GIULIANO SARRO sleeve gastrectomy laparoscopica

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di una donna di 44 anni con un BMI di 40 senza particolari note anamnestiche

che giunge da noi riferendo eccesso ponderale dall'età puberale, si è sottoposta a diversi approcci dietetico-comportamentali

senza conseguire un adeguato e duraturo caloponderale.

La inquadriamo sotto il punto di vista generale, le prescriviamo gastroscopie, ecografia dell'addome,

una valutazione dietologica, psicologica e la visita ginecologica

che non rilevano controindicazioni all'intervento chirurgico.

La ruoliamo quindi per una sleeve gastrectomy laparoscopica.

C'è qualcuno in collegamento? Pronto?

Va bene.

Pronto? Noi partiamo allora? Partiamo con l'intervento.

Buongiorno a tutti, come avete visto il caso è una paziente con un BMI di 40.

Noi adottiamo una tecnica con 5 trocar, che adesso vi faremo vedere più avanti eventualmente se vi interessa il posizionamento dei trocar.

In particolar modo quelli in epigastro hanno un trocar da 5 che ci serve per sollevare il fegato.

in modo tale

come vedete sul lobo sinistro

c'è un'iperplasia focale

che è già stata studiata

ed è risultata una lesione benigna

senza nessuna alterazione

permettetemi intanto di ringraziare

tutta l'equipe della sala operatoria di Magenta

l'operatore è il dottor Rivolta

che è il mio aiuto

giovane, una volta

adesso un pochino meno

perché ho già compiuto 40 anni

in attesa di due gemelli

Dobbiamo dirlo perché prendiamo come punto di repere a 5 cm dal piloro, viene marcato, dopodiché fatta questa marcatura, partendo da quel punto cominciamo la scheletrizzazione della grande curvatura.

Hai visto? Dov'è uscito? In questo caso stiamo usando una, visto le ultrasuoni, il nuovo Armonic, questa è la prima fase, che è quella appunto dell'apertura, se avete domande fatele pure, questa è una mossa molto importante, una volta entrato nella retrocavità, facciamo uscire un po' di fumo, per favore, una volta entrati nella retrocavità,

l'aiuto introduce una ragione e tiene sollevato in trazione lo stomaco.

In questo modo noi di solito facciamo questa prima fase,

cioè andiamo fino al punto di scheletrizzazione,

di solito lo superiamo di un paio di centimetri per poter meglio posizionare la suturatrice.

Come vedrete utilizziamo lo spostamento della suturatrice.

Fate questa prima fase, passiamo alla seconda con spostamento del bistro di ultrasuoni, al tavolo è arrivata anche l'autodottoressa Elisa Vaterlini che è la nostra specializzanda, che è quella che vi ha illustrato il caso, che è di Roma, quindi c'è proprio un nesso netto tra noi e i palazzini.

Facciamo uscire un po' di fumo, facciamo una piccola parte da questo lato perché risulta

essere più lineare, più agevole.

A questo punto introduciamo, cambiamo ancora la mano con l'operatore che come avete visto

è sempre in mezzo alle gambe.

È stata messa preventivamente una sonda da 36 French.

Questa può essere una parte un po' noiosa che riguarda la scheletrizzazione dello stomaco.

Elisa per favore mi mandi dentro un po' tra poco il trocar della mano destra e della mano sinistra

aspettami un attimo scusa, manda dentro, ok, manda dentro, ok perfetto

usiamo dei trocar da 150 cm perché ci troviamo sicuramente sempre molto meglio

come dicevo prima usiamo 5 trocar di cui 4, 10, 12 è un trocar da 5

che è quello che come vedete è abbandonato a se stesso, nel senso che viene fissato sul pilastro del diaframma

e ci permette di sollevare il fegato.

Questa paziente non ha fatto una dieta chetogenica, dato che all'indagine ecografica non aveva un'iprotrofia

del lobo epatico sinistro, che troviamo molto più spesso nell'uomo.

Proseguiamo nella liberazione.

È buona l'immagine?

Sì, è buona l'immagine.

Però non sentiamo nessuno con Roma, in realtà dovrebbero essere fissi, c'è un moderatore che è collegato, ma non c'è sul palco, sono sulla sedia, sono in aula, mi sembra un po' strana, io non sono mica convinto comunque.

E lo so però, provate a accontentare veramente, ancora, che io non capisco.

Poi fate come volete, non c'entra niente.

Compare la milza, la ritiro da lei, la stavo qua, la ritiro chiusa, la ritiro da lei.

C'è un po' di aderenze con la milza, cosa che si verifica abbastanza frequentemente.

Queste aderenze possono essere più o meno lasse.

vedete la liberazione

fino al pilastro

specializzanda che sta prendendo

l'attività

ok

uno dei trucchi

uno dei trucchi è

una volta liberata questa fase

ripartire

diciamo dal terzo medio

e risalire infilando

staccando

liberando meglio lo stomaco

Ecco, tira su bene con lo stomaco, verso il fegato, non così, ok, verso i piedi, bravissima, tira lì, tira verso i piedi per favore, bravissima, che non sai perché non capisci.

