M. ANTONIUTTI Ernia Bilaterale

Sì, sento, piano ma sento.

No, no, ma adesso sento bene.

Ma lei chi è? Scusi, buongiorno dottor Pavanello, dammi il combi.

Va bene, allora, ciao Maurizio, questo è un caso clinico molto semplice di un'ena bilaterale,

come richiesto da Giorgio per una patologia che credo che per i giovani sia molto interessante

e noi la tecnica laparoscopica, però bisogna staccare questa musica, Federico bisogna staccare

perché Maurizio c'è una musica in sottofondo che non so da dove venga, purtroppo noi si

Sì, è fastidiosissimo. Se puoi avvertire che c'è un sottofondo che arriva.

Adesso vediamo se ce lo sistemano.

Ecco, adesso non c'è più.

Allora, intanto ti dico, qui a Roma come c'è Filippo Panzera, che non so se conosci, il collega.

Piacere.

e niente

allora raccontaci tu

anche se posso dirti una roba

non so se è semplice

la TAP non è un intervento per i giovani

diciamo che

non è per i giovani

ma è sicuramente una buona palestra

per iniziare

la laparoscopia avanzata

giustamente mi correggi

ma come si può dire

noi pensiamo che il Palazzini sia un congresso

solo a fare interventi sempre complessi invece giustamente il profe ha piacere che vengano fatti

anche qualche volta gli interventi diciamo più standard perché la platea è costituita da molti

giovani quindi hanno bisogno di vedere un po' tutto e comunque questa è un'ernia bilaterale

noi facciamo le ernie laparoscopiche quando sono bilaterali o quando sono recidive la monolaterale

non la facciamo mai, normalmente questo tipo di chirurgia noi lo facciamo nell'ospedale che abbiamo all'altipiano

dove abbiamo un gruppo che si dedica in maniera particolare a questo e ne vengono fatti anche dei bei numeri di questo tipo di ernia.

Questa come vedi è molto didattica, ernia diretta, forse un sacco di obliqua ma lo vedremo,

Si vedono benissimo gli elementi del funicolo, i vasi gonadici, qua abbiamo il ligamento umbilicale che noi sezioniamo e un'altra ernia a destra più piccola, anche questa diretta, quindi una buona indicazione.

Ciao, mi presento, sono Filippo Panzera, ho lavorato tanti anni a Roma, in questo momento sono in Piemonte, in Lazio di Vercelli. Perché sezioni in legamento?

Perché mi dà fastidio, sostanzialmente. Visto che qui dobbiamo farci il piano dove poi andare in maniera ben ampia a mettere la rete, perché se vogliamo arrivare bene al Cooper dobbiamo farci il piano abbondante, il ligamento qua mi avrebbe sicuramente reso la vita più difficile.

Io il peritoneo cerco di aprirlo più o meno a metà in modo tale che dopo ho un buon lap sopra e sotto per poterlo chiudere.

Qua si può lavorare.

Se abbiamo da mostrare un attimo i trocar, metto un trocar sull'ombelico da 5 e poi diciamo più o meno all'altezza dell'ombelico,

poi dipende un po' da come sono fatti, conformati i pazienti, ne metto uno a destra e uno a sinistra,

quello a destra lo metto da 10 per poter mettere la rete che utilizziamo,

che normalmente utilizziamo la progrippe, la paroscopica, che ha bisogno del trocar da 10.

Io se posso dire la mia, ultimamente mi tengo un po' più alto, sai, ho visto che...

In questo caso, se posso dirti, sono quasi troppo alto perché se tu vedi il troccar di sinistra vado a battere sulla costa e mi dà un po' di fastidio, quindi io valuto la posizione a seconda del tipo del paziente.

Concordo con te che quando è possibile è meglio metterli un pochettino più alti, ma in questo caso il paziente non è molto lungo.

Certo, bisogna valutare sempre il paziente e la formazione.

questo credo che valga un po' per la posizionamento di troca

allora io prima cerco di aprirmi un po' qua

qui vediamo già il cooper

non so se lo vedete anche voi

ma eccolo qua, vedi che compare al di fuori

con i famosi vasi pericolosi

e a questo punto che sono arrivato in questa zona, mi apro il peritoneo.

Utilizzando la Progrip bisogna cercare di fare una tasca anche particolarmente ampia

per metterla in maniera indolore, anche se non sempre semplice,

specialmente tenendo conto che io ultimamente non è che ne faccia tantissime di ernie bilaterali,

però cercheremo di...

Questo strumento è uno strumento bipolare, il combi,

che permette di bruciare e tagliare nello stesso tempo

utilizzando un piccolo...

Ecco, vedi, io cerco di tenermi un buon pezzo di peritoneo,

specialmente in pazienti come questi che sono un po' magri,

che dopo può essere un po' scocciante la...

Qui, essendo molto magra, abbiamo tutto molto vicino,

facciamo prendere il gas,

Vediamo che il gas ha un buon effetto nel preparare il piano, vedi che il deferente è molto accollato al peritoneo ma questo è un po' tipico di pazienti molto magri.

Come dici te l'ernia inguinale bilaterale è un intervento sicuramente un'ottima palestra ma che deve essere iniziata quando hai già una buona esperienza di chirurgia laparoscopica perché è un intervento delicato, può essere complesso, si possono fare dei danni non da poco quindi va bene per i giovani però per i giovani che abbiano fatto prima una buona esperienza.

