P. MAIDA Laparocele VLS

Buongiorno, sono il dottore De Stefano, un collaboratore del professore Maida, dalla casa di cura Malzoni Avellino.

Il caso è un laparocele in un paziente maschio di 67 anni, operato una sola volta per aneurisma della orta addominale nel 2019.

Alla TAC abbiamo visto...

...la roma, mi sentite?

Mi buttate questo un po' più avanti e alzate il letto?

Sì, sì, sentiamo, sentiamo.

Ci sentite?

sentiamo

chi c'è in linea?

mi dai un software da 5?

pronto?

è capezzuto come discassant

io sono Maida

ma c'è anche un

montatore, chi c'è?

in questo momento

non è preso

va bene

allora io direi vi presentiamo il caso

clinico, questa è la parocella, la linea mediana

vi presentiamo

il caso e poi vi faccio vedere la disposizione

di droga e tutto, va bene?

La ringrazio

Grazie a voi Giuseppe

Salve, sono il dottore De Stefano, un collaboratore

del professore Maida, come stavo dicendo

paziente maschio di 67 anni

operato una sola volta per

aneurisma della orta addominale a marzo

del 2019, presenta

un laparocelle multiplo della linea

mediana, un difetto sovra

umbilicale e un difetto sotto umbilicale

quindi un M2 M4

senza impegno di ansi leali

e questa è l'immagine

nella prima immagine abbiamo il difetto sovraombelicale

invece nella seconda

quello più piccolo sotto ombelicale

perfetto

allora

voi avete l'immagine esterna adesso?

dai la pinza

abbiamo l'immagine

di lei che opera

professore

quella del campo esterno

o il campo interno

L'immagine interna, l'immagine interna, l'introduzione alla telecamera.

Adesso vi faccio vedere l'immagine esterna, eccola, la vedete in cartouche?

Sì, sì.

Allora, la cicatrice, mi dai un pennarello un attimo?

Allora, volevo darvi l'idea del caso, al di là adesso dell'attacca e di quello che vi è stato detto.

Il paziente ha avuto un intervento per l'aneurisma e la vostra addominale,

ha una laparotomia particolarmente piccola che va da qui a qui.

Vedete l'immagine?

Sì, sì, certo, certo.

Questo è l'ombelico e noi siamo sul lato sinistro del paziente. Vedete, siamo piuttosto laterali, siamo tra emiclaveare sinistra e ascellare anteriore.

Abbiamo posizionato un trocar da 12, che è questo per l'ottica, e due trocar da 5 operatori che sono ai due lati della telecamera.

ovviamente abbiamo cercato

avendo fatto il pneumo peritoneo col Verres

abbiamo cercato di tenerci distanti

per poter garantire un'opera dell'appadeguato

con comodità

adesso vi do l'immagine interna

se ve la danno

vedete che adesso sto pigiando col dito

sull'estremità craniale della cicatrice

vedete che il difetto più grande

corrisponde proprio all'estremità craniale

e poi invece vedete abbiamo

Abbiamo uno sfrangiamento quasi completo della cicatrice, qui siamo a livello ombelicale dove c'è l'altro difetto, ma in realtà vedete che la cicatrice è sfrangiata, questa è l'estremità distale della cicatrice.

Quindi adesso esploreremo tutta la lunghezza della cicatrice e credo che poi copriremo con un'unica protesi il difetto.

vedete che è un difetto particolarmente favorevole

nel senso che non c'è bisogno di fare riduzione di nulla

e quindi non c'è bisogno di fare adesiolisi

e quindi partiamo direttamente con la preparazione della parete addominale

che inizia a questo livello

vedete incidiamo il grasso che ricopre la fascia

perché sapete che in questi casi il principio fondamentale

è quello di assicurare la protesi alla fascia e non al grasso.

Domande?

No, tutto bene per adesso.

Volevo sapere se usava degli aghi per delimitare esternamente e quindi anche internamente la parocelle.

