Resezione di un voluminoso angioma del lobo caudato del fegato P.B. Berloco, F. Melandro, N. Guglie

Presentiamo un caso molto particolare, una resezione di un emangioma gigante del lobo caudato.

Un paziente di sesso maschile di 66 anni con BMI di 25, in anamnesi solo ipertensione arteriosa senza altri riferimenti importanti.

e un riscontro occasionale nel 2009 ecografico di una neoformazione epatica del lobo caudato di 7 cm approfondita con EVM epatica.

La risonanza con mezzo di contrasto epatospecifico ha messo in evidenza una neoformazione del lobo caudato

polidobulata a margini ibegolari con un aspetto contrastografico disomogeneo all'interno

e come diagnosi è quello di un angioma a partenza dal lobo caudato.

In questo momento il paziente era assolutamente asintomatico,

è stato un discontro occasionale, un'ecografia fatta per essere sottoposta a una neoplastica inguinale.

Dopo quattro anni il paziente inizia a presentare sintomi di epigastralgia e soprattutto edemi declivi.

Viene risottoposto a un'ulteriore risonanza epatica per ricontrollare la lesione descritta in precedenza. Vediamo che la neoformazione come dimensioni è rimasta sempre sugli 8 cm di diametro medio, però il malato nel frattempo è diventato sintomatico.

Ha fatto sia risonanza che TAC, vediamo in sezione coronale che l'angioma si sviluppa anteriormente sulla parete anteriore della cava e posteriormente alla biforcazione portale.

e ha un aspetto irregolare perché ha una porzione esofitica

e una porzione interna tra la cava e il parenchimio epatico

e soprattutto superiormente giunge fino alla confluenza delle vene sovrepatiche.

Questi sono pannelli ematochimici,

da un punto di vista degli esami ematochimici non presentano anomalie

e soprattutto nonostante che è un angioma gigante di 8 cm non ha piastinopenia

la sindrome di Casabat-Medet che nel 20-30% degli angiomi giganti si può verificare che può essere un'indicazione assoluta alla chirurgia

visto il quadro clinico malato sintomatico per epigastralgia e soprattutto edemi reclivi importanti viene posta indicazione chirurgica

vediamo questo è il video dell'intervento visto le dimensioni dell'angioma la posizione abbiamo preferito approcciarlo con tecnica tradizionale open

Qui non si vede l'incisione, comunque abbiamo fatto un'incisione al J-shape con un sottocostale destro e uno split mediano di circa 3 cm. Abbiamo eseguito innanzitutto, qui non è riportato, l'ecografia intraoperatoria per uno studio vascolare approfondito.

In modo particolare l'ecografia non ha mostrato anomalie della confluenza delle sovrepatiche con una confluenza di tipo 1, quindi diciamo una confluenza standard.

Qui abbiamo già mobilizzato il lobo sinistro previ incisione del legamento triangolare, qui c'è l'incisione del peritoneo sulla parete mediana della cava nello spazio inter-aorto-cavale, l'angioma è sotto le mani del primo operatore.

Viste le dimensioni, visto la sede, abbiamo proceduto lentamente alla preparazione della cava mediale, diciamo che essendo una patologia benigna abbiamo approcciato il caudato solo da sinistra.

Noi in genere su patologie maligne, su caudato facciamo un approccio combinato con mobilizzazione anche del lobo destro per avere anche un controllo migliore e anche una radicalità oncologica migliore.

Qui abbiamo preferito invece solo un approccio da sinistra, quindi mobilizzazione del lobo sinistro, preparazione del lato mediale della cava e poi la legatura selettiva di tutti i vasi venosi, i vasi spigeriani con punti trasfissi sul versante cavale.

Ecco qui in dettaglio la preparazione della cava.

è difficile da controllare anche perché ricordo che si ha solo una finestra piccola a sinistra, non c'è controllo vascolare sopra e sotto della cava e soprattutto non c'è neanche il controllo da destra.

Quindi qui vediamo le preparazioni selettive di tutti i vasi venosi spigeliani.

Noi in genere rinforziamo il versante cavale con un sopraggitto in prolene 5.0 sui vasi di calibro superiore a 3 mm.

Ecco qui si vede bene la preparazione della cava.

Questi sono gli ultimi vasi spigeliani.