S. BERTI Spleen and vascular preserving distal pancreatectomy, Kimura's procedure

Buongiorno da Roma, Verduno siete collegati?

Ok, pronto.

Buongiorno, Perberti siete collegati, ci sentite?

Sì, io non ho il ritorno in cuffia però chiedo qui un attimino dalla mia regia

se mi mettono anche il ritorno in cuffia cortesemente, grazie.

Ragazzina, piacere.

Se qualcuno sente.

Come?

Ah, ok, perfetto.

ok perfetto benissimo

eccomi

ciao Stefano

buongiorno

ciao Marco buongiorno

che bello ci sei te che ci

modere

che fortuna

eccoci

senti allora

il caso clinico

perché ci siamo collegati solo adesso

si allora

vi passo un attimino tutto quanto

La dottoressa Carolina Bianco.

Allora Carolina, se mi senti, innanzitutto al momento c'è la ripresa esterna

quindi mentre parli si può switchare o solo sulle diapositive

Sì, adesso switchiamo sulle diapositive

C'è proprio la panoramica esterna adesso

Il caso che andiamo a affrontare oggi sarà un intervento di preservazione esplenica e vascolare in una pancreasectomia distale secondo Kimura.

Questo è il caso clinico di un paziente di 75 anni con un buon performance status con un riscontro occasionale di una lesione dell'ismo del pancreas.

Il paziente in anamnesi ha una cardiomiopatia ipertrofica e una FA in nao di verticolosi e un'ernia umbilicale.

Nel 2018 è stato sottoposto a una colecistectomia laparoscopica con agli esami preoperatori un riscontro all'ecografia di una lesione pancreatica di 1.3 cm a livello del corpo, del pancreas.

In seguito a questo riscontro occasionale il paziente è stato seguito dai colleghi gastroenterologi con un follow up con risonanze magnetiche in una sospetta IPMN.

L'ultima risonanza magnetica che ha eseguito è quella di luglio, per cui si è visto che la nota formazione cistica del corpo pancreatico era aumentata di volume

passando da 2.7 x 1.5 a 4.5 x 1. Più si vedevano altre cisti di minore dimensioni, sempre al corpo e alla coda.

Quindi il quadro deponeva per una IPMN. Vi faccio vedere un'immagine della risonanza magnetica. La risonanza magnetica è stata eseguita in altra sede, poi il paziente è giunto a nostra attenzione dopo che i gastroenterologi hanno visto questo incremento di volume della lesione cistica,

ma qua si vede da queste immagini che quello aumentato in volume probabilmente di 4,5 cm e dilatato risultava essere in realtà il virsung, la lesione invece sembra ipointensa quella del corpo del pancreas.

C'è sempre più una retrodilatazione del virsung.

Esatto, quindi probabilmente c'è stata una non perfetta interpretazione da parte del radiologo.

Quindi noi l'abbiamo andato a fare una ecoendoscopia e l'ecoendoscopia anche vede praticamente una lesione

che risultava iso-ecogena del corpo pancreatico, al passaggio testa-corpo, con invece una retrodilatazione del virsung che arrivava fino a un centimetro e mezzo di dilatazione.

Infatti il virsung si estende in questa maniera, dilatato verso la coda per 4-5 centimetri, come ci ha fatto vedere la risonanza.

Per cui ha eseguito anche un ATAC inizialmente per lo studio vascolare perché sospettavamo un IPMN, però l'ATAC ci ha fatto vedere che a livello dell'ismo del pancreas vediamo sia in fase arteriosa che in fase portale che il nodulo appare prendere contrasto.

quindi c'è sorta un dubbio diagnostico in merito all'eziologia di questa formazione

che pareva essere poco cistica

queste sono le ricostruzioni vascolari da cui vediamo una discreta

una splenica

dell'arteria splenica

Comunque l'attacco non faceva vedere nessun coinvolgimento vascolare né dell'arteria né della vena splenica.

Ha eseguito ancora una PET che ha messo in evidenza quest'area conosciuta di un centimetro e mezzo a livello dell'ismo del pancreas con un SUV però basso, con una moderata attività metabolica, un SUV massimo di 3.3.

che quindi va comunque in diagnosi differenziale tra il neuroendocrino e altri tipi di neoformazioni pancreatiche.

Diciamo che con un SUV così basso ci tenderebbe a far escludere un adenocarcinoma.

Vi faccio ancora vedere le linee guida per cui siamo arrivati alla decisione di fare questo intervento con preservazione sia del vascolare che splenica.

Linee guida dei PNET ci dicono che per una neoplasia di stadio T1N0, come nel nostro caso, cioè inferiore ai 2 cm senza evidenti linfonodi agli esami radiologici,

se non è funzionante, come nel nostro caso, ma sintomatico perché il nostro paziente ha un virsum di un centimetro e mezzo

e un paziente in buon performance status è il paziente candidato a chirurgia.

Nel caso delle main duct IPMN, che è la nostra diagnosi differenziale, anche in questo caso ha alto rischio di malignità

è il fatto che ci sia un dotto principale superiore ai 10 mm e quindi anche in questo

caso il paziente viene candidato a chirurgia. Quindi è un caso un po' particolare, siamo

a buon punto, adesso vi ripasso il dottor Berti.

Sì, così passiamo nella fase clou.

Ecco, aspettiamo.

Stefano, mi senti?