Sì, quando facciamo la misurazione poi usiamo degli aghi, certo,

per avere il riferimento, normalmente si utilizzano aghi che vengono fatti corrispondere ai punti poi che vengono fissati sulla protesi come riferimento,

ma questo lo facciamo appena abbiamo preparato il diletto per bene.

Quindi successivamente.

Esatto.

E invece come trattate le diastasi dei retti?

No, la diastasi è diversa perché normalmente la stiamo approcciando con tecnica extraperitoneale, la paroscopica posizionando i trocar in sovra pubblico e quindi con una protesi extraperitoneale.

Per la verità in passato abbiamo anche fatto qualche caso con approccio intraperitoneale, però diciamo che al di là dell'indicazione limitata i risultati non sono poi sempre ottimali.

Con la tecnica invece in cui la protesi viene posizionata in preperitoneo effettivamente la correzione del difetto sembra essere piuttosto soddisfacente.

Tipo Fiori con le cose lì?

Tipo?

tipo un operatore

fiori, fate la parte bassa

del sovra pubblico

scollate, ma poi mettete

la rete la mettete more solito

la mettiamo in trepedito nero

esattamente, retro muscolare

e con che acronimo la chiamate quella tecnica?

non ho capito

con che acronimo la chiamate?

no, io non la chiamo

allora la tecnica

dunque, diciamo

il precursore è stato

scola

l'autore scuola dio il abbiamo parte c'è parte tutto dalla dalla tecnica brasiliana preperitoneale

ma in realtà per esempio c'è collega manetti che l'ha portata avanti e l'ha messa appunto

ed è una tecnica che poi prevede ovviamente avvicinati l'utilizzo delle strutturatrici per

la struttura della fascia ma ce ne sono veramente tante insomma diciamo lì vale più che altro il

principio che nella diastasi

fosse vale la pena posizionare la protesi

in preperitoneo

o forse

apri un troga

ho capito

vai sopra

non ho capito scusami

posizionare la protesi

la plastica della fascia

usiamo la

la fascia viene

strutturata, ma stai parlando della diastasi

si della diastasi certo

Certo, però forse confondiamo un po' la platea se parliamo di diastasi mentre facciamo un laparocele, credo, no?

Queste fasi qua sono fasi classiche, no?

Sì, questa è la fase in cui bisogna fare attenzione a non lasciare contenuto nel sacco perché altrimenti il paziente poi conserva la sensazione di avere ancora l'ernia.

E d'altra parte in questa fase, soprattutto a livello ombelicale, diciamo che abbiamo anche la necessità di salvaguardare la cutere dell'ombelico perché lì poi il rischio di avere successivamente un'infezione della protesi è abbastanza alto.

Quindi sono fasi concordo banali che però riservano la loro importanza soprattutto per quanto attiene al decorso postoperatorio e a possibili complicanze.

Vedete qui si identifica abbastanza bene il sacco che viene scollato e ovviamente l'identificazione di questo piano è il presupposto per avere la certezza di essere nel piano corretto.

Vedete un po' come l'ernia diretta nell'ernioplastica inguinale, però vedete che in questo modo noi abbiamo la certezza di ridurre completamente l'ernia e quindi non lasciare nulla di esuberante.

Ovviamente qui parliamo sempre di grasso preperitoneale, perché vedete che viscere non ce n'è.

Riscinati.

Alla fine è una bella ernia.

Sì, sì, infatti, ma clinicamente era piuttosto evidente.

Riscinati.

Vedete che adesso cominciamo a intravedere il sottocute con lo sacco.

Riscinati.

Sbanda un po' di là, per favore.

Indietro.

Ecco, vedete che qui sezioniamo anche parzialmente il sacco, in maniera tale, come dicevo,

da avere la certezza

di una riduzione completa del suo contenuto

io scusami

mi sono aggiunto un pochino tardi

mi hanno dato un pochino tardi

la tua postazione

ma è in esiti di un intervento

di colcistectomia laparoscopica

o qualcosa del genere

no no, questo è un aneurisma della volta addominale

ah un aneurisma della volta addominale

che è stato fatto curiosamente

con una mini laparotomia

considerate che questo è l'ombelico

la cicatrice va da qui

da qui a qui, e quindi la cicatrice, dopo ve la mostro di nuovo, dall'esterno di una decina di centimetri.