Uno deve avere già un background di chirurgia scopica per fare la tampra.

Assolutamente, anche perché i danni non sono da poco.

Vedi che qua abbiamo il deferente che è proprio fisso alla...

Dammi un'altra pinza perché questa tiene poco.

Non tiene proprio niente.

Famosa parietalizzazione degli elementi.

No, però te lo sbaglio.

è fondamentale chiaramente la preparazione dei piani

per poi poter posizionare in maniera corretta la rete

in questo caso la Progrip non ha bisogno di fissaggio

e quello secondo me è un po' il segreto

e la cosa buona

perché bene o male in tutte le altre reti

qualche clip bisogna metterla

e i dolori post operatori qualche volta ci possono essere

Io credo che con la progrippe non bisogna fare una tasca enorme, bisogna scollarla bene il peritoneo, ma non una tasca enorme perché il concetto della progrippe è che va distesa ma i lati vanno anche curvati, intendo che vanno allineati sulla parete interna del peritoneo che vai a scollare.

Sì, corretto.

Quindi l'incisione va fatta amplissima, va fatta giusta ma non enorme, ma va scollato sotto.

Infatti io più di così, vedrai, non apro, concordo esattamente con quello che dici, qui abbiamo il collo che perompe forse nella chiusura, vediamo dopo, perché logicamente dobbiamo farci spazio qua e qui ma senza ulteriormente aprire il peritoneo.

certo che nella progrippe lo spazio dentro

deve esserci perché

io tendo a non sagomarla per cui bisogna

che ci stia anche se è quella piccola

qua vediamo bene il piano

che si libera i gonadici qua

questo diciamo dal punto di vista

anatomico è un caso molto favorevole

diciamo un caso da palazzini

come direbbe Giorgio

speriamo che lo sia anche

nel resto dell'intervento

allora fondamentale

che qualche volta qualcuno

non fa perché si accontenta

ha visto l'ernia bene

l'ernia diretta

andare a cercare eventuali sacchi

di obliqua perché qualche volta ci sono

magari sono molto piccoli

perché questi se non li vai a cercare

e non li separi

e li porti via possono essere causa di recidiva

o anche i grossi ripomi

preerniali dell'obliqua esterna

che a volte non vedi ma bisogna cercarli

chiaro

quindi perdere qualche secondo in più

ma andare a escludere con certezza che non ci siano ok qua vediamo bene il cooper noi lavoriamo

con con l'ottica da 5 quando facciamo le n bilaterali quindi un po forse la qualità voi

è un po diminuita oltretutto era quando adesso abbiamo sì poi con l'acqua con la 4k chiaramente

Sicuramente l'ottica un po' più piccola deve essere perfetta perché sennò può rendere un po' più...

Cerchiamo di paletterizzare il più possibile gli elementi perché qua dopo dovremo appoggiare la rete.

Cosa pensi dell'ernia inguinale laparoscopica robotica?

Guarda, per ora non penso perché non l'ho ancora iniziata a fare.

Adesso noi abbiamo qui a Bassano, che penso si sappia che per tradizione ha da anni il robot per l'urologo che è uno dei precursori della chirurgia robotica urologica, adesso abbiamo un secondo robot e quindi dovremo partire a fare le ernie inguinali robotiche con dei kit a prezzi inferiori.

quindi so che

il nostro collega e amico comune

Francesco lo sta facendo

e sembra che sia

anche contento

devo ancora partire

adesso andrò un paio di volte a vedere

e poi partirò

quest'anno

a vedere, quindi dopo ti saprò dire

non so tu cosa ne pensi

io penso che sia

un bel business

come prima cosa

e quindi di qua

bisogna partire da questo

non so se ci possiamo permettere

il business nella sanità attuale

penso questo

che dopo ti ha dei vantaggi

ma tu stai dimostrando

che non è la paroscopia

si scusa

che noi che un po' di anni

che facciamo la laparoscopia

e abbiamo preso

abbiamo l'esperienza in questo senso

logicamente

forse ci troviamo

e continueremo a trovarci meglio

con questa tecnica

bisogna capire se

del futuro chi parte

può trovarne un vantaggio

specialmente se i prezzi diminuiranno

in maniera significativa

se ti ricordi

quando siamo andati negli Stati Uniti

qualche anno fa

uno degli ACS

il Da Vinci

pubblicizzava solo questo tipo di chirurgia

e non era l'anno scorso

era un po' di anni fa

eravamo a Washington

Sì, o a Washington o a Boston, adesso non mi ricordo.

i vantaggi clinici, la fatica in questo momento

anche guardando il tuo intervento

che è l'intervento che facciamo ogni giorno

cosa può darmi di più un po' di quello che sei

una precisione, beh, sei preciso

lo stesso, quindi voglio dire

sì, anche perché la visione

è sempre meglio, cioè se volessi

io potrei farlo in 3D

ma non lo faccio perché non ho

in questo tipo di chirurgia, come nella colecisti

non ho l'abitudine di utilizzare la 3D

per cui preferisco

come tu volessi

casa mia, casa tua

Siamo a 200 metri di distanza, consumi meno con la bicicletta, è anche più comodo.

Allora, adesso come puoi vedere io mi sono ben liberato gli elementi per cercare un'eventuale ernia.

Un sacchetto non l'ho trovato, vediamo se questo magari può essere un lipometto, anche no.

Secondo me ti puoi concentrare.

