Prof. M. VIVARELLI Resezione Epatica mininvasiva

Buongiorno a tutti, sono il professor Mocchegiani, sono all'aiuto del professor Vivarelli, oggi lo sostituisco come lo scorso anno per la diretta a questo prestigioso congresso del professor Palazzini.

Oggi presentiamo un caso di resezione epatica meno invasiva, in particolare la paroscopica.

Abbiamo scelto un caso che sulla carta è una metastasi di acciaio colorettale in realtà sincrona però inserita in un trattamento successivo alla resezione del tumore primitivo.

Adesso poi vediamo il caso in particolare.

Dicevo, è una resezione in un segmento anteriore che però prevede la mobilizzazione di tutto il fegato destro

perché è un sesto segmento al confine con il settimo e soprattutto il fattore di difficoltà tecnica aggiuntivo

ed è un fattore aggiunto tra questi tecnici proprio negli ultimi anni

ovvero è associato a un paziente con un'obesità importante.

L'obesità in particolare rappresenta un fattore tecnico significativo perché questa paziente ha un BMI di 34,

come possiamo vedere dalle immagini, è una signora di 58 anni, sia dal punto di vista tecnico di accesso e di posizionamento dei trocar nella parete addominale,

sia per lo stato del fegato, perché ovviamente una morbida obesity si associa molto spesso

a una steatosi epatica che rappresenta uno dei nuovi fattori di studio, non solo per

lo scompenso epatico post-operatorio, possiamo dire, generale, ma anche proprio per le complicanze

intra e post-operatorie. La signora ha una pregressa chirurgia, che però è una chirurgia

dell'ORGI e in particolare una chirurgia dell'appendice e poi di una ricostruzione

erniaria. L'esordio clinico della malattia in questione è avvenuto nel 2020 con un'occlusione

intestinale, quindi stiamo parlando di un tumore della flessura splenica del colon sintomatico,

presentato con due metastasi sincrone, una a livello di S6 e l'altra al confine S5-S4

e il pattern mutazionale vede una mutazione che è RAS e un wild type sull'N-RAS e sul B-RAF

ovviamente questo ha inciso sulla strategia neadiuvante

Vedete dei livelli di CEA comunque importanti, anche di CEA 19-9, soprattutto di CEA 239, quindi si è impostata una terapia sistemica per un mutato e quindi Folfox e Bevacizumab 9 cicli,

una ristadiazione dove è stato proprio per la sintomaticità del tumore primitivo

e della localizzazione comunque sulla flessura quindi difficilmente gestibile

con il modo conservativo, dicevo, il trattamento del tumore primitivo.

A questo trattamento è seguita un adiuvante sulla colectomia ovviamente

sia con Folfox che poi 5-Flororaciri, quindi il degramont classico.

Noi interveniamo sul successivo restaging della malattia dove una lesione è vanishing e invece è rimasta una bella lesione di 5 cm su S6.

Ovviamente questo che cosa ci porta a considerare? Una successiva ristagliazione necessaria intraoperatoria.

Noi utilizziamo in questi interventi di chirurgia mininvasiva la paroscopica o robotica di solito una strategia di studio preoperatoria con una ricostruzione vascolare tridimensionale soprattutto nelle epatectomie maggiori, ovviamente sia per lo studio vascolare ma anche per lo studio dei volumi del future river remnant.

In questo caso non è stato necessario essendo un segmento anteriore, ovviamente non impieghiamo risorse per casi che sono tecnicamente sulla carta più semplice.

L'altra cosa che però utilizziamo nella valutazione del tumore, nello staging epatico intraoperatorio è ovviamente l'utilizzo del verde endocianina che noi utilizziamo anche come clearance per lo studio della funzione epatica.

ma in questo caso lo utilizziamo come tumor detection e quindi la somministrazione di verde preoperatoria

per di solito in un fegato sano siamo intorno a uno o due giorni prima dell'intervento

in un fegato cirrotico quando parliamo non tanto di metastasi ma di tumori primitivi

lo facciamo invece circa una settimana prima

e questo ci aiuterà durante l'intervento proprio per la valutazione, possiamo dire un restaging intraoperatorio

Ovviamente sappiamo che l'utilizzo del vero in docenina dà una, possiamo dire, attendibilità almeno superficiale

nello studio iniziale laparoscopico di un centimetro, quindi possiamo studiare lesioni fino a un centimetro di profondità,

però nel momento in cui aggiungiamo a questo lo studio ecografico interpretatorio,

l'attendibilità e la predittività, possiamo dire, di queste due metodiche combinate diventa veramente significativa

perché ovviamente abbiamo anche, completiamo, possiamo dire, nella depth del tumore, completiamo appunto quello che il veridocionile non può fare.

Ovviamente il veridocionile è molto importante perché lo diventa, come tumor detection, anche nella resezione, quindi ovviamente nei margini chirurgici,

perché una volta fatta la transizione parenchimale, possiamo evidenziare con questa tecnica appunto la bontà dei margini dell'intervento.

Ora vedete che qui abbiamo la CT scan che ovviamente rappresenta il restaging dopo due linee di chemioterapia e vediamo appunto la localizzazione dell'esione a livello del segmento 6.

Però vediamo anche che si tratta comunque di una porzione al confine poi con il settimo segmento soprattutto di un fegato che comunque ha delle caratteristiche appunto diciamo di un bel volume ecco soprattutto margini un po' arrotondati quindi sicuramente ci troveremo di fronte a una discreta steatosi.

Non facciamo di protocollo uno studio bioptico, possiamo dire, preoperatorio, quello che facciamo è in caso vedessimo ovviamente un parenchimepatio o comunque un aspetto macroscopico di malattia cronica del fegato, lo faremo intraoperatoriamente.

Andiamo avanti, queste sono le sezioni sagittali del CT scan, andiamo anche alla risonanza magnetica, la risonanza magnetica nel preoperatorio sicuramente ci dà la possibilità di individuare lesioni anche più piccole rispetto al potere di risoluzione legato alla metodica della tomografia computerizzata.

E qui vediamo che dal punto di vista tecnico, la localizzazione ovviamente, abbiamo visto l'S6, e vediamo che c'è un ramo posteriore del peduncolo portale laterale che è l'unico ramo che troveremo durante la transizione.

Quindi fortunatamente siamo realmente anteriori e periferici.

Ok, la presentazione dal punto di vista generale è finita, adesso io passerei al campo operatorio, se siete d'accordo, se avete domande possiamo già parlarne adesso, se no ne parliamo durante l'intervento.

Perfetto, cominciamo.

Ok, allora passiamo al campo operatorio, grazie.

Noi ovviamente è fondamentale disegnare bene i reperi anatomici dell'addome, entriamo sempre con un accesso open per fare il pre-omoperitoneo, in questo caso utilizziamo un trocar di asson ovviamente perché questo sarà quello più utilizzato in andirivieni, quello della telecamera, e poi vedete che lavoriamo su altri trocar.

Allora, lavoriamo di solito sul fegato destro, ovviamente su una linea sottocostale destra prevalentemente, con un accesso di 5 mm in epigastrio, che sarà l'accesso che ci permette di arrivare fuori dal campo visivo con strumenti di aiuto.

nel caso in cui fosse stato un accesso per segmenti posterosuperiori

quello ci serviva ovviamente non tanto da 5 ma lo mettevamo da 10

per accedere alla cuffia sovraepatica ovviamente alla parte posteriore del triangolare

e poi vedete 3 trocar qui a destra

utilizziamo quello più estremo da 5 mm

non andiamo mai in transe costale neanche per i segmenti posteriori

Qui abbiamo un segmento anteriore, quindi di fatto è più agevole sicuramente, però diciamo che la posizione, come potete vedere, adesso ve lo facciamo vedere bene, comunque necessita di una mobilizzazione importante del triangolare del fegato destro.

Altra cosa, noi utilizziamo sempre, vedete l'immagine col verde in docianina utilizzato con lo scopo del tumor detection, si vede molto bene, adesso facciamo la prima parte dell'intervento dopo aver posizionato i trocar e quello di fare un'esplorazione di tutto il parenchimo ovviamente perché il potere di risoluzione delle immagini preoperatorie è sicuramente più basso di quello che possiamo avere qui combinando verde in docianina e ecografia intraoperatoria.

L'altro dato tecnico che faremo prima di iniziare la transizione è il posizionamento per la manovra di Pringle, gli strumenti per la manovra di Pringle, che noi facciamo sempre extracorporeo, non solo in laporoscopia ma anche in robotica, dove ovviamente può essere un pochino più complesso, però è l'unica manovra secondo noi che ci garantisce un clampaggio completo.

completo. Andiamo avanti con il posizionamento dei trocar. Ivana, scusa, abbiamo uno stomaco

molto gonfio. No, no, ma è lo stomaco solo che ha l'aria dentro. Te ce l'hai il sondino

dentro? Viene qualcosa? Però è solo aria, non sembra pieno. Vabbè, se lo puoi sgonfiare

il più possibile. Vedete che ovviamente l'adipe addominale è importante non solo all'esterno

ma anche all'interno. Qui abbiamo il ligamento rotondo che vedete abbastanza ricco di tessuto

adiposo. In un paziente che noi operiamo per le metastasi, quindi tradizionalmente su un

un organo sano, adesso qui avremo, vedete, i margini un po' arrotondati, avremo sicuramente

una discreta percentuale di steatosi, ma di fatto non sembra steatoepatitico, quindi

diciamo un fegato sano, neanche con le stigmate del trattamento, solo in alcuni punti, sì,

un pochino di dilatazione sinusoidale, però diciamo che il parenchima sembra comunque

molto regolare. Dicevo, in questi pazienti qui noi, diciamo, sacrifichiamo sempre il

ligamento rotondo soprattutto vedete intanto per l'ingombro intraoperatorio ma anche perché

non abbiamo delle ripercussioni dal punto di vista diciamo epatico soprattutto di rischio

possiamo dire sul sui circoli collaterali come nel fegato cirrotico dove invece noi

conserviamo sempre il ligamento rotondo proprio per mantenere comunque una possibile via di

e flusso nell'ipertensione portale

allora adesso posizioniamo gli altri

trocker

vogliamo lisare un pochino

quell'aderenza lì perché lei ha fatto l'appendice

e ha fatto un'erne, mi dai l'ultracisio?

giusto per lavorare

ancora in sicurezza

vedete la difficoltà di avere

aspetta Daniele, tu fammi passare poi vieni

con la cosa perché mi stai

violentando un fianco

ok

qui dobbiamo fare un po' di fatica ma alla fine

penso che riusciremo

In questo caso ci troviamo tre tipologie di intervento, abbiamo i due interventi nella parte distale che sono ovviamente l'apendicectomia e le aneoplastiche e poi troviamo la colectomia della flessura splenica.

Ovviamente noi siamo abituati, anche nelle metastasi ovviamente, soprattutto forse nelle metastasi, a trovare pazienti che ovviamente hanno già una precedente chirurgia proprio al fegato, perché ormai le riresezioni sono una delle realtà più consolidate nella gestione della malattia metastatica.

Finché mi spacco il collo non è male.

Guarda che Ivana riesca a passare.

io la farei tutta perché poi

qui ragazzi bisogna che mi spostate qualcosa

va beh lo facciamo dopo quando mettiamo gli altri trocar

adesso serve solo per fare spazio

vai Fede

diciamo che nel posizionamento dei trocar

è fondamentale

soprattutto in un soggetto obeso

a parte il disegno iniziale

valutare dopo il primo peritoneo dove posizionare gli strumenti allora per

definizione in un segmento anteriore non abbiamo diciamo grosse problematiche ma

se dovessimo trovare se dovessimo fare una restrizione segmenti posteriore

superiore il posizionamento idrocar è fondamentale perché da una parte

possiamo essere troppo ridosso del fegato dall'altra possiamo non arrivare

al segmento posteriore con gli strumenti che utilizzeremo per la resezione

Non vi voglio anticipare quali sono gli strumenti utilizzati perché li vedremo sul campo, comunque per la transizione parenchimale abbiamo ormai da tanto tempo inserito il bisturi a ultrasuoni fondamentale, il cavitron proprio per, diciamo, soprattutto utilissimo nelle resezioni anatomiche e subanatomiche.

ok

aspetta un secondo

allora intanto dammi lo strumento

che finiamo la cosa con una pinza

così almeno posizioniamo anche l'altro

aspetta

ecco

anzi no facciamo così

eh no vabbè ma tanto

sì sì no però io l'aderenza la voglio fare lo stesso

adesso qui lavoro

ok

vai più avanti andai Daniele

eh sì

sì sì se avete domande intanto noi andiamo avanti si siedono appena appena abbiamo quesiti non si si

per fare anzi con l'occasione di chiedere se fosse possibile abbassare leggermente livello

del tuo microfono a si può distorcere abbiamo un rientro da sala ok scusa è no no ma scherzi ci

mancherebbe la musica come siete con la musica vi dà fastidio no adesso non lo

sento io sono assolutamente pro musica io siamo buone diciamo su questo poi

possiamo confrontarsi io io nel telefono la playlist la paroscopia colica la

peroscopia per G.I. la parotomia e toracoscopia. Ognuno ha la sua scelta.

Io credo che gli ACDC siano un buonito fondamentale dell'apertura la parotomica

mentre invece la paroscopia è un po' più sul pop. Però sempre pop rock immagino.

sì sì sì sì assolutamente ok allora qui ci siamo fatti spazio guarda frederick dove

fai vedere a federico dove siamo ma guarda voglio fare solo così ecco io ho seguito

pedesicamente alla tua presentazione assolutamente devo dire che mi aspettavo

un fegato peggiore sì sì assolutamente infatti non ci possiamo lamentare solo che

Perché io non ho bisogno che ti metti qua.

Per la pringola ti devi mettere qui.

Ma sì, tanto non ci faccio un cazzo in quella adesso.

Tigre, il tuo momento.

Allora, intanto voglio aprirmi il legamento perché sta in mezzo all'immaroscolo.

A me mi dai la fenestrata piccola?

Sì.

Allora, intanto non si vede niente qui, quindi puliamo.

Brava, perché se non c'era questo saremmo andati...

Pulite il troca.

Allora, contemporaneamente da ragazzi.

Non è la prima volta che facciamo la chirurgia.

Non so che siete emozionati perché siete in mondo visione, ma continuiamo a non vedere quasi niente, l'acqua ci vuole calda, aspira i fumi, adesso Fede lo stimoliamo noi con qualcosa, tieni così, dammi, fenestrata piccola e ultra, non ti mettere di traverso, mettiti piatto, col piedino come un batterista serio, aspira, cioè batterista muove sia le mani che i piedi.

Eh lo so è fede purtroppo che non suona la batteria quindi ok. Allora aspetta fammi prendere bene questo. Qui c'è poco da dire però si può vedere bene tutta la parte adiposa e il legamento rotondo che invece è disegnato qui falciforme.

adesso sulla parte adiposa andremo proprio molto rapidi

qui vedete il ligamento rotondo che si disegna in questa zona

con tutto questo grasso intorno

e onestamente nelle manovre di entrata e uscita degli organi

nella visione, diciamo, negli spostamenti

diventa assolutamente fastidioso

quindi preferisco perdere qualche minuto prima

Ecco, vedete, noi utilizziamo l'ultracision come strumento a energia, abbiamo iniziato con l'utilizzo invece dell'igasure quando la chirurgia era prevalentemente di tipo tradizionale, open,

perché è uno strumento che permette un controllo un pochino più standardizzato dell'energia e dell'utilizzo di questa energia, l'ultra-cision è un pochino più delicato perché ovviamente risponde alla pressione della mano e quindi dell'operatore,

Però da quando abbiamo introdotto il bisturi a ultrasuoni, quindi il bisturi a cavitazione, è quello che ci permette un più rapido movimento nella dissezione parenchimale.

Allora, andiamo a vedere dove arriva questo grasso qua, essere a posto.

No, ah sì sì, lì davanti però.

Bravo, abbiamo finito.

Questo poi lo abbandoneremo all'interno e lo estrarremo alla fine insieme al pezzo per evitare anche qui di ingombrare.

Ok, dammi due hemlock medie. Per la parte dello strumentario, per quello che riguarda le clips, noi utilizziamo due tipi di clips, le hemlock e le clips metalliche.

Fammi vedere, in questo caso ovviamente utilizziamo l'Hemlock, mentre le clips metalliche le utilizziamo di rinforzo oppure laddove non abbiamo una visione corretta di tutta la struttura.

Dammi l'Hemlock lo stesso qui sul sinistro, perché l'Hemlock ovviamente per essere posizionata ha bisogno di avere una struttura completamente circondata.

E allora durante la transizione, se non abbiamo questa situazione, utilizziamo le metalliche che possono essere messe anche tangenzialmente, eccetera.

Ti lascio un bargiglio qua, che così ti puoi sbizzarrire.

E che vedi qui che c'è...

Ti basta così?

Ecco, dicevo, facciamo questa pulizia per avere un campo più libero, soprattutto per la ridondanza di questo tessuto adiposo.

però il legamento rotondo è un importante repere per trazionare

il fegato durante le manovre di dissezione quindi comunque lo

lasciamo un pochino più lungo. Giusto per chiederti appunto se

conservavi una minima parte del legamento per la trazione. Sì assolutamente

noi addirittura a volte ci mettiamo su un endo loop. Sì esatto però ecco questa

Questa trazione qui è molto importante perché comunque o utilizziamo questo o lo colecisti, poi dipende un po' dalla situazione intraoperatoria.

Adesso completiamo anche questo perché non mi piace vederlo a metà, anche se ovviamente questa parte è molto utile quando si approccia alla cuffia sovraepatica che in questo momento non ci interessa.

e adesso andremo sotto, vieni sotto Fede, per la manovra di pringolo.

Ora in questo caso per il posizionamento della manovra di pringolo dobbiamo fare anche qui una lisi aderenziale

perché abbiamo una colecisti un po' sporchetta come si dice e allora andiamo a pulircela.