L'importante è liberare tutto il fondo dello stomaco a libro, in modo tale che venga collegato, questo è il pancreas, vediamo se c'è, no, se c'è una plica, forse c'è lì, un po' più indietro, no, altra parte, perfetto.

Ritorniamo sul fegato, la posizione della pinza della Joan che è in mano alla nostra centralizzanda, ok, riposizioniamo i trocar, ok, adesso l'aiuto anestesista che è la signora del fatto,

Spendendo giù la sonda, come ripetevo prima è una sonda da 36 French che guidiamo in antro. L'ideale è farla passare, però dalla regione molto spesso ci fermiamo.

Questo è il nostro punto di partenza.

Nel paziente tra virgolette vergine a livello dell'intervento bariatrico, quindi uno stomaco tra virgolette vergine, usiamo di solito uno schema utilizzando la suturatrice della Echelon Flex robotizzata e la prima carica è una carica verde, come potete vedere.

dopodiché seguono invece una 45 per un numero totale di cinque massimo sei cariche oro è molto

importante il numero delle cariche perché se si esagera vuol dire che la sua tour la la sliv non

è lineare e quindi c'è un maggiore rischio di avere un torsolo non stiamo attaccatissimi mai

alla sonda uno dei trucchi è quello una volta chiuso di tirare verso i piedi lo stacco in modo

da evidenziare quello che sarà poi il nostro percorso si è un po ok basta non di più ok

questo è un punto importante che ci deve essere un buon passaggio vediamo dietro adesso vi fa

vedere dietro la sonda promuovere la sonda altro trucchetto un centimetro si muove bene quindi non

abbiamo presa sembra manovra stupida ma è sempre importante ripeterla mai aspettiamo abbiamo

aspettato i classici 20 secondi che ormai tutti sanno generalmente tendiamo a non inclinare mai

le suturatrici utilizzare l'utico letter generalmente ma cambiamo la posizione alla

suturatrice come in questo momento portiamo la suturatrice al posto dell'ottica e saliamo sopra

con la nostra telecamera e siamo praticamente nel caralcio ipocondrio sinistro. L'operatore

sempre in mezzo alle gambe, posiziona invece la suturatrice al posto dell'ottica, quindi

in sede centrale. L'importante è che la suturatrice entri morbida, tirano indietro,

deve scivolare

come vedete

senza avere nessuna spinta

né violenza

il dietro è buono, c'è un po' di sanguinamento

come vedete sulla trancia che è normale

quando spariamo

con la sottorattrice, adesso mi spiace

ma il nostro anestesista che è il dottor Razionale

che sta collaborando

in maniera ottimale

mantiene sempre una pressione

importante, siamo sui 120-130

che è una pressione

che anche durante il colpo di stappa

deve essere mantenuta

per due motivi, primo per migliorare l'ossigenazione

e secondo

per evitare

controllare eventuali sanguinamenti

questo è il secondo colpo

vale la regola, meglio un sanguinamento adesso

visibile che un sanguinamento poi nel post-operatorio

adesso

proseguiamo con la carica oro

sempre una 60 della Ecelon

c'è questo sanguinamento ma

non è più che normale

male, vedete deve scivolare lo strumento, questa è la direzione giusta, noi dobbiamo

arrivare là, di fianco a questo grasso, andiamo a vedere sotto come è la situazione,

direi che per il momento va bene, i 20 secondi e anche il colpo viene passato in maniera

soft, cioè mai un colpo diretto, vedete viene fatto un po' a colpi per favorire la fuoriuscita

del liquido, quindi la riduzione di edema, che come sempre può essere uno dei fattori

causanti l'eventuale fistola.

L'importante è questa manovra di sollevamento, ma il trucco è la preparazione.

Se prepariamo, non abbiamo grossissimi, vedete che viene messo in trazione, questo che adesso

mettiamo è il quarto colpo, quindi tre oro e la prima verde.

Ovviamente dove c'è la verde è sanguigno un pochino di più, però poi è abbastanza

ben controllato ed è veramente importante perdere dieci minuti alla fine dell'intervento e controlla

con la pressione valida per valutare le eventuali perdite. Andiamo sotto a vedere come siamo messi,

spostarmi lo stomaco, vediamo se si vede dall'altra parte, sì siamo già nel grasso,

quello è il diaframma, siamo arrivati, adesso vediamo se dovremmo mettere un altro giudice

oppure no.

Sì, sì.

Probabilmente sarebbe già libero, ma per sicurezza...

Eccolo lì.

Ultimo colpo, dopodiché seguirà una revisione accurata dell'emostasi.

Talvolta si può utilizzare anche in quest'ultima parte una carica blu.