Però ecco questa parte qui l'ho voluto un po' stressare perché io consiglio sempre a chi magari dei miei collaboratori si appresta e inizia di farlo perché qualche volta qualcuno lo trascura, non so se tu concordi con me, sia contento magari di una grande ernia diretta e non vanno a cercare.

Magari vede che va a casa e dopo tre mesi si torna e dice che deve andare a cedire.

Esattamente, esattamente.

Allora poi dobbiamo liberare bene questa, la zona dell'opsoas, il famoso triangolo del dolore.

Qua vediamo bene i nervi, perché più liberi qui, meglio dopo si accolla la rete.

Questo strumentino combi in questo tipo di chirurgia, secondo me è un'ottima,

perché ti permette di usare quasi per tutto l'intervento solo lo stesso strumento.

io questo strumento da un po' di anni

l'ho consigliato ai miei per fare

in urgenza le apelicettomie

esattamente

coagulano con la bipolare e l'eseteriolo

e poi sezionano quindi senza

entrare e uscire poi

siamo veri che siamo in linea

neanche che ci conoscessimo

da qualche anno

a me piace anche dire

Maurizio che con te ci conosciamo

da tanti anni

tu hai iniziato ad avere le responsabilità

di primario prima di me

e bisogna dire che ci siamo sempre scambiati

suggerimenti

e la te ho preso

molti spunti

su tante cose

quindi ho piacere

di dirlo a tutti

è troppo buono

è la verità

io credo che qua ci siamo

adesso

se non riesco a metterla io la faccio mettere

al mio collaboratore che le usa più spesso

facciamo un po' di

il lembo superiore

perché ci bisogna fare un endo

l'unica cosa ti chiedo se poi ci fai vedere

perché così facciamo vedere come si fa

la preparazione esterna della progrippa

adesso io non so

fondamentale

adesso dico Monica

aspetta un secondo

perché chiaramente è fondamentale

come la prepari prima

per poi evitare di tirare troppe

troppe madonne

come diciamo dalle nostre parti

io la prima volta che l'ho provata

l'ho cassata

poi dopo in realtà

se prendi un po' di mano

indubbiamente è impagabile

come penso

non posso essere salato che d'accordo

meno punti, clip, cose

metti sul nostro organismo

più probabilità

esistono anche altre protesi

che non si fissano, la 3D Max per esempio

quelle tridimensionali

bisogna fissare la 3D Max

io la usavo

ma non è che puoi non fissarla

no guarda

le raccomandazioni sono senza fissare

per la 3D Max

è vero che ultimamente raccomando

quella della Cousin

che è quella ditta francese che adesso

sta portando, che più di qualcuno usa

anche vicini a noi, Michele

e in realtà

non le fissano, ti devo dire che

io l'ho provata, non è male, però

a mio modo di vedere

quando mi riguarda, io credo che la ProGrip

sia imbattibile per quello che è detto fino adesso

la ProGrip

stai tranquillo che da lì quando la metti

non si sposta

io sì sono

la penso anch'io così

per carità poi dopo

bisogna sempre

rispettare

altre cose quello che fanno altri

perché ma io personalmente

quando la usavo

la usavo prima di questa la 3D Max

mi sentivo di doverla fissare

magari

presserei quello che stai facendo

vedere adesso perché

perché hai fatto una preparazione perfetta della tasca,

come va fatta per la progripe, cioè l'incisione non grande del paleo,

ma la discezione e lo scollamento con la parietalizzazione ampi.

In modo che adesso, se vuoi vedere la progripe,

si distende perfettamente e si può trovare contenuto.

Speriamo.

Allora, tanto per così, diciamo, Cooper, deferente,

vasi gonadici che sono stati bene parietalizzati e ben isolati,

per essere sicuro che non ci siano altri sacchi e comunque un'altra ernia.

Forse qui, se vogliamo essere pignoli, togliamo questo piccolo tralcio, l'opsoas,

i vasi epigastrici che li vediamo bene qui e poi la faccia posteriore del muscolo retto

dove noi dobbiamo appoggiarci. Cerchiamo di fare il più possibile una bella tasca

E adesso se vogliamo passare con la telecamera fra un attimo, così la Monica fa vedere un po' come viene preparata. Ecco, mi pare che siamo a posto.

La Progrip ha un lato che è quello colorato che va verso il tubercolo e chiaramente ha un lato con il grip e un lato senza, quindi è fondamentale chiuderla tenendo la parte del grip all'esterno.

scusa Michele se ti interrompo

perché la bagni?

perché è meno rigida

è un consiglio che ci ha dato

la ditta

quindi viene fatta

in poche parole chiusa a libro in due

riapre un attimo

prima uno e poi l'altro

ci hanno consigliato

ti confesso che io

non l'ho mai fatto

perché amo la rigidità della Progrip

uno dei vantaggi è proprio quello che come la metti

rimane abbastanza rigida

ed è più facile anche la distensione

a meno che questo

la cosa che io ho trovato vantaggione nel bagnarlo

è che questa caratteristica ce l'ha

ma nello stesso tempo

tende a ritardare un attimo

il momento in cui

si attacca

sapete che c'è

una nuova versione della Proclip che ha un film

ha un microfilm

dalla parte dei dentini

ah no, dalla parte opposta dei dentini

e quella va invece

secondo le regole bagnata questo anche io non lo faccio non la uso da poco è la pro grip però

questo questo di bagnarla non lo faccio può essere un'idea non so ritarda leggermente la

sua tenuta che quando è vicino io spero che sia non capisco così ok abbiamo messo a dritta o 9

qua si ma non riesco a vedere dove il punto che dobbiamo dove dobbiamo aprirla forse dobbiamo

Come voleva si dimostrare, ecco qua, questo è un primo, metti per piacere le 30 gradi dall'altra parte.