Allora qui possiamo utilizzare anche l'uncino ovviamente che forse potrebbe essere anche più,

però avendo già questo

chiaramente

se era solo questione

di questa aderenza

non avremmo mai aperto

lo strumento

visto che ce l'abbiamo aperto

vieni avanti

ok

sono aderenze

abbastanza lasse

come vedete

no, quello è solo un vaso

Fede, secondo te

io vedo bene?

no, era per dire

che sei tutto storto

cioè

vedi le colecisti

no?

mettiti piatto

no, piatto

perché ti devi spostare?

che so

Adesso c'è, ecco, qui ci puliamo bene la colecistite che ovviamente dobbiamo passare nel forame di Wislo, quindi è molto importante, facciamo un po' di emostasi, qui abbiamo, vedete, retratto anche il dodeno.

Lei non ha avuto storie di colecistite, ma probabilmente...

Allora, qui mi dai l'uncino, però...

Aspetta, no, no, no, mettiti come eri prima, Daniele.

Questo io ci mettiamo qui.

Ok, ci puliamo di nuovo, è un po' più avanti.

Ok, vieni qua, fai vedere qui, tira su.

Oh, perfetto.

Allora, vediamo qua dietro il buchetto, qui liberiamocelo perché poi facciamo un po' le mostasi.

No, mettiti piatto Daniele, controllare sempre ovviamente la punta che sia distante dal viscere perché la trasmissione del calore è mortale.

Noi utilizziamo uno strumento che in chirurgia gastrointestinale non è molto utilizzato, ma credetemi neanche in chirurgia epatica,

che è l'Argon BIM, che noi abbiamo, diciamo così, che utilizziamo molto soprattutto in trapiantologia

e quindi lo utilizziamo anche nella chirurgia epatica, un gas che brucia e che, diciamo,

permette un'emostasi realmente superficiale di pochissimi millimetri e questo nei parenchimi è molto molto utile.

Ok, mi dai il sinistro? Adesso andiamo a aprirci il piccolo mento e la sua pazza flaccidina, ci facciamo una piccola breccia.

qui dobbiamo sempre controllare che non ci siano vasi accessori che originano dalla gastrica

però la parte flaccica è veramente trasparente

questo è il nostro pezzo quindi non è un danno che abbiamo fatto

ma è la parte del ligamento rotondo

adesso con un golf finger che in realtà noi abbiamo uno strumento che si chiama snake

molto rock come termine

mi dai lo snake?

andiamo a passare l'ilo

tienimi questo un secondo

dammi la pinza

vai a vedere dietro qua

ok

perfetto

butta

eccolo qui

è strumento che ricordo bene

perché si usava

ai primi tempi della chirurgia

del giunto

per passare

si si si

ah io sono cresciuto

con questo strumento

con il golf finger

la chirurgia bariatrica

quando si facevano i bendaggi

Oggi è un strumento quasi essenziale nella storia della chirurgia bariata.

Infatti perché io ricordo che c'era il beddaggio dell'Inamed che invece aveva il loro ferro che era rettilineo.

Ed era francamente orrendo.

Orrendo sì, bravo.

Allora, lo tagliamo qua.

Vieni, fammi vedere qui.

Dammi una pinza che lo tengo.

Teniamo il capo.

Giulia, vieni di là, dammi un'altra pinza, adesso utilizziamo per turnichè un drenaggio toracico, facciamo un accesso di solito controlaterale alla distribuzione dei trocar per la resezione,

proprio per non avere un conflitto e questo è l'accesso che utilizziamo però comunque diciamo

standard sia per le sezioni a destra che a sinistra sia per maggiori che segmentari e

adesso esatto vedete che si utilizza questo questo trocar è stato molto bene ok adesso

Adesso con una pinza, con una Johansson, andiamo a prendere i due capi, lo prendiamo proprio in punta, seguiamo la manovra, Frederick, vedete che il tourniquet è presto fatto, il nastro umbilicale viene esteriorizzato e qui avremo la possibilità di clampare e di fare una manovra di pringolo.

che noi utilizziamo sempre, sostanzialmente, utilizziamo con una pringola intermittente

su un fegato sano, quindi su un fegato in caso di metastasi utilizziamo di solito un clampaggio di 15 minuti

alternato a 5 minuti di declampaggio, quando abbiamo invece un fegato cirrotico, un'ipertensione portale importante

utilizziamo clampaggi di 10 minuti alternati a 3 minuti di declampaggio.

adesso andiamo a mobilizzarci il fegato

andiamo a mobilizzarci un po' di fegato

perché faremo poi l'esplorazione

avendo tutti i lati liberati

andiamo a liberarci

vedete qui la cuffia non serve per il controllo delle sovrepatiche

ma per la mobilizzazione del triangolare

quindi quando vi dicevo prima

di mettere i trocari in modo da arrivare

in quella posizione molto importante

molto molto importante

interessante adesso qui continuiamo con il triangolare e tra un po' mi sposterò sul

trocar ipigastrico bene avanti hai citato gli sdc noi abbiamo highway to l sottofondo

lo utilizziamo anche dopo bene bene mi sento a casa allora esatto e sì ma oggi sai con

un rinnovamento diciamo generazionale non hai sempre stimatori diciamo così

come eravamo noi tra virgolette quindi è importante tramandare anche le

buone abitudini non solo chirurgiche beh ma tutti i miei colleghi mi guardano in

modo strano e dicono come fai a operare sentendo la musica

esatto voglio andare perché siamo siamo quasi non quasi siamo in mondo visione

Non posso fare commenti, oggi si scatena l'inferno, però posso farli in senso positivo sul classic rock che si è tirato su generazioni di chirurghi e ci sarà un motivo.

Ecco, volevo solo dire questo. Andiamo avanti? Ok, qui ci addentriamo, vedete ho cambiato troc, sono andato sull'epigastrio per avere più strumento.

Fai vedere Andrea dov'è? Andrea non c'è più. Ecco, utilizziamo sempre questo strumento demoniaco, lo snake, per abbassare il fegato destro, molto importante.

Volevo farvi vedere una cosa, guardate l'impronta che lascio nel fegato, il colore dell'impronta, avere un'impronta del genere, questo è un po' un check trapiantologico, ci fa capire che la percentuale di steatosi in questo fegato si aggira intorno al 30-40% di steatosi macrovescicolare.

E' una manovra diciamo abbastanza frequente nell'organ procurement. Allora qui strisciamo contro la vena sovraepatica destra, vedete la cuffia si intravede, adesso noi non abbiamo bisogno di isolarcela ma ovviamente se mi fate vedere meglio andate più giù, mi spingi dentro questo trocar sotto visione, spingimi il trocar sopra epigastrico dentro sotto visione Daniele, in modo da non entrare direttamente nell'organo.

No, sottovisione il trocar. Ecco questo. Aumenta l'introduzione senza entrare nel fegato, possibilmente. Ce la fate? Perfetto. Ecco, nella laparoscopia ci sono dei piccoli accorgimenti che chi ha iniziato con la chirurgia open, avendo il terrore all'inizio di entrare in visceri, cavi e parenchimatosi, conserva per sempre.

Allora adesso però

Andrea me lo dai a me quello

Perché

No riesco ad andare giù ma non posso utilizzare questo

Aspetta aspetta vediamo qua un attimo

Vieni giù Daniele

Eh sì perché vedi non riesco ad utilizzare questo

Che c'è una specie di piccola mammelletta

Profitto di questa fase di preparazione

Per avere il tuo parere sul robot

Sì

Visto che è argomento di grande

Di grande attualità

Allora, guarda, noi utilizziamo ormai da un paio d'anni il robot, abbiamo l'ex-AI del DaVinci, abbiamo iniziato con l'ex-AI, poi fortunatamente è arrivato subito l'upgrade.

Diciamo che nella chirurgia epatica il robot si utilizza da tantissimo tempo, perché almeno già da 15-20 anni con i primi DaVinci si è iniziata la chirurgia mini-invasiva robotica del fegato.

Abbiamo avuto un temporaneo arresto, qui che abbiamo una retrazione? Allora aspetta, dico solo una cosa, ovviamente noi togliamo sempre il peritoneo attaccato alla lesione per ovvi motivi, quindi ci facciamo un allargamento qui nel peritoneo viscerale, nello spazio di Morrison.

Vediamo solo di non avere il colon che è qua sotto.

per quello che riguarda le anastomosi. Dal punto di vista generale rimane ancora uno strumento molto costoso, nonostante gli sforzi, ma questo per ovvi motivi lo sappiamo tutti e spero che nei prossimi anni con un po' di concorrenza questa cosa si possa un po' equilibrare.

Però mi fermo qui. Dicevo, dal punto di vista tecnico, il robot è molto importante soprattutto per l'accesso alle porzioni...

Che cazzo è la colecisti? Si è rotta la colecisti? Guarda un po'.

Perché se mi avete rotto la colecisti... Ecco, perfetto. Ringraziamo Andrea di questa manovra violenta sulla colecisti.

Sì, dammi un emoloc grande. Questo purtroppo succede, soprattutto quando la parete della colecisti è molto sottile.

ma voglio dire, adesso non è un grosso dramma, ecco, onestamente.

Vieni avanti.

Ok, dammi un'altra.

Non so se con questa da sola riusciamo a chiudere.

Vieni qua.

Vediamo un po'.

Ah, no, è vero, aspetta allora.

Ecco, vedete l'emolock, se non abbiamo la fine della...

Ecco qua.

Ok, dammi da aspirare un secondo, che laviamo,

perché la cosa peggiore non è tanto aver rotto la parete della colicisti,

ma quanto la bile che gira per la pancia.

Fammi vedere qua. No, metti il verde, guarda che adesso abbiamo scoperto un'altra utilità fondamentale del verde di nocianina,

cioè scoprire le lesioni accidentali delle colicisti durante le resezioni epatiche.

Se mi date anche l'acqua, ragazzi, sullo strumento ve ne sarei grato, grazie.

Ci si può fare un lavoro.

Diluiamo. Adesso, onestamente, la signora non ha avuto mai problemi di tipo infettivo, ma non si sa mai.

aspetta Andrea lascia, puliamo qua dietro perché ovviamente è pieno di schifezze, ma tanto lo sai Andrea che l'emozione della diretta è importante,

anche i tessuti prendono un'altra consistenza quando sei in diretta, ok vieni qua, Daniele, una consistenza, adesso vediamo, vieni qua,

ragazzi sto strumento sembra sembra sapete come è finita avevo manco iniziato vabbè

queste sono le imprevisti della diretta ecco dai fammi vedere quando daniele dobbiamo lavare

tutto questa zona capisci ok ce l'è ancora il verde si ok adesso se ci danno anche l'acqua

C'è l'acqua? Siamo senza acqua ragazzi, periodo di siccità, perché da solo? Aspetta, aspetta, non mi toccare sotto lì che c'è la metastasi, che non voglio fare cazzate, ok.

Ma fortuna, guarda, così ci siamo accorti, vedi Andrea, un tempo per una cosa del genere saresti stato messo a testa per l'ingiù in pressala, oggi invece prendiamo la parte positiva dell'evento.

però vedi in un certo senso

la diretta protegge

non è che potevi

no no non potevo fare niente

esatto

poi quando si spegne tutto

lo so

allora ragazzi

cerchiamo di fare le cose fatte bene

vai ok

dammi questo

Andrea non mi entrare però dentro il fegato

come qui per esempio

ok ecco

perché un conto è entrare nella colecista e un conto è entrare nel fegato

C'è una differenza sostanziale, ok? Ci siamo? Allora, prima di questo inconveniente stavamo staccandoci qui il peritoneo dello spazio di Morrison. Andrea, prendi l'aspiratore così, mi divari, chiedi aiuti.

dai, si si, molla molla

ok, perfetto, che bello

lavorare all'asciutto, capito

ok, vieni avanti Daniele, aspira

un pochino, ti tengo su io

aspirami qua, ok

si, adesso con l'aiuto dei motored

forse riusciamo anche

si si, prendi lo snake, fai quello che ti pare

andiamo a mobilizzarci qua

io vorrei un po' meno acqua, perché, sai perché?

perché funziona meno questo

vedi?

dai, aspiriamo bene

vai, ok

Ok, andiamo qua, facciamoci quest'angolo qui, dai Andrea, vieni, ok, adesso forse è meglio, no no no, va bene, va bene, non è vero tanto, non riuscivo a mettere il trocar quello più laterale.

Andiamo avanti con la nostra mobilizzazione, vedete che prendiamo un po' di, arriviamo fino al Gerota, no Daniele bisogna che fai la mano sola perché io ho bisogno di spazio lì sopra.

qui ragazzi, volevo dire una battuta

una battuta brutta

però essendo nello spazio di Morrison

ci voleva magari

un po' di dors

ok allora continuiamo qui a portare via

il tessuto attaccato

questa manovra qui la facciamo anche quando

le lesioni sono ovviamente ancorate

al diaframma e quindi portiamo via

una pasticca di diaframma

proprio fino alla muscolatura

ovviamente stando attenti a non creare delle fissurazioni

però se dovesse essere

ancora più profonda si aspetta allora lo snake lo riutilizziamo anche per questa parte qui mi

date l'aspiratore sul mio sinistro per cortesia vado a passare sotto la facciamo la fastidia ok

così io mi aspiro è meglio ok ecco qua vieni sotto vedere tagli la mano che mi dà fastidio

sullo strumento vi daniele se senti qualcosa che batte contro la tua mano sono io è importante

capito poi lasciarmi un po di spazio tipo questo per esempio per lavorare ok perfetto ecco potremmo

commentare che il limite l'ultra decisione proprio questo cioè mentre mentre la radiofrequenza del

il bagnato alla fine funziona si esatto big assurda perde molto efficace ha bisogno di un

proprio per la diretta abbiamo vedi devi ringraziato collaboratore perché se non ci

fosse stato non avrei potuto dire questa cosa dotta che esatta quindi vedi che tutto un perché

Ok, very good. Allora partiamo un po' da qui. Vieni Daniele. C'è un po' di verde quindi laviamo ancora un pochino. Allora qua. Vieni fammi vedere. Vieni cosa? Sì sì. Daniele vieni un po' più vicino che non vedo. Vieni avanti. Ecco bravo. Bravissimo. Ok. Andrea non stai tenendo quasi un cazzo. In che senso?

ma c'è tutta sta roba qui

allora o Daniele entra

o te ti sposti più all'esterno

adesso io il verde lo toglierei

visto che in questo momento

preferiamo il rosso al verde

sì grazie

saresti veramente gentile

perfetto Andrea

che sono dei ragazzi

la sera fanno tardi

quindi la mattina fanno un po'

ok qui continuiamo

la liberazione

del fegato destro

Ligamento coronarico, ligamento triangolare.

Vedete che qua cominciamo a vedere la vena cava, qua sulla destra.

Noi non ci facciamo mancare neanche il folk country.

Eh sì ragazzi, però è comunque azza, capisci?

Dai, scalda quella, scalda quella, non siamo neanche clampati.

Fede, togli la svoltolatura, non ti fa attrarre l'inganno.

Devi andare dentro così, puoi fare così e puoi venire fuori così, ok?

Perfetto. Vai, let's go. Toglimi questo cavo qui, mettitelo dietro. Oh, perfetto. Suona male questa affermazione, però è fondamentale con la telecamera non dare fastidio a quel poretto che sta qua. Ecco qui. Andiamo avanti. Sempre con questo sughetto che abbiamo creato.

Si è preso con riferimento un po' didattico, spesso ci viene insegnato che la chiusura laparoscopica impone degli angoli di approccio alle strutture da parte degli strumenti.

Ai giovani bisogna anche però spiegare che il ferro laparoscopico si comporta descrivendo, se consideriamo il punto medio di attraversamento della parete, come fulcro.

Il ferro laparoscopico descrive due coni che coincidono per l'apice appunto nel punto medio di passaggio della parete e la cui ampiezza dipende dalla distanza tra l'accesso alla parete e l'organo target.

Perfetto.

Per cui anche la valutazione del posizionamento dei trokkar non solo deve considerare il non entrare in competizione ma anche quello che si deve fare.

L'esempio che io faccio sempre agli specializzanti è che io metto nella semplice colcistettomia il trocker sinistro, cioè sulla mia mano sinistra, in posizione sempre molto bassa perché questo mi consente di fare piccoli movimenti esterni ma ampi movimenti interni e quindi di sbandierarmela con i cisti destra e sinistra.

Certo, precisazione fondamentale, soprattutto per chi inizia, avere anche delle nozioni teoriche è molto importante perché così inizia proprio con le nozioni corrette, poi dopo la manualità ovviamente fa il resto, ma avere una buona dimensione di quello che si va a utilizzare è fondamentale.

Oggi diciamo che è molto importante e noi ovviamente stiamo molto attenti a questa parte,

ovviamente diciamo così, educare i ragazzi sulla chirurgia meno invasiva ma anche su quella aperta.

Perché ovviamente la chirurgia aperta oggi molto spesso è la chirurgia delle complicanze

e tra l'altro quelle più gravi perché molte le fai di nuovo in laparoscopia

E quindi avere anche una visione di campo completamente diversa che quella della chirurgia open è fondamentale. Noi siamo molto aiutati dalla chirurgia dei trapianti perché ovviamente rimane per un 99% una chirurgia, a parte il prelievo da vivente, una chirurgia open.

con tanto di organ procurement eccetera. Allora qui mi sa che ho fatto una piccola

lesione però mi dai? Fammi vedere qua. Ok dammi, approfittiamo per utilizzare un

presidio emostatico che sono le colle di fibrina che nella chirurgia parenchimale

è molto importante ovviamente noi parliamo di quella epatica ma lo stesso

Questo è per la chirurgia della milza o del rene.

Utilizzo della colla di fibrina.

Qui utilizziamo il Surgiflo.

Si mette una garza che poi mi serve per asciugare tutta quella morchia lì.

Ok.

Fa vedere Daniele.

No, no, sotto, sotto qua.

Vedere qui.

Ok.

Questa adesso ce la scordiamo qua per ora.

Mettiamo l'altro troker.

Così lavoriamo sulla parte estrema laterale.