Ci senti Stefano?

Sì, eccomi.

Ok, se si può passare con la visione endoscopica, perché siamo ancora con la visione esterna.

E a tutto schermo.

Ah, volevi fare le presentazioni, scusami.

Volevo presentare un attimino chi c'è oggi con me in sala operatoria.

Io sono coaduvato dal dottor Michele Pittaluga e dal dottor Alessandro Mereu e dalla Valentina Marchese, la nostra specialista in formazione.

Avete già sentito anche Carolina Bianco che vi ha presentato il caso.

L'equipe anestesiologica è composta, oggi abbiamo il nostro primario Enrico Ravera e abbiamo la nurse di anestesia Gloria Tarditi e Caterina Salietto.

La nostra strumentista è Vazzotti Cinzia e l'assistente di sala è Birdeleano Irina.

Ringrazio tutti perché oggi qui a Verduno c'è un'atmosfera palpitante, è la prima volta che il Palazzini atterra a Verduno,

Devo dire a terra perché questo è veramente un ospedale che si può configurare come una nuova Cape Canaveral in Piemonte, è un ospedale che per tecnologie e professionalità non è secondo sicuramente a nessuno.

E poi in sala operatoria ho qui con me anche il mio maestro Emilio Falco che ha deciso di farmi una bella sorpresa e di venirmi a trovare oggi in questo giorno che per noi è un po' evocativo perché Emilio forse ha fatto i primi palazzini, li ha fatti più di vent'anni fa.

Quindi oramai tutti quanti lo conoscete proprio anche grazie al palazzino.

Allora, veniamo al caso clinico, veniamo un attimino al caso clinico.

Come avete sentito c'è stata un pochettino di, e che è stata anche stimolante,

un pochettino di discussione sulle indicazioni per questo paziente.

Cioè abbiamo sostanzialmente deciso di portare al tavolo operatorio questo signore per fare una conservativa, a questo punto non una workshop ma poi vedremo se ce lo consentirà il prosieguo dell'intervento,

di procedere a una SPLIN ma anche a una vascular preserving procedure, quindi come chimura, perché per l'IPNM c'erano sicuramente indicazioni a un intervento del genere,

Poi è saltato fuori che forse di PMN non si tratta, ma trattasi di un neuroendocrino.

puoi tenere un attimino così, scusa, ecco, adesso lo tiriamo giù, andiamo a vedere se dovremmo esserci, qua sopra, eccoci, eccoci, possiamo avere la fettuccia per cortesia, metà, grazie, metà, tagliata metà,

e questo è un neuroendocrino di un centimetro e mezzo

che potrebbe dare invece retrodilatazione

quindi è vero che da linea di guida

il neuroendocrino potevamo sottoporlo a follow up

ma io penso che la retrodilatazione

già di per sé sia un motivo

grazie, vediamo se riusciamo

eccoci qua, a vederci

possiamo andare dietro, Alessandro

benissimo, grazie mille

e in più il paziente è sintomatico

perché comunque ha fatto

degli accessi

per addominalgie

eccetera

allora mettiamo un hemolock qui

ecco vedo

che siete ovviamente già a buon punto

cioè a buon punto

è stata fatta già la fase di preparazione

è possibile avere una panoramica

in modo tale

che si è collegato adesso

posso avere un attimo una forbice

facciamo subito così

abbiamo tutti gli elementi

Adesso volevo fare ancora questo piccolo passaggio per farvi avere tutti gli elementi per iniziare anche eventualmente…

Uh, che schifo!

Perfetto, grazie.

Ok, un attimino, scusa, prendiamo con la Jeanne, grazie.

Ovviamente saluto il professor Falco e tutta l'equipe.

Grazie, grazie mille, saluto tutti quanti.

Il paziente è monitorato veramente in tutti i modi, intraoperatoriamente, quindi ha la sua arteria e tutti i parametri sono costantemente considerati e aggiornati.

Siamo, come si dice, in una botte de vero.

Speriamo che la telecamera biettale non sia attaccata perché qua volano gli scongiuri, quindi quella non si vede.

benissimo

è vero

da marinaio oltre tutto

so bene che

la gastro duodenale

la splenica

abbiamo già la splenica anche in mano

qui c'è la coronarica stomacica

e il suo ingresso

lo vedete qui

nella vena porta

che vedete qua rappresentata

se vieni più vicino

magari hanno un'inquadratura un po' più

eccola qua

Vedete? Benissimo. Adesso tra poco faremo l'hanging della mesenteri.

Abbiamo sottopassato il panico.

Scusa Stefano, purtroppo era caduto il collegamento, i problemi della diretta.

Mi sto ricollegando solo adesso.

Allora, ecco qui cosa abbiamo fatto.

Alzato lo stomaco e fissato alla parete.

Abbassato la flessura con qui la told.

La porzione posteriore del pancreas che adesso poi andremo a completare per bene per fare un emiginai comunque perché io arrivo bene là per avere in mano l'ilo, perché devo avere in mano l'ilo, quindi farò probabilmente un emiginai.

qui siamo andati sul tripode

e quindi abbiamo le ali di Gabbiano

vedete la splenica, l'inizio della splenica

c'è un atteggiamento ciosoideo

per cui avremo da fare un po' di roller coaster

oggi

visto le immagini TAC

una bella splenica

qui c'è l'epatica comune

epatica propria che va lassù

la gastro duodenale

La porta e l'ingresso della coronarica stomacica dentro la porta, eccolo qua. Adesso abbiamo sottopassato, quindi abbiamo fatto il tunneling qua sotto sulla porta e adesso andremo a fare l'hanging della mesenterica un po' più sotto qua sotto perché comunque per avere il controllo vascolare io preferisco sempre averla.

