Massive bleeding during laparoscopic cholecystectomy G. Romano

Buongiorno a tutti, presento il video al posto del professore Romano

sono lieto di avere in sala il professore Prete

che recentemente abbiamo visto a Torino in una sessione di brecche video

veramente ripresento un caso clinico di un paziente

giunto alla nostra osservazione con una colecissita acuta

poi l'esame estologico rivelerà la presenza di una colecissita imprimatosa

che già si mette bene in evidenza

se avete visto bene sulla destra

il controllo prima dell'intervento che portava un 15 a 6 demoglobina

il controllo subito dopo l'intervento chirurgico con 10 a 5 demoglobina

quindi il paziente durante l'intervento ha perso ben 5 punti di demoglobina

subito all'esplorazione si mette in evidenza la coecistita acuta

il paziente giunge alla nostra osservazione al pomeriggio

viene operato durante le prime ore della serata

da un'equipo ovviamente esperta in laparoscopia

caso clinico particolare anche perché parente, il fratello di una nostra anestesista di sala operatoria

che quindi ci chiede la cortesia di non differire assolutamente l'intervento ma di farlo la sera stessa

quindi lei in sala, cominciamo l'intervento, ci avvariamo dell'idrodissezione

attuiamo un approccio combinato all'infundibolo, comunque al triangolo di caloccio

e in parte una critica al biosafety, in parte un approccio infundibulare

Sul versante laterale comincia però in queste prime manovre uno stilicidio arterioso che sembra inizialmente di poco conto, per cui tentiamo improvvidamente di mettere subito una clip per avversare il sanguinamento, il disastro si mette bene in evidenza il sanguinamento, anche se l'ottica è sporca, cerchiamo subito di andare a clampare e quindi mettiamo subito un clamp.

A questo punto cerchiamo di riorganizzarci, otteniamo inizialmente un facile crampaggio della struttura arteriosa per cui continuiamo in laparoscopia, in realtà il video è montato durante una decina di minuti, l'intervento è durato due ore e mezza e gran parte dell'intervento è stata dedicata proprio all'arresto di questo sanguinamento.

Ovviamente il paziente è stabile dal punto di vista emodinamico, l'anestesista, quindi la sorella, ci rassicura sulle sue condizioni emodinamiche e ci dice di proseguire tranquillamente come meglio riteniamo.

Per cui a questo punto abbiamo clampato nuovamente il vaso, iniziamo con quelle che sono delle manovre di irrigazione e suzione per avere un po' meglio chiara l'anatomia.

siamo praticamente a ridosso della colecisti

ecco qui sembra che l'abbiamo nuovamente arrestato

in realtà non sarà così

e qui sembra che stiamo per isolare questa struttura arteriosa

in realtà proviamo nuovamente a mettere delle grippe

su una struttura che era già più preparata

anche la difficoltà

in questo momento il vaso è clampato dall'aiuto

quindi sia l'aiuto sia il primo operatore sono due chirurghi esperti

e neanche questa volta riusciamo

A questo punto cambiamo completamente strategia e il vaso viene clampato dalla mano sinistra del primo operatore, quindi non più l'aiuto, ma l'aiuto a questo punto svolge di nuovo la sua funzione di esposizione con il dissettore e il primo operatore riprende in mano la situazione.

Aver cambiato mano ovviamente ci fa avere un approccio diretto perpendicolare alla struttura che viene clampata nella sua interezza e denotare proprio il calibro, la portata di questo vaso arterioso per cui già capivamo che non potesse essere in realtà l'arteria cistica perché inizialmente da quello stilicidio anche su una seda anomala pensavamo potesse essere un'arteria cistica e a questo punto abbiamo clampato definitivamente per l'ultima volta.

procediamo ancora delle manovre di lavaggio per isolare ancora meglio in

maniera smussa il vaso. A questo punto il quadro è più chiaro e possiamo

posizionare delle clip su una struttura che non è preparata sicuramente al

punto abbiamo risolto la complicanza emofragica, laviamo ancora una volta e

E continuiamo con l'intervento di corecistettomia per capire anche un po' meglio l'anatomia di questo triangolo di calore.

Il dottor Cissico si presenta aumentato di dimensioni, in realtà non è dilatato, lo vedremo successivamente, ma è imbibito dalla flogosi,

per cui non è possibile posizionare delle grippe in sicurezza e ricorriamo in questa situazione alle legature intracorporee.

non abbiamo effettuato la colangiografia intraoperatoria

sia perché peroperatoriamente il paziente non aveva alcun indizio di una litiasi alla via biare principale

sia perché come accade spesso in questi casi il cistico stesso più che essere dilatato è coinvolto nella frogosi

per cui più che essere dilatato dal passaggio di un calcolo si presenta imbibito nelle sue pareti

vedremo successivamente che a questa legatura il cistico verrà sezionato

e il lume del cistico in realtà è molto piccolo, quindi assolutamente nella norma.

In questo caso soliamo spesso non utilizzare almeno la prima parte delle forbici a freddo

ma utilizzare le forbici elettrificate per evitare che si possano dislocare proprio le legature.

Ecco, stiamo aprendo il lume del cistico e il lume del cistico non presenta il proprio interno materiale litiasico

ed è molto piccolo comunque nella norma.

procedendo una dissezione

identificiamo un primo ramo arterioso

siamo a ridosso, una dissezione condotta proprio a ridosso della colecisti

per cui identifichiamo questo primo ramo arterioso che è l'arteria cistica

in realtà sarà soltanto un ramo, quindi il ramo anteriore

si mette bene in evidenza il lume

nelle riprese successive

e qui anche il ramo posteriore dell'arteria cistica

quindi che viene sezionato

quindi proprio a ridosso del letto della colecisti

A questo punto quindi mettiamo in evidenza anteriormente le crippe sull'arteria cistica, sugli errami, invece posteriormente le crippe sulla nostra struttura.

Durante tutto l'intervento ovviamente abbiamo osservato il fegrato per vedere se andava incontro a fenomeni di ischemia, non si è verificato alcun fenomeno almeno durante tutto l'intervento di ischemia,

per cui abbiamo deciso, ragionevolmente, forse anche rischiando un po', ma comunque sicuri della giovane età del paziente e del fatto che anche l'anestesista ci confortava, abbiamo deciso di terminare l'intervento di corecistectomia, alla fine abbiamo posizionato delle frangiarità così le sullette epatico della corecisti per ottenere un ulteriore perfezionamento dell'emostasi e abbiamo mandato il paziente a letto.

il degosso postoperatorio è stato regolare

a parte il calo di emoglobina intraoperatoria

non si è osservato più alcun calo emoglobinico

nel postoperatorio

il drenaggio è stato sempre silente

e il paziente è stato dimesso

forse un po' prematuramente

in terza giornata postoperatoria

l'intervento è stato seguito nel 2011

quindi ormai due anni fa

e da oggi il paziente che è stato controllato

ecograficamente con delle ecografie

e non presenta alcun segno di ischemia o comunque di lesione epatica

che possa essere imputabile alla legatura di un'arteria principale.

Grazie.