Ok.

questo lo devi mettere così Fede

sennò non vedi un emerito cazzo

vai, mettilo qua

aspetta

però bisogna che ci fai vedere Daniele

sennò non vediamo un cazzo

ok, allora la costola

è qua su

quindi questo lo puoi mettere

anche qui

mettilo qua

è da 5

quindi non è che devi aprire come

ecco c'è il colon sotto

quindi ecco vediamo

Vediamo, vai, sì no, volevo andare su un pochino più là, ma va bene lo stesso. Very, very good. Allora, adesso, Andrea, con quello snake non mi fare un'avulsione della metastasi, ecco, possibilmente, grazie. Perfetto.

No, no, io dico in generale.

Vieni avanti, Danielson.

Allora, vediamo un po' se arriviamo qua sotto.

Probabilmente ci devo arrivare.

Sì, bravissimo.

Dov'è io?

Cioè abbiamo chiesto ma non ci è stato dato.

Allora, il tilting del paziente è molto importante perché ovviamente ci permette di arrivare a delle posizioni e a delle...

attento a non entrare dentro il fegato con la punta dello snake Andrea, ecco e anche nella metastasi possibilmente non entrare, la ringrazio molto, ok, così non si vede, un emerito cazzo Andrea, ma va bene lo stesso, ok, vabbè ma non ce ne frega, tanto non si vede niente quindi bisogna cambiare angolo, sarà questo che, no no che è uscito troppo,

e vabbè non c'è problema dai ragazzi

sarà questo qui guarda eccolo qui

dammi una

però non è quella la posizione Andrea

perché non vedo niente con quella situazione

no ma dico Andrea con lo snake là sotto

non vedo un cazzo

allora fagli vedere bene dov'è

perché lui entra nei posti

e poi è la fine

qui ci spostiamo tutti sulla destra

dobbiamo andare qua sopra

vai

allora qui dobbiamo completare vabbè ci siamo sporcati

comunque dobbiamo completare la mobilizzazione tirati sul labbro qui così lo vedi dove lo snake

tirati su questo labbro ecco poi guarda dove sei quello neve che cazzo fai vedi che ogni tanto c'è

una botta di dammi una pinza pure me che l'aiuto perché alla cieca è praticamente impossibile che

vuol dire va bene perfetto così è perfetto dammi ok dai pulisciti che tanto bisogna vedere

bene cioè non erano mai frederick che il tuo momento vai ci starebbe bene un

gosce qua ok vediamo peggio di prima va bene lo stesso

ok va bene a vedere qua dove siamo eccoci qua ok sì sì esso io libero qua

sì sì tanto vediamo però dove la lesione perché io no no no no io voglio avere

tutto libero poi ci mettiamo delle belle garze

Vieni avanti Daniele che non vedo niente. Fermi tutti. Ok, sotto qua. Vieni questo, dammi questo. Grazie. Piano, piano, piano.

Dai, fammi vedere qua. Vieni Daniele. Allora, fammi vedere la lesione dov'è. Perfetto, allora basta. Mettiamo un po' di garze.

una parte del tilting oltre che con il paziente, lo facciamo mettendo delle garze che ovviamente promettiamo di togliere, così il fegato ce lo tiriamo un pochino in avanti

e soprattutto lo medializziamo in modo da avere degli angoli più frontali per affrontare poi la resezione.

Ovviamente manca adesso tutta la parte di tipo della marcatura dei margini, sia dei margini del tumore che dei vasi.

Adesso questa parte qui la faccio fare ai miei collaboratori.

li fa vedere in un campetto vediamo se dobbiamo mettere qualcos'altro qua qui

dai dammene ancora qui non può entrare quindi me lo fa entrare qua grazie

e ti aiuti anche ruotando il paziente o si no il paziente adesso guarda è

proprio in quasi e vedi qui come no vi dai una un argon un attimo non argon che

qui come ti muovi guarda che spiegato ok dammi la pizza quando dicevo no della

dell'aspetto diciamo di complessità nel paziente obeso poi obeso chemiotrattato

parlavo proprio di quello che ovviamente la manipolazione dei tessuti deve essere

veramente minuziosa perché non ti risparmia metto li guarda lo metto lì

adesso un altro dammi si fermi vediamo dopo vediamo dopo ci regoliamo con la

posizione finale. Ecco, dicevo, tutte queste manovre, stavamo parlando prima della chirurgia

robotica, dopo ci siamo un attimo interrotti, dicevo, il robot sicuramente ha una visione

molto stabile, se parliamo di dissezione, visione molto stabile, però il chirurgo è

da solo, è da solo nel senso che nonostante tutto il docking iniziale, nonostante l'aiuto

che si può avere, di fatto si deve preparare lui stesso il campo operatorio e quindi deve avere

anche questa parte, possiamo dire, tecnica proprio dell'esposizione, della preparazione

dell'esposizione. Chirurgia epatica è fondamentale perché con il robot è ancora più rigida

la posizionamento dei trocker e ovviamente la staticità di come si programma il posizionamento

Questo è molto importante perché poi con il robot aggiungi un punto di non ritorno. Il robot permette con una visione più diretta l'approccio migliore con i segmenti posteriori dal punto di vista della visione d'immagine, però poi si porta dietro il fatto di non avere strumenti ad energia moderni,

il fatto che questi strumenti debbano essere utilizzati dall'aiuto, soprattutto quando ormai ci si abitua in modo costante ad utilizzare il bisturi a ultrasuoni, quindi il bisturi a cavitazione.

probabilmente quando i costi e anche la tecnologia arriveranno a darci anche questi strumenti

allora è chiaro che il robot sarà veramente un'arma completa per la chirurgia iniziativa

perché poi anche il fatto di poter mettere dei punti, fare delle piccole resezioni vascolari eccetera

ovviamente è impagabile

tutto ovviamente si può fare anche in laparoscopia ma ovviamente con il robot è più agevole

ok ragazzi, allora fatemi vedere la lesione

ok, sì sì, andiamo a vedere

no, questa è ancora più sopra

ok, va bene, va bene, dai

allora, tienimi gli strumenti

vediamo un attimo

vediamo un attimo

questo si può tirare ancora indietro?

sì sì, quello che vuoi, basta che lo tiri

Quindi per spostare anteriormente la lesione ovviamente ci siamo portati il fegato a ridosso dell'ottica e adesso quindi dobbiamo lavorare per tirarcelo in modo posteriore e vedete che come per miracolo abbiamo proprio la lesione davanti a noi.

vedete che bello è assolutamente un esposizione che il tumor detection ci fa

vedere la parte periferica no vascolarizzato ovviamente della lesione

e aspetto tipica scusate pulisco un attimo perché si è sporcata nel

passaggio pulisce il trocar intanto e adesso faremo una bella mappatura sia

dei margini di resezione non si vede benissimo dei margini e sezione e anche

anche poi dei peduncoli vascolari. Vi ricordate che aveva almeno un peduncolo glissoniano

che arrivava ridosso, vedete che qui la punta del sesto segmento è questa, quindi siamo

nella parte più laterale verso il diaframma, il settimo segmento.

Ok, dove metto un'altra garza? Sotto là? Ok, tieni, dammi un'altra garza.

cosa che tira no dopo ti dopo casca e finisce il gioco andrea perché capisci cioè non è che

ai ragazzi per la parte ecografica intraoperatoria che è molto importante che diciamo chi approccia

alla chirurgia paroscopica del fegato abbia una buona domestichezza anche con l'eco intraoperatoria

che ormai è diventata fondamentale per la necessità sia nel patocarcinoma che nel colangiocarcinoma

di effettuare delle resezioni anatomiche e ovviamente con l'approccio extraglissoniano

trasparenchimale lo stesso l'ecografia intraoperatoria fondamentale adesso per

noi è importante dare dal punto di vista generale dei reperi qui abbiamo il

fegato completamente spostato quindi è un po più difficile però ovviamente lo

facciamo sempre in questa fase dopo aver preparato il diciamo il fegato per la

resezione andiamo proprio a visualizzare quali sono i reperi vascolari

Questi reperi vascolari sono ovviamente sia le vene sovraepatiche, noi ovviamente qui essendo a destra marcheremo l'origine ma soprattutto il decorso della vena sovraepatica a destra, vedete l'immagine ecografica per caso?

Perfetto, si si assolutamente benissimo, adesso poi con il color avremo ancora più evidenza, un po' di colore così vediamo,

Ecco, vedete, quella al centro del campo ecografico è la vena sovraepatica destra. Mi fate vedere con il color la vena sovraepatica destra? Benissimo, vedete?

E questa tenendola al centro del campo ecografico, noi spostandoci ovviamente con il probe andiamo a marcare tutto il suo decorso con ovviamente le diramazioni per il segmento 7, per il segmento 6, i rami mediali per l'8

E qui proseguiamo fino al campo della nostra resezione per capire dove incrociare questi vasi durante la transizione parenchimale.

Quando facciamo una resezione epatica per metastasi da colorretto, ovviamente ci capita anche per altri tumori primitivi, ormai abbiamo, essendo lo staging finale intraoperatorio, soprattutto quando anamnesticamente ci sono delle lesioni ghost, fantasma, noi prepariamo anche tutto lo strumentario per la termoablazione.

Perché in un'ottica di parenchima sparing ovviamente il fatto di avere la possibilità di ablare le lesioni più profonde piuttosto che fare delle resezioni maggiori diventa quasi mandatorio.

La chirurgia delle metastasi ormai, a parte l'aspetto tecnico quindi mini-invasivo laparoscopico-robotico, è una chirurgia di risparmio parenchimale.

Proprio perché se noi valutiamo l'overall survival di questi pazienti, questo è aumentato del 1000% rispetto a quello che avevamo 15-20 anni fa.

Questo non solo grazie allo studio, alle terapie, ma anche al fatto che possiamo con la laparoscopia andare a resezioni multiple e avere delle sopravvivenze inimmaginabili per questi pazienti.

In questo caso il parenchiamia sperica è molto importante proprio perché non rende così complesso, soprattutto quando si utilizzano le termoblazioni, i reinterventi.

Ma soprattutto c'è uno studio molto bello dell'Istituto Tumori insieme alla Cleveland Clinic americana dove si valuta come le resezioni maggiori abbiano in qualche modo un'influenza proprio per l'impatto della rigenerazione epatica conseguente, non solo quindi le tecniche to stage ma anche le tecniche appunto di resezione maggiore sulle metastasi.

Questo stimolo rigenerativo sia particolarmente negativo per quello che riguarda lo spread tumorale metastatico e di conseguenza diventa ancora più importante il fatto di avere un approccio più conservativo possibile.

Tra l'altro nella chirurgia epatica soprattutto per quello che riguarda il tumor margin ovviamente abbiamo dei margini molto spesso R1 soprattutto sui peduncoli vascolari per cui rimane diciamo prognosticamente una resezione potenzialmente curativa anche quando appunto andiamo a lasciare un margine microscopicamente interessato.

Adesso abbiamo marcato la vena sovraepatica media, andiamo a cercarci la destra, questo è il segnale Doppler che permette di individuare il vaso come sovraepatico rispetto a quello glissoniano e questo studio è sottolineato da Paranoid e Black Sabbath in sottofondo.

Quindi vuol dire che l'ecografia che è per voi strumento indispensabile diventa strumento di pianificazione tattica strategica dell'intervento ma anche di pianificazione della terapia in toto.

Assolutamente, ormai proprio per i limiti naturali, anche se poi la tecnologia è stata molto importante nelle macchine pesanti, però i limiti di risoluzione dell'imaging preoperatorio è fondamentale questo completamento diagnostico.

e addirittura secondo me si arriverà ad una, proprio per il discorso che facevo prima del parenchymal sparing

e soprattutto della gestione reiterata dal punto di vista chirurgico della malattia metastatica del fegato

si arriverà a un punto in cui la prognosi facendo una analisi intention to treat e valutando ovviamente l'overall survival

Anche quando il burden tumorale non è completamente asportato, perché ci sono delle micro lesioni profonde e difficilmente gestibili, è sicuramente più importante riuscire a togliere la parte preponderante del tumore.

Quindi quasi un'eresia considerata il debulking nella chirurgia resettiva delle metastasi epatiche colorettale, probabilmente diventerà invece con l'incremento del potere del trattamento chemioterapico combinato insieme a questa chirurgia,

appunto varenkamer, spering e anche termoablativa secondo me insieme si raggiungeranno nuove frontiere

nella gestione di questa malattia. Quello che abbiamo visto chiaramente è che appunto approcciare

la chirurgia del fegato a parte le resezioni vascolari quando abbiamo ovviamente lesioni

importanti che possono rapidamente mettere a rischio proprio la sopravvivenza a breve termine

Dicevo, la chirurgia delle metastasi del fegato, soprattutto quelle colorettali, visto le armi che abbiamo, è una chirurgia dove l'aggressione chirurgica sta diventando sempre meno importante se non dannosa in alcune circostanze.

Considerate che ormai il fatto di avere una malattia plurimetastatica nel carcinoma del colon retto

non è più una controindicazione alla chirurgia epatica, quindi alla chirurgia dei metastasi epatici.

Abbiamo tantissimi pazienti che hanno contemporaneamente delle lesioni polmonari, alcune asportabili, altre meno,

ma che ovviamente non rappresentano il principale rischio di morte per il paziente e quindi in alcuni casi selezionati, di solito è l'oncologo ovviamente che ci dà l'indicazione, noi andiamo alla chirurgia del fegato anche in presenza appunto di una malattia metastatica polmonare, ovviamente con dei criteri di inclusione abbastanza stretti.

Per dire, come tanti anni fa la malattia metastatica del fegato era un po' il fine corsa della chirurgia colorettale, oggi invece i margini sono veramente ampi e questo è tangibile anche per gli ultimi 10-15 anni, non solo a lunga distanza.

per così dire. Allora abbiamo

marcato quindi la vena sovraepatica destra

abbiamo marcato la vena sovraepatica

media e adesso

questo è il peduncolo

glissoniano

il peduncolo glissoniano

questo è il ramo del

del laterale

questo è il ramo per il

sesto. Ovviamente dobbiamo

utilizzare una, come posso dire

una marcatura diversa per capire

quale sia

appunto la parte

vascolare vedete che nel peduncolo glissoniano di solito facciamo una

marcatura continua anche qui l'evoluzione tecnologica dell'eco

intraoperatoria è stata fondamentale perché con questa noi utilizziamo la

sonda bk utilizziamo la macchina bk sì bravissimo vedete questo è il ramo

glissoniano per il settore laterale e questa è la biforcazione appunto sesto

settimo segmento devo dire che è molto chiaro per divagare anche in altri ambiti che che i

giovani dovrebbero capire che quella macchinettina lì che stiamo vedendo è uno strumento potentissimo

per noi io vengo da un'esperienza di chirurgia d'urgenza del politico di milano dove sarà

era coltivata l'ecografia, ho acquisito e imparato, ho capito anche come il chirurgo

abbia un vantaggio rispetto al radiologo. Noi abbiamo la capacità di fare esami e di

avere un riscontro anatomopatologico in sala operatoria, che il radiologo non ha. E diventa

è uno strumento incredibile

assolutamente

non per farci

autoreferenzialismo

ma devo dire che

io la banale

che non faccio

questa chirurgia è fatta da voi che non sono così bravi

voi siete veri

ma la banale appendicite

io l'appendice la vedo

nel 98%

dei casi

eh certo assolutamente

Ecco, volevo chiederti, ma questa evoluzione di cui ci stavi parlando è anche sicuramente però dovuta dall'evoluzione delle terapie di supporto, e che ruolo ha l'embolizzazione portale ancora adesso?

Allora oggi diciamo che è un retaggio culturale giapponese, quando Makuchi la

introdusse per la prima volta ormai stiamo parlando degli anni 80 o fine anni 80,

l'immunizzazione portale da sola ormai è una strategia assolutamente obsoleta perché la

rigenerazione o comunque l'ipertrofia del fegato controlaterale avviene in un tempo ormai

è considerato inaccettabile sia per le stegite epatectomi ma in generale anche

sia per la tematica statica ma in generale anche per la parte diciamo dei

tumori primitivi le 6 8 settimane sono effettivamente un tempo veramente

incredibile dal punto di vista della crescita tumorale oggi è tornata però di

moda perché viene associata alla deprivazione vascolare completa per cui

cui si associa l'embolizzazione portale alla chiusura del ramo sovraepatico con uno stent,

un amplazzer e questa deprivazione in realtà accelera in modo importante, significativo

la rigenerazione del fegato controlaterale per cui in quei pazienti in cui è evidente

l'esiguità del future river remnant nella programmazione chirurgica noi ci affidiamo

all'esclusione vascolare completa. Siamo un tempo di rigenerazione che si abbassa significativamente

intorno alle 2-4 settimane, quindi diventa più accettabile. Ovviamente tutta questa valutazione

proviene da uno studio preoperatorio fatto con la ricostruzione tridimensionale del fegato,

sono i nostri radiologi attraverso la CT scan o attraverso la risonanza magnetica

che ci fanno appunto sia le volumetrie che le ricostruzioni.

Questa preparazione, possiamo dire, questa volumetria, questo studio dei volumi

si associa a uno studio funzionale che noi facciamo con la clearance al vero in docianina

ovviamente nei pazienti non itterici e nei pazienti, possiamo dire, non francamente cirrotici, dove funziona molto meno.

Lo studio dell'R15, quindi della ritenzione del verde inocenine da parte del fegato e quindi abbassare la rilevazione periferica che facciamo transcapillare,

ci dà un'idea molto precisa, anche questo è uno studio di Macucci di tanti anni fa, che ritorna ovviamente particolarmente, possiamo dire, importante oggi,

ci dà sia la valutazione morfo volumetrica del radiologo e quella

metabolica del fegato sono i due strumenti che noi utilizziamo

esiste oggi una scintigrafia perfusionale che ancora più precisa

nella valutazione metabolica del fegato del fegato residuo che però noi non

abbiamo ancora a disposizione quindi è molto importante sappiamo che sia nella

la chirurgia patobiliopancreatica, possiamo dire che la possibilità di avanzare in termini

di tecniche, in termini di casi trattati deve andare di pari passo non solo con il chirurgo

ma anche con tutte le figure professionali che poi fanno parte del gruppo multidisciplinare

perché ovviamente avere un radiologo dedicato che può fare certi tipi di valutazioni, avere

avere l'endoscopista che ti risolve alcune complicanze, avere il radiologo interventista

che ne gestisce altre, oppure interviene per le stagioni di epatectomi, diventa molto molto importante.