Ovviamente come succede di solito, lo sfiancamento supera un po' le dimensioni della cicatrice,

e quindi, mi date un attimo l'immagine esterna, vi faccio rivedere l'immagine della cicatrice?

Ecco lì, si vede bene.

Allora, vedete, questa è l'estremità craniale, questa è l'estremità caudale,

noi siamo ovviamente a sinistra del malato

e questo è l'ombelico

l'ernia principale è questa

quella che avete visto che abbiamo già ridotto

e questa qui è quella ombelicale

poi c'è lo sfiancamento

però vedete, mi dai il righello un attimo

la cicatrice credo che a occhio non sia più di una decina di centimetri

e quanto lasci poi di overlapping?

almeno 5 centimetri

adesso questo lo calcoliamo insieme

vedete la cicatrice è di 12 centimetri e mezzo

i due difetti vengono stimati

alla TAC

Mi date l'immagine interna? Vengono stimati alla TAC, mi sembra di 4 e 3 centimetri, ma ovviamente bisogna considerare anche tutta la parte di tessuto sano che c'è in mezzo, quindi adesso valuteremo insieme.

Possibile che non funziona più? Adesso funziona.

Facciamo un po' di mostrasi in modo da evitare sorprese dopo.

Certo.

Allora, continuiamo nella propria idea.

Questo qui è il difetto principale, abbiamo detto il più craniale, e qui vedete si intravede quello ombelicale, quindi adesso scendiamo in modo da avere una preparazione uniforme di tutta la parete della parte che ci interessa.

E ovviamente esploriamo tutta la cicatrice in maniera tale da essere certi di non lasciare sfiancamenti, effettivamente nonostante sia piccola sembra una cicatrice che è abbastanza sofferta, probabilmente, anzi forse è proprio questo il motivo, essendo piccola, le trazioni che hanno dovuto impiegare sono state notevoli.

avvicinati, qui siamo dal lato opposto

adesso apriamo la fascia

in maniera tale da avere

ecco, avvicinati

allora noi ovviamente l'overlap

lo misuriamo

però vedete, allarga un attimo

che a occhio qui siamo almeno a 7-8 cm

quindi qui ci fermiamo

e proseguiamo verso il basso

mi faceva piacere

soprattutto, tu chi sei scusami?

pronto?

sono Panzera Mario di Milano

ciao, buonasera

Allora, mi faceva piacere soprattutto confrontarmi con le indicazioni, perché credo che non tutti avrebbero fatto questa scelta e probabilmente ci sono diversi modi tutti corretti di correggere questo difetto.

Questo credo sia uno di quelli, ma sicuramente non è l'unico. Quindi mi faceva piacere sapere se avreste fatto qualcosa di diverso e cosa.

Allora, tieni conto che per tanti anni ho fatto come stai facendo te, poi quando hanno scoperto

che il DRG è di 1260 euro e la rete ne costa 2-3 mila hanno detto basta e si sono tornati a chiuderle

per via tradizionale. Questo mi sembra un ottimo discorso manageriale, ma diciamo tra virgolette

poco scientifico, diciamo in maniera ottima, adesso al di là di questo che è un argomento assolutamente,

dico ma tu quale pensi che sia

il metodo migliore

condivido

ma tu quale pensi che sia

al di là dell'aspetto economico

diciamo

cicatrice complessa con due buchi

dovendo mettere una rete

almeno di 20 cm di lunghezza

per avere un overlapping sufficiente

a garantirti

sicuramente la laparoscopia è il metodo migliore

per cui

poi sto per andare anche oltre

logicamente

l'aspetto l'aspetto economico è ormai in tante strutture aspetto economico è diventato

prioritario facciamo più ernie laparoscopiche che costa troppo certo sei l'ernia normale tu entri

ti operano vai a casa pomeriggio e fine la trasmissione paziente contento se ne ha due

torna dopo due mesi e fa un'altra ernia qui siamo a livello del difetto umbilicale scusami

