Rischio clinico legato all'utilizzo delle nuove tecnologie D. Liguori (Modena)

la parola a Daniele Liguori di Modena, come vedete spaziamo, però lui è di Napoli mi

dice, che ci parlerà del rischio clinico legato all'utilizzo delle nuove tecnologie.

Prego Daniele.

Grazie, buongiorno a tutti e volevo innanzitutto ringraziare l'AICO per la possibilità che

che mi ha dato di relazionale, il titolo che mi è stato assegnato e il rischio clinico legato alle nuove tecnologie di sala operatoria.

Mi sentite?

Allora, volevo partire con questa immagine che penso tutti voi conosciate e conosciate anche il significato.

L'errore è una componente inevitabile della realtà umana.

Il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un errore.

Quali possono essere le componenti che possono gerenare un errore?

Stress, tecnologie poco conosciute, negligenza, superficialità dell'operatore, inosservanze di regole o protocolli, dimenticanza, stanchezza o disorganizzazione.

Ma se non si può eliminare completamente l'errore umano è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali per porre in atto un insieme di azioni che rende difficile per l'uomo sbagliare.

Da cosa può essere, insomma, che cos'è che può determinare un errore? Comportamento umano oppure nelle condizioni in cui accade un errore? In questo caso appunto si imputa un po' la colpa al sistema intesa come un insieme di elementi umani, tecnologici, relazionali fortemente interconnessi tra di loro, interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune.

Quindi, riallacciandomi a quanto dicevo, l'assistenza sanitaria presuppone l'esistenza di un'organizzazione che gestisce numerose e varie interazioni tra figure professionali diverse e per questo compresse ne consegue che la progettazione e l'analisi del sistema non può prescindere dall'ergonomia che tende ad armonizzare il sistema.

Quindi bisogna elevare all'interno dei sistemi organizzativi il livello di compatibilità tra le diverse interfacce e l'operatore umano in modo da poter superare questo storico dualismo tra i obiettivi organizzativi individuali progettando appunto a misura d'uomo.

Tutti conosciamo, infatti non vorrei essere ripetitivo, la definizione del rischio clinico.

Che cos'è? Che è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso e che subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile,

anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di leggenza.

Il rischio clinico può essere arginato attraverso le iniziative di risk management messe in atto appunto da ogni azienda.

Mentre la collega prima diceva che le vede la sala operatoria come un teatro, a me è venuta in mente questa immagine, la sala operatoria come un campo minato per il paziente, perché quando non ci sono professionalità che hanno conoscenze e competenze, questo può diventare appunto per il paziente.

La sicurezza in sala operatoria è una delle priorità della sanità mondiale e si contraddistingue per la complessità intrinseca caratterizzata da procedure chirurgiche,

numeri di persone e professionalità coinvolte, condizioni acuti dei pazienti, elevato livello tecnologico,

identificazione del paziente, correttezza del sito chirurgico, posizione del paziente sul letto operatorio,

durata dell'intervento, utilizzo di apparecchiature tecnologiche e gestione di esse,

concrete difficoltà di comunicazione, aumento di carico di lavoro e altre ancora.

Per migliorare la sicurezza, quindi, non è solo necessario operare sulla dimensione tecnologica,

ma soprattutto sulla formazione del personale e sui sistemi di interfaccia uomo-macchina.

Questo studio, questi dati che vedete, studio internazionale, fattore umano,

ci dice che praticamente gli errori possono essere causati

dal percentuale del 10-15% ad uno stato psicofisico individuale,

mentre l'85-90% dai difetti del sistema lavoro.

Quali sono i difetti del sistema lavoro?

Mancanza di procedure adeguate al lavoro da svolgere,

la non conoscenza delle procedure esistenti,

l'incapacità pratico-teorica dell'affrontare diverse situazioni,

gestioni dell'emergenza,

ignoranza delle basilari norme di sicurezza, insufficiente consapevolezza dei possibili rischi dell'ambiente lavorativo,

mancanza di una chiara e sufficiente comunicazione tra colleghi di differenti funzioni.

