INFERMIERI 3° Esofagectomia in tre tempi chirurgici; toracico Uniportal VATS, addominale e cervical

Io passo a presentare la prossima, Maria Vittoria Carbone, infermiera strumentista presso il blocco operatorio della Fondazione Policlinico Gemelli

e blocco operatorio di chirurgia generale. Ci parlerà stasera, oggi pomeriggio, di un intervento, esofagectomia in tre tempi chirurgici,

toracico uniportal VATS, addominale e cervicale previa tradizionale, il ruolo dell'infermiera in sala operatoria.

Buonasera a tutti.

Per esofagectomia si intende l'asportazione parziale o totale dell'esofago.

L'intervento si rende necessario per quelle patologie che rendono stenotico il canale esofageo,

impedendo in questo modo il transito dei cibi solidi e liquidi.

Le indicazioni possono essere il carcinoma dell'esofago, nel quale la neoplasia infiltra progressivamente le pareti dell'esofago

oppure accresce all'interno del lume diminuendo nel calibro. Un'altra indicazione può essere

l'esofagite da reflusso, in questo caso il passaggio patologico dei succhi gastrici all'interno

del canale esofageo provoca delle lesioni. La guarigione di queste, definiamo le ferite,

crea un materiale cicatriziale che rende inevitabilmente senotico il lume esofageo.

Infine l'ultima indicazione è l'esofagite da assunzione di sostanze caustiche

In questo caso l'ingestione di sostanze acide o basiche crea delle lesioni molto gravi

Gli esiti cicatriziali delle lesioni più serie creano inevitabilmente una stenosi del canale esofageo

L'esofagectomia parziale prevede l'interruzione dell'esofago e la sua continuità è poi garantita dall'affrontamento dei due monconi residui, mentre nell'esofagectomia totale l'esofago viene completamente sostituito da un altro organo.

Questo può essere o lo stomaco che viene tubulizzato, oppure parti di intestino tenue o colon che viene isolato mediante il suo peduncolo vascolare e poi successivamente trasposti in sede toracica.

tecnica. Secondo i dati del progetto Globocan, un progetto della World Health Organization che si

occupa di registrare i dati riguardanti l'incidenza e la mortalità dei maggiori tumori presenti a

livello globale, risulta che il tumore dell'esofago è l'ottavo tumore più diagnosticato al mondo con

un numero di casi nel 2012 pari a 455.784 senza distinzioni di sesso, età o ulteriori

restrizione al campione. Le due tipologie maggiormente rappresentate sono l'adenocarcinoma

e il carcinoma squamocellulare. Nel mondo lo squamocellulare è quello più rappresentato,

mentre in Europa, in particolar modo nel nord Europa, si ha la tendenza a registrare più

casi di adenocarcinoma. Gli uomini risultano essere maggiormente colpiti rispetto alla

la popolazione femminile e si ha una mortalità generalmente molto elevata. La tecnica di

esofagectomia è una tecnica chirurgica relativamente giovane, anche se i primi grandi passi si

sono fatti durante la seconda metà del XX secolo, durante la seconda guerra mondiale,

anche se i primi approcci di tentativi di riparazione dell'esofago risalgono al 2500

1500 a.C. con gli egizi. Tornando ai nostri tempi, l'intervento di esofagectomia può essere

eseguito mediante tre tecniche chirurgiche. La tecnica Ivor-Lewis che prevede un accesso

addominale ed uno toracico con il confezionamento di un'anastomosi intratoracica. La tecnica

secondo McKeown che prevede un approccio toracico-addominale ed infine il confezionamento

a livello cervicale di un'anastomosi cervicale ed infine una tecnica transiatale che prevede

un tempo addominale ed uno cervicale con il confezionamento di un'anastomosi cervicale.

L'unità operativa di chirurgia toracica della Fondazione Policlinico Gemelli con la quale

collaboro esegue per gli interventi per tumori dell'esofago, esegue l'intervento di esofagectomia

totale, secondo McKiwan, apportando una modifica al tempo toracico, introducendo la tecnica

di uniportal VATS. Per uniportal VATS si intende l'esecuzione di un intero intervento, in questo

caso sottolineo solo il tempo toracico, mediante un unico accesso toracoscopico videoassistito.