Ci facciamo saltare questo ramettino, quindi due MOLOC verdi, grazie.

Non so se ci sono in collegamento altri co-commentatori,

comunque ricordo a tutti coloro che sono in collegamento e che se vogliono esporre delle domande

possono farlo scrivendolo e io le trasferisco all'operatore.

Adesso ti passo a te la sospensione, vai pure te, prendilo sotto la mia, no no va bene così, grazie, una forbice, ci sei? Perfetto, lo svolgo della mesenterica inferiore, lo vedete? Ok? Sì, bene.

Abbiamo avanti il Thunderbit. Hai fatto un'ecografia intraoperatoria Stefano? Non ancora perché prima faccio la preparazione vascolare e poi ci concentriamo sul piano di resezione.

Questi comunque sono tempi non eludibili nell'intervento che dobbiamo fare, poi ci concentreremo ovviamente su tutto quello che è l'aspetto intraparenchimale e di valutazione del virus.

diciamo che

nel work up preoperatorio

abbiamo fatto decisamente

tutto quello che c'era da fare

rimaneva magari interessante

da poter fare uno spyglass

poteva essere un qualcosa

che ci dava idea

su quello che era

il limite prossimale di lesione

e diciamo

non ci sarebbe dispiaciuto

la prossima volta sicuramente

faremo anche quello

avremmo dovuto spostare il palazzini

mi sembra

per l'amor di Dio

il palanzini non si sposta mai

non si tocca

no prima una

una gianta

perfetto

ecco ovviamente per chi ci segue

questa diciamo

una chirurgia

insomma

fatta in mani esperte

sembra

diciamo una passeggiata

per intenderci

In realtà è una chirurgia che solo con anni e anni di esperienza poi si riesce a perseguire.

Quanto ci hai messo tu Stefano per...

Guarda, io ho avuto una fortuna che pochi secondo me hanno avuto,

cioè di avere innanzitutto un maestro.

Un maestro, Emilio è stato un pioniere insieme ai grandi nomi, a Cristiano Uscher, a Raffaele Pugliese, a Novellino, a tanti altri che nei primi anni 90 si sono lanciati, primi al mondo ricordiamolo perché la chirurgia mininvasiva è nata in Italia, è nata in Italia in questo tipo di chirurgia.

È ovvio che tutto viene da una grande esperienza in chirurgia open perché questi non sono interventi che si improvvisano in laparoscopia,

Questo è un messaggio che va mandato, questi interventi devono anche avere come background quel tipo di esperienza sicuramente,

ma quella non mancava perché sia il background di Emilio, di Gianni Celoria, l'altro mio maestro,

è un pedigree di tutto quanto rispetto.

La mia precedente collocazione che era la spezia, ricordiamoci che era il centro di riferimento regionale per la chirurgia mininvasiva, quindi non a caso.

e queste cose che vedete oggi

io le ho viste da quando sono bambino

quindi purtroppo non è più ieri

e nemmeno l'altro ieri

ecco però la cosa bella

la cosa bella è anche la possibilità

che c'è oggi anche tramite il Palazzini

di consentire a tanta gente

che è collegata, vi dico solo di stare tranquilli

lì sono oltre 50.000 i collegamenti in questo momento e quindi non ci sta guardando nessuno

praticamente e quindi voglio dire anche bello avere questa possibilità tecnologica di condividere

la tua esperienza con tante tante persone che adesso sono in formazione e che possono

diciamo vedere quello che noi non abbiamo potuto vedere, che abbiamo dovuto conquistare

sul campo sgomitando

appesi a una scialitica

casomai

certo, certo, quello

il problema della formazione

come sapete ovunque è un problema

serio

anche le nuove sfide

perché la chirurgia

mininvasiva porta con sé dei grandi vantaggi

ma anche magari

necessita di messe a punto

proprio sulla formazione

e bisogna dar merito

al professor Palazzini

che con questa sua trentatresima edizione di questo evento che ha avuto negli anni una risonanza e un'importanza sempre più crescenti, va proprio in quel senso, cioè va nel senso della formazione.

Sapete che anche la chirurgia live è sempre stata sottoposta anche quella a giudizi anche alterni, perché sicuramente noi chirurghi magari pecchiamo a volte un pochettino di autocelebrazione,

ma laddove invece

questo qui

vorrei un rosso per piacere

laddove invece

la cosa viene fatta con intenti

divulgativi

veramente divulgativi

io penso che

conservi veramente la sua grande

utilità per tutti

anche di confronto tra diverse

scuole chirurgiche

dove esistono

Però ti devo dire c'è un riscontro positivo, il livello italiano anche seguendo in questi giorni il Palazzini è in continua crescita e questo è un bene davvero.

L'esperienza del Palazzo è un evento veramente a risonanza mondiale.

Assolutamente sì, assolutamente sì, oramai sono sempre più i centri che proprio chiedono e anche stranieri che chiedono di poter confrontarsi e di poter mettere a disposizione di una platea come hai ricordato te sempre più ampia questa grande opportunità.