Siamo quindi consapevoli che è raro e umano, come afferma Rison, ma l'errore non accade completamente a caso

ma è possibile renderlo prevedibile e quindi gestibile se il personale non solo acquistisce conoscenze ma anche competenze.

pertanto gli operatori non devono solo dimostrare di conoscere cosa fare ma anche tradurre efficacemente queste conoscenze nelle pratiche operative

gli scozzesi hanno coniato questo termine le non technical skill ovvero abilità che vanno oltre l'atto medico infermeristico

e comprendono abilità cognitive e relazionali e sono osservabili attraverso degli indicatori comportamentali

che hanno lo scopo di identificare i bisogni di formazione e costruire i relativi programmi di addestramento.

Questa la conosciamo tutti, penso che ormai il nostro pane quotidiano faccia parte in tutte le realtà italiane della sala operatoria.

La checklist che costa di tre parti il sign in, time out e il sign out, l'emozione.

E praticamente, come affermava il padre della checklist, Atul Gawand, l'introduzione della checklist in sala operatoria è l'invenzione più importante in campo medico-infermeristico dopo quella dello stetoscopio e quando verranno adattate salveranno decine di migliaia di vite umane in tutto il mondo.

Lo stesso Atul Gawand commentando i risultati di uno studio canadese, Urbac 2014, dice a fronte di una dichiarata compliance della checklist superiore al 90%, addirittura pari al 98%, quindi la checklist la fanno in tutto il mondo, così come dicono, i risultati dello studio sono sconfortanti e vale la pena riportarli con le stesse parole degli autori.

Il nostro studio non ha dimostrato i drammatici miglioramenti negli outcome dei pazienti chirurgici messi in evidenza da studi precedenti.

In nessun sottogruppo di pazienti abbiamo identificato benefici particolari associate alla checklist.

Sebbene un impatto maggiore possa verificarsi con un training più intensivo delle echipe chirurgiche o con un miglior monitoraggio della compliance,

l'uso della checklist può avere un valore di rafforzare la comunicazione.

Il lavoro di team è la promozione di una cultura in cui la sicurezza è una priorità importante, quindi non è l'introduzione della checklist a ridurre le complicanze dei pazienti, ma la messa in atto delle azioni che lo strumento richiama, inclusa l'effettiva comunicazione tra i membri dell'equip chirurgica.

entriamo un po' nel vivo della relazione

allora in ogni azienda sanitaria

il servizio di ingegneria clinica

a proposito, quanti di voi

dove lavoro io vedo ingegneri clinici

tutti i giorni che sono nelle mie sale

non so voi, quindi mi ritengo tra virgolette

fortunato, infatti era una provocazione la mia

in ogni azienda sanitaria

il servizio di ingegneria clinica garantisce

l'uso in sicurezza, efficienza

ed economicità degli apparecchiatori e degli impianti

e collabora con gli operatori

sanitari che quotidianamente

utilizzano le risorse medicali. Il servizio di ingegneria clinica è responsabile delle

nuove acquisizioni e della formazione del personale circa l'uso corretto delle tecnologie.

Poi ho detto che l'articolo 1,2 che è la sicurezza delle cure dove dovrebbe secondo

l'associazione italiana degli ingegneri avere più particolare attenzione verso le apparecchiature

e gli impianti tecnologici. Quindi quali sono i rischi che possono dare questi dispositivi

biomedicati di nuova generazione queste nuove tecnologie. I rischi possono essere dovuti a

malfunzionamento per problemi tecnici o di fabbricazione, inadeguata manutenzione o rate

impostazione o uso da diverso da come indicato dalla casa produttrice, utilizzo in condizioni

non idonee, istruzioni d'uso inappropriate, pulizia e controllo dei dispositivi diversamente

da come indicato o utilizzo oltre i limiti di durata prevista. Il rischio può essere

diretto o indiretto. Diretto, infortunistici ovvero un impatto fisico e traumatico con

l'elettromedicale dovuto a un danno elettrico, un meccanico esplosivo, combustione o assenze

di misure protettive. Espositivi dovuti a contatto con radiazioni, emissioni di sostanze

chimiche, aggressive o elevate temperature. Quante volte capita che quando utilizziamo

i device praticamente il chirurgo ce lo rende indietro e vediamo che la punta oppure lo

strumento è ancora c'è una temperatura molto elevata trasversali dovute errate sequenze di