Mi sono perso un po' quando l'ho messa dentro, per cui adesso ho perso un po' i riferimenti.

Io consiglio di solito, quando la metto dentro, con la pinza che devi inserire, di prendere la punta di quella che è segnata che va al tubercolo.

Quando tu la appoggi al tubercolo, lì poi si distende dal suolo.

Sì, ma adesso sai qual è il mio problema? Che non riesco a capire dove si apre, perché lei sarebbe anche messa giusta, ma non riesco a capire dove si apre, perché mettendola dentro mi sono distratto parlando e non ho guardato bene.

La tiro fuori perché sennò dopo vado all'inferno, Maurizio.

Sì, ho visto. Ho fatto un errore io, sai, perché mi sono...

Sì, va bene, dammi un altro, ok, prendi un altro.

Farai fatica con questa, rimetterla dentro, forse sì?

No, no, forse...

Ok, forse posso recuperarla.

Io quello che faccio in questa manovra qua mi queda un po' diverso.

Invece che prendere come hai preso tu la coda, io prendo la punta perché me la appoggio proprio ai cupperi.

Io questo lo faccio quando faccio quella destra.

Siamo sempre nello stesso punto di prima.

non sto facendo una buona pubblicità

alla rete

il risultato lo vediamo alla fine

si si

è che sei all'inferno

già rischiamo di andarci

regolarmente

non riesco a trovare il punto dove si apre

sarebbe l'ideale chiudere

non mettere la rete

allora l'intervento potrebbe sembrare anche bello

adesso vedi che non si che si è si è accollata cosa che non fa di solito non capisco perché se

io quando riesco a capire dov'è il qui c'è un angoletto ecco sì ecco sì ecco per modo di dire

adesso forse qua riusciamo però perdiamo tutta la sua il vantaggio hai capito perché adesso questo

Questo è l'angolo superiore e mi sa che mi convenga fare con un'altra rete, prendendo una nuova dai, basta, facciamo una nuova, bagnare un po' meno per piacere, un'altra, basta, basta, non è troppo, ok, e piega, non piega.

come l'impressione che si è piegato anche troppo

io per esempio la piego una sola volta

non due volte

come facciamo noi di solito

perché se tu la pieghi due volte

poi fai veramente fatica a distenderla

una volta solo a metà

Maurizio di solito non è così

ma è il bello della diretta

Adesso andiamo un po' meglio, un po' alla volta, il famoso detto col tempo e con la paglia.

Per esempio, una cosa che faccio io è quella di non metterla così com'è, io la modello un po'.

In genere la faccio anche un pelo più corta.

Anche quella è un'opzione.

E la modello dalla parte del Cooper.

Sì, anche io la modello. Sinceramente gli do una forma anche da tutte e due le parti.

Io normalmente non lo faccio per dire, alcuni miei collaboratori lo fanno, ripeto, ieri era un po' che non mettevo una progrippe e si vede, adesso pian piano sta prendendo la sua posizione, perché poi va bene perderci un minuto in più ma posizionarla bene ecco.

è molto importante posizionarla bene medialmente

che vada a finire

specialmente poi in questo caso

che l'ernia è una diretta

è fondamentale che vada bene

fino in fondo

mi pare che sta prendendo un po' di

ecco qua

ho visto alcuni operatori che

scollano moltissimo medialmente

fino ad arrivare al pub

diciamo bene sul pub

e fanno addirittura tipo stoppa

combaciare le due protesi

l'una sull'altra

qualche volta ti succede

ma qua mi sembra un po' eccessivo

abbiamo direi

uno spazio più che sufficiente

ma si sono d'accordo

io dicevo solo

dal punto di vista delle varie opzioni

qualche volta può succedere

in certe aree molto grandi

ma io me ne rendo conto dopo

non lo faccio volontariamente

che la rete alla fine è molto mediala e dall'altra parte la vedi anche dall'altra parte.

Ok, qui ci siamo, qua siamo a posto, qua siamo mi pare discretamente a posto.

Un pelo più in alto qui, ok, ci stendiamo un pelo ancora qua.

infatti quella dell'altro lato rimpiccioliremo un po'.

sicuramente quando si attacca si attacca

allora ti do un piccolo consiglio

che non so

consiglio di non rispettare

il prossimo è quella di là

non bagnarla e farla più piccola

ti ripeto io ho seguito le indicazioni

che ci hanno dato quando

qualche anno fa

ce l'hanno presentata

per cui senza bagnarla

non l'ho mai fatta però perché non provare

dopo è colpa tua però

se vado ancora all'inferno

Certo, sai che sulle altre cose magari non devi ascoltarmi, ma in chirurgia qualche volta sì.

io mi accontento

adesso siamo al limite sopra

quindi abbiamo un buon overlap

qui è un po'

raffrizzonata però

eccola qua

qui è bene distesa

medialmente va bene avanti

il cupere è qui quindi siamo ben oltre

come la chiudi?