Ok, adesso per chi ci segue vedo che stai procedendo con la mobilizzazione completa della parte caudale.

Qui che cosa ho fatto? Io praticamente ho sottopassato, ho fatto l'hanging della vena mesenterica inferiore, qui se vogliamo possiamo anche fare della vena mesenterica superiore, qui possiamo fare anche quello della vena mesenterica inferiore, che è questo,

Sì.

Eccolo qui, adesso ce la sottopassiamo e anche lì magari mettiamo il nostro laccettino.

Diciamo, questi sono passaggi che si considerano obbligatori se si va a fare una vascular preserving, capite?

Perché il controllo vascolare sta...

Adesso io tornerei un attimino sopra al pancreas, quindi chiedo un attimo a Michele invece di tirarmelo verso il basso adesso.

Quindi procediamo in questo senso, recuperiamo l'origine dell'asplenica, magari allarghiamo un po' il tunnel qui sotto. Adesso saremo anche quasi pronti per l'ecografia.

bene

si intravede qui dove hai passato

dove hai sottopassato il pancreas

alla tua destra

si intravede l'area probabilmente

sede della

ho una mia impressione

sotto il Thunderbit

esatto

la lesione potrebbe essere

in questa zona

qui c'è la dilatazione del virsung

lo vedete il virsung dilatato

però adesso poi andiamo

a precisare tutto meglio

Meglio anche con uno studio ecografico intraoperatorio, faremo una LUS ovviamente perché non si può prescindere da una cosa del genere in questo intervento, una passalaci per cortesia, vogliamo provare a fare l'ecografia intraoperatoria così intanto ci rendiamo conto dei limiti.

Allora la lesione ricordiamoci è isoecogena, perché all'eco c'è stata difficoltà addirittura anche alla risonanza, poi va bene, rivedendo ex post col dato TAC anche la risonanza magari i dubbi sono un po' rientrati.

però

si all'equendo

non era visibile

era descritta, ha fatto vedere Carolina all'inizio

come aria isoecogena

si

quindi adesso vediamo di procedere

a una lussa intraoperatoria

chiedo di avere in cartouche

per cortesia le immagini della lussa

c'è c'è

se posso averla

anch'io

diciamo che la tecnologia Verduno non manca

Stefano

Sì, ecco, se nel mio monitor principale chiedo all'ingegnere, mi sono dimenticato, abbiamo anche l'ingegnere clinico ovviamente in sala, l'ingegnere Elisa Danna, chiedo a lei, ecco qui.

Allora, intanto partiamo di qui, questo lo vedete, questo tubo di scopa, potete i fuochi e anche lo zoom alzarmelo, allargare un po' l'immagine, bravi, bravissimi.

Questo è tutto il viosung, lo vedete? Si, si vede perfettamente. Non si vedono grandi vegetali ed ecco il nodulo. Ecco la lesione, qua si vede veramente molto bene, questa è la lesione, ci facciamo, misuriamo e facciamo un doppler.

intanto se vogliamo

possiamo switchare sul Doppler

se la misurazione

però era sul centimetro e mezzo

direi che corrisponde se voi valutate

la scala alla destra

del

la destra del

ecco vedete

questi sono i rapporti

vedete che la lesione è un po' bascolarizzata

la vedete?

per i lesionali c'è una grande bascolarizzazione

si

con i vasi splenici

eccoli lì sotto

e questo è già il viosung

che si stoppa

poi oltre

che va oltre

eccolo lì forse lassù

piccolo piccolo

lo vedete lassù?

il viosung

molto piccolo

poi c'è la lesione

si stoppa e dietro c'è la retrodilatazione

la retrodilatazione

direi che è chiaro

adesso mettiamo

sul bordo mediale

della lesione

potremmo mettere

un puntino, una clipettina

metallica che però non ci dia

fastidio durante la sezione

una clip metallica

gli lasciamo anche un buon margine

perché dobbiamo

avere almeno

un 0,5 mm

ce li dobbiamo avere tutti

Sì, sembra una lesione ben capsulata, margini netti e vedo anche che il passaggio del corpo mi sembra abbastanza fit.

Sì, sembrerebbe abbastanza agevole. Io adesso procederei con la sezione del pancreas, dell'istmo pancreatico e ci sono altre domande se qualcuno vuole sulla LUS avere altre delucidazioni.

personalmente mi sembra esaustiva

se ci sono altre domande

se ci sono dei co-commentatori

in linea

dammi un puntino

comunichiamo che l'infonodo

sulla stazione 8 che avevamo

vi crilla

avevi fatto un intraoperatorio

abbiamo fatto un intraoperatorio

poi vedremo anche se faremo in tempo a seconda dei tempi perché adesso l'intervento praticamente deve ancora iniziare

quindi adesso poi verifichiamo con l'eco ancora un attimo la posizione di questo punto

sì però dalla preparazione che hai fatto si vede già che non avrai

se puoi estenderti più verso la testa

perché l'hai già preparato talmente esteso

scusate, un Maryland

per quanto riguarda i device

vedete che oramai in sala

oltre al concetto di ergonomicità

praticità e funzionalità

si sta sempre più diffondendo

il concetto di sala green e quindi di sensibilità ambientale, quindi su questo ci sono già

importanti discorsi, ho avuto il gran piacere di sentire quanto il professor Morino di Torino

ha detto in una bellissima relazione a San Ben San al congresso SICR, al nazionale SICR

qualche settimana fa

e devo dire che

tutti ci siamo entusiasmati

per le grandi possibilità che ci sono

di sensibilizzazione

ambientale anche nelle nostre sale

operatorie

e noi possiamo fare molto

anche in questo

senso anche l'utilizzo

del poliuso

del semi disposable

che oramai ha raggiunto

possiamo rifare

l'eco per cortesia

ha raggiunto dei livelli qualitativi veramente molto molto alti, ci consentono di andare in quella direzione.