azionamento annullamento permanente del sistema di allarme senza eliminazioni del guasto oppure

il rischio indiretto quando l'apparecchiatura sembra funzionante ma la macchina opera in

maniera impropria vediamo le dove che si applica questa nuova tecnologia alla sinistra vediamo

una sala operatore integrata, a destra vediamo una sala operatore robotica con le console

chirurgiche, il carrello visione e il carrello paziente. Quali possono essere i rischi? Prima

di fare questo slide ho pensato proprio da quando il paziente entra nel blocco operatorio

a quando esce, quali sono i rischi. Ho cercato di fare proprio un percorso e di mettere tutte

quelle che possono essere i rischi. Già dalla posizione del paziente sul letto operatorio,

Molti interventi fatti con procedure robotiche, il paziente vengono posizionati in delle posizioni che non sono fisiologiche, provo a immaginare come la prostatectomia robotica, il paziente permane per 4-5 ore in una posizione di Trendeleburg spinto e quindi con le diverse complicanze.

l'isolamento del paziente sul letto operatorio che è molto importante per quelli che sono i principi dell'elettrochirurgia

l'accesso alle diverse linee per la ventilazione infusionali di monitoraggio posizionati sul paziente

molti interventi robotici, il robot viene dalla testa, viene dalla spalla

per l'anestesista, per l'infermiere diventa molto difficile andare poi magari per qualche variazione del sistema o del paziente

andare da sotto ai teli sterili per apportare le eventuali modifiche

Sterilità e vestizione del carrello paziente robotico.

Le sale operatorie robotiche sono concepite per essere più grandi rispetto alle normali sale operatorie

perché il robot aperto per vestirlo occupa molto spazio e quindi stare attento magari all'anestesista che passa dietro

oppure piuttosto al collega che vuole entrare il paziente in sala.

Di solito quando strumento io chiedo che sia obbligatorio che il paziente entri solo dopo la vestizione del robot

e copertura ovviamente delle braccia.

elettrochirurgia e posizionamento dell'elettrodo neutro

questo è un altro punto che mi preme molto

perché ho fatto una relazione precedentemente sull'elettrochirurgia

perché la piastra viene messa in maniera così

a molte volte dove coglio coglio

senza sapere a molti colleghi che c'è tutta una procedura

per il posizionamento della piastra

e che può veramente creare dei danni

colonna laparoscopica barra carrello visione

sappiamo che le colonne laparoscopiche attualmente esiste

la 4K dove sembra veramente lo schermo di un cinema a momenti. Pneumo peritoneo, ricordiamo

che la CO2 deve essere riscaldata, questa può portare complicanze quali sono la riduzione

della frequenza cardiaca oppure l'assorbimento di CO2, quindi anche questo deve essere monitorato,

quanti litri di CO2 vengono insufflati. Strumentazione laparoscopica, device a ultrasone o radiofrequenza,

Strumenti chirurgici monopolari o bipolari. Molte volte per chi di voi utilizza i crochet, gli uncini, hanno le guaine isolanti che presentano delle crepe, quello può essere molto pericoloso per il paziente, quindi responsabilità e soprattutto cura dello strumentista a identificare questo malfunzionamento e segnalare all'archirurgo o cambiare strumento.

ipotermia e

oltre a quello la durata dell'intervento

che può essere un rischio, una complicanza

per il paziente

ho voluto portare l'esperienza del

NOCSAE, dell'ospedale dove lavoro

appunto della tireotectomia

transascellare robotica

un po' ero preoccupato perché

dico in un convegno di laparoscopia

portare un intervento di tireotectomia

sembra un po' però è stata un po'

una sfida. Allora innanzitutto

come dicevo prima ho scelto questo intervento

perché i rischi che elencavo prima ci sono quasi tutti, partendo dal posizionamento, vedete la paziente

posizionata in supina con un cuscino tra le scapole per l'iperestensione del capo, il braccio abdotto

su un reggibraccio con un'angolazione tra braccio e avambraccio di 90 gradi, questa cosa qui si è capito

poi col tempo facendo molti interventi e avendono poche complicanze che quell'angolo rendeva la

la posizione del braccio più fisiologico e da quando si inizia ad adottare questa posizione si sono abbassate le complicanze.