la chiudo col filo

diciamo

autobloccante, uso questo

che è il SecuStrap

e scuro è la Stratafix

sulle clip

mi trovo bene

è lo stesso filo che uso poi nell'anastomosi

intracorpore

e tu Maurizio invece come la chiudi?

col V-Lock

sempre col filo autobloccante

io col V-Lock pure

dagli la pulita lottica per piacere

allora V-Lock e Stratafix

sono i due fili autobloccanti che uso

ho standardizzato anche lì

quando usarli o meno

siccome il V-Lock

filo che ha più

memorie rispetto

alla strada fix, che è molto più maleabile

a parte l'asola finale

ma quello è un dettaglio

io uso per tutte le

per tutte le tarpe un V-Lock

mi hai dato un aghetto

microscopico

ma abbiamo anche l'ago più grande

questo a noi

e il V-Lock

lo uso come primo strato

del doppio strato fatto per

la carta digionale

perché il buloc arriva a 23 cm

mentre lo stratafix no

e allora invece per tutto il resto

di chirurgia uso lo stratafix

e ormai

no questo per me è comodo

a parte per l'asola

che per carità dopo

anche quella del buloc

ma io lo trovo più morbido

mi piace di più

chiaramente qua

quando fai l'ernia

puoi usare uno o l'altro

puoi usare anche il fino normale

poco cambia

però nell'anastomotita corporea lo trovo

più morbido, mi trovo meglio

nettamente superiore

sono perfettamente d'accordo

l'unico limite tra virgolette

è un limite che

è il colore

a me è successo una volta

sto provando una cosa però

noi non abbiamo lo stratafix trasparente

noi ce l'abbiamo colorato blu

quindi informati perché io non uso questo

io uso lo stratafix ma non questo

ma è colpa della Monica che me lo compra sbagliato

apposta, non è vero Monica

è apparente, noi ce l'abbiamo colorato

sì, credo che ci sia

ma che è un'altro

un'altra misura

comunque c'è sicuramente

c'è sicuramente

e ripeto

il difetto del colore è solo

se perdi l'ago

a me è successo una sola volta

che l'ago mi è scappato

tirandolo fuori

è stata veramente un'impresa

trovarlo

tenendo conto che come sappiamo

Quelle poche volte che succede l'ago va a mettersi nei posti più impensati e impensabili.

Allora io poi qui finisco con un punto introflesso e se riesco faccio un nodino, non metto clip.

Io metto una clip, ma credo che questi siano dettagli che non fanno la differenza.

Filippo cosa metti?

Io faccio un nodino.

adesso qua ho fatto uno

incavigliato

e poi

quindi vi do ragione

ormai abbiamo standardizzato

come dici te queste sono

abitudini e dettagli

che non cambiano sicuramente

l'esito di un intervento

ecco io qua poi ci metto

un puntino

nel colo

metto sempre la clip

perché spesso il nodo diventa

una rottura e quindi

quindi la clip tiene benissimo, devo dire che i dispiaceri che ho avuto, per fortuna pochi,

ma come credo tutti ogni tanto li abbiamo, non sono mai stati per problemi della sutura dell'anastomosi intracorporea.

Volevo aggiungere una cosa, visto che sei alla fine di questa, all'inizio hai detto che le indicazioni sono la bilaterale e la recidiva,

e qua non ci piove sopra

io aggiungerei un'altra cosa che è riconosciuta anche in letteratura

e di cui io sinceramente mi attengo

strettamente che sono gli sportivi

professionisti

e aggiungo ancora un altro

che sono quelli che assolutamente ti richiedono

per motivi loro personali

di voler tornare ad un'attività lavorativa

o ad altro nel giro di breve tempo

e questo è giustificato anche in letteratura

non ce l'hanno

concordo perfettamente con te

concordo perfettamente con te

Anche se possiamo dire che con l'utilizzo della Progrip da Open, che quella ormai utilizziamo qui ma utilizzavo ancora a Treviso da anni, anche i dolori post-operatori nell'ernia inguinale sono meno.

ecco però sicuramente sicuramente con questa tecnica quando i pazienti vanno bene c'è il

giorno dopo si deve devi tenerli fermi devi tenerli fermi mani non sembra operato e tra

due giorni fa riporre prendere tranquillamente lavorare se non ha un lavoro pesante quindi è

diverso da quella che è un inguino atomica dove comunque una settimana casetta sulla

chiaramente

allora qua io parto invece lateralmente

vediamo qua anche bene

l'anatomia anche qua

l'ernia è più piccola

speriamo che la progrippa sia più buona

tanto per dire al collega

anche qui

pur sembrando basso

in realtà il troccare è troppo alto

perché adesso vado a sbattere

sulla costa

mi mettete un po' meglio il pedale

Io, tanto perché sapete quanto amo la standardizzazione, non cambio, cioè la posizione di troccare è sempre quella, io mi metto sempre a livello dell'ombelico, non vado mai sopra, anche quando l'anatomia del paziente è un po' diversa, però ho talmente standardizzato di metterli sempre lì, che fondamentalmente non ho mai avuto grosse sorprese.