Non utilizziamo di principio il Syngard o altri mezzi di rinforzo,

a meno che non ci sia un fattore causale di rischio come paziente in tau

Come vedete si vede già che non ha preso nulla, molto bene. A questo punto posizioniamo proprio per scuola il pezzo già pronto, e cominciamo il posizionamento, lo facciamo di routine, dopo che l'abbiamo visto fare da Michel Gagné negli Stati Uniti, posizioniamo una serie di clip a rinforzo, a scopo emostatico sulla sutura.

la sonda è ancora in sede

intanto ne approfittiamo

ma andiamo a prendere il malato

che ci permette poi di fare la prova

col budimetilene direttamente

la riteriamo adesso

ok buona

una volta tolta la sonda

ripartiamo da sotto

per il controllo dell'emostasi

comunque per me c'è un problema

cioè

di solito si va avanti

e si commenta costantemente

moderatore, ma lo so, siccome è la quinta volta che lo facciamo questo lavoro, io ho parlato con Palazzini e prima ha detto che c'era un moderatore che come sempre avrebbe commentato costantemente in interazione, quindi o non ci sentono, non so cosa dirvi, o loro non hanno il moderatore.

sicuramente

allora chiamiamo Tonelli di là

che c'è voglio dire

se no come accogli faccio un fondo adesso

glielo ho appena parlato guarda 10 minuti fa

quindi se per favore lo senti gli dici qual è il nostro problema

se lui dice che è tutto normale

va bene andiamo avanti a fare i muti

qualcuno tratta

la trancia

mettendo delle clip solo

nei punti di giunzione tra un colpo di struttura

e l'altra

dicevo prima che non utilizziamo il mezzo rinforzo

se non in quei rari casi

In qualche caso viene posizionata una, utilizziamo qualche sigillante, colla di fibrina o derivato, però nei pazienti ribadisco il concetto a rischio.

Adesso prima di fare la prova con il bumetilene puliamo la zona, la pressione è 130-84, quindi direi più che accettabile.

Pronto? No, cioè voglio dire, noi abbiamo fatto l'intervento da soli, cioè senza che...

va bene, ok

allora mi lamenterò con

inutile che io sto qua a parlare

mi sembra di parlare al muro, c'è nessuno

ma come mai?

ma come mai?

non c'hanno moderatori?

va bene, figurati

va bene, va bene

no, lo so che si vede bene, ma io vi voglio dire

però parliamo a dei, se è così

senza nessuno

certo, si si si

va bene, va bene, ok

va bene, oh, va bene

andiamo avanti

Noi andiamo avanti a parlare, pulisci per favore. Adesso facciamo una prova col bulimetilene che facciamo sempre. I nostri pazienti lo usiamo per fare ancora un controllo in prima giornata con gastrografina, un transito, dopodiché iniziano ad alimentarsi.

Seguiamo il protocollo AirRabs, per cui non posizioniamo il sondino, almeno di regola, a meno che il paziente non vada in attenzione intensiva.

Questa è la parte, viene fatta con 40cc di pressione buona, non mettiamo drenaggio, a questo punto viene rimossa la sonda, puoi toglierla e andiamo a recuperare il pezzo che abbiamo posizionato già pronto in modo da poter uscire più semplicemente.

Non facciamo nessun taglio aggiuntivo, il pezzo non viene estratto in sacchetto ma direttamente, lo vediamo dall'interno, viene fatto sulla guida del trocar, viene introdotto semplicemente manualmente, come vedete, un dito con pazienza,

Quindi non viene allargato il peritoneo, niente con bisturi, né la fascia muscolare, né i muscoli e viene estratto il pezzo.

Se volete possiamo inquadrargli il pezzo? Il pezzo è questo fondo gastrico con una sutura armonica. Il pezzo viene sempre mandato all'esame istologico.

Ecco, in questa metodica abbiamo riscontrato solo un caso di carcinoma in situ non evidente all'indagine endoscopica a cui tutti i pazienti vengono sottoposti.

Un carcinoma in situ dell'ante per cui il paziente è stato poi operato e sottoposto a una gastrettomia totale.

Quindi abbiamo avuto questo reperto.

Controlliamo la sede di sanguinamento e l'intervento può essere considerato terminato.

viene chiuso

come vedete i muscoli sono dissociati

non sono tagliati

diamo una piccola coagulata

per sicurezza

visto che c'è stato quel piccolo sanguinamento

basta

lo strumento sembra essere

veramente molto ergonomico

ed efficace

nella sua gestione, come ben tutti conoscete

non devo sicuramente

elencarne le caratteristiche

questo nuovo però secondo me sembra ancora meglio

Va bene? Chiudiamo poi il trocar, da cui è uscito il pezzo e viene chiuso per via anteriore di solito, a meno che non sia dovuto allargare per situazioni particolari, in quel caso facciamo due punti trasfissi con reverden o altri strumenti adeguati.

L'uscita dei trocar viene sempre sotto visione, anche quello da 5, la dottoressa Vatterlini molto bene, perfetto. Io ringrazierei tutti i membri dell'equip, strumentista, infermieri di sala, aiuto anestesista e anestesista, nonché la troupe del grande Tonelli che ci sta dando un'ottima mano con la visione. Grazie, ci vediamo più tardi.