Poi vedete nelle immagini a destra tutti i presidi per la stabilità del paziente sul letto operatorio.

Gli strumenti, abbiamo inserito anche nelle domande, questo è il tavolo servitore,

appunto questo è uno strumento fondamentale per eseguire questo intervento brevettato a Modena e quindi il Modena Retractor.

Allora, l'intervento di tiroidectomia transascellare robotica costa di due tempi. Il primo tempo endoscopico, quindi viene eseguito un accesso ascellare, appunto dove si crea questo tunnel, il workspace, e successivamente c'è il tempo robotico.

il tempo robotico dove appunto l'operatore, il primo chirurgo attraverso la visione robotica che ricordiamo la visione robotica è 3D e quindi questo tra virgolette è più sicuro per il paziente perché gli permette al chirurgo comunque di visionare bene quelle che sono le strutture sia vascolari e sia nervose, soprattutto in intervento come la tireodectomia.

Quindi questo strumento dicevo che ha un sistema anche di aspirazione, appunto in modo da snebbiare, come diciamo noi, l'ottica.

Oltre a questo, sempre per la sicurezza del paziente, non sempre, solo quando facciamo dei corsi, ci viene gentilmente concesso il neuromelitoraggio del nervo laringeo ricorrente.

Questo comporta la trasmissione di piccoli impulsi di corrente al nervo, come speciali sonde di stimolazione, quella che vediamo a destra.

Il nervo intatto conduce l'eccitazione al muscolo vocalis, dove il potenziale di azione muscolare generato viene misurato attraverso un'elettromiografia convertita in segnali acustici e visivi.

La stimolazione del nervo permette di monitorare le funzioni del nervo laringeo ricorrente prima e dopo la resezione.

Questi sono un po' di numeri, gentilmente concessi dal primario. A Modena siamo centro di riferimento per la tiroidectomia, quindi da settembre 2010 ad agosto 2016, 355 interventi eseguiti tra emiteoreidectomia e tiroidectomia totale, 7 paratireidectomie.

Queste sono le complicanze che si sono avute in questo tempo, due lesioni dell'acute, una lesione della giugularia interna, una della giugularia esterna, otto lesioni temporanee, quindi riprese, del nervo laringeo ricorrente,

quelle più elevate, di alta percentuale, è quella di un'ipocalcemia transitoria, 8 transitorie paralisi al braccio,

2 paralisi del nervo circonflesso, 5 seromi, 7 ematomi post-operatori e un'infezione del tunnel sottocutaneo.

Questa per una media di ospedalizzazione di 1,9 giorni a fronte di 1,15.

ma il rischio clinico è solo per il paziente o può essere anche per gli operatori?

Ovviamente c'è da dire che attualmente le nuove tecnologie appunto ci forniscono

di strumenti di tipo come immagino quella che mostrava anche la collega prima

strumenti di aspirazioni dei fumi però ovviamente non sempre si è dotati

in tutte le sale operatorie ma che cosa contengono appunto i fumi chirurgici?

quante volte capita di aprire il trocar

appunto per snebbiare la visione all'ottica

da cosa sono composti?

da particelle chimiche tossiche, bio-aria sol

materiale cellulare, vivo-morto

tessuto caureterizzato, batteri e virus

se andasse

da cosa sono generati?

ecco tutti i vari device

elettrobisturi, laser, device ultrasoni

strumenti per la chirurgia ortopedica e cardio

Quali sono gli effetti che riportano sull'equip chirurgica?

Iritazioni di occhi, naso e gola, cefalee, nausa, raffreddore frequente, tosse, affaticamento,

irritazioni cutanee e allergie.

Per tutti i colleghi che lavorano come strumentisti con le lentini, sappiate che le lenti a contatto

possono assorbire agenti tossici e gassosi prodotti dai fumi chirurgici.

Mi piaceva chiudere con questa citazione, grazie dell'attenzione.

Ringraziamo Daniele.

E chi non conosce la tecnica della tiroidectomia transascellare, ho visto tutto l'intervento, è veramente interessante, per chi non lo fa sarebbe stato simpatico, ma non mancheranno occasioni per mostrare come avviene anche a chi non esegue questa tecnica.