sempre capezzuto da Roma, poi i difetti li accosterai, cercherai di ridurli oppure li

lasci così e li colmi con la protesi? Noi facciamo l'iphone classica, non facciamo

l'iphone plus, quindi non suturiamo il difetto e questa è una scelta, se mi passate il termine

filosofica, nel senso che sapete bene che sono due tecniche, entrambe validate dalla

la letteratura

diciamo ci sono vantaggi e svantaggi

in entrambe

io francamente credo

che se scegliamo di fare

una tecnica tension free

quale è quella

la paroscopica, forse vale la pena

portarla avanti così fino in fondo

e non appesantirla con una sutura

che poi

non credo che aggiunga molto alla riparazione

quando sappiamo bene che la riparazione

è protesica

quindi

Più che altro è un fatto estetico per il paziente dopo che se lo vede un attimino anche lui ha un'impressione che è ridotto il lavarocele.

Tu fai riferimento al bulging immagino?

Esattamente.

Adesso parlo di IPOM chiaramente, non di IPOM Plus.

quando tu hai il bulging dopo un intervento

devi addebitarlo a un errore tecnico

dove sicuramente

non hai steso in maniera corretta la protesi

quindi non è un difetto

insito della tecnica

è proprio un errore nel corso

del fissaggio della protesi

che diciamo viene fissata male

non adeguatamente

poi i motivi possono essere diversi

quindi diciamo

io francamente non mi sentirei di consigliare

il passaggio all'iPhone Plus

per evitare il bulging

per evitare il bulging

bisogna fissare bene la protesi

indipendentemente dalla tecnica

i vantaggi teorici dell'Icon Plus

noi sappiamo che li possiamo ritrovare

nell'ambito

della

minore incidenza di sieromi

come sappiamo

ma anche lì

se noi facciamo la valutazione

che il sieroma

non è una patologia

Ma è una conseguenza più o meno inevitabile questo tipo di intervento che spesso, la maggior parte delle volte, si risolve da solo. Però, ripeto, è una scelta a monte filosofica che io non mi sento di contestare, nel senso che ognuno poi decide come meglio crede.

ripeto ci sono vantaggi e svantaggi

in tutte e due le tecniche

sono due tecniche che hanno dimostrato la loro validità

in termini di

in termini di incidenza

di recidive

quindi non credo

che sia una scelta sbagliata

propendere per l'uno o per l'altro

secondo me il grosso problema

problema tra virgolette

la grossa opportunità se vogliamo

che ha il chirurgo attuale

il chirurgo di parete attuale

e di avere più tecniche tutte valide per affrontare un intervento di questo tipo

e quindi la possibilità che abbiamo è quella di adattare la nostra tecnica al paziente

a seconda della tipologia oppure a seconda delle nostre capacità o sensazioni

anche il discorso di posizionare una protesi in peritoneo al di fuori

nel momento in cui la letteratura ci dice, ormai questo l'ha detto in maniera chiara e incontrovertibile

che esistono protesi specificamente prodotte che possono essere utilizzate in peritoneo in maniera assolutamente sicura

credo che questo significhi che abbiamo a disposizione più tecniche per riparare il nostro difetto

quindi io ne farei solo una questione di opportunità che noi abbiamo

Ovviamente questo presuppone uno studio attento del malato, presuppone una conoscenza adeguata dei materiali perché poi ovviamente ogni tipo di intervento corrisponde a una diversa tipologia di protesi e questo dobbiamo saperlo molto bene prima di affrontare un difetto di parete.

Questo è un ragionamento piuttosto scontato per chi si dedica regolarmente alla chirurgia di parete, un po' meno per chi si trova, come spesso capita, a fare la parocelle a fine seduta e allora a quel punto, a meno che le dimensioni non siano proibitive, forse la RIV conserva la sua efficacia.