Sì, esatto. Allora, la cosa molto importante qual è in questo caso?

Che i ragazzi, mentre stavano così brillantemente segnando i margini vascolari,

si sono accorti che in realtà la lesione che veniva segnalata come ghost al CT scan

fatto praticamente dieci giorni fa in realtà non è proprio ghost

possiamo dire che è tutt'altro che ghost

esatto io invece sono stato zitto perché ho detto poi magari dico una minchiata

io lasciavo perché poi ovviamente è la sorpresa della giornata come si dice

Sì, esatto. Allora, vedete qui in realtà si tratta di una lesione potenzialmente resecabile, perché comunque siamo nel quarto segmento alto, però molto vicini alla confluenza, alla placca ilare.

Allora ovviamente per una lesione del genere noi dovremmo approcciare ad una resezione del quarto e in realtà il fatto che coinvolga anche il secondo segmento probabilmente da punto di vista vascolare.

Fagli vedere bene il ramo del quarto. Vediamo anche il resto del sinistro. A questo punto, visto le sorprese, qui siamo sul secondo segmento, qui siamo spostati sul terzo.

ok perfetto

questo è il punto

in cui emerge

il

diciamo il peduncolo per

il quarto segmento

che sarebbe il recesso di Rex appunto

vedete la curva

fagli vedere la curva del Rex che è bellissima

si è vista benissimo

è sempre emozionante diciamo

questa anatomia

fate vedere Rex

così lo facciamo vedere a tutti

perfetto guarda che bello

Eccolo qua, sì sì. Molto molto anatomico e molto... Anatomico e didattico. Sì, molto bello. Ma dov'è Fede? Morto? Sì sì. Adesso, allora, intanto ci concentriamo sulla lesione principale che già abbiamo, esatto, che già abbiamo importante.

Andiamo a fare i margini di questa lesione, intanto nella mente dei chirurghi, perché la chirurgia paroscopica è una chirurgia estremamente democratica, dove ognuno apporta la propria esperienza e soprattutto le proprie capacità.

I ragazzi che sono freschi di videogiochi sono molto abili nell'utilizzo dell'ecografia intraoperatoria e quindi è molto importante che nell'equip ci siano dei componenti che possano dare un valore aggiunto all'intervento.

Dicevo, mentre segniamo i margini di questa lesione, noi intanto ci prepariamo a stabilire la strategia di resezione della meta sul quarto segmento.

diciamo che di principio ovviamente questa lesione può essere asportata in modo possiamo dire radicale

viste i margini e soprattutto la vicinanza con i peduncoli vascolari

con una subsegmentectomia del quarto segmento e in particolare del quarto alto

ci prepariamo però, poi la studieremo ancora meglio con tutte le diramazioni

ci prepariamo anche ad avere eventualmente la possibilità di invece termoabalarla, in questo caso a me sembra che sia resecabile e quindi probabilmente andremo a una resezione del quarto alto, però mi riservo di valutare, visto che non ci sono altre lesioni, in modo più approfondito i reperi vascolari della resezione.

Vediamo anche poi tra l'altro questo dilazionare un po' la scelta, noi la lasciamo sempre quando abbiamo la lesione principale per cui abbiamo ovviamente programmato l'intervento per capire come si comporta anche l'organo e il paziente alla resezione.

Vediamo anche come si comporta il parenchima, i clampaggi, vediamo se effettivamente i clampaggi vengono gestiti bene dal punto di vista emodinamico.

Ci sono tanti fattori che poi ci fanno scegliere come proseguire con l'intervento chirurgico quando abbiamo dei riscontri incidentali, perché ripeto l'ATC ma anche la risonanza, quella è la cosa più emblematica, preoperatorie fatte appunto nel restaging finale non evidenziavano questa lesione che è veramente importante invece.

E la cosa che ovviamente la considerazione che possiamo fare venendo da una seconda linea con Folfox e poi Floracile con la DeGramont è il fatto che probabilmente alla sospensione dell'ultimo ciclo che è avvenuto ormai quasi un mese fa in realtà qualcosa si sia mosso nel frattempo perché ovviamente la sospensione della terapia purtroppo soprattutto delle terapie

diciamo efficaci, possiamo dire

e non è a costo zero, ovviamente

quindi se non ci sono sorprese

io procederei

alla resezione anche di quest'altra

lesione. Allora ragazzi, visto che abbiamo

anche un'altra resezione, io direi di

esatto, di stringere un po'

i tempi in modo da

riuscire a fare

un po' tutto. Quindi

in sintesi è possibile dire

che tutto quello

che è cambiato ha spostato

anche

anche la resecabilità, cioè in realtà le lesioni sono molto più resecabili di prima, ma questo è dovuto anche alla chirurgia laparoscopica o solo un'evoluzione di terapia in adiuvanti, adiuvanti, di accessori o di badging?

Allora, diciamo che è una domanda molto interessante perché la chirurgia laparoscopica, sia quella delle metastasi, sia quella del primitivo, in particolare l'epatocarcinoma, ha aggiunto una terza dimensione che è proprio quella della mini-invasività,

che permette di fatto, quando ovviamente la chirurgia sia una chirurgia avanzata,

permette proprio di spostare, come appunto dicevi, l'indicazione e la resecabilità della lesione.

In che senso da questo punto di vista?

Allora intanto abbiamo l'esplorazione, perché ovviamente è diverso il fatto di andare in sala operatoria

e fare un bel taglio sottocostale magari allargato all'oxifoide.

lì ti trovi di fronte a un intervento che se qualcosa nella ristadiazione intraoperatoria

dovesse essere invece particolarmente complesso ti porta alla mancanza di strategie alternative,

cioè lì devi per forza andare avanti e comunque cercare di completare l'asportazione del tumore.

La laparoscopia ti dà tutta la parte iniziale di esplorazione dove tu veramente puoi fare

una ristadiazione completa e prima di iniziare l'intervento vero e proprio, perché se noi qui avessimo avuto ad esempio una diffusione della malattia a cielo stellato, comunque considerando la crescita di questa lesione che veniva considerata quasi praticamente scomparsa, anche se di fatto poi magari si vedeva ancora il segno, ma stiamo parlando di millimetri,

dicevo, potevano ovviamente in questo frattempo emergere anche altre lesioni

e allora lì la strategia cambiava ovviamente in modo significativo

considerando il potere di risoluzione di ogni imaging preoperatorio

che siamo al massimo intorno ai 4-5 mm

per cui sì, assolutamente

l'esplorazione ti dà la possibilità

vedete, noi abbiamo, sono due ore che lavoriamo

quant'è? Esatto, lavoriamo da due ore e ancora non abbiamo fatto niente di particolarmente invasivo

quindi nel caso in cui noi ci trovassimo di fronte a una malattia in realtà in rapida evoluzione con altre localizzazioni

a questo punto l'intervento poteva essere anche concluso se vogliamo

potevamo trovare una situazione nella quale altre lesioni potevano essere rilevate molto profonde

che avrebbero richiesto più che una segmentectomia un'epatectomia maggiore, allora è lì che il fatto di intervenire con il microwave ablation o la termoablazione poteva aiutarci comunque a gestire, anche perché di fatto la termoablazione in questo caso, quella intraoperatoria, è molto diversa rispetto a quella che si fa transcutanea magari nelle ambulatorie degli interventisti,

perché ovviamente hai tantissimi punti, angoli con le quali trattare una lesione e completare il trattamento, cosa che invece per via percutanea ovviamente non hai, per cui è veramente uno strumento molto efficace perché poi la radiofrequenza o comunque adesso l'utilizzo dei microonde che permette di non aumentare temperature e soprattutto di non essere influenzato dalla vicinanza dei vasi sanguigni che raffreddano invece lo strumento,

a radiofrequenza, dicevo è veramente risolutiva, se tu hai un controllo

intraoperatorio ecografico, la possibilità di trattare la lesione da più angolazioni

è veramente una risoluzione e una necrosi della lesione veramente efficace.

In questo caso abbiamo trovato un'altra lesione resecabile, di conseguenza la strategia

è cambiata perché da una resezione singola passiamo una resezione doppia però di fatto

stiamo parlando comunque di una malattia curabile resecabile e quindi andiamo avanti sì sì sì va

bene perfetto allora ragazzi transizione parenchimale transizione parenchimale stai

benissimo qua aspetta solo lo so però qui è una linea di sezione che mi piace molto guarda un po'

poco in mezzo se se non ci altera molto l'angolo adesso ci sistemiamo ci settiamo allora strumenti

utilizzati abbiamo detto vedi che qui sopra esatto quindi poi non ti do più fastidio qui

ti potremmo dire che come ho visto è capitare tumore del colon con lesione epatica piccola

del terzo segmento

sai proprio

è lì che ti guarda

eccetera

dirsi

dirsi va bene

dirsi va bene

lo porti solo per attacco

intanto gli faccio

una

resistenzioncina

una

atipica

vuoi che sia

in realtà è una

grossa cagata

sì

esatto

assolutamente

sono perfettamente

d'accordo

d'altronde voglio dire

bisogna essere pragmatici

cioè

va bene

io non vedo bene

però bisogna lavarlo

un attimo, scaldatela. Dicevo è stato molto interessante secondo me per chi voglio dire

la chirurgia l'ha iniziata un po' più lontano e ha visto possiamo dire proprio delle ere

vere e proprie diciamo susseguirsi, ecco io arrivo diciamo come esperienza chirurgica

all'inizio dell'era laparoscopica, stiamo parlando della fine degli anni 90, primi anni

anni 2000, però già da quell'era lì ce ne sono passate di eventi e devo dire che la

chirurgia, noi eravamo abituati a questa novità che era la chirurgia o la medicina basata

sull'evidenza, adesso siamo arrivati proprio per questa importante innovazione tecnologica,

è veramente imbarazzante vedere anche l'utilizzo della realtà aumentata, è incredibile. Ha una chirurgia di precisione, un termine veramente moderno, io non ho lo strumento, cioè non mi funziona il Cusa, non fa niente, è morto, è un Cusa morto, no no, è un Cusa proprio morto, morto per morto per 3,14, è un Dyad Cusa.

Ecco, noi dicevamo come strumento oltrasuoni utilizziamo il Cusa, che per oggi non funziona, il quercetto non ci mette del tuo, non lo so, proprio non funziona, quindi toglilo, togli questa garza, dammi l'ultracisio, adesso lo facciamo funzionare perché qui abbiamo il nostro tecnico che è veramente in gamba, che ci assiste.

ma che cazzo dice

aspetta, adesso vediamo quanto sanguina

ci rendiamo conto

della consistenza preenchimale

sta fermo

Daniele mi vieni a tenere un attimo l'ottica per cortesia

si grazie

metti i quercetti dalla parte tua

io sto dove c'è

vabbè comunque

per ora si sta comportando bene

chi ha l'aspiratore?

dai Dani, forza

vedi la Daniele con l'aspiratore

Daniele 2

Daniele 1, Daniele 2

vai, cavalca

vogliamo riprovare il Cusa?

ok, fai vedere

il Cusa ha questo grande vantaggio

eh sì, bisogna che mi fate vedere

perché se no come che

dicevo, il Cusa ha il grande vantaggio che aspira

quindi ti pulisce automaticamente

no, io qui non ci riesco così

come faccio a utilizzare lo strumento da sta parte?

che tutte le volte c'ho Daniele in mezzo

voglio che mi funzioni il Cusa

oh, adesso vedo che

ma nessuno

l'apro da sotto

viene avanti Daniele che non vedo niente

è talmente morbido il fegato

che riesco a fare la dissezione

semplicemente appoggiando

lo strumento

allora qua sotto non ce lo siamo segnato

tu scendi dalle stelle

viene avanti Daniele

vedete come aspira bene anche

proprio

adesso io ho il mio tenero aiuto

giovane che

sta guardando la televisione e non sta aspirando

un pezzo

però

addirittura lava invece che aspirare

ma questo è un problema di tutti i giovani

ok

vai, allora, visto che

appena superato il primo millima

no no, questo

mi porta la colecisti

la porta al piano

San Lazzaro

ok, dai, rimettiamoci qua

e fate vedere un attimo

questo piede qui è il mio

ok

Ok, fermi. Vedete come anche semplicemente con lo strumento come si apre il parenchima?

Qui bisogna stare molto attenti alla manipolazione.

Lampaggio, sì.

E sì, proprio...

È burro, praticamente.

Esatto, esatto. Il problema è quando vai avanti, come dice, si esporre le cose.

Comunque sono veramente d'accordo con te sulla evoluzione.

Io ricordo, guarda, io temo che noi siamo quindi un po' vicini perché io ho iniziato eccetera, se poi scopro che tu sei più giovane mi arrabbio perché...

No, infatti non dico niente.

Esatto, esatto.

Di spiega ai tuoi allievi che comunque la vita poi è fatta che quando arrivi a 60 anni detesti tutti, tutti.

i più giovani

perché sono giovani

i più anziani

perché sono già in pensione

e tu invece no

invece ti dicevo

pensiamo un po' per esempio

anche quello che era tutta la chirurgia del giunto

la chirurgia dell'apergiai

all'inizio della paroscopia

io ho visto 200.000

nissen

200 L

adesso è tutto cambiato

e così

anche anche per voi sicuramente allora in questo senso come io faccio scopo e lavoro in un ospedale

in provincia di milano un piccolo ospedale noi siamo dei poveretti mani scacchi degli artigiani

di campagna e tempo la musica appunto come si come ci si dovrebbe integrare in un sistema di

cura ad ampio ampio respiro di ampia visione scusa che mi chiedono le cose mi ripete un

secondo la domanda perdonami che avevo un po di rumore di fondo non ho no no figurati figurati

scopo io lavoro in un ospedale di provincia nell'intera bilanese sì però le cose ci

arrivano lo stesso allora come e ti dico il mio riferimento perché anche una conoscenza

Perché io ci ho lavorato, ci ho fatto la fine della specialità con il gruppo di Aldreghetti, io sono vicino a San Raffaele. Ecco, come però un sistema dovrebbe integrarsi tra queste componenti? Cioè voi come gruppi di chirurgia e gruppi invece periferici?

È una domanda bellissima perché io personalmente mi sono formato al Sarafele e in conseguenza conosco molto bene la realtà.

Allora, diciamo che noi abbiamo avuto la fortuna, ma anche sfortuna, di partire da una chirurgia epatica, possiamo dire, di tipo trapiantologico.

ovvero di non essere un centro inizialmente di chirurgia patobiliare, ma essere un centro tra pianti.

Questo che cosa comporta? Sembra un'ovvietà, però sicuramente c'è un referral quando si inizia la chirurgia patobiliare

in un centro da pianti dei casi più estremi. Quindi nell'80% resezioni maggiori allargate, per cui una chirurgia che se vogliamo è una chirurgia necessariamente meno fine.

Perché meno fine? Perché ovviamente nelle epatectomie maggiori hai una necessità di interpretare sia la mappa properatoria ma anche quella intraoperatoria in modo meno preciso.

Perché comunque si fa l'epatectomia destra, l'epatectomia sinistra, l'epatectomia destra allargata, l'epatectomia sinistra allargata e bon.

Nei centri in cui invece, come ovviamente il Sarafele, che nascono come chirurgia epatobiliare, hanno una, e parlo anche del Mauriziano di Torino, parlo di Verona, parlo della Cattolica, eccetera, dove Nuzzo ha fatto il pioniere in Italia di questa chirurgia,

sono tutte esperienze che sono state maturate oltre che con i colleghi francesi, anche con quelli giapponesi.

Quindi è una formazione tipicamente internazionale. Perché questo? Perché oggi con l'introduzione della laparoscopia

non si può essere più così tanto grossolani, d'accordo? Cioè lo studio, soprattutto poi nello studio delle restrizioni per metastasi dove il parenchymal sparing diventa ormai mandatorio, bisogna avere una cultura di programmazione, di valutazione preoperatoria e intraoperatoria

a che il chirurgo dei trapianti un po' per estrazione, un po' per macismo non ha. Quindi noi ci siamo dovuti completamente reinventare dal punto di vista proprio chirurgico perché ovviamente questa terza dimensione noi non l'avevamo.

E allora, sì, ok, esatto, questa è la sovraepatica media, qui praticamente arrivano le biforcazioni per il sesto segmento e vedete appunto che ci siamo isolati, il ramo sovraepatico, un bel ramone sovraepatico, terminale per il sesto segmento e concludendo una resezione anatomica ovviamente lo dobbiamo sacrificare.

Devo dire che è chiarissimo, se l'ho capito pure io, cioè l'avevo capito ancora prima che tu mi chiesti, quindi...

Sì che io mi faccio un po' infervorare dai racconti del nonno che sarebbero quelli della storia della chirurgia e dopo mi perdo sulla parte...

Allora provocatoriamente si potrebbe dire che in un certo senso quello che ci stai facendo vedere adesso in realtà è la parte minore.

Eh sì, sono molto d'accordo.

Una volta era assolutamente la transizione, ma in realtà fa parte del bagaglio del chirurgo che si occupa di lesioni epatiche.