Allora, rivediamo in cartouche cortesemente la lesione e l'eco, se si può, sul monitor.

In questo momento l'ecografo è ancora fuori funzione.

Ok, ecco qui, come vedete qui siamo sul margine prossimale, qui vedete è completamente libero, la lesione inizia qui, noi staremo qua e quindi direi che siamo pronti per la sezione pancreatica.

direi di sì

allora, ho bisogno di un'altra jam

anzi va benissimo questa

che mi teneva Michele

usiamo le nere

e cambiamo questo troccio

quindi adesso procederemo

alla sezione dell'ismo pancreatico

ecco

casomai dopo alla fine

non abbiamo parlato

della posizione dei trocci

ah possiamo

benissimo, possiamo inquadrare

intanto che c'è questo momento

un pochettino così

anzi, il momento lo facciamo

una volta che schiaccio

perché lasciamo qualche minuto

la strutturatrice

la lasciamo qualche minuto

chiusa

ma adesso vediamo

con la telecamera

della shalitica

ecco, vediamo

questa è la posizione dei trocar

a raggera

sono 4 trocar

per il momento

a raggera sul paziente

che tipo di device usi per la sezione del pancreas?

prego

allora utilizzeremo questa

utilizzeremo

sposta, levati un attimo

scusa

aspetta un attimo

devo rimettere

ti accenno

oltre, oltre il pancreas

torna indietro per cortesia

il punto dov'è?

è là su?

Punta addirittura là su.

Sì, sì, sembra ben distante.

Bello distante.

Adesso schiacciamo e rilasciamo per qualche minuto.

Per qualche minuto, sì.

Parlavamo del device.

Il device è una strutturatrice robotizzata che ha tutti dei sistemi di feedback per poter sostanzialmente fare una compressione graduata

e corrispondente a quella che è la la necessità di la necessità di compressione oggi utilizziamo

una carica che è una carica rivestita una carica cosiddetta pancreatica il vantaggio di queste

cariche che dovrebbe ridurre anche se sapete che ad oggi di diciamo di evidenza alta ancora non

non c'è niente, però dovrebbe ridurre la formazione di perdite di leakage post-operatori.

Il drawback è che sono punti abbastanza grossi e quindi sicuramente ci potrebbe essere,

anzi ci sarà sicuramente un po' di sanguinamento, vediamo le arterie sono tutte quante in…

Sì, anche se ovviamente ci… Stefano purtroppo è caduto il collegamento,

Allora vedo che hai fatto, mi senti Stefano? Eccoci, è caduto il collegamento, vedo che hai fatto la sezione, qui abbiamo fatto la sezione della colla del pancreas, il repere è qua su, quindi perfetto.

Comunque stavi parlando della suturatrice, dicevamo sullo spessore del...

Stavo parlando della suturatrice e dicevo che la suturatrice è una suturatrice robotizzata,

quindi a compressione calibrata, con questa carica pancreatica, o comunque, vedete, rivestita,

che dovrebbe avere una sua funzione preventiva.

Abbiamo fatto un quadrale.

L'altezza dei punti, comunque considerando lo spessore che in genere del rivestimento è di 0,4 mm,

infatti si vede la differenza del punto dove c'è parenchima e dove non c'è parenchima.

Dove c'è parenchima il punto è ben allineato e ben chiuso.

comunque anche in chirurgia bariatica gastrica

stanno utilizzando queste rivestite

e si cominciano a registrare

una riduzione in termini di sanguinamento e leakage

per la presia di quelle piccole

non serve

Sì, diciamo che è sicuro che non bisogna farsi prendere dalla vis secandi, quello sicuro.

Sì, sicuramente sì.

Perché sennò poi iniziano i sanguinamenti molto fastidiosi, però vedete la tecnologia come ci viene incontro.

Non so se vedete il grado di precisione che oramai le visioni 4K consentono, quindi è come operare al microscopio operatore, proprio il senso che si ha è quello.

Certo, poi tu hai sulla sinistra una Bipolar, sulla destra il Thunderbit, quindi voglio dire due strumenti che ti consentono.

avevamo la gazzina che è sotto

eccola qua

adesso mi abbassiamo un attimo qui

prontamente andiamo

a guadagnare un po' sull'arteria

per cui adesso andiamo a fare un po' di harvesting

arterioso

l'avena un pochettino ce la siamo liberata

allora il problema è

come vi ho detto che qui c'è un aneurisma

ciossoideo quindi

l'arteria ci costringerà a fare

un po' di curve come

le belle curve delle

delle langhe

io amo più quelle

della costiera amalfitana però

eccolo lì

butti nel piatto in cui mangi

sei veramente una cosa

no no no

ecco anche questo messaggio

da passare

a chi ci segue

l'impiego

dello strumento giusto

nel momento giusto

e avere nella testa la possibilità di utilizzare i vari strumenti, i vari device a disposizione.