Io francamente, avendo la possibilità di fare la paroscopia, per esempio ho abbandonato la RIV perché le indicazioni sono assolutamente sovrapponibili come dimensioni e quindi mi ritrovo avvicinati a fare un buon numero di laparoceli laparoscopici pur nella consapevolezza che sono, oggi abbiamo un po' di problemi con l'aspiratore di fumi,

pure la consapevolezza che sono patologie

diciamo tra virgolette svantaggiose

dal punto di vista economico

vedete che qui comunque la cicatrice

va ben oltre i limiti cutanei

infatti vedete qui

si sovrappone il tessuto cicatriziale

al tessuto vergine

e quindi dobbiamo portare un po' più di attenzione

nella dissezione

avvicinati

e conviene essere piuttosto accurati

proprio per evitare

sanguinamenti

avvicinare, vai sopra

vedete questo qui è un altro minuscolo difetto

probabilmente di parete ma

i due difetti principali

fai vedere un attimo

vedete qui c'è quello ombelicale

che era il più piccolo

mentre invece più in alto vedete c'è quello lì più grande

e poi in mezzo vedete c'è un altro

piccolino e poi

avrete modo penso di apprezzare

vai verso il basso

vedete la cicatrice

comunque è globalmente sfrangiata

Quindi penso che la copriremo per intero ovviamente con una protesi.

Avvicinati, tira su un attimo, ok, avvicinati, avvicinati.

Questo è l'intervento che abitualmente viene fatto a tre troga.

Normalmente lo facciamo, vediamo la distanza dal difetto, che mi sembra già adeguato.

Facciamo un altro po', avvicinati qua.

Viene fatto a tre troga, dicevo, due da 5 e uno da 12, che è poi quelli che consente l'introduzione della protesi.

grosso modo questa è la tecnica

che viene adoperata un po' da tutti

come metti

il trocar che è sempre quello un pochino più difficile

come metti scusami

il primo trocar che è sempre quello un pochino più

complicato da mettere

allora io sono abituato a fare

il pneumo peritoneo col

verres

diciamo al punto di palmer

dopodiché

questo ci dà l'opportunità

soprattutto nei casi

con pazienti non eccessivamente grossi, di rivalutare ad addome gonfio il difetto e quindi calibrare al meglio il posizionamento dei trocar successivi, per essere certi di avere l'adeguata distanza tra i trocar operativi, l'ottica e il difetto per poterlo gestire, perché sapete che spesso ci si ritrova con l'ottica o i trocar operativi al ridosso del difetto,

e questo è uno dei motivi poi di insuccesso

dell'intervento perché ovviamente

avere i trocar troppo vicini non consente

di dare l'overlap adeguato

soprattutto sul lato

dove è messo l'ottica

esattamente

vedete che io penso che

siamo arrivati alla fine

della nostra dissezione

si

sebbene oltre i difetti

si allora

capovolge un attimo l'ottica

facciamo vedere il difetto

allora vedete abbiamo un difetto qui però vedete che la cicatrice adesso il limite inferiore della

cicatrice questo e vedete che comunque qui è tutta cicatrice sfrangiata quindi noi la ricopriremo

ovviamente l'overlap lo possiamo far partire da qui e dare qualche altro centimetro ovviamente

uno sfrangiamento di questi non necessita di un overlap di 5 cm però considerate che perché siamo

siamo arrivati fin qui, la protesi la facciamo partire da qui, mi dai un ago? Cominciamo a delimitare con aghi il nostro campo per avere un riferimento, quindi più o meno questa è l'estremità distale della protesi, se vi danno anche l'immagine esterna vedrete che corrisponde a un paio di centimetri oltre il limite caudale della cicatrice,

vedete qui siamo in basso

questa è l'estremità caudale

e l'ago si trova un paio di centimetri al di sotto

poi invece proseguendo verso l'alto

sempre sulla linea mediana

vedete arriviamo al difetto principale che è questo

che corrisponde vedete

all'estremità craniale della cicatrice

e quindi qui ci prendiamo almeno 5-6 centimetri

e qui dopo li misureremo

e andiamo qui a posizionare il nostro ago

vedete la distanza che dopo misureremo dall'interno e la stessa cosa facciamo con i difetti laterali

vedete consideriamo questo punto che è il margine del difetto maggiore come limite e quindi ci

portiamo più o meno a 5-6 centimetri lateralmente ovviamente quest'ago è stato posto equidistante

tra i due aghi craniocaudali fammi vedere l'altro lato analogamente facciamo dal lato opposto

Ci portiamo più o meno in questa zona, vedete il difetto, il cui limite è questo, vedete, da qui a qui penso siano almeno 6 cm, adesso li misuriamo dall'interno, talvolta misuriamo anche dall'esterno quando il difetto è semplice come in questo caso, però mi sembra anche corretto nell'ambito di una dimostrazione far vedere la procedura più giusta.