Allora, adesso un attimo andiamo a isolarci. Vedete il Cusa, questo bisturi a ultrasuoni che noi utilizziamo ormai da un paio d'anni, è uno strumento veramente diabolico, cioè riesce a disegnare le traiettorie in modo talvolta imbarazzante.

si si l'avevo visto

proprio quando sono venuti loro

a fare dei casi

in periodo covid

sono venuti a fare dei casi da noi

eh si immagino perché poi lì c'è stato

veramente il delirio

il delirio quel periodo

ok adesso faccio vedere tutto

dammi delle hemlock piccole

fammi vedere prima cosa devo tagliare

poi tutte le robe fighe

arriviamo piano piano

al nostro

al nostro peduncolo glissoniano che avevamo segnato, vi ricordate, con il peduncolo glissoniano per il settore laterale, la biforcazione per il peduncolo S6, P6.

questi sono delle diramazioni ancora della sovraepatica vedete che quando sono un pochino

più consistenti comunque proteggiamo con la e qui vedete eccolo qui il il ramo per il sesso

segmento adesso andiamo isolarcelo meglio con il cusa intanto mi faccio dire quanti minuti siamo

di clampaggio perché così ci regoliamo non andiamo aspetta forse non andiamo mai a fare

delle manovre particolarmente complesse in scadenza di clampaggio perché non avrebbe

senso magari succede qualcosa devi prolungare il clampaggio allora noi preferiamo diciamo

così magari continuare vedete sulla transizione ma repare in chi male piuttosto che approcciare

in modo importante su questo peduncolo che noi ovviamente dovremmo risparmiare

per quello che riguarda la parte che poi prosegue verso il settimo segmento

qui abbiamo qualche altro ramo c'è stata recentemente per gli amanti dell'anatomia

recentemente stiamo parlando di almeno diciamo negli ultimi 5 6 anni una

una rivalutazione molto interessante degli autori giapponesi sulla segmentazione epatica,

perché ovviamente un po' come successe per il mesoretto negli anni 80, dove questa struttura

rimase sopita nei libri per secoli, diventata poi oncologicamente la chiave, l'holy plane

della chirurgia del retto, anche qui ovviamente facendo e estendendo possiamo dire l'utilizzo

di queste metodiche mini invasive appunto dove lo studio che poi no no ma io sono felice io sono

felice allora qui abbiamo anche in questo strumento meraviglioso abbiamo però anche

un bias che è il pulsantino per guardate il pulsantino esatto che è come adesso volevo

Devo fare una metafora un po' ardita, però vedete che sulla glissoniana lo libera molto bene.

E' scomodissimo comunque, volevo dirvi questo.

Allora, dammi delle hemoloc, mi dai delle hemoloc medie,

però lo strumento è veramente imbarazzante, possiamo utilizzare questo termine.

Allora, vieni qua.

Quindi dicevo, la vicinanza con un centro ad alto volume,

con un centro ad alto volume e soprattutto con un centro di esperienza, uno dei ragazzi che stanno qui, che è Andrea Benedetti Cacciaguerra, è stato uno dei nostri, possiamo dire,

un fan prodigio dal punto di vista della chirurgia meno invasiva perché in

tenera età l'abbiamo spedito a southampton in inghilterra che è un po

diciamo era diventato un posto possiamo dire non bellissimo dal punto di vista

paesaggistico ma fondamentale per la chirurgia meno invasiva per la chirurgia

meno invasiva del fegato perché mohammed abu ilal aveva possiamo dire fatto

l'ultima grande consensus conference della chirurgia meninvasiva del fegato

proprio a Southampton. Mi fai vedere qui che metto un'altra hemologa, se no mi sanguino.

E dicevo, con questa consensus conference si è sancita, possiamo dire, per usare un termine molto brutto,

si è sdoganata la chirurgia laparoscopica del fegato dai centri ad altissimo volume,

altissima esperienza rendendola diciamo approcciabile adesso qui ci avviciniamo

anche rami della ok da meno un'altra poi finiamo quanto bravo e dicevo sia un

po sdoganata quella che la chirurgia mini invasiva dai centri solo da me

forbici dei centri solo altissimo volume nei centri e di chirurgia patobiliare e

questo ha permesso un incremento possiamo dire devastante del numero

delle resezioni epatiche mini-invasive. Qui abbiamo sezionato, come vi dicevo prima, il peduncolo glissoniano, ci accontentiamo e declampiamo in modo tale che così siamo tutti più felici.

dicevo l'utilizzo del verde endocianina

è vero che ha un potere di risoluzione

di un centimetro

quando noi studiamo la parte

stadiativa, intraoperatoria

quindi dalla glissoniana

ma quando noi facciamo la trancia

come per magia

ci avviciniamo alle lesioni

e quindi questo potere

risolutivo di un centimetro

diventa fondamentale

per stabilire la bontà del margine

di recessione

Perché ovviamente la lesione potrebbe apparire sul margine. Quando appare sul margine vuol dire che abbiamo pochi millimetri, non è necessariamente un margine positivo, ma abbiamo pochi millimetri di spazio.

allora declampiamo, adesso prima di declampare metto dentro una garza che ci serve proprio per asciugare

perché nel caso in cui il declampaggio abbia veramente bloccato magari qualche piccolo ramo non sintetizzato

evitiamo di avere un sanguinamento che poi ci porta via tempo a pulire

Un altro degli elementi fondamentali della chirurgia laparoscopica e parlo un po' di tutta la chirurgia laparoscopica è la pulizia del campo, cioè vedere un campo pulito regolare è fondamentale sia mentalmente per la stabilità psicologica dell'operatore ma anche degli aiuti ma soprattutto proprio per evitare perdite di tempo o comunque di evitare di riconoscere delle strutture che sono magari

coperte da un coagulo eccetera di conseguenza è importante che controlla

il declampaggio andrea perché sennò facciamo il clampaggio totale definitivo

perfetto avete visto che è contato e adesso aspettiamo cinque minuti in

questi cinque minuti andiamo a pulire trocar scaldare l'ottica

i ragazzi fanno la pulizia ha una ragione anche fisica nel senso che il rosso sottrae luce si è

vero chi fa il subacqueo lo sa benissimo è vero è vero assolutamente ok adesso aspettiamo ecco

allora se possiamo divagare guarda sempre con riferimenti generali sulla chirurgia laparoscopica

un concetto che a me piace perché mi è stato estillato io dal punto di vista mininvasivo

laporoscopico sono stato allevato da da lorenzo novellino che insomma un pochino si capiva se si

conosciamo bene è una cosa che io dico sempre agli specializzati che arriva da noi e che è

una cosa che mi ha insegnato lui perché era un di tata assoluto e sono tanti dei giochini

tante belle cose

e purtroppo bisogna sapere assolutamente

come funzionano

tutta la colonna e tutti i device

assolutamente

è una parte tecnica fondamentale

esatto, figurati che vi racconto

un anetto

in un grosso pedale

appunto un grosso pedale binalese

che non dirò quale

hanno dovuto

dei colleghi rivedere

una con le cisti e non vedevano nulla

mi ha chiamato a casa la strumentista

perché io ci abito vicino

sono andato e mi hanno selezionato

l'ingresso del monitor

sbagliato

è emblematico

era alle 11 di sera

però

immagino che non l'hai presa benissimo

no

li ho trattati benissimo

con affabilità

li ho appellati

però non ho fatto riferimento alla loro mamma

sono stato

è stato un gentleman

però questo non è accettabile

noi siamo responsabili di tutto

alla fine

non è vero che

l'instrumentista

come sulla conta delle garze

qualche mio collega dice

no perché

non è vero

la conta la facciamo assieme

se no non si è capito nulla

scusa la divagazione ma è per

riempire un po' i

Assolutamente d'accordo, tra l'altro la formazione va di pari passo dell'equip proprio coinvolgendo anche e soprattutto i ragazzi che stanno con noi in sala operatoria, ferristi, infermieri perché ovviamente ogni perdita di tempo che sia il passaggio dello strumento piuttosto che l'arrivo di un materiale che non era stato previsto rappresentano un dato importante nell'outcome dell'intervento del paziente.

Quindi questa parte qui è molto importante, il fatto che poi ci siano diverse persone nell'equipe che siano esperte e quindi non avere solo una persona dedicata è altrettanto importante perché ovviamente è un'attività di routine per cui può capitare che una volta c'è uno e una volta c'è l'altro e tutti devono avere queste nozioni.

Allora, possiamo riclampare? Mancano 30 secondi, ci prepariamo con gli strumenti in modo da guadagnare un tempo di gioco, come si dice nelle migliori...

Eh va bene, ce ne faremo una ragione. Allora, tieni, prendi tu. Questa con le cisti, Andrea, ti sta proprio sulle scatole. Vai.

E campiamo? Ok dai torna qua Dani, dammi questo, perfetto, scusa Daniele se ti disturbo, prendiamo questa roba qui, la togliamo, vedete che il fatto di lasciare una garza, comunque questo era tutto sangue che sarebbe rimasto nel nostro campo e di conseguenza poi bisogna perdere tempo,

già un pochino qua c'è la adesso laviamo un pochetto però però fermi fermi perché poi

sarà che cosa aspettavo percetti stavo freschi negli anni da vedere ok ecco qua allora quindi

me la so aspirato da solo la ricerca non deve preoccupare guarda io farò il possibile ragazzo

Mi serve un pochino più di spazio. La transizione parenchimale, un po' come in tutta la chirurgia laparoscopica, bisogna avere un'immagine nella testa e proiettare questa immagine sul campo operatorio.

Un po' quello che succede nella view of safety, nella colicistectomia, dove una grossa parte degli errori tecnici derivano da una cattiva immagine che l'operatore ha nella sua testa,

nella quale proietta nelle strutture del peduncolo epatododenale delle immagini sbagliate

e quindi scambia il cistico per un ramo destro eccetera eccetera, quello che sappiamo bene.

Di conseguenza bisogna sempre fare il check di quello che uno immagina e di quello che in realtà sta facendo

per cui durante questa pausa andiamo sempre con l'ecografo a ricontrollare attentamente

oltre che il fatto che la lesione sia contenuta nella resezione, anche proprio i reperi della resezione, quindi giustamente i ragazzi mi hanno fatto notare che dobbiamo rimanere proprio sullo stesso piano, ancora non è presto per curvare la resezione perché altrimenti andremo addosso alla lesione.

e io ovviamente obbedisco in modo molto composto, purtroppo non abbiamo la possibilità, dammi l'ultra scisa, di aspirare ma forse un giorno avremo, eh sì ma dopo io, eh lo so, sì va te dai Daniele dai perché è come avere uno strumento in meno, eh lo so, bisogna fare buon viso a cattivo gioco, buon viso a cattivo gioco.

Vieni più avanti, vediamo che la parte diciamo così più piccola la sintetizziamo ovviamente, sì, fa vedere qua, Tigre, ok, fa vedere qua, vediamo qui, qui c'è un Cusetto, fa vedere qua sotto, ok, adesso me lo tiro su, bravo Daniele, ottimo, ottimo, fermo, fermo, dammi Cusa, fatemi entrare qui ragazzi, no?

Sì perché poi Tigre con una mano dà e con l'altra unisce

Dammi subito, fermo Daniele, togliti

Dammi un'emolock media

Ok, fermi, non mi spostate lo strumento Daniele

E succede che uno dovrebbe aiutarmi piuttosto che ostacolarmi

O comunque aiutarmi dall'altra parte

Dammi una piccola

Cioè ci sono delle cose che andrebbero fatte a favore dell'operatore

non contro l'operatore, capisci? È importante questo aspetto di aiuto e non di ostacolo.

Vedete, la ferrista sa già quello che mi deve dare, perché tante volte tu sei concentrato

nella transizione, nel mantenere questa famosa immagine proiettata nella testa e magari sbagli

lo strumento oppure che ne sono ritardi a chiedere la ferista già sa perché ha visto quali sono i

non posso dire delle parolacce e curvo sto guardando vi prometto che curvo lavali sopra

questa cosa qui però dovresti farla tu

vuoi che intervenga

della regia da palazzini

per poter mettere il beep

automatico

sarebbe fondamentale

però

mi fai capire

dove devo andare

perfetto

adesso vado

epigastrico

così abbiamo questa

guardate la diversa angolazione

vieni, basta che ecco, no, no, tanto io lì ho la mia cosa, no, no, cosa fai Andrea?

Ah, ok, grazie, sarebbe cosa buona e giusta, no, va bene, va bene, va bene, io, io, ok,

perfetto, dammi il Cusa, grazie, per cui non mi entra però, vedi, esatto, nel Cusa,

Allora, togliti da qui, mettiti sopra, perfetto, allora vediamo un po', tanto devo andare qua, bravo Daniele, bravo, bravo, bravo, qui man mano che si apre la trancia, ovviamente, noi guadagniamo spazio in questa zona qui, vedete, e poi ci spostiamo, vieni avanti Daniele, guardate che bella sovraepatica.

Ecco, il capitolo anestesista, possiamo affrontarlo. Il capitolo anestesista è un capitolo che è stato sempre molto importante, avere la collaborazione dell'anestesista in base al tipo di chirurgia.

Ma nella chirurgia la paroscopica ora è diventato veramente un elemento vincolante perché la chirurgia la paroscopica vedete che campo diciamo adesso a parte il clampaggio, il clampaggio non riesce a risolvere il sanguinamento a livello sovraepatico perché ovviamente si clampa l'ilo e la palessiano.

Quindi lì interviene l'anestesista che permette con una gestione dei volumi e con un monitoraggio intraoperatorio avanzato, che non è più la semplice pressione venuta da centrale come si faceva tanti anni fa, di avere un paziente vuoto.

E questo però è un aspetto mentale che anche gli anestesisti, così come il campo operatorio per il chirurgo, devono acquisire, perché l'anestesista quando il paziente comincia a non urinare più, si spaventa, te lo riempe e lì avviene il disastro,

perché ovviamente tutti i rametti sovraepatici cominciano a sanguinare impunemente, c'è il delirio.

E allora ovviamente tu non puoi pensare di formare un'equip laparoscopica senza coinvolgere gli anestesisti.

E qui ovviamente i centri possiamo dire pionieri perché Luca Aldrighetti è stato pioniere nella laparoscopia,

lo è adesso nella robotica del fegato, ovviamente hanno dedicato una grande parte della loro formazione a creare un'equipa anestesiologica di livello mondiale.

Non so se sarà l'ascolto, avrà sicuramente da fare in sala, ma lì c'è la Raffaella Renie che è la responsabile,

che è veramente una fuoriclasse, possiamo dire, nella gestione anestesiologica di tutta la chirurgia mini-invasiva, in generale della parte anestesiologica, ma chiaramente con livelli stellari dal punto di vista della mini-invasività.

Dammi il Cusa ancora. E quindi ovviamente anche i nostri anestesisti, piano piano, abbiamo cercato di coinvolgerli proprio in questo percorso.

si lo so, perché non arrivo più

lo sai? dammi l'ultraciso

si spingelo un po'

aspetta fermo

vieni qua

ok, allora adesso

fa vedere il campo un attimo

ok, fammi venire qua

un secondo, sopra, secondo me

come dalle botte Daniele

se no non riesco a capire un cazzo

ok

allora andiamo qua, dammi Cusa

fermi, vedi qua

non riesco ad arrivare

adesso ovviamente con il prossimo declampaggio andremo a fare un check dei margini fermi ragazzi

mentre sto facendo e se non lo capisco più un cazzo va bene quindi qua molto bene andrea dammi

una media ultra scission fermi bravo daniele con delicatezza ultraman ecco qua glissonella

fanno entrare col mio strumento

mai tenere una mano

ferma

scusate per mia semplice

curiosità

in questa fase qua

visto che c'è il verde eccetera

lavorare in modalità overlay

cioè luce bianca

e nir

ha senso

o non serve a niente

chiedevo

chiedevo

15

15? Ok. Allora, dai, dammi la garza.

Sì, assolutamente. È fondamentale perché tu hai la visione e la paroscopica,

altrimenti sarebbe veramente lavorare con una visione stranissima.

E però contemporaneamente...

Certo, certo.

Declampa.

E contemporaneamente però hai l'enhancement del verde

che ti permette appunto di vedere bene e di controllare i margini.

Adesso rifacciamo l'ecografia per vedere appunto se siamo corretti

dal punto di vista del margine, penso di sì perché comunque siamo abbastanza buoni.

Ecco, diciamo che nel tumor detection, quando viene fatto uno staining del verde di nocianina,

diciamo che ha diversi utilizzi dal punto di vista della chirurgia epatica, abbiamo lo staining positivo

che significa andare a vedere con il verde le aree che sono vascolarizzate.

Abbiamo il tumor detection dove le cellule tumorali e soprattutto l'anarchia della crescita tumorale che sia essa un epatocarcinoma, che sia essa una metastasi, poi con un pattern variabile, la metastasi con un anello periferico, l'epatocarcinoma con un aspetto più uniforme, variabile in base alla differenziazione dell'epatocarcinoma.

Il colangio completamente sovvertito che può presentare aspetti di verde che possono essere simili a quasi tutte le altre lesioni sia benigne che maligne, il colangio è the great mimicking perché mima un po' tutte le lesioni del fegato.

Comunque dicevo, quando noi andiamo a fare questo staining positivo, poco male si associa con il tumor detection, perché noi andiamo a vedere un'area vascolarizzata, questo verde ovviamente viene metabolizzato dal parenchima sano e viene poi escreto dai dotti biliari.

Quindi non dobbiamo farci trarre in inganno nel momento in cui vediamo dei piccoli spot di verde sulla trancia perché questi possono essere invece dei piccoli laghi biliari.

Quindi è molto diverso rispetto al fatto di trovare proprio invece il tumore e la trasparenza del tumore sulla trancia.

Per cui sono due fasi dell'utilizzo del verde che spesso cozzano tra loro.

Invece quando facciamo delle sezioni segmentare, adesso in questo caso è una sezione periferica quindi aveva meno senso,

quando facciamo soprattutto i segmenti posteriori andiamo a fare uno staining negativo,

Significa che andiamo a isolarci per via extra, diciamo, parenchimale, andiamo a isolarci proprio il peduncolo glissoniano, prima studiarlo e poi andarlo, e lì ovviamente con i clamp, con dei piccoli clamp vascolari, andiamo ad escludere la vascolarizzazione di quel segmento.