Oggi come oggi il chirurgo è sicuramente favorito da questi, chiedo se il setting è a 30 cortesemente,

Il setting è a posto della mono? Sì, grazie. Perfetto, ottimo, perfetto. E quindi anche il chirurgo deve sapere quando utilizzare i diversi device.

Assolutamente.

Secondo me dovrebbero renderlo obbligatorio.

Com'è il tempo a Verduno oggi?

Meraviglioso.

Ecco, qui piove.

Sempre meraviglioso.

perché il tempo a Verduno passa bene

ah sì?

sì sì

su questo penso che concordi

eh beh assolutamente

e invece al Palazzini

a Roma come sempre

il venerdì piove

il venerdì piove va bene

quindi tutti quanti saranno

a seguire le sedute di Lai

assolutamente

sì sì

però c'è da dire che

tanti chiedono che si ritorni in presenza

è più emozionante

in presenza

sicuramente

c'è sicuramente più dibattito

ovviamente

farlo online è un po'

limitativo da questo punto di vista

assolutamente

però diciamo che

insomma

è anche una modalità a cui ci siamo

abituati e che ha consentito

i numeri del palazzini

che vanno sezionati, individuati, isolati e sezionati uno per uno,

singolarmente

questa è una parte

dell'intervento in cui ci va

ecco una, grazie

un'emolocca, un'altra, grazie

sì, questa è un po' la fase

un po' più, diciamo

sì, apparentemente

noiosa, però

ho visto, ho visto

di non, diciamo

cosa dice il professor Falco

di Verduno, cosa dice?

se vuoi gli passiamo il microfono

che così almeno ti dà

ti dà lui due

perché no?

ti dice lui due cose che mi fa piacere

visto che lo abbiamo lì e appunto

ciao come stai?

buongiorno prof tutto bene

grazie allora

dell'avena sai quello lì

oh un atomico

bello

quella bipolare lì stai

è vero? bellissima

ti dico la bipolare lì

fa schifo quella bipolare

siete fortunati

che ho interrotto

se no ve ne dico tutti i colori

certo

ah certo, come no, certo

certo, certo

bellissimo

mi aveva regalato una fondazione

di una banca, una colonna discreta

ma insomma io ho fatto veramente

il pioniere vero

eh, buongiorno

eccoci qui

Marco, ci sono, ci sono.

Ti stavo parlando malissimo del personale che è gentaccia, credimi qua.

L'ospedale è bellissimo, ma i infermieri tutti proprio robaccia.

Ti dicevo che l'ospedale quando arrivi è messo in una posizione dominante,

su una posizione collinare

ed è proprio bello

bellissimo anche dal punto di vista

architettonico

tutto luce, tutto vetri

quindi molto bello

fornito di tutto, personale

delizioso sia dal punto di vista

professionale che umano

perché è gente molto carina

insomma quindi

bene

attenzione ai piemontesi

prof, attenzione

Marco volevo chiedere

se hai occasione di vedere

Giorgio Palazzini

di abbracciarlo

da parte mia con tanto affetto

perché è una gran persona

infatti stavo per dire

mi sarei permesso di anticiparlo

e l'ho già fatto

e ricambio i saluti ovviamente

grazie caro

l'ho appena fatto

grazie caro

grazie, buona giornata

ti ripasso Stefano

ciao caro

altrettanto, ciao caro

eccoci

non so se il microfono è

eccoci

quindi vedi

stiamo, purtroppo l'arteria è

cilsoidea

devo procedere

molto lentamente

però

stia venendo

come dici tutti

è la parte che ti fa divertire

questa

cccc e ti diverte

sì è la parte del cichi cichi

è vero

ok ancora

ragazzina scusate

no qua dentro ce l'ho qua dentro

prego prego

allora passalacci

sì

monopolare uncino per piacere

piccolino

preferisco un hemoloc

che è la prima volta che il Palazzini

atterra a Verduno

però devo dire che dal punto di vista

del collegamento queste sale integrate

si stanno manifestando

Devo dire che intanto c'è un lavoro veramente immenso di tutti quanti i personali di sala, delle ingegneria clinica, delle ditte, adesso penso che tutto faccia capo a Baxter, che si sono prodigate e hanno veramente sfornato, c'è il caso di dire, questo gioiello, perché queste sale sono un vero e proprio prodigio tecnologico.

abbiamo anche la visione

picture in picture

sulla ripresa esterna

si evince già da quegli schermi

la bontà delle parole che dici

proprio

voglio dire

questo anche consente

consente tante cose

oltre ai venti

insomma di pubblicistica

come può essere il Palazzini però

pensiamo al

tele-mentoring, pensiamo alla

la proctorship, pensiamo a tante cose di cui oggi si sente un gran bisogno,

ecco, quindi Verduno è già pronta, gli altri inseguono, Verduno è già pronta.