Come dici te, è questione di abitudine, di scuola. Io continuo a dire che quando uno fa il lavoro finale fatto bene, con risultati giusti, corretti, sia per quanto riguarda la patologia benigna che per quanto riguarda l'oncologia, io rispetto tutti i modi con cui uno imposta un intervento.

non so se la pensi come me

poi chiaramente c'è chi standardizza di più

chi meno ma

l'importante è il risultato finale

una domanda

usi sempre il combi

o lo usi oggi

per questo evento

ma diciamo che viene usato abbastanza spesso

usato abbastanza spesso

a me piace

a me piace molto

per l'appendice per l'annia

a me piace molto

a qualcuno dei miei collaboratori un po' meno

Io a parte certe regole ho l'abitudine di non imporre sempre gli strumenti. Alcune regole ci sono e devono essere rispettate, altre lascio un po' all'esperienza.

Quando sono arrivato qui c'era già un paio di miei collaboratori,

specialmente uno che faceva le ernie bilaterali, le faceva bene,

più o meno come le faccio e le facevo io, non avevo motivo di andare a cambiare abitudini,

io la penso così almeno.

Però credo che sia uno strumento utile, l'unico difetto è che non è gratis.

Tu lo usi nelle ernie?

No, non lo uso nelle ernie, uso la semplice forbice monopolare, di settore monopolare, però come ti ho detto nelle appendiciti lo trovo estremamente conveniente e utile.

Io non lo uso assolutamente, nemmeno nell'appendice, non è di scuola nostra, è certo facilita perché non devi stare a cambiare strumento, anche nell'appendice.

anche qua vediamo abbiamo raggiunto il cooper che è uno dei primi primi reperi che come si diceva

cerchiamo di liberare il più possibile medialmente e se no poi un'ernia anche questa diretta benissimo

andiamo sotto questa manovra soprattutto lateralmente no la faccio anche con un tamponcino montato

tenendomi raso al peritoneo

tenendo il peritoneo e scollo

sempre per il massimo rispetto

dei nervi soprattutto lateralmente

del triangolo del dolore

e poi se sanguina faccio un colpetto di bipolare

invece vedo che tu sei molto

più diciamo

vabbè sei valido anche

assolutamente così

di solito grossi problemi

non ne abbiamo

anche qua come si dice è questione di abitudine

qui abbiamo

il deferente che è molto

molto attaccato essendo magro al peritoneo, per cui oltre che andare di scollamento ci sta bene ogni tanto anche una bruciatina e una tagliata.

Ha nevicato su?

Ha fatto, diciamo che ha fatto la neve sufficiente per fare insieme ai cannoni aprire sabato i primi impianti sul Col Gallina.

per la felicità

del dottor Pavanello

e dei nostri figli

giusto Maurizio?

esattamente

un po' meno delle nostre mogli

e Maurizio è uno sciatore

ha due campionesse come figlie

io sono sciatore

e ho un agonista come figlio

più vecchio

lui invece ha due campionesse

che non hanno però dal papà

comunque si è fatto

finalmente un po' di freddo, un po' di neve

quindi anche io qui da Bassano

poi io vivo a Treviso

però lavorando qui a Bassano

tutte le montagne

innevate è uno spettacolo

ecco da vedere, l'ospedale poi nostro è molto alto

perché ha 11 piani

e quindi dall'alto hai

un panorama che è impagabile

immagino adesso dove mi trovo

adesso ho il panorama sul Monte Rosa

quindi è bellissimo anche là

mamma mia che meraviglia

anche lì deve aver nevicato

abbastanza

quel poco che serve

per sparare

e aprire le piste

infatti aprono anche leggermente prima dell'8 dicembre

ho letto

il programma per le piste in alto

da noi quindi della zona

specialmente del Falaoria

del Col Gallina sul Fanzarego a Cortina

era di aprirla addirittura

di solito le aprono a metà novembre

anche prima ma quest'anno purtroppo non ha fatto freddo

Allora, mi pare che una parte della preparazione sia buona, non so se concordate, adesso andiamo a vedere come prima che non ci sia qualcosa di obliquo, mi pare che non ci sia niente neanche in questo caso, vediamo qua, questi sono gli infonodi, aspetta qua che vediamo, qua vediamo bene lo psoas, i nervi, no, va, sì.

io volevo dire una cosa

e condividerla anche con Maurizio

il sacco

qui si tratta di ennie dirette

se fosse un obliquo esterno

cosa fai? Lo ribatti fuori

poi lo ribatti sulla sutura

se è un obliqua

con un sacco molto grande

io lo tiro dentro e lo utilizzo

poi nella sutura

del peritoneo

di solito, mettilo per sopra

per che sia di 30°

se invece c'è il lipoma

ma se posso lo tolgo

se ogni tanto ti trovi quei lipomi

molto grandi

che sono fastidiosi

anche se io

credo, io non so se siete d'accordo

che quando le ernie sono troppo grandi

non so se

l'indicazione alla laparoscopia sia sempre corretta

qualche volta credo

io faccio esattamente come te

dal punto di vista se è sacco

comunque io lo utilizzo per chiudere

e nei lipomi cerco di toglierli

le ernie grandi le faccio

e devo dirti con grande soddisfazione

diciamo che mi riferisco

alle inguino scrottali

eccetera qualche volta

vediamo

le inguino scrottali

danno grandi soddisfazioni

a mio modo di vedere

diciamo che l'importante è

come dicevamo prima

saperle fare

creare una tasca sufficientemente grande

per poter coprire il difetto

molto molto grande che hai

sono d'accordo

io come indicazione di principio

non do indicazioni

inguinoscrotali

in assoluto quelle grosse

però mi è capitato diverse volte di farle

e in effetti danno grandissima soddisfazione

onestamente

sono un pochino più difficili

ma poi non più di tanto

devi solo stare attento

a distinguere il sacco dalla vaginale

ma insomma niente di che

concordo anch'io

Io è che, ripeto, bisogna essere sicuri che vengano fatte poi da chi ha l'esperienza per farle,

perché sennò avviene un pastroccio, come si dice, dalle nostre parti.