E allora, iniettando il verde, in quel momento, intraoperatorio, noi abbiamo proprio la definizione della zona non vascolarizzata, quindi della zona in cui il verde non si distribuisce.

e abbiamo una definizione anatomica segmentare e subsegmentaria di livello straordinario

tant'è vero che si stanno preparando le nuove linee guida per il prossimo anno della chirurgia laparoscopica del fegato

ma nel frattempo gli autori giapponesi hanno pubblicato alcuni lavori, soprattutto il gruppo di Tokyo con Wakabayashi

hanno pubblicato in realtà degli statement, se vogliamo, intermedi, per così dire, rispetto alle linee guida mondiali,

dove l'utilizzo del vero indocenina è diventato mandatorio, quindi necessario, per la chirurgia anatomica,

la resezione anatomica segmentale e subsegmentale del fegato.

Proprio perché la vascolarizzazione, la distribuzione dei peduncoli è molto diversa rispetto agli studi iniziali,

di Coinot, di Goldsmith, dove avevamo la classica segmentazione e settorializzazione che abbiamo tutti studiato e con cui siamo cresciuti.

Perché la distribuzione dei peduncoli cristianali, soprattutto, è molto variabile e soprattutto ha questa distribuzione subsegmentare

che ci permette di fare delle resezioni anatomiche veramente microscopiche.

per cui il verde si è inserito proprio nell'aiutare il chirurgo in questa in questa fase esatto allora

siamo dei clampati giusto stiamo aspettando di riclampare i ragazzi stanno facendo giochi d'acqua

e come è andato lo studio dei margini mentre io sempre facevo la prolusione ok quindi proseguiamo

con la transizione e dovremmo con questo clampaggio completare la transizione parenchimale

No, no, lo tengo su io qualcosa. Sì, sì, va benissimo. Ok. Sì, sì. Eh, sì, sì, sì, perfetto. Poi ci pensiamo. Ok. Adesso quindi puliamo gli strumenti così non perdiamo tempo durante il clampaggio.

abbiamo perso un po' di pneumo ragazzi

abbiamo perso un po' di pneumus

il cavo del gas

che si è staccato

mentre voi facevate tutti questi giochini

improvvisamente

percetto

è colpa del percetto

ok dai ragazzi

finiamo sta resezione così ci concentriamo

su quella successiva

che possiamo guardare non vedi niente

se tu non vedi niente ricominci

da capo perché se tu metti dentro un'ottica

che non vede

L'acqua non è calda, quindi Mary se puoi andarci a prendere dell'acqua calda, grazie. Molto calda, possibilmente. Qui le ragazze hanno voglia di giocare, quindi chiaramente ci fanno degli scherzi.

ecco degli scherzi dammi dei ferri in mano mi dai una pinza e il cusa sulla mia right hand ok non

so benedetti cosa voglia fare però andiamo a vedere il clampaggio intanto ok aspetta che

sennò qui mi aprono la colecisti a pagina di libro ok vai già aperta tra l'altro ok fa vedere

bravi ragazzi madonna veramente allora andiamo a vedere qua aprimi questa parte qui io arrivo

bene qua aprimelo tutto danny mettiti proprio qui così guarda esatto bravissimo fermi fermi

se se allora io qui non ci arrivo per un cazzo si bravo allora fermi tutti andiamo avanti aspetta

che non c'ho, aspetta, aspetta, aspetta, fa vedere dove cazzo sono io, che non c'ho più

la strumenta, ecco, vai. Allora, ricominciamo la nostra transizione, qui abbiamo dei rami

sovraepatici, sono molto piccoli, si rischia mettendo l'emolock di strapparli, per cui

andiamo direttamente, non guarda lì, sta fermo lì, se no è come l'Ugaz, scusate il

Il francesismo. Fermi, fermi, non mi toccate lo strumento mio. E allora sta buono. Se no io tocco il vostro strumento dopo. Ok? Fermi qua. Andrea, però lascia, lascia, lascia, lascia, perché fai avanti e dietro e la pinza entra nel corpo umano del paziente.

qui abbiamo tutto questo sbandato perfetto fammi andare sotto daniele

togliti ok bravo questo lo mettiamo qui fermi fate fermi

dammi cosa fermi e fate vedere qui dove penso che la maschera no no aspetta

dammi un amalok grande bisogna che eh cioè me la umetti sto cifus se se vieni avanti aspetta

fermi

fermo

buono buono Daniele

mettiti piatto

piatto vuol dire piatto

bravo tigre

fermo Daniele

togliti

Daniele togliti da lì

è acceso io

fermi sta fermo

fermo

lo divarico io

fermati lì

possiamo fare tutti la stessa roba no?

ecco vedi

quello non so cosa sia ok e qui abbiamo fatto adesso adesso

tieni dammi l'argon sì sì adesso fermo fermi tutti non vi

muovete fermi tutti non vi muovete dammi l'aspiratore a me daniele sì sì adesso

ci abbiamo ancora un minuto fatemi preparare un secondo qua fermi

vieni qua, vedi che c'è uno spottino biliare

Andrea togliti con quella pinzaccia

maledetta

ok, adesso

togli quel verde

dai ragazzi forza però

ho capito, c'è il fumo ma non aspirano

un po' come a casa

ok fermi, facciamo una prima emostasi

diciamo così

nella parte visibile

con questo strumento magnifico che è l'Argon Beam

vieni avanti Federico

in modo tale da avere

diciamo così poi una volta declampati fa vedere qua sotto togli ste mani ok in modo da vedere

bene poi i peduncoli più grandi se dobbiamo fare un controllo sia dell'emostasi che della

biliostasi in avanti qua una curiosità siccome io largo un bin me lo ricordo quando ero appunto

al San Raffaele io ero da Ferla

poi mi hanno passato

da Staudaker

e quindi ero da Ferla con Luca

ma io mi ricordo che facevo un fumo

della Madonna, però tu come fai adesso

non farglielo fare

allora abbiamo un ricircolo

perché poi voglio dire anche qui

la tecnologia rispetto agli oblochi

utilizzavamo negli anni

2000

e dove parte l'ottica

che era veramente un'ottica quasi semi analogica

No, dicevo, molti strumenti tra cui il ricircolo del fumo, noi utilizziamo una colonna Storz rubina, abbiamo un'aspirazione ricircolo del fumo molto molto efficace ed è una cosa fondamentale perché prima veramente c'era, ovviamente se qualcuno l'aspira, perché se qualcuno non l'aspira è come così, ecco. Io non sto facendo assolutamente niente.

pensai che poi c'era anche la

c'è stata anche la polemica

non si è capito poi ancora

sull'evidenza reale

del pericolo dei fumi

eh sì sì bravo esatto

ok

vai declampaggio

esponendo tutta la trancia

Federico

esponendo tutta la trancia vediamo gli spottini

se c'è qualcosa

di non controllato

guarda qui vai qua

Non sembra esserci niente di clamoroso, forse un po' qua dietro, qua.

Perché la resezione epatica, appunto, se salti qualche passaggio precauzionale, diventa qualche volta veramente difficile.

Quando cominci a sanguinarti tutto, devi veramente pregare che nella resezione...

Ok, allora, detto questo, ci prepariamo ad estrarre, giusto? Lo mettiamo in un sacchetto e poi lo lasciamo da una parte e andiamo a concentrarci sulla... vai Dani, fai lo stay.

Quindi andremo ad insacchettare questo segmento, il sesto segmento, poi vi faccio vedere con i margini, valutiamo la vascolarizzazione dei margini.

Ovviamente noi eravamo abituati a vedere la vascolarizzazione dopo il clampaggio dei peduncoli e quindi l'aspetto ischemico dei margini.

Il verde indocianina distribuendosi anche negli shunt ci dà una precisione nel definire l'area ischemica che è molto molto molto superiore rispetto all'aspetto macroscopico.

Ecco, mi spiego meglio. Tante volte noi abbiamo valutato appunto la trancia di sezione andando a legare il peduncolo, dicevo per via extrafasciale o extrafasciale a seconda se la resezione era maggiore o minore, e vedere quindi l'aspetto macroscopico del fegato come ischemico e quindi segnare il margine sulla glistoniana.

Andando invece ad accendere il detecting del verde di nocianina si vede come in realtà questo margine sia diverso, in realtà sia minore rispetto a quello che si vede invece facendo un clampaggio e qualutando solamente l'aspetto macroscopico.

proprio perché andando a distribuirsi in modo preciso con la vascularizzazione portale, in questo caso possiamo dire che il segno iniettato in periferia arriva attraverso quella arteriosa di prima istanza e poi quella portale,

dicevo ci fa vedere come anche delle zone considerate ischemiche in realtà sono vascolarizzate

e questo nell'ottica sempre del parenchima sparing è straordinario

perché noi tendiamo a dare la trancia con l'aspetto macroscopico

quando invece con il verde andiamo a vedere che possiamo guadagnare centimetri di parenchima sano

appunto questo sto parlando diciamo in tutte le sezioni anatomiche lo state facendo ragazzi è

però dunque cerchiamolo però senza devastare no quello quello è il volete mettere tutti insieme

perché ok ma che finezza ragazzi grazie grazie abbiamo recuperato esatto esatto il legamento

abbiamo recuperato anche il legamento

vedi che bravi

dopo c'è tutto un tariffario ovviamente

qui non è che nessuna azione

nessuna azione è gratuita

ovviamente

ok, sì sì certo

benissimo, allora prima di girare

il paziente togliamo le garze

mi dai il coccodrillino

mi dai il coccodrillino, non so cosa sta dicendo ma va bene lo stesso

mi dai il coccodrillino

e togliamo le garze

il coccodrillino è una pinza ovviamente dentata

che non c'è mai sul campo, la vanno sempre a prendere al mercato qua sotto

e però è molto utile perché facciamo prima a togliere questo cavolo di garza

che altrimenti...

Piano, piano, non è che voglio...

Aspetta, dammi un'altra pinza che così la svolgo un pochino.

Allora, aspetta, aiuto.

Help, help, help.

Qui ci sono i fili della...

Ok.

Oh, vai corcettoso.

No, togli questo cazzo.

Ah, perfetto, bene.

vabbè vabbè ma tanto voglio dire

non ce l'abbiamo mai

ma io onestamente per come si è comportato

il fegato, come ha detto il clampaggio

te com'è andata

Ivana?

dal punto di vista generale?

un po' tachicardica?

però ecco in modo dinamicamente non ti ha dato fastidio

nessun passaggio

e adesso vediamo Andrea

intanto fammi fare questo aspetto

fondamentale dell'intervento

che è togliere le garze

allora andiamo qua

togliamo anche queste perché tanto

se no me le lasciano dentro sicuramente

ho visto questa fase appunto

un po' tranquilla

ti chiederei un aggiornamento della playlist

siamo ancora

ci siamo passati alle Zeppelin

cosa storica

la playlist guarda l'abbiamo un attimo

l'abbiamo un attimo

azzittita

per motivi

di comunicazione perché se no non sentivo

bene la tua voce

siccome è molto più importante

il tuo commento rispetto al sottofondo

esatto

se ci aiuti, non so, magari con uno strumento

pensavo fosse scivolati

no, no, no, mai scivolati

no, tipo su un Rod Stewart

una ballata

che in questo momento è rilassante

io devo dire che

ho catechizzato molto i ragazzi

perché si sentiva veramente di tutto

di più, oggi poi

la musica è veramente scesa

secondo me a un livello

così basso che

bisogna stare molto attenti a quello che si sente

ma questo è un parere personale

non voglio

e allora i ragazzi l'ho catechizzato

e gli ho detto guardate ragazzi che se vogliamo lavorare insieme

bisogna che mi fate sentire

un certo tipo di musica

che per i giovani magari è un po' pallosa

come lo erano le musiche

degli anni 50 per noi, 60

però voglio dire

quella è la musica vera

soprattutto il rock classico

si si Andrea faccia tutto

Ok, quante ne mancano?

Dopo questa digressione i palazzi mi licenziano, secondo me.

Allora, fate vedere.

Grazie.

Sicuramente già fatto in più punti.

Ok, adesso aspira polvere.

Bravo, perfetto.

Dammi largo, mi hanno detto che devo dare un'argonatina da qualche parte.

Dammelo qui sulla sinistra, togli questo coso, questo coccodrillo,

che non è quercetti ma è largo, la pinza.

Mi aspirate sotto perché dopo arrivo i fumi, quercetto, quercetto, quercetto, mamma mia quanto siamo rincoglioniti.

Capite? Ci abbiamo anche l'aspira fumi, grazie. Basta che aspirate, poi dopo mettetevi d'accordo, magari fate bim bum bam, fate la morra, però basta che mi aspirate.

metti adesso il verde

così vediamo un po' di spots

biliari

fermi, fermi, fermi, togli il verde

beh, meglio così, no?

ok, a posto

allora, voi mi volete

adesso studiamo bene

ma dal bagno, questi ragazzi

hanno una prostata, ragazzi, che sembrano

centenni

ok, questa è la trancia

di sezione, vedete, una bella trancia

e vabbè, togliamola

cioè per me non c'è ma togliamola

comunque, eh sì adesso entro nel fegato

per togliere la garza

non c'è dietro ragazza

non c'è dietro, è finita lì

sarà da un'altra parte no?

non c'è, voglio trovare la garza

mi dai lo spider man?

lo snake?

dammi lo snake

andiamo che qui

ricordati sempre le immagini che ti ho mandato

che sono abbastanza

sta bene, fermi ragazzi

fermi, fermi, fermi

cioè siete dotati, capito

di una vita propria

ma qui non l'abbiamo isolato

come fai se c'è una garza lì ragazzi

dai, dai

no, no, la vediamo

tanto se è lì è in giro, no?

la garza dove cazzo perché sia

è vero che ne usiamo tante ma

questa era la cosa

dopo ovviamente il ferrista ci mette

del suo, dammi una pinza

la pinza grazie a vedere qui non appunto essere ferristi che son bria bria allora andiamo a

studiare bene questa ragazzi altro che altro che altro che ragazzi siamo a parlare grazie

mare grazie grazie un solito allarmismo della ferrista andrea potresti trattare bene questo

Questo fegato molto fragile, già è spaccato la colecisti in 100 milioni di pezzi.

Però sei sicuro che non è meglio tenerlo un po' più così?

Ah, ecco.

Vediamo, perché non so se sei troppo vicino a sta trocca.

Perfetto, perfetto.

Dai, Fede, tieni.

Vai, Dani, che facciamo il punto sul quarto alto, quarto alto.

Mi piacerebbe togliere quel quarto alto, però, onestamente.

Vediamo, vediamo.

Perché se è vicino alla placca, con la radiofrequenza, non è che sia proprio il massimo.

Sì.

La bleresti, vedi? Aspetta, aspetta un secondo. No, dopo ti fa il cono, non capisci un cazzo. Cioè, praticamente è attaccata all'avena media, quindi salte, salte. Sì? Ah, scusa, sì, sì. Sì, sì, certo, perfetto. Il 4A. Però il 4B dov'è, dici? Sì, sì. Sarà quel colletto sotto lì.

Sì, sì, ma adesso vediamo perché ovviamente se devi fare tutto il quarto per una lesione di un centimetro direi che forse ablarla potrebbe essere meglio.

Adesso stiamo decidendo sulla strategia per approcciare a questa lesione ovviamente nell'ottica di una chirurgia reiterata e soprattutto nella valutazione delle possibili altre localizzazioni che appunto in questo brevissimo tempo, lasso di tempo, potrebbero essere comparse.

perché veramente tra l'imaging, la risonanza magnetica e oggi è passato

praticamente poco più di due settimane e questo ovviamente è abbastanza come dire

poco incoraggiante. Quindi la lesione sarebbe in prossimità della bifurcazione 4A-4B?

Praticamente tra il peduncolo glissomiano per il quarto alto e quello per il quarto

basso quindi coinvolgendo coinvolgendo il ramo per il quarto alto ovviamente

diciamo dovremmo fare una sub segmento mia del quarto alto e fino a lì non c'è

nessun problema però il peduncolo per il quarto basso è veramente vicino è

veramente vicino e onestamente si era già visto prima esatto esatto è

Si vede bene perché è una specie di propagine, c'è questo principale che è quello lì che ha attaccato la lesione.

Poi subito sotto ci sono due rami che sono i due peduncoli per il quarto basso.

Adesso, per prendere la decisione definitiva, se andare a resezione rischiando poi di doverci allargare anche sul quarto basso

o cercare di fare ancora di più appunto conservativa con una termoablazione,

Con la termoablazione, perché comunque la lesione è di 2 cm, andiamo a vedere anche la finestra per la termoablazione, perché anche quella è molto importante, perché ovviamente se tecnicamente la termoablazione è difficile o potenzialmente non risolutiva, allora a quel punto è chiaro che è meglio scegliere la resezione epatica per quanto sia più estesa.

Quindi adesso studiamo bene tutta la vascularizzazione, soprattutto questa finestra per la radiofrequenza.

In questo caso utilizzeremo uno strumento a radiofrequenza, non microonde.

Sì, sì, va bene, va bene, io intanto discuto dei massimi sistemi.

E quindi poi prenderemo questa decisione finale.

È chiaro che l'atteggiamento del chirurgo è sempre quello di dire se c'è una lesione togliamola, però oggi il bilancio deve essere fatto con tanti aspetti.

Tra l'altro uno di questi diventa fondamentale, visto che abbiamo una neoplasia che nonostante la mutazione K-RAS in realtà ha risposto molto bene alla terapia, ma come è stata sospesa, è ricresciuta immediatamente la lesione,

Dobbiamo capire anche se è facilmente aggredibile ed è una lesione completamente gestibile, io ovviamente sarei per ablarla perché se invece la finestra non c'è e non è sufficiente, allora la resicchiamo.

capire intanto la resecabilità e quanto diciamo così sia demolitivo il la resezione perché quello

è il primo il primo prima risposta la seconda è se in realtà la resezione può essere sproporzionata

e va bene la termablazione

fermi

eh, quello ho fatto

si, si, si

vabbè però

se togli il quarto va benissimo

la puoi anche

la puoi anche

Sì, ma dove la inizio la transizione?

Scusa, tutto questo pezzo di quarto che c'è qua davanti?

Eh sì, dai.