Molto bene, visto che lì adesso che sei un po' fuori dalla parte un po' più laterale sinistra,

vedete il roller coaster

vedete che ha ancora altri giri

la splenica sta continuando

a fare i suoi giri

noi gli andiamo dietro

guardate

anche l'avena fa il suo

però l'avena anche alla ricostruzione

ha un andamento più

più tranquillo, come usual, un'altra per piacere, l'arteria ci farà un po' così, ci farà venire spero non il mal di mare,

qui vedete come è proprio tutto indovato, adesso vi do una visione d'insieme perché così capite, io sto sgusciando i vasi, vedete dal cappottino di pancreas che si sono creati intorno, allora ora un pochettino così, grazie, forse magari mi serve, dico subito che non è colpa di Verduno,

staff tecnico qua

non è colpa di Verdone

no ma tu considera

che qui ci sono

in questo momento

24 canali

aperti

rendetevi conto

scusa un attimo la vena

devo vedere insieme

bravissima, quello giusto

bravo

ecco saluto Lavazzotti

che mi ha chiesto di tornare in medicina

ciao Cinzia

magari mettiamo due clip qua

no di ferro

sì

un attimino la visione di insieme

la vena non tiriamo più di tanto

mi raccomando

allora un attimo solo adesso

ritorniamo sulla vena per piacere

uguale uguale

tiramelo qua

e tiramelo qua così

Perfetto. No, no, non devi schiacciarlo, lo devi tirare verso l'esterno.

Poi Stefano, in una situazione del genere, mi senti?

Sì, sì, certo.

Dicevo, osservavo questa situazione anatomica, questa disposizione anatomica,

questo tipo di vasi così chincati e pensavo, in una situazione del genere,

Forse la vascular preserving con la splenopreserving è addirittura più agevole, tra virgolette.

Da un certo punto di vista, sì, certo, laddove il vaso non è intraparenchimale, sì, è vero, sì.

Sì, no, dico rispetto a una splenopantosectomia distale.

Però, sì, diciamo che la prudenza, siccome questo atteggiamento cirsoideo in genere potrebbe essere un atteggiamento degenerativo,

anche se il paziente è ancora giovane, quindi vedete che io non procedo alla dissezione subavventiziale, non sto facendo una dissezione subavventiziale che sarebbe da un certo punto di vista più veloce, perché un atteggiamento prudenziale vuole che comunque i vasi che rimangano poi non si sfianchino anche.

se no val poco

il gioco

cioè preservarli

ecco

in questo caso io alludevo anche

al fatto che

fare una spenopancresectomia distale

qui con questa situazione

era altrettanto

poco agevole diciamo

non è che mettevi

due clip qui

ed eri via

era in quel senso

sicuramente

una classica

workshop avevamo già finito

da circa tre ore e mezza

ecco per dire

però il senso non è quello

il senso è come

soprattutto in chirurgia pancreatica

oggi come oggi l'atteggiamento di tailoring

è un atteggiamento

che anche in invasiva

non può più venire meno

cioè non abbiamo più scuse

anche nel

sono interventi che si fanno

si possono fare

a volte riescono, a volte non riescono

per l'amor di Dio, non è quello il problema

però

laddove

in open io avrei dato

un certo tipo di indicazione

devo mantenere anche

in video lo stesso tipo

di atteggiamenti

sono d'accordo

e comunque

Comunque è una visione un po' condivisa da tutti perché prende sempre più piede la

tail of surgery, un esempio emblematico è diventato l'emicolectomia destra, la paroscopica

con tutto il discorso della CME, quando farla, a chi farla, in base al tumore, al paziente,

alla localizzazione del tumore, al tipo, insomma sta diventando sempre di più

veramente una chirurgia cuscita addosso al paziente.

Garza, garza che c'è, far vedere la garza, ok, qua leviamo questa garza e ne mettiamo una pulita,

qua è un kinking completo

adesso vediamo se qui c'è qualche cosa

che tiene oppure no

si dovrebbe staccarsi

non è che fa un volvo

lo starterio

ho detto non è che fa

un volvo lo starterio

sembra che le scegliamo apposta

cosa ti devo dire

apposta per il palazzini

giusto

Sicuramente qui parliamo di chirurgia mininvasiva avanzata, però ripeto, con Emilio la questione è stata tutto più semplice.

è stato tutto veramente più semplice

farai lo stesso

che ha fatto lui

per gli altri

ovviamente si

molla pure

sei in debito con l'umanità

assolutamente

ma guarda a proposito di debiti

io consiglio a tutti la visione

Thunderbit per piacere

la visione di un bellissimo video

di Farinetti che molti di voi

forse probabilmente avranno già visto

Sapete il patron prima di Unieuro, adesso di Italy? C'è un video che dura 5 minuti, guardate, su YouTube, su quelle piattaforme, in cui lui dice, sostanzialmente parla della nostra bella Italia e ci ricorda a tutti il culo che abbiamo avuto tutti a nascere.

intanto da questa parte dell'emisfero

e poi di essere italiani

di essere italiani

consiglio a tutti

la visione di quel video

perché è veramente

simpatico ed edificante

bene

alla coda oramai

quindi spero che per tutti

il tedio sia oramai

vicino

alla sua conclusione

un'altra

oggi non manca niente

ringrazio anche i colleghi

dell'unologia che hanno messo a disposizione

anche

il Dolphin

il tuo responsabile

di sala che è bravissimo

a farti trovare tutto

con l'aiuto della dottoressa

con l'aiuto della dottoressa Bianco

come tutti

come

Michele, Alessandro e tutti quanti

un passalate

assolutamente

dici la verità

un gruppo

un bel gruppo

no devo dire che qui c'è veramente

una squadra fortissimi

come

come Zalone

siamo una squadra fortissimi

come Zalone

come Zalone

ma siamo fortissimi

perché c'è tutta Italia

assoluto

e l'Italia

è il posto più bello del mondo

un'altra se

e poi ci diceva che se no facciamo scompensare, ma una di ferro dammela,

mi tiene giù qui

la vena

Stefano se sei d'accordo

che questa è un tipo di scelta

dell'approccio

mininvasivo su questo tipo di chirurgia

consente al paziente

dei grandissimi

vantaggi perché

voglio dire

In genere il post-operatorio rispetto a un paziente operato con accessi laparotomici

ha un decorso post-operatorio che non è paragonabile.