Il secondo tempo è un tempo addominale che prevede la tubolizzazione dello stomaco e successivo

pull-up ortotopico per poi confezionare un'anastomosi a livello cervicale e appunto

il terzo tempo è quello cervicale che vede il confezionamento dell'anastomosi termino laterale

secondo Ohringer. L'intervento inizia con l'accettazione e la preparazione del paziente,

è fondamentale che si instauri una comunicazione efficace ed un'adeguata relazione di fiducia con

il paziente al fine di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili e di ridurre

lo stato dell'ansia ovviamente causato dall'intervento che sta per iniziare. Quindi l'intervista

ha un duplice scopo che non deve essere soltanto quello di verificare che sia il paziente giusto

il giusto sito chirurgico o di verificare che vi sia la presenza dei consensi nella

cartella clinica ma è anche fondamentale cercare di carpire informazioni per quanto

quanto riguarda l'anestesia, ovvero la presenza eventuale di allergie, patologie concomitanti

o la presenza di prodesidentari che potrebbero non essere state rimosse prima dell'intervento chirurgico.

Il paziente quindi viene fatto entrare in sala operatoria, viene messo in decubito supino sul letto operatorio

con almeno uno degli arti superiori adotto su un reggibraccio.

Ovviamente fino a che il paziente è cosciente si procede a un monitoraggio non cruento con il posizionamento di un bracciale per la rilevazione della pressione arteriosa, viene monitorata la saturazione e si procede all'applicazione degli elettrodi per una traccia elettrocardiografica a 3 o a 5 elettrodi.

Successivamente, una volta addormentato, si procede con l'incanurazione dell'arteria per la pressione cruenta

e l'applicazione di un catadere vescicale per il controllo della diuresi.

Una volta terminata la fase di induzione, si passa ad assicurare le vie aeree.

Durante il tempo toracico uniportale è necessario escludere il polmone destro

e quindi è mandatorio eseguire un'intubazione selettiva ed un'esclusione polmonare.

I presidi che vengono utilizzati nel nostro centro sono i tubi bilume Robertsho e i bloccatori bronchiali.

È obbligatoria la conferma visiva del corretto posizionamento di questi dispositivi, motivo per il quale è fondamentale l'utilizzo di un vitobroncoscopio.

Una volta addormentato il paziente viene posizionato in decubito laterale con il braccio sinistro adotto su un raggi braccio

e il braccio destro posizionato e adagiato al di sopra del paziente.

La gamba inferiore è piegata in modo tale da garantire maggiore flessibilità

e la gamba sinistra invece è distesa.

Tra le due viene posizionato un cuscino in modo tale da ridurre al minimo il contatto cutaneo

e in modo da distribuire in maniera uniforme il peso.

Il capo ovviamente è allineato al resto della colonna vertebrale

Per poter eseguire questa posizione è necessario l'aiuto di più operatori, proprio per garantire la tutela della testa e del rachide cervicale.

Al di sotto del paziente si raccomanda di posizionare un materassino a depressione che permetta di mantenere la posizione assunta durante tutto l'intervento ed è anche possibile ed è anche previsto l'utilizzo di presidi di supporto che aiutano a mantenerne la posizione.

Alla fine di tutti quanti questi passaggi, ma non prima di aver ricontrollato la posizione del tubo endotracheale, il paziente è pronto per l'intervento.

Sicuramente una delle tecniche più innovative utilizzate dall'unità operativa di chirurgia toracica del Policlinico Gemelli è la tecnica Uniportal Vax.

Per quanto moderna, questa tecnica fonda le sue radici nel lontano 1924,

quando un gruppo di chirurghi si riunì per cercare un approccio che fosse meno invasivo

ma è comunque con l'avvento degli anni 2000 che questa tecnica ha preso piede

grazie anche al contributo di un chirurgo spagnolo, Diego Rivas

che ha fatto dell'Uniportal VAS il suo call standard.