Eh beh, appunto, quindi da lì parto.

allora, tu che garanzie hai

di hablarla completamente?

the peer

è tutto questo

il segmento

sì ma tanto se il ramo per il quarto A

è preso

quindi fai un quarto B

allargato a subsegmento

ventrale dell'A

no ma io vado da sotto

poi vado su

nell'aggentiva

puoi sentire

Puoi sentire fino a che ora abbiamo la diretta? No, punto. Allora ragazzi, prima mi date quello che vi chiedo, poi decido io cosa fare. Adesso siamo passati alla radicalità di una termoablazione, come domanda.

Perfetto, bravo Daniele. Quindi non rispondere alle domande dei Quercetti, dei Gaudenzi, delle cose che sono travianti. Dopodiché, Daniele è una persona seria, molto brava e mi saprà dare questa risposta.

Come? Eh no, però voglio dire, dal punto di vista della paziente, possiamo andare avanti? Ok, facciamo la resezione.

Ok, abbiamo deciso, dopo questo brainstorming, di procedere alla seconda resezione, perché sicuramente garantiamo una radicalità matematica,

chiaramente andando a fare una resezione del quarto basso allargata a un subsegmento del quarto alto

perché ogni segmento e ogni subsegmento può essere suddiviso in base ai rami, a più dunque, gli glissoniani.

Questa anatomia avanzata è conseguenza degli studi approfonditi

soprattutto sull'imaging di secondo e terzo livello, quindi di risonanza magnetica con 4 Tesla, con le ricostruzioni tridimensionali e appunto si è visto che in realtà la distribuzione dei peduncoli glissoniani è molteplice per ogni segmento e di conseguenza può essere effettuata sempre con un concetto anatomico,

anche porzioni subsegmentali questo è molto importante sempre in questa in quest'ottima

il margine giusto è tutto il quarto basso ma se potrebbe fare anche così è sì sì no col verde

ce l'è molto più sicura

perché è tutto quarto Daniele?

guarda io farei così

ci facciamo la tran...

no ma a me la sovraepatica non me ne può fregare meno

nel senso che

allora la cosa importante lì è

andare sui peduncoli

in modo che ci rendiamo

conto dell'estensione

quanti rami ha?

perché io ho visto che il quarto basso aveva due pedu

se no è inutile, togliamo quella e abbaliamo l'altra

allora li la portiamo via perché comunque sul letto va bene facciamo il il quarto

allora andiamo a fare la sì sì io vorrei i margini della lesione però capire dove arriva

No, no, tanto vado su dritto per dritto. No, no. Ok, la ringrazio molto. Allora, procediamo con una restrizione del quarto basso allargata a un subsegmento del quarto alto, in buona sostanza.

Adesso il segreto è quello di andare, esattamente perché la vascularizzazione glissoniana arriva dal REX e di conseguenza dobbiamo esporci questa trancia per prima in modo da legare i peduncoli e capire bene la distribuzione segmentaria.

ok, allora Andrea

lì metti su quello l'aspiratore

lasciami questo che mi serve a me

non mi serve, dammi

l'ultracision, perfetto ragazzi

ci siamo, fermi tutti, mettiti

piatto tigre che sennò è un casino

togli questo

si Andrea, guarda, lo faccio per te

perché sei veramente carino

sei veramente dolce

la dolcezza di Benedetti

ok, fermo

vieni più avanti Federico

Federico

Allora, Benedetto, togliti da lì, vieni, io vado da qui, lasciala a me, si si va di là, va di qua, di là, di qua, come volete, perfetto, si ma non troppo perché io ce l'ho dritto qua.

ma Cricetti cambia sempre

lo sai?

è come le scale di Harry Potter

ok, aspetta, aspetta

allora

intanto clampiamo

andiamo sotto qui

quando senti qualcosa di duro

è un mio strumento

scusa

grazie

Grazie. Sì, dammelo però. Cioè, tutto un voltolato. Veramente, disadorno. Dov'è il pedale del Cusa? Allora, fammi vedere qua. Vi avvicinate il pedale? Grazie. Sì, sì, no, no, no. Dopo lo prego se me lo mettete lì. Togli questo affare? No.

e niente purtroppo da fermo sì lo so è mariangela che me l'ha dato così marian

cic mario paul no non se ne è messa bina allora fermi ragazzi invece di tutte

ste cazzate da me l'ultracisio e poi svolto la messa a fare che sembra un

coso il serpente il cobra non è un serpente fermo fede se è bellissimo

va bene, mi tengo

ok, dammi il kissy

il kissy, fermi

fermi, fermi, fermi

dammi il kissy

Master of Puppets

vieni qua, fa vedere Federica

Fede

io so come vendicarmi

allora sei sicuro che

ma non lo so, state a discorrere

buoni, buoni

ho piacere

di notare che tutto il mondo del paese

il recato della colicisti potrà sempre aspetta che non ho sentito scusami dicevo che il mondo

e paese il recato della colicisti funzionano sempre fermi allora dammi un emolocchi piccola

grazie marangi fermi potete evitare di scarsa meri veramente veramente disturbante perché

sono liberissimo

fermo Daniele

dammi l'ultra

non ti storceri

lo so che sei stanco

hai fatto le ore piccole

hanno detto che io

non avevo circondato bene il vaso

in realtà

era l'emolock messa

al brutto

vieni qui

dammi emolock piccole

scusa?

ok, dammi un altro

nel mio corpo ma ok vieni qua dammi ancora ultra aspettano fammi fare questo sbargiglietto qui ok

a questo è però attaccato un vaso da me in piccola e mollocca fermo daniele fermo fede

no, la voglio dare a Fede

però voglio dargli anche altre cose

no, vedi, dammi

dammi

no, dammi l'ultra

scusa

grazie

va bene, va bene

purtroppo

fermi

fermi

però può essere che ha finito Ciccio Baleggio

magari non l'ha usato

negativista

i miei vini

tieni dammi passafilo stop io sto fermi fermi si io lo tengo con la pinza e ecco

nicolini come ti distrai come te come ti distrai nicolini ok dammi emulok piccola

fermi non mi spostate il campo

ecco qui

allora vediamo

fermi non mi spostate

eh perché

perché Daniele

fermi

ma perché non mi state buoni

ultra

fermi

lui teme per la sua incolumità

ok puoi accendere

grazie

fai vedere, fai vedere, vai sotto Fede

fai vedere, vai sotto, sotto, sotto

ok, stacchiamoci qua

questi bisogna farli comunque

fermi, 10

emolocche piccole

vieni, fammi dare l'ultraciso

fermi, fermi, fermi

fermi, fermi, fermi

ecco, Fede, che cazzo farai

Federico

Federico, sai dove ti mando

invece che a Tokyo?

ti mando

in un posto molto brutto

Fede, togli la camera. Grazie Fede.

Vabbè Fede lo sai che sei...

State fermi.

Ok. Dammi un'altra scusa perché...

Grazie. Poi mi dai la forbice.

Fermo, fermo, fermo.

Oh, stiamo registrando? Sì.

Ok, capito.

Facciamo tutte ste robe.

Ok. Dammi Cusa ancora.

Allora Fede, ti devi stare così, piatto, ah certo, fermo, sta fermo Daniele, certo, certo, certo, questo è clippato, lo seziono, sì, piccola, piccola.

ho sentito la voce della rossi no a giulia no perché tanto non prendono i soldi per questo

Ma non so, come sei?

Grazie. Vediamo.

Fede, però, guarda lì dove sei.

Questa qua, dici?

Ci sono buone possibilità.

Devo andare qui. Ok.

Dai, dammi una garza.

Fede, fai campo.

Tieni, oh. Aspetta un attimo.

Un'altra garza dentro.

Aspetta.

Flampato, ragazzi.

Fermo, Daniele.

Io ho tanta voglia di...

Sono le 14.01.

Inizio. Un rosario.

Allora, lì stiamo seguendo per la resezione del quarto basso, in pratica, il ramo sinistro e ovviamente tutte le diramazioni che sono a livello del REX.

Adesso controlliamo i margini, anche se non li vede nessuno.

Adesso andiamo a legare. L'importante è che siamo distanti da sotto.

Daniele

togli anche la colecistia

che si è rotta all'inizio

è molto steatosico

la paziente è un po'

no no adesso

lì tappezzeremo

si si va bene

va bene

tanto noi siamo qua

ci ritrovi qui

cosa?

si si

ho fatto la presentazione

poi dopo tutto l'intervento

Eh, bravo

Grazie

No, no, adesso vado lungo là

E tutti quei vasi lì partono tutti

Sì, sì, no, ma intanto per forza

Precautionally

Scusate, era un momento di così

Di condivisione

Però posso fare anche così

No, scusa, devi entrare qui

No?

Eh, siete

No, ma perché sti ragazzi

Ancora non hanno capito che bisogna fare così

E poi così

ognuno sceglie una tecnica alternativa aglio sì sì finiamo finiamo dai qui vai let's go

clampiamo no in che senso ah ok va bene sì sì non mi ha fatto prendere in accidente perché

noi siamo partiti aspetta mi fai vedere qui che deve clampare lui vai ok aspetta daniele

Lampato, grazie Mary, non so che non te ne porti, aspetta, aspetta, togli Daniele, ci sentite?

Assolutamente sì, presenti e attenti.

Perfetto, no no è che in sala stanno staccando tutti i cavi, allora pensavo che sì.

Sì. Allora, vediamo il rotondo. Qui stiamo correndo lungo la placca. Ok. Dammi il Cusa, che aspira un po'.

Allora, questo sì. Fermi. Fammi rivedere tutto bene, perché lì vedi cos'è? Aspetta, fammi vedere.

E qui secondo me sì. Fermo. Daniele togliti. Mettiti piatto Federico. Togliti Daniele.

Fammi vedere, vieni su, togliti.

Allora, dunque, qui, Daniele, sì, adesso fammi vedere qui.

Percetto, sì, percetto.

Federico, non ti puoi spostare in base a come sto io.

Mettiti, lascia piatto.

Allora, qui, vedi qua, io devo andare qui.

Fermi, fermi, fermi.

Capito?

Fermi.

Che giro.

Allora, fammi vedere bene.

Fammi vedere bene.

Daniele, tira su il lobo qui.

Mettiti lì sotto e sta fermo lì sotto, grazie

Ok, fermo lì sotto

Ok, viene avanti

Allora, io devo chiudere questo

Però vedi che qui dove c'è, guarda

Io devo passare questo qui

Non tutto questo

Allora, adesso fammi vedere sotto qui, Fede

Ok, dammi passafilo sulla mia sinistra

Fermi

Daniele, togliti dal cazzo

ok

solo che qui adesso ho due

si si ho capito

allora dammi

la metto qua però

ok tieni

ora si me la dai sulla sinistra

fermo lì non ti muovere

fermo Daniele

eh l'ho visto

vieni sopra vedi il dentino

capito ma me lo devi far vedere lui

tieni

rimani lì

dammi la forbice

aspetta tieni questo

dai però ragazzi

ci avete presente quelli che hanno problemi con

ecco

qui però io ci volevo mettere qualcos'altro

eh no appunto volevo mettere qualcosa lì

eh

fermi fermi

dammi l'oro grande

dammi l'oro saiva

piano ragazzi ma chi è qui dietro che fa tutto sto casino

ma porca

sembra l'estate veramente

mercati generali

dammi la forvice

Se forvi ci tagliano come il tigre

Ok, esatto

Fermi

Allora, tieni, dammi il cusa

Fermi

Bene così, vabbè, lascia perdere

Un piccolo fegato, niente di che

Vabbè, vai

Pronto? Sto fischiando, più di questo che devo fare?

Fischio, fischio

Fischio

Ma che fischio faccio?

Che fischio

Questo è Palazzi, in self

parla come alberto sordi senti pronto guarda credo che ci sia un'intervenzione da un altro

intervento è sì adesso mi interessa grazie ok no no no no credo ogni tanto si gira dammi

Sì, sì. Quale? Quello? Mi sei impazzito? Assolutamente sì. Dammi Nemo Lock Media. Fate fare delle robe ragazzi. Adesso sono sicuro che Quercetto non ha registrato assolutamente un cazzo. A quel punto Quercetto lo mandiamo. Dammi Ultracisio. Mandiamo Rovereto a raccogliere le uve per il Moscato.

allora fammi vedere qua sotto fai campo campo fede fede campo ok tira solo qui

ok quindi qui devo andare sotto qui stando attenti ok dammi chiusa quanto siamo quanti

minutes perfetto quando ricampiamo aspettiamo un attimo che così la la

La Livana fa quello che deve fare.

Aspetta Daniele, scusa che mi stai facendo venire il forastico, si dice a Iesi, sì.

Di che?

E dove devo andare?

È tutto nero questo.

No, così?

Va bene.

Tanto non è nero.

Eh, capito, il tumore era lì però.

Oh, senti?

C'è anche il gingon.

Esatto.

Boh.

Daniele, se io sto qui, no?

E te mi passi sotto, secondo te come la posso prendere io?

Bene o male?

Barra malissimo.

Fa vedere sopra Federico, Federico il mano amico, ok, ferma, che c'ho, capisco, che cazzo devo fare, chiudi così, ma io penso che, dammi l'ultraciso, quanti minuti siamo?

Sì, porco zio, dai però, ma guarda, sembra che mi dai la coda del porco, ok, fermi e sta zitta, vieni qui, fermo Daniele, perché mi devi colpire sempre nell'orgoglio, ok, andiamo qua, questo è, qui c'è qualcosa, ok, tieni, dammi una, tieni, dammi una pinza, dove è la garza che ho lasciato lì?

ok

dopo mi libero un po' la colecisti

così andiamo su con l'altro margine

quella è la sovraepatica media

giusto?

che noi incrociamo quassù

ma questa io la lascio

perché c'è tutti

dove?

io non la vedo

ok

tieni

aspira

attenta un po' di sughetto là dietro

ecco non entrare nella trancia

perché quella lì era una trancia

fermi fermi

abbiamo declampato

sì sì

sì sì

ok

allora adesso

Adesso lavoriamo con lo staining positivo, con lo staining negativo, nel senso che abbiamo legato i glissoniani per il quarto basso e un ramo per il quarto alto, il primo rametto glissoniano per il quarto alto.

Quindi andiamo a vedere, visto che questa zona non è più vascolarizzata, andiamo a vedere la linea di ischemia, in modo da poter fare poi la trancia dall'altro lato, ecco, vedete, già si vede macroscopicamente la linea di ischemia, ma adesso la vedremo piano piano con il verde,

che ovviamente arriva diffusamente nella parte vascolarizzata e chiaramente non in quella devascolarizzata.

Oh, questo sì! Guardate, in monocromatico è veramente incredibile, vedete?

Sì, sì, si vede proprio bene.

Molto bello, sì.

Se lo capisco io, vuol dire che è proprio...

No, no, va. Guardate che è veramente bello l'utilizzo del verde come conferma.

Però volevo far vedere se adesso togli un attimo, scusa Daniele, ecco, macroscopicamente, ecco, perfetto, bellissimo.

su. No, fino a lì no. Fa vedere quel coso? Eh vabbè, gli dai un centimetro non ischemico. Eh sì,

per forza. Esatto. Sì, ma non tanto, Daniele. Guarda, vedi che, aspetta, vedi che sotto è

vascolarizzato? Quindi taglia su di là. Esatto. Lì, lì, bravo. Perfetto, perfetto. Overlay,

overlay vedi che però c'è lì guarda guarda guarda che vedi che riesce a vedere perfetto dove avevamo

detto di farlo molto bene ragazzi ok no fantastico veramente fantastico si staccano un po la

colecisti bravo ecco senza distruggere l'organo benedetti veramente oggi c'è una mano che sembra

ma neanche proprio, guarda

non vedo l'ora di raccontarlo al prof

sì, basta che non mi distruggete

quel segmento da togliere

no, no, non me ne so

guarda che Ivana è più avanti di noi

cos'è che vuoi?

ok, Quercetto

io, veramente, qui

ci gioco l'asso di briscola

cioè tu, perché Daniele, hai capito

madonna, Quercetto

ma dov'è? Ma, Quercetto

mi chiamate la Federica

per cortesia il reparto è stato succhiato e piano piano il livello è sceso è stato svuotato

praticamente sì sì sì no per per ridurlo così indubbiamente cioè quello è matematico parte

che e dopo vi racconto una cosa e poi c'etano gli da le botte poi ragazzi giocate fate delle

le cose, fantastiche

guarda che roba, veramente

veramente, adesso il percetto

rovinerà tutto ovviamente ma

un po' rovercio, vabbè ma voi vestinate

se sei libera

è allora a posto, perfetto

a posto, non c'è di che, grazie

Ivana

possiamo riclampare?

perfetto, dammi una pinza

Meriupol

ma che?

guarda sopra, vedete c'è la capacità

di guardare dove in realtà

dove non voglio ecco esatto allora clampato qua voglio andare qui facendo così guarda

dammi ultracisione no no no no no te lo tengo qui guarda non ti disturbare ti disturbare

perché io so come andrà a finire capisci aspira però ragazzi cioè sembrate veramente

guarda si si adesso ti guardiamo ti guardiamo si anche perché voglio dire nessuno mi aspira

cioè non vuoi aspirare

dai puliscila, aspetta

fai vedere a Daniele

metti il mandrino

oh

bravo bravo

da lavare, passiamo alle pene corporali

Sassonico lì sta a fare delle robe

non so, vi fate vedere qui

il trocar, grazie

Andrea, io ti prego

con tutto, Daniele

aspira, si però là

ecco non qua, qui ci sono io

aspirate

con quei piedini

allora adesso

dammi Cusa

aspetta Dani

togli questo verde

vieni più indietro

vieni

che così mi stai a fare

allora Daniele

dammi questo Andrea

fermo te

la sinfonia di Soiole

madonna te

che cazzo hai preso

quando eri piccolo

esatto

esatto

dammi Ultracisian

io sono preoccupato

per te Andrea

ecco perché

hai avuto un'infanzia strana

Ma chi? Fermo, Daniele. Quello è fegato sano, Daniele, quello che hai tu nella tua parte? Grazie, Daniele.