Comunque il punto tecnico cruciale è proprio quello che ha detto Filippo,

cioè il distinguere il sacco dalla vaginale, è lì il trucco della linguina a sfruttare.

Ok.

Mi sembra che tu sia già a un punto.

Sì, mi pare che qua abbiamo preparato bene, adesso vediamo qua sopra di farci lo spazio.

questo è un'ernia un po' più piccola

adesso ascolterò il tuo consiglio

nel senso che bagnerò

pochissimo la rete

però la

la modelliamo

e il dottor Reginato modellerà la rete

perché io sono negato

nel modellare le reti

fai come ritieni opportuno

guarda che Maurizio ha detto di non bagnarla proprio

eh lo so ma io lo ascolto fino a

in parte

se no dopo si monta troppo la testa

e allora

Allora, sto facendo questo più che altro per poter chiudere, perché quando sono magri qualche volta è un po' una scocciatura.

Mi è capitato un peritoneo molto sottile che poi magari si strappa, si rilesiona e poi dopo avete problemi per richiudere la taglia box?

Io stavo per dire e chiedervi, a me è capitato un caso, per fortuna uno unico, risolto con poco trauma alla fine per il paziente, perché è stato un reintervento ma molto semplice e facile,

facile, che si è rotto, chiaramente nel posto operatorio,

perché quando l'avevamo finita era a posto,

e è entrato giusto un'ansia.

E dopo due giorni che era a casa,

è arrivato con dolore di pancia,

quindi occluso in poche parole.

È bastato nell'aproscopia tirar fuori l'ansia,

mettere due punti e si è risolto il problema.

Però un caso mi è successo.

Non so nella vostra esperienza.

Guarda, a me personalmente no,

No, però siccome ho fatto tanti anni in urgenza e in genere questi pazienti fatti in clinica privata

poi dopo non ci ritrovi in ospedale magari anche la notte, un paio, due o tre casi li ho visti.

Quindi comunque la sutura del peritoneo secondo me merita un po' di attenzione a mio parere.

Sicuramente, infatti vedi che io sto cercando di preparare in modo da avere il più spazio possibile.

Poi un'altra cosa che mi hanno insegnato, e io chiedo anche a voi, per quanto è possibile ovviamente, di non isolare le aderenze intorno all'ernia, il meno possibile, quello che ti permette per fare l'incisione dell'ernia box ma poi il resto non isolarle.

anzi volevo sapere il vostro parere

perché questi sono gli insegnamenti iniziali

sono perfettamente d'accordo anch'io

stai proprio dove devi stare

e basta

io qui l'ho leggermente liberato

perché mi si allunghi un po'

il politoneo da chiudere solo per quello

perché vedi che tira molto

e sì perfetto

per il resto anch'io se ho aderenze attorno

anche questa io l'ho lasciata

infatti non va dissecato

in modo esasperato

Esattamente, sì sì. Allora, ma poco, basta, poco. Proprio, pochissimo. Aspetta che me lo prendo io.

Un'altra domanda che volevo fare, allora, indicazione ernia bilaterale, no? Vi trovate e vedete che, diciamo, da una parte c'è l'ernia, chiaramente, dall'altra parte invece c'è, diciamo, un piccolo sfiancamento. La fate comunque o no?

Ma allora se c'è un'ernia sì, chiaramente sfiancamente intendi tipo una punta o una cosa, allora io di solito sì, anche perché come sappiamo quando le fai la paroscopia tu vedi molto bene se c'è o non c'è, quindi di solito io una volta che le do l'indicazione se la sento prima.

Allora, questo è un caso difficile, nel senso che io penso che vada appena a farla, perché hai fatto un consenso per bilaterale, il malato se accetta la bilateralità sa già che comunque ha l'ernia, metti che non la fai e che dopo qualche mese gli venga fuori l'ernia, non va bene.

Bravo, esatto. Concordo, c'è anche questa motivazione, anche perché l'indicazione gliela dai in laparoscopia proprio perché c'è la bilateralità. Ecco, come vedi adesso è andato un po' meglio, adesso magari ci sto a tre quarti d'ora, però il posizionamento della rete è andato un po' meglio.

Se non la bagnavi neanche un po' andava ancora meglio.

Sì, lo so io. Non avevo dubbi che me l'avresti detto.

Ok, vai sopra, adesso cambia posizione.

Ora vedi, in questo caso lo prendo, lo inserisco lateralmente,

quindi la prima parte è quella dove c'è il segno per il Cooper, per la parte mediale della rete.

Sì, va bene, ma noi di là ci siamo incasinati per il lato.

Vediamo che qui poi il difetto è molto più piccolo.

Facciamo di qua perché c'è la costa che mi interessa fare.