Allora, se mi dai, fammi pensare un attimo. Introduciamo il centimetro. Allora, abbassate a 8 il pneumo, per favore. Ovviamente misuriamo con 8 mm di mercurio, in maniera tale da non avere una iperdistensione dell'addome.

andiamo verso il basso

allora vedete che qui sono 15

in quadra fino a dove c'è il difetto ombelicale

che è questo

il difetto ombelicale è questo

vedete sono già

in quadra verso il basso

sono 7 cm di overlap

vedete?

quindi abbiamo 7

dopodichè abbiamo praticamente

il 15 che arriva fin quassù

che corrisponde più o meno

all'estremità

adesso calcoliamo

quindi sono 15 cm e poi, cioè 14, un attimo che laviamo, abbiamo calcolato 14 cm dall'ago distale al difetto più craniale, adesso calcoliamo l'overlap che abbiamo dato rispetto al difetto craniale e avremo le dimensioni complessive della protesi per quanto riguarda le dimensioni longitudinali.

Allora vedete abbiamo l'ago lì, l'ago è qui, quindi abbiamo 6 cm di overlap, quindi sono 14 più 6, 20 cm, e invece l'aspetto trasversale abbiamo l'ago qui, abbiamo 15,

vedete abbiamo qui e questo vedete il limite più laterale del difetto quindi anche qui abbiamo 6

centimetri vedete di overlappa in verso mini così peggio allora abbiamo da 10 utilizziamo questo

punto come repere questo che sto toccando con la pinza rete 11 centimetri da 4 a 15 e adesso

vieni indietro, calcoliamo la distanza residua, vedete anche qui l'overlap è abbondante perché

vedete che sempre rispetto a questo margine siamo sempre a 6 cm, vedete? Sì, metti la bella 20x15.

La 20x15 esatto, vieni indietro, calcolate che, adesso la tiriamo fuori, allora calcolate che

una 20, normalmente la misurazione di una 20x15 si fa con tutta comodità anche dall'esterno,

anche perché

diciamo essendo un difetto

mediano consente

anche sbagli in eccesso

allora se togliamo questo

facciamo un piccolo campo qua

ci dai il campo qui che facciamo vedere la protesi

la sacromiamo

adesso tagliamo la protesi, cambiamo i guanti

dicevo normalmente

in questi casi la misurazione la facciamo

dall'esterno

però come vi dicevo prima in questo caso

è stato giusto fare una misurazione

tradizionale dall'interno

15-20. Sì sì qua qua. Mi date i guanti? No ma lo facciamo qua non soltanto. No no ha detto di fare

è qui? Perfetto. Allora, noi oggi impiantiamo una sineco, avete l'immagine? Vedete che è

una protesi che ha una doppia faccia, questa qui, non so se avete modo di vederla, è lucente,

questa qui è opaca, questa va a contatto con la parete muscolare e questa va a contatto

con gli usciti. Noi disegniamo su questa ovviamente perché è quella che verrà posizionata

diciamo, verso il basso

e quindi è quella che vedremo

qui diciamo, essendo un difetto piuttosto

semplice e un difetto

mediano, non c'è bisogno di disegnare

molto, ci limiteremo a

disegnare il punto centrale della protesi

e i quattro punti cardinali

ma normalmente

tendiamo a disegnare anche il

difetto, quando i difetti

sono asimmetrici o sono di dimensioni

maggiori, perché può risultare utile

soprattutto quando poi si va

Qui ti basta una croce praticamente.

Ma sì, abbiamo disegnato i quattro punti che dovranno corrispondere agli aghi che abbiamo posizionato.