Eh, vabbè, ma dipende da come la prende, no?

Eh sì, cioè con le nozioni base, capito, di fisiopatologia del bambino.

Sì, sì, sì. Me l'ha data. Che c'è, Daniele? Che problematiche hai dal punto di vista?

Ok, vieni giù sotto, sotto, sotto. Ecco, ok.

Ok, chi c'è? L'hai omettato? Come solo tu sai fare?

Bravissimo, fermi, fermi, fermi, fermi ragazzi, vi muovete come se fossimo in mezzo al mare.

Allora qui io dovrei andare, esatto, però la voglio fare qua.

Allora fa vedere, fa vedere qua, quindi sto coso lo devo togliere tutto, perché tanto devo andare qua.

Ok, Ultraman, come andrea? Fermi, fa vedere qua.

erano anni va che non vedevamo un campo così era esattamente dall'ultimo turno che è fatto

cioè possiamo datarlo è comunque impressionante ragazzi è veramente impressionante cioè io sono

sono devastato da questa considerazione ok di chi diva se foretta ma che aspetta

riuscireste a stare in qualche modo fermo modo o maniera

Va a vedere qua sotto Fede? Fermi. Ok, Cusa, va a vedere. Dai, dammelo bene. Me lo infili, vieni sopra Fede. Fede, purtroppo, gli devi far fare una roba per volta. Perché, giustamente, va a vedere, fermi.

lui purtroppo è facile essere traviato è bastato un congresso in corea è conosciuto cose che voglio

in avanti

dammi l'emolock media

fermi fermi ragazzi

piano fermi

ok

ferma così

togliti Andrea

sempre

fermi fermi

ok

dammi ancora

CUS

Daniele fermo

ok

ultracissio

e poi clampiamo

riclampiamo

aspetta aspetta

ferma

si si

faccelo qua la guarda

fai vedere qui

si si

Ok, pinza

Vuoi vedere la garza, Fede?

No, di qua, di qua

Ecco, ecco

Piano che me lo rompi tutto

Ok, andiamo a controllare con l'eco

Aspetta, fammi mettere bene la garza

Sotto qua

Aspetta, sotto, sotto qui, guarda

Aspira, aspira

Fermo Daniele, sta fermo Daniele

Toglio questa pinza

Ok

Aspira lì, andiamo a vedere

dammi un soldi su Gflow

ok dai

tieni, fai l'ecografia Daniele?

no no no, dopo lo becchiamo

allora, facciamo altro check della resezione

avete visto che abbiamo fatto i due margini

destro e sinistro

certo, e devo dire

che il sanguinamento della trancia rispecchia la vascolizzazione

dimostrata dal verde

è incredibile

ma guarda, allora

di là ci sono tutti i rami

della media

per cui la trancia questa che alla destra del paziente quella un pochino più critica certo

certo ma lo dicevo come la prova del nome sì sì no no certo certo infatti e niente adesso

completiamo guarda la profondità daniele se siamo sotto e devo dire che adesso con come

i device che ci sono adesso

io mi ricordo la Kelly Clasia

si si bravo

quello era veramente

mio dio mi sento totatungo

sono vecchio

ma sai lì c'erano anche dei clampaggi

totali che duravano

tantissimo

c'erano altri

presupposti

altri concetti

non c'erano neanche gli strumenti per valutare bene

come realmente reagisse

il fegato

al al clampaggio eccetera devo dire che alcuni hanno riproposto proprio in come posso dire in

in relazione mette una garza di sotto invece di stare lì a dicevo in relazione anche no alla

contrazione della spesa eccetera riutilizzano con diciamo riutilizzano la cheliclasia ovviamente

questo è possibile solo nell'intervento open, quello è ovvio. Un po' di cheliclasia in realtà

lo puoi fare o comunque si fa quando non hai il bisturi a cavitazione su un parenchima molto

fragile con lo stesso strumento energia puoi fare un piccolo crash del parenchima. Mettete

il surgiflo e una garza per cortesia? Sì ma noi non siamo clampati, adesso stacchi quel peduncolo

perché chiaramente ti rimane lì in mano

invece tieni la garza

premi, metti il surgiflow

e vieni via, poi quando riclampiamo

andiamo a vedere

quello che succede invece

dai, metti il surgiflow

e comprimi

dove l'hai messo il surgiflow?

mettilo proprio sulla

capito, certo, se continuate a far sanguinà

siamo declampati

dai, no, no, no

tieni compresso

io, come ho detto

dai volete comprimere lì con quel pezzo che stiamo togliendo se voi lo

schiacciate contro quella roba lì esatto senza aprirlo senza romperlo con

delicatezza vabbè comprimi con quel cazzo che ti pare

inutile fare degli eroismi quando non sei clampato pronto sì ci siamo

mi senti mi senti sì benissimo allora perdonami ma mi dico dalla regia

che col tempo siamo ormai

agli sgoccioli

perché c'è un altro intervento da un'altra serie

che deve iniziare

qua continuano comunque a registrare

perfetto, grazie

allora niente, vi ringrazio

tutti, grazie a te

interessantissimo

e nuovo

per un chirurgo di campagna

grazie

proprio una chirurgia micrometrica

grazie a te, è stato preziosissimo

l'intervento

e vi ringrazio anche

ho gradito anche molto l'atmosfera

della sala

mi avete fatto anche ridere un sacco

è importante

complimenti a te e a tutti i tuoi collaboratori

grazie, grazie mille

spero di rivederci l'anno prossimo

assolutamente, grazie

ciao, grazie

buon proseguimento

mi devi chiamare quelli là dentro

no, dico in generale

no, no, registrazione no

regia di Roma, mi sentite?

regia di roma mi sentite regia di roma mi sentite e noi siamo sono cristian di torrette cercava noi

si sentivo voi si volevo volevo appunto dirvi potete continuare a continua a commentare il

video anche senza moderatore così noi questa sera li mandiamo direttamente sul sito va bene

Prova, prova, prova.

Prova.

Prova, prova.

Fermo 4.

Ma io non lo vedo.

Eh, un attimo, regalami.

Ecco, bravo, bravo.

un attimo che roma un attimo francese mi

senti pronto pronto ciao buongiorno

Gaetano come stiamo? Ciao Francesco stiamo

bene tu come stai? Bene bene ringraziamo

il Dio. Meno male dai ti porto il microfono

a ruoto dai che c'ho un trittico giù di

ruoto lo prendi e ti c'è qua

Quello che c'è poi va nella registrazione.

Sono i fatti che io me li aspettavo là su, non là sotto.

Sta registrando, ti dico solo questo.

Stasera tutti sentiranno la voce isterica di Benedetti.

Dai Benedetti, tira su.

Dai, attenzione.

Non entrare.

Ok.

Allora, aspira Daniele.

Non so cosa state facendo.

Allora, io qui dove devo andare?

io ho un grosso problema

in realtà di arrivare

al call trocker

cioè non ci arrivo proprio

adesso si però

aspetta aspetta

fermo fermo

fermo che c'è il buco

fermi fermi

allora fa vedere qua

fa vedere qui un attimo scusa

ok

vieni avanti

eh si bisogna che me lo dici

perché se non me ne infili come nell'ano

del coso

ok

no perché dopo viene nel video

vengono anche delle cose spiacevoli

capisci

e poi quelle rimangono nei secoli dei secoli

amen

fermo

io vorrei uscire dal mio corpo

e andare da quello che ha detto Dio

vieni qua

Daniele

dove stai navigando qui?

fermi

fermi

si va bene

Daniele

io voglio uscire dal mio corpo

ed entrare nel tuo se è possibile

dammi ultracisio

umetta umetta

Daniele però io sto a cos'ha

te mi passi sopra così

ho capito ma

sto lavorando

fermi

guardami qua Fede

però piatto

come stavi sotto no?

non è che te andando su te twisti

che cazzo, come sei una ballerina

allora fammi vedere qui

sì sì sì sì sì

momenti importanti

allora io

no no no

quello

sì sì sì va bene

ragazzi però non mi dite sempre le stesse robe

perché

appunto no

ma stai parlando in un'altra voce

cioè pensalo per conto tuo

non dire niente

hai detto De Segalla

è due ore che mi stai a dire De Segalla

ma piccola

sì lo so

devo combattere con Benedetti purtroppo

dammi

allora aspetta Daniele

sta fermo un attimo

io devo portare via tutto sto segmento

giusto?

allora passo a filo grande

tenimi il trocar

fermi

dai ragazzi fermi un po'

ferma

Fede

Se vado di qua, no?

Te dove devi andare con sta...

Chi è che ha detto 14?

Eh, lo so, ho capito Andrea, grazie.

Eh, tienimi su sto...

Eh, lo so, per forza.

Grazie.

Dammi Cusa.

Tieni qua.

Fa fermo.

No, no, fammi vedere qua.

Fammi vedere qua.

Ok.

Dammi Passafilo.

Aspetta.

Prepara, teniamo Locke grande.

comunque qui

è uno che è grande

fermi, non me dà le botte però

Marianna

dai ancora una

quant'è 15?

ok dai

io però dico no, tieni qui

io dico no

dai fermi

allarga il coso invece di questa

allarga me sto fare con andrea dai ma fai ma te basta che mi allarghi lì senza piano

delicatamente fermi sta buono non ti muove troppo ai movimenti senza che lo sappia io

veneti due volte mi ha fatto andare dall'altra parte mi divaricate uno da una parte una un'altra

invece testa lì e muove continuamente ok passo a filo lo so ragazzi però c'è una

parte difficile ma però bisognerebbe farla bene perché se non è come il cazzo

no

scusate in cazzo stiamo su una sovraepatica scusa se te lo metto in

quel posto perdonami un altro pezzo lì vabbè tirami su lì fammi tagliare ok allora dove

l'abbiamo tagliata sotto questa non si sa ah bene perfetto quindi dovrà tagli in mezzo qui

in mezzo sempre prendiamo la parte infiltrata daniele così no ok aspira tieni dammi la garzetta

Ivana la ricompensa

fa cose

Ivana fa cose

Daniele, lì ci sono delle emoloc

che se tu le togli

il campo diventa una pozza di sangue

quindi stai buono un attimo

ho capito, ma allora appoggiasci sopra la garza

ma sì, perché a forza

dei pistolali

se togli tutto

dammi un'altra garza

se tieni compresso

stiamo declampati

No, tu stavi lì a accarezzare le bambole intorno, togliendo le hemlock.

Eh, ho capito, grazie al cazzo.

Questa minchia deve rimanere.

Dammi un'altra garza, dai.

Avanti.

Sì.

Dai, fermi così.

Alla cazzo.

Eh, sì, dall'alto dei cieli vengo giù.

No.

Sì.

Dammi l'aspiratore.

Siamo in collegamento col mondo del...

Mi dai una pinza e l'ultracision?

siamo veramente al tubo del gas

Daniele

io vago qui

contro, perché ti stogli?

cioè tu pensi che io non ti dico le cose

perché mi inibisco?

ecco

appunto, allora state buoni

sì sì, grazie

della precisazione, è un'ottima

precisazione Cristian

e lo so però a un certo punto

povera Cate

no Cate ti volevo dire che

c'è l'audio aperto

quindi solo cose belle

ma a noi non ci interessa

l'Ivana ci dà il via libera

mi dai l'Argon per questo esempio?

io che condanna

condanna a morte

l'audio aperto

ma chi aspira?

c'è lui io l'aspiratore

certo

un po' di Argon

ok vieni di qua

Allora, tieni, dammi una pinza, dammi il cusa.

Eh sì, perché tanto se vanno a ciampo ancora io vado avanti qua sopra.

Tanto qui non è che c'hai...

Sì, sì.

Ok.

Va bene, va bene.

No, no, sì, sì.

Anche io che non riesco ad arrivare con questo, non è bello comunque.

Metti uno da 10 lassù, dai.

Sennò non ce la faccio.

Dai, sì, lì.

quando... ok dammi una grande metallica. Esatto, stai così Daniele. Dai veloce però.

dai, togli sto braccio, mettilo bene

lascia Daniele

togli, eh sì, sto cazzo

dai, sì ho capito ma

questa è grande, metallica

tieni dai, dammela

dai, dai, dammi quella di metallica

perché vedete che deve rompere

fermi, lascia

togliti, togliti

dai, lava qui in mezzo

sì però qui c'è una pinza mia qui dentro

qui, vedi, questa è una pinza mia

quindi non me la spostare

perché se no è come il cazzo

entra qui in mezzo

è sempre la pinza mia

è sempre la stessa

però con delicatezza

se continuate a smanettare così

è clampa dai

ma Lilo ce l'hai tutto esposto

c'è la trancia lì con Lilo

che è tutto aperto

fatemi vedere Lilo

dammi largo

lo spingere

dammi il cusa

qua fermi non state fermi sennò vi chiedo aiuto te non ti preoccupare c'hai l'aspiratore sul

che però vieni via da qui in mezzo, in modo tale che...

Sì, attenzione alla pinza, lo vedete?

Ultra, ok.

Dai, ispira qui sotto che ti tengo io qua.

Il pezzo che deve venire via.

Aspetta, fermi.

Vieni avanti, Federico.

Ultra.

Dammelo bene però.

Che madonna del Dio!

Ho capito, ma...

dopo mi espellono

dalla SIC

non vedo niente, dai ispira

ti affermo te

ok, fammi andare qua

a me non me ne frega un cazzo, vieni qui

silenzio, dai

mettiti lì e sta buono

qui, qui devi tirarmi via la trancia, devo vedere

cosa sto facendo, se non vedo

non faccio

no, scusa

dai, fagli vedere dove è

che non sta

aspira prima e poi vai lì, senza entrare

dentro il fegato possibilmente

ok

ok

avanza Fede

vieni qua sotto

emolock media

tienimi qui questo un attimo

dammi la piccola

senza dammi le botte possibilmente grazie

ultracision ma dammelo

ciao ciao

no

quanto manca?

non mi dà le botte meri sui strumenti

li sento

questa è quella in sospetto infiltrata

qui siamo sotto il pezzo

guarda te lo faccio vedere

dai

fai vedere

sì ma lassù

fino lassù

dai però pigliala

passi ferri

dammelo di qua

questo

Grazie a tutti.

te tieni una pinza normale

ho visto questo

si si ma ci arrivo anche da questo

però è lungo questo

non è come il Cusa che è corto corto

vieni avanti te

fagli vedere

fai avanti Federico

si ma mi stai premendo sul mio

sul mio strumento

ma voglia qui ancora

nessuno

dammi un'emolo che è grande

ma qui c'ho Daniele

se mi porti via anche la mano

non capisco più niente

dammi pinza

dammi la pinza

togliti qua

no ragazzi dai

me lo state a rompere tutto però

dai

allora aspira no?

io morgo

fede fede

coglioni no?

tutti che sta a guardarli

togliti un po'

togliti proprio fisicamente

dai, fermo così

non mi serve lo snake, Andrea

basta che aspiri quello che devi aspirare

qua so, lo so

vedi, c'è sto ciccio qui che rimane dietro

quindi il pezzo è fuori

esatto

e non so se vogliamo dargli pure quello

si, si, è staccato Andrea il pezzo

dove vai?

allora dai, mettiamolo nel sacchettino

andiamo a vedere

andiamo a vedere qua

allora intanto

declamp

Declampo, declampato.

Che poi non si sa dove è, dove cosa fa.

Dammi l'aspiratore.

Aspiratore.

Dammi l'aspiratore.

Togli sta mano.

È neclampato?

Sì.

Dammi la pinza, mi arri...

No, sta bene.

Sta fermo.

Allora, fatemi vedere qua.

Fammi campo, fammi campo.

Guarda i coglioni.

Sta fermo, Daniele.

Sì.

Fa vedere che non vedo cos'è.

Dammi l'argon.

o Andrea

tieni

lavami leggermente

aspira senza premere

surgiflo

garza

no lo metto io

altra pinza

mi fai vedere dove

mi fate finire di mettere la garza per cortesia

grazie

se vogliamo pulire i trepetti

pulisci questo?

allora dammi

dammi la

coccodrillo

dai me la dai

c'ho un coccodrillo che ho usato fino adesso, grazie

per tirare fuori le garze

tutto il pomeriggio che sto usando

un coccodrillo per tirare fuori le garze

dai forse

Daniele dove cazzo vai lì?

aspetta, fammi tirare via le garze prima

vedi che non si vede un cazzo

dammi la garza

Ok, perfetto, fai scendere, ok, poi togli questo cazzo che butta qui, dammi una pinza, tieni sulla collecista Andrea, da lassù, dai, tieni questa tua, tieni, dammi l'ultracisio,

fai vedere qua sotto

ok, fermo Daniele

vieni qua Federico

vieni avanti Fede

ok

si lo so

fai vedere Fede qui

Daniele, tu mettiti qua

fermo a tenere la trancia aperta

ok

Andrea, tira verso l'alto

verso l'alto

perfetto

si, ma non verso di te

ma verso l'alto

oh, molto bene, grazie

Eh sì, no? Intanto devo vedere le strutture.

Dammi il crochet.

No, no, lascia, lascia. Stavo a fare la colicisti.

Dove c'è la pedale qui davanti, vero?

Quanto è l'elettrico?

Sì, sì.

Aspetta.

Emo lock piccola.

Tieni questo, Fede.

Ultra.

Daniele, togli il tenere.

Verso la colicisti.

Beh, qui però siamo fuori.

Fermo.

Questa dici?

Eh, provate.

Beh, comunque è il...

è media.

dammi la cosa

la coccodrillo

prendiamo le garze qua

fa vedere Federico

quante cene sono di garze dentro?

fammi vedere qua

fa vedere qua Fede

aspira lì sotto

ti preparalo

ok

lascia così

altra garza dov'è?

dai fa vedere

aspetta fermo Daniele

dai dammi il largo

fa vedere Fede sotto che tiro sul fegato

dai ispira sotto

dammi il largo

però ragazzi

tutte le volte così

ok

si si vai

No, va benissimo.