro passaggio poi direi basta.

Guardiamo che controlliamo sempre che sia chiuso, ci rimane questo buchino qua che dopo chiuderemo a parte perché mi sembrava che sollevasse la protesi.

ecco fatto. Adesso noi qui abbiamo finito, sì dobbiamo togliere il sacchetto però lo togliamo

tirando via i troca, dove è finito? Qua. Noi qua abbiamo finito, chiudiamo e ci

Ci risentiamo per il prossimo collegamento, che credo sia verso le 11, direi.

Perfetto, grazie.

Grazie a voi.

Complimenti per l'intervento.

Grazie.

Per le spiegazioni.

Ci risentiamo più tardi.

Va bene, grazie.

Buon lavoro.

Grazie.

Grazie.

Ci dite quando siamo...

Mettila via.

Continua a vedere.

Benissimo.

Tira pure via.

Sì.

Possiamo...

Ecco fatto.

Mettere il letto pari.

Togliere...

Io mi slavo.