Ok, ok, mettiamo un po' più mediale, non vuole mica prendersi, vai, torna indietro.

devo solo un pelo

metterla più mediale

e poi qua ci siamo

ok, ok, vediamo su

vediamo laterale di qua

mi pare che ci siamo

sopra ancora un attimo controlliamo

ok

dammi un attimo la pinza

qui è andato un po' meglio

ma ci siamo

dammi il punto

vediamo se riusciamo

Michele, tu pensi sia una buona idea

abbassare un po' il pneumo

quando fai la sutura

chiedo anche a Maurizio

qualche volta

lo faccio ma mi deve venire in mente

quindi adesso me l'hai fatto venire in mente

specialmente in un peritoneo

io non lo faccio mai sinceramente

non sono neanche mai

fatto molta attenzione a questo problema

perché non mi ha mai

così

quando hai i peritonei in abbondanza

come quello dell'altro lato

non mi viene neanche in mente

e non lo faccio

Adesso indubbiamente forse ci può servire perché come vedete il peritoneo è un po' non molto rappresentato per cui dobbiamo tirarlo un po' e allora forse se chiudiamo, abbassiamo un po' il premo, a quanto l'avete messo?

E svuotiamolo un pelo adesso, questo caro però mi rompe un po' le anse.

Mi pare Michele che abbiamo detto tutto e di più di quello che si poteva dire sulla tappa oggi, vado a vedere tu.

Credo di sì, a parte il posizionamento della prima rete, però abbiamo detto anche come non si deve fare il posizionamento di un oprogrip, quindi è anche quello istruttivo, giusto?

La diretta non serve per far vedere il libro, perché il libro si guarda in un'altra parte, la diretta serve per far vedere quello che è la quotidianità, quindi credo che meglio di così non poteva andare.

mettete un po' in trendele per piacere il paziente

comunque abbassando il premo

devo dire che ci sono le ansie

che scocciano un po' ma si è molto

si è molto ammorbidito

il peritoneo

qua per esempio prendo io

la palla al balzo la prossima volta

di solito non lo faccio mai

trovo

un peritoneo così teso

io volevo dire

ne parlavo prima con Maurizio

un'impressione ma è solo un'impressione

e da poco che uso le ProGrip

ho usato sempre

le 3D Max

quindi è una rete

che ha questi dentini

però ho avuto due pazienti

che hanno avuto dolore puntorio

post operatorio e la tecnica è sempre quella

cioè i nervi super rispettati

quindi mi sono domandato

se questa

rete messa dall'interno

proprio sui nervi può essere più algogena

non so, è un'impressione

mia assolutamente

Io personalmente con le Progrip dolori post operatori pochi, pochi o quasi niente, quelli fisiologici diciamo.

Quel dolore che ogni tanto ti dicevano i pazienti che avevano, che era un po' tipico di un qualcosa che era stato preso,

io sinceramente ne vedo pochi, sia in laparoscopia che in open, anche se in open sai sempre il punto del Cooper che devi dare.

che qualche volta può darti fastidio.

Non so Maurizio che esperienza ha in questo segno.

Io concordo con ogni parola che hai detto adesso.

Ripeterai le stesse parole.

Perché indubbiamente la rete, vedi, non ha nessun tipo di ancoraggio,

il grip non è traumatico, per cui...

Ecco, quello che è certo, bisogna prenderci la mano.

Adesso era un po' che non le mettevo,

Hai visto la parte demolitiva, sì, la parte di preparazione era una cosa,

la parte di posizionamento della rete un po' più indaginosa,

mentre le D-Max, eccetera.

La prossima volta cambierai il figo, un ago un po' più grande e il filo colorato, esistono?

Sì, sono d'accordo, l'ago più grande è sicuro, però è più lungo il filo, quello che abbiamo noi,

per cui il filo troppo lungo

dopo rompe un po'

ma sono perfettamente d'accordo con te

anche perché fai un unico passaggio

scusa quanto è questo qua?

18?

questo è 15

io uso il 15 colorato con algo più grande

ma sempre della

Secustrap

parliamo di Stratafix

no no parlo di Stratafix

scusa si Stratafix

mi confondo sempre

proveremo a vedere di trovarlo

adesso che me lo dici

mi informerò

se c'è colorato lungo uguale

sarebbe il top

hai visto come si è

ammorbidito il peritoneo

rispetto a come eravamo partiti

sì, un'ottima idea

il bello di queste dirette

di questo congresso

che organizza Giorgio

è che non è utile

solo per i giovani

che sono

che vengono, che sentono i colleghi

eccetera, ma è utile anche per noi

perché come nell'intervento

che ho fatto prima, quando ti trovi a lavorare

a essere commentato

da colleghi che hanno esperienza

come e più di te

impari anche tu cose nuove

io non so se concordi

perché tu sei ancora

hai iniziato ancora prima di me

a fare questo congresso

io credo che impari anche da chi

ha meno esperienza di te, nel senso che

che impari da tutti

questa è una regola

chiaramente

assolutamente

però anche quando stai facendo

il tuo stesso intervento

confrontarsi con qualcun altro

ti dà tante volte

dei suggerimenti che sono utilissimi

assolutamente

adesso che hai finito

noi ti salutiamo

ti ringraziamo

ti facciamo soprattutto i complimenti

perché è stato un bel intervento

e una bella discussione

complimenti a tutti i tuoi che sono stati bravi

anche a quello che tiene la telecamera

abbastanza

è quello che mi ha anche preparato la rete

è fondamentale

salutamelo che lo vedo con la mascherina

va bene

ah si è vero che voi vi conoscete bene

ciao Maurizio

arrivederci a tutti

sulle pizze da sci ti voglio

si

saluti a tutti ciao

ciao grazie