Inizialmente questa tecnica veniva utilizzata principalmente per interventi a bassa complessità

quale ad esempio simpaticectomie, biopsie pleuriche o debriefment di empiemi

Successivamente con lo studio è stato possibile applicare questa tecnica ad interventi sempre più complessi, come ad esempio lobectomie, pneumonectomie, corresezioni vascolari e bronchiali.

L'unità operativa della chirurgia toracica ha applicato questa tecnica da circa un paio di anni e l'ha impiegata nel tempo toracico dell'esofagectomia secondo McEwan.

Sicuramente uno dei vantaggi cardini di questa tecnica è la scarsa invasività

perché l'incisione chirurgica che avviene nel quinto spazio intercostale

preservando i muscoli intercostali ha una lunghezza che oscilla tra i 2,5 e i 3,5 cm

Ovviamente questo garantisce un minor dolore, una maggiore velocità di ripresa nel postoperatorio

e un minor tempo di degenza

Un presidio sanitario fondamentale per l'esecuzione di questo intervento è il retrattore di parete Alexis, lo vedete in basso nel servitore, quell'anello bianco.

Questo garantisce la creazione di uno spazio libero all'interno del torace, permette lo scorrimento dei ferri all'interno della cavità toracica

e controlla anche i sanguinamenti della parete che in tal caso ostacolerebbero la visione dell'operatore.

I ferri chirurgici che vengono utilizzati durante questo intervento sono dei ferri toracoscopici dedicati,

che risultano essere più lunghi rispetto a quelli open, ma comunque più corti rispetto a quelli laparoscopici.

Alcuni di essi sono articolabili, ma la caratteristica che li accomuna tutti è quella che possono ruotare su di loro di 90 gradi.

Utilizzeremo una pinza bipolare per il controllo dell'emostasi, un aspiratore toracoscopico, delle clampo vascolari, un passafilo, delle pinze ad anello, dei portaghi, delle forbici toracoscopiche,

delle clampo vascolari articolabili, delle pinze da biopsia e delle pinze da presa,

una pinza da amico che può essere una pinza da dissezione o da presa e un'altra pinza da presa tipo clamp.

Il materiale sanitario specifico che andremo a utilizzare è una guaina copritelecamera,

dei tamponcini toracoscopici da 5 mm, delle clip non riassorbibili metalliche e un vessel loop.

Inoltre, oltre al ritrattore di ferita come abbiamo visto, Alexis, delle suture chirurgiche, un mezzo di sintesi in Ligature Maryland e una suturatrice meccanica Echelon Power da 45 con diverse cariche.

Sicuramente l'approccio AVATS è quanto di più simile in termini di logica e movimenti rispetto alla tecnica tradizionale.

La prospettiva nei confronti del target, ovvero della lesione, è di tipo craniocaudale, così come nell'open.

I farri toracoscopici vengono inseriti all'interno del torace parallelamente, ma per fare questo è necessario adottare un approccio geometrico diverso,

che non è più quello euclideo che afferma che due linee parallele non si incontrano mai se non all'infinito.

Nel nostro caso l'infinito euclideo è rappresentato dal target, ovvero dalla lesione, ecco perché l'approccio geometrico non gli importa al VAZ e di tipo proiettivo.

Lo schema che noi andiamo ad utilizzare per l'inserimento dei ferri toracoscopici all'interno del torace è uno schema che viene definito da semaforo a tre luci, dove la luce rossa è rappresentata dalla posizione dell'ottica 30° 10 mm.

La luce gialla prende il posto e il ferro da presa, mentre la luce verde è occupata dalla suturatrice o dall'aspiratore.

Durante la fase uniportal VATS l'infermiere strumentista è responsabile della sepsi durante tutto l'intervento, esegue il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghi e dei taglienti ed è responsabile del giusto funzionamento di tutti quanti i presidi sanitari e di tutto il materiale utilizzato durante l'intervento.

In questa fase si ha lo scollamento dell'esofago e la sezione dell'avena azicos mediante suturatrice meccanica 45 e carica vascolare.