Hai toccato la questione, soprattutto nel pancreas sinistro, del gold standard.

Attualmente il gold standard per questo tipo di interventi è l'intervento mini-invasivo.

penso che oramai non siamo più giustificati

a fare

se non la vascular splint preserving

però insomma le distali

in

in altra maniera

un po' di Tabotamp

un po' di

si va bene

da aspirare

ovviamente alla fine ci si fa

prendere un po'

la voglia di finire appunto

Mettiamo l'emoxi, taglialo su un pezzettino piccolo, tanto così, da aspirare.

Anche oggi abbiamo a disposizione come emostatici veramente di tutto, dalla semplice cellulosa ossidata, ai suoi derivati, ai composti con protrombina e al resto.

Vabbè, c'è stata la fiera del partofolo, ci sono stati grossi introiti e quindi si è potuto investire.

Certo, tutti abbiamo pensato la stessa cosa, tutti la stessa cosa.

Bene, se in questi ultimi passaggi si può dare una lavata all'ottica perché la qualità dell'immagine che viene trasmessa non è...

Grazie.

Arriviamo, laviamo subito l'ottica, grazie. Un attimino, arrivo subito, eh? Lavo e poi laviamo l'ottica.

Nessuna fretta.

la diamo pure

devo quella sporca

ecco la qui

grande grazie

ecco magari adesso quando stacchiamo il pezzo

ci prepariamo per il verde in doccia nina

facciamo un controllo

poi al verde in doccia nina

bene

per piacere

andiamo

grazie

non di infilata

quindi abbiamo ancora qualche afferenza

velocemente

non ci facciamo prendere

dalla vis

qui ancora parenchima

si si vede

una jean

beat lamp

e ovviamente

probabilmente ha deciso di quindi vedremo da aspirare un attimo è un passalacci per

Adesso da aspirare, fate vedere insieme, grazie.

Oia, scusate, scusate.

Stefano, mi senti?

Eccoci, eccoci.

Allora Stefano, io...

C'è questo vasettino, hai finito il collegamento?

No, il tuo collegamento non è finito, lo slot.

Io però devo passare su un altro canale per iniziare un altro...

Ottimo Marco, buon lavoro.

a voi

e niente

tanto qui finirai

la parte della coda

questo gira

si fa le mosse

di qua c'è la coda

di qua questa è coda

questi sono vasetti

gli ultimi due vasetti su cui fare il controllo

e ci siamo

poi metterai i drenaggi

qui veramente sono

spero, non lo dico

però pochi minuti

no no infatti

E metterai i drenaggi?

È un intervento vascolare, preferisco per 24 ore tenere il drenaggio.

C'è tutta la questione, però essendo una chimura preferisco comunque almeno le prime 24 ore i drenaggi.

Passalaccio, grazie.

Ok, è a scopo sempre didattico, prevedi dosaggi sul liquido addominale dal drenaggio in prima giornata?

Sì, faremo il dosaggio, anche se tipicamente bisogna farlo in terza, noi adesso decideremo, teneremo magari il drenaggio uno o due giorni e poi faremo il nostro dosaggio, vedremo ancora un'altra.

Va bene, io passo su un altro canale, saluto grazie a voi, saluto tutta l'equipe, complimenti a tutti, a parte il fatto che vi conosco, ma davvero, però davvero complimenti a tutti, un saluto particolare dal professor Falco e niente, a presto, arrivederci, non so se nel pomeriggio riusciremo, voi se non sbaglio avete il fegato nel pomeriggio,

avete un 5-4B

una radicalizzazione di un PT2

ok vedremo

saluti a tutti

grazie Marco

un clip di ferro

per piacere

vediamo un po'

ecco brava

vedete che siamo proprio alla fine

mancano davvero le ultime battute finali

E facciamo il verde in doccia nina e tutti a ca... eh? Un attimo. Allora, facciamo vedere, se si mette qui così. Questo è ancora king king dell'arteria, ma ce ne freghiamo, perché noi abbiamo tirato via tutto.

è la cosa mesenterica porta epatica gastrododenale gastrododenale splenica splenica arteria tutta

schincata, fino a qua, vena, vena, eccola qui, eccola, eccola, eccola, eccola, direi

che, no? Possiamo, facciamo il verde in doccia nina, poi no, ti lascio tutto a te, poi facciamo

anche la spectra, no? Sì, l'avete messo? A me non è partita, perché a quest'ora si

si vedeva già tutto, inizia a vedersi, eccolo qui, ok, avvicinati, eccoti, ecco, ecco, ecco

qua, quindi diciamo perfettamente conservato tutto, perfetto, adesso l'intensity map,

quello invece bianco e nero, cromatico, eccolo, è una specie di angiografia, si vede proprio

come se fosse in angola l'avena la parte ok perfetto benissimo rimetti il fuoco direi che