La misuriamo, ma è una 15-20 questa, vedete, 20 per 15, quindi siamo tranquilli, non c'è bisogno neanche di ritagliarla.

E' una protesi che ha memoria, noi adesso la sottoliamo in maniera tale da avere il punto cardinale, definiamolo nord, subito disponibile. Normalmente non utilizziamo punti di trazione.

Quindi è una di quelle in memoria, quindi ti rimane stessa all'interno e si è più facile.

esattamente

allora pulisci il troga

pinza a me

adesso vediamo l'immagine interna

ok

se invertiamo le immagini è meglio

perfetto

ok

vedete che la protezione è già in parte

svolta da sola

abbiamo il ponte di grasso

preperitoneale che è rimasto integro

però poi dopo decideremo cosa farci.

Adesso diciamo che il nostro obiettivo è quello di far coincidere

il punto cardinale che definiamo nord con l'ago che abbiamo posizionato.

Allora, noi tendiamo a fissare sempre con non riassorbibile,

talvolta utilizziamo un sistema misto,

diciamo che con questa protesi

che è piuttosto leggera

possiamo consentirci qualche libertà

quindi però diciamo

che in linea di massima

la preferenza va

al sistema

non riassorbibile

togli pure

abbiamo tolto l'ago

abbiamo fissato il primo punto

il pneumo è a 8

stiamo facendo tutto l'intervento a 8

per stare tranquilli

adesso vedete che svolgiamo completamente la protesi

andiamo alla ricerca del punto più distale

che è qui, lo vedete?

e vedete che la protesi corrisponde

perfettamente a quello che noi

ai punti che avevamo

predeterminato, come vi dicevo

in un caso come questo

non è fondamentale essere precisissimi

ma aiuta, mantieni

e ovviamente con la misurazione interna

togli l'ago

siamo quasi certi

allora a questo punto noi abbiamo

fissato la protesi, vedete nord-sud

adesso possiamo fare

una serie di valutazioni che sono in primis

il fatto che vedete il centro della protesi

corrisponde ai difetti

e questo si può fare abbastanza

semplicemente in questo caso e poi

l'altra cosa che possiamo fare, vedete andiamo in alto

qui, per evitare proprio il difetto a cui si

riferiva il collega di sbandare verso la

protesi, vedete, qui siamo certi

che siamo in buona posizione, andiamo a vedere

dal lato opposto

e vedete anche qui la protesi corrisponde

perfettamente agli aghi e quindi

a questo punto procediamo

togli questo per favore

a fissarla

adeguata contro pressione ovviamente

andiamo dall'altro lato

togliamo l'ago

allarga un po', allora vedete che adesso

noi abbiamo la protesi che è già su

se avete immagine all'esterno

vedete, premiamo col dito

sul punto del difetto più craniale

che era qui, quindi abbiamo i 6 cm

di overlap a questo livello

poi abbiamo il difetto

ombelicale che era più centrale

e qui abbiamo gli altri 6 cm

che coprono lo sfiancamento

L'intervento sostanzialmente è finito e noi adesso dobbiamo semplicemente limitarci a fissare la protesi e lo faremo ovviamente posizionando dapprima i punti cardinali intermedi per avere un'ottimale stesura della protesi.

In questo modo siamo certi di evitare anche ogni tipo di piega della protesi che pregiudica il risultato e che è all'origine, come dicevamo prima, del bulging, che come vi dicevo è un errore tecnico.

Vedete la protesi come sta bene su, tranquilla. Completiamo il fissaggio con dei punti intermedi, diciamo che qui andiamo a un centimetro abbondante, perché come vi dicevo la protesi è piuttosto leggera e quindi consente anche di risparmiare qualche protac, in termini, sapete che il problema principale del protac è il dolore cronico post-operatorio e quindi in questo caso noi ci sentiamo anche un po' più garantiti in tal senso.

L'importante è fare la contropressione per essere certi che le spiralette penetrino in maniera assolutamente perpendicolare.

Fai sempre una doppia corona, vero?