Viene posizionato un drenaggio toracico a caduta, si esegue l'emossasi, l'infermiere strumentista esegue il conteggio finale di ferri, garzi, aghi e taglienti abbalendosi del controllo crociato con l'infermiere fuori sala

ala e si ha la chiusura dell'incisione e la medicazione della ferita chirurgica. Ovviamente

durante tutta la fase uniportale è fondamentale tenere a disposizione lo strumentario chirurgico

per un'eventuale toracotomia d'urgenza, per eventuali sanguinamenti incoercibili. Il secondo

tempo, che è quello addominale, vede il paziente passare da un decubito laterale ad una posizione

supina. Viene ridelimitato il campo chirurgico, si esegue un'incisione addominale e si posiziona

un autostatico con le catene di tipo cremascoli. Si ha la tubulizzazione dello stomaco lungo la

grande curvatura gastrica con sudoratrice Echelon Power carica verde. Si esegue l'emostasi, si

posizionano due drenaggi a caduta addominali e si confezionano a digiunostomia poiché il paziente

rimarrà a digiuno per almeno 6-7 giorni comunque fino a che non avrà eseguito un Rx transito di controllo.

In questo caso l'infermiere strumentista esegue nuovamente il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghi e dei taglienti.

Scusate, prima del posizionamento dei drenaggi addominali, ovviamente dopo aver suturato lo stomaco che viene tubulizzato

Si posiziona un drenaggio 28 per lo stripping dell'esofago e successivo pull up del tubolo gastrico in sede cervicale.

Il terzo tempo prevede un'anastomosi cervicale, il paziente è supino con le braccia lungo il corpo ed un'esposizione cervicale sinistra.

Si ha il confezionamento di un'anastomosi esofagogastrica, terminolaterale, semimeccanica, secondo Ohringer, mediante suturatrice meccanica Echelon Power, carica blu e punti staccati in Vigril 3.0.

Viene posizionato un drenaggio di calibro 15 in aspirazione, lo strumentista esegue il conteggio dei ferri, delle garze, degli aghe e dei taglienti, si ha la sutura della ferita cervicale e addominale ed infine la medicazione delle ferite.

Sicuramente l'intervento di esofagectomia in tre tempi risulta essere l'intervento a più alta complessità assistenziale.

Dal punto di vista strettamente infermeristico questa complessità dipende sicuramente dalle lesioni che possono essere provocate nel posizionamento del decubito laterale al paziente, dai rischi che possono essere provocati passando il paziente dal decubito laterale alla posizione supina.

ai rischi per quanto riguarda la ritenzione di materiale visto il cambio triplice di siti anatomici su cui si opera

rischi per quanto riguarda il cambio di equipi infermieristica durante l'intervento perché è un intervento molto lungo

rischi per quanto riguarda le infezioni che potrebbero essere contratte in sala operatoria

o rischi che riguardano le lesioni che possono essere provocate durante l'intubazione bilume

All'infermiere operante all'interno di una sala operatoria sono richieste grandi competenze, in particolar modo durante interventi a così alta complessità assistenziale.

Noi infatti risultiamo responsabili non soltanto a livello etico e morale, ma anche a livello civile e penale.

Abbiamo visto come alcune fasi dell'intervento siano responsabilità condivisa con l'equipo anestesiologica e con l'equipo chirurgica,

come per esempio il posizionamento in decubito laterale, però vi sono alcune fasi dell'intervento in cui l'infermiere è direttamente responsabile per l'assistenza che eroga al paziente,

il mantenimento della sterilità, il conteggio delle garze, degli strumenti, degli aghi.

Credo che la parola magica all'interno di una sala operatoria sia equip e sono una grande sostenitrice di questo concetto.

Il dizionario Treccani definisce equip come un gruppo di persone che tende verso lo stesso fine.

Sappiamo tutti quanto sia difficile alle volte contrastare eventi che siano ad altissimo stress emotivo,

ma sono anche profondamente convinta che sentirsi parte di un qualcosa, di un gruppo,

avere la consapevolezza di poter condividere le stesse difficoltà e mirare verso lo stesso obiettivo sia fondamentale.

Grazie, sei stata bravissima.

Complimenti perché l'argomento, come hai detto te, è veramente complesso ed è stata una relazione esemplare.

chiarissima complimenti