E facciamo sempre una doppia corona, esattamente, che è un'altra garanzia di buon risultato.

Ne serve un'altra?

Sì, ma fate una prima.

adesso noi posizioniamo la doppia corona partendo dalla zona di assoluta certezza quindi che qui

siamo a 4 cm a occhio più o meno dal limite craniale finito facciamo la stessa cosa dal

lato opposto sempre per mantenere una certa simmetria quindi andiamo esattamente qui

proseguiamo vedete sempre per punti cardinali e poi proseguiamo con quelli intermedi qui ovviamente

poi dipende anche dalle dimensioni del difetto, su quanto noi vogliamo, diciamo, essere sicuri

di fissare bene la protesi, ma insomma la corona interna può essere più o meno stretta,

ripeto, a seconda anche delle preferenze, delle attitudini. E poi io normalmente posiziono

invece qualche altro, quando abbiamo il difetto disegnato noi tendiamo a mettere qualche punto

anche più vicino sul margine del difetto qui diciamo che non ce n'è bisogno quindi mettiamo

qualche punto in più sulla corona esterna vedete anche intermedia tra le due per garantire un

un'integrazione adeguata poi della protesi ecco questo è l'effetto vedete della siamo a favore

di telecamera perché in realtà vedete che la differenza la distanza tra i tre i punti è più

o meno sempre la stessa vedete che la protesi è perfettamente fissata sta su qui non ci sarà

a bulging nella maniera più assoluta

la cosa che si può fare in alcuni casi

ma qui non mi sentirei

di consigliarla, vedete il punto centrale

che corrisponde ai due

difetti, il punto di mezzo

di fascia sana che io sento perfettamente

e qui vedete io posso tranquillamente

posizionare un punto

che vedete tiene la protesi

vedete qui c'è il difetto craniale

che è qui e il difetto

ombelicale che è qui, in mezzo c'era

un ponte di fascia che

garantisce un

un fissaggio adeguato e quindi lo possiamo utilizzare.

Questa cosa non è sempre possibile, però quando è possibile, nei difetti multipli, è consigliabile.

Io mi fermerei qui, adesso dobbiamo solamente, mi dà la pinza, tirare su il ponte,

che si può tirare su oppure lo possiamo sezionare e abbandonare.

Diciamo che è una scelta che di volta in volta può essere fatta

e che secondo me non cambia sostanzialmente nulla nell'ambito della qualità della riparazione.

Ne approfittiamo tenendola su anche per perfezionare le mostasi, come vedete.

Allarga, vedete ci portiamo su un lato perché ovviamente al centro non possiamo fissarla.

Allarga, mantieni, mi dai la bipolare?

Vieni qua, pinza, aspetta, aspetta, tieni qua, vieni qua.

e qui ovviamente ci fermiamo

perché andremo poi nel difetto

e quindi non possiamo fissarla oltre

ok

facciamo una qua

e qui facciamo le mostre

Bipolare, impressioni, commenti?

Bell'intervento

l'hai fatto benissimo

senza esitazioni

a me la penso

ti ringrazio però c'è da dire

che insomma è un caso

anche diciamo non era voluto

così semplice perché poi sai non sai mai cosa ti aspetta però diciamo non era un caso che riservava particolari difficoltà lo sei preparato bene come come se fosse anche difficile capito seguito passo passo a tutti i passaggi sì questo penso sia fondamentale anche perché vedete poi piccole imperfezioni come queste vedete queste mostrasi da fare alla fine se uno poi se le fa in corso d'opera è ancora meglio altrimenti poi rischia di pagarle nel posto operatorio

è un peccato insomma

andiamo di qua

e giù

facciamo un altro po' di sangue

queste sono i bordi

del difetto umbilicale che provvediamo

a coagulare

allora noi abbiamo completato

l'intervento

penso che dobbiamo lasciare

la linea

noi abbiamo un'altra volta

il collegamento alle 16

abbiamo un tumore del retto ma non so se siamo

su questo canale o su

un altro, poi ci informeremo

in regia

sono su un altro

penso su un altro canale

comunque, complimenti

per rivederci

grazie, grazie a tutti