GUERRIERI SURRENALECTOMIA destra

Buongiorno, sono Guerrieri d'Ancona, presento la dottoressa Giusti Alice che vi farà vedere il caso clinico di questa surrenalettomia destra che stiamo per iniziare.

Passo la parola a dottoressa Giusti, grazie, a dopo.

Grazie professore, il primo caso clinico che andiamo a presentare oggi è il caso di una giovane donna di 37 anni,

è giunta la nostra attenzione per quello che definiamo un incidente aloma surrenalico.

La paziente è una donna magra che nega l'anamnesi precedenti patologie o precedenti interverti chirurgici

e non ci riferisce una familiarità per feocromocitoma o altri sindomi endocrine.

La paziente, ad eccezione di quello che lei definisce uno stato ansioso, è una paziente in assoluto benessere,

quindi in buono stato di salute, che con una storia che inizia, come vediamo, iniziava a giugno del 2017

con il riscontro occasionale appunto durante un'ecografia dell'addome che la paziente eseguiva per verificare

un'eventuale diastasi dei muscoli retti dell'addome di una lesione nodulare di circa 43 mm in sede surrenalica destra.

Come approfondimento la paziente eseguiva quindi una risonanza magnetica dell'addome superiore

che confermava la presenza di questa lesione solida al suo rene destro di circa 4 cm x 3 cm

che appariva a margini regolari, disomogenea al suo interno, caratteristica appunto che ci fa già pensare

a quello che può essere un feocromocitoma e con importante enhancement dopo la somministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico.

Si procedeva quindi con una valutazione endocrinologica. I nostri colleghi hanno effettuato dosaggi ormonali del cortisolo e delle metanefrine, catecolamine urinarie e sieriche e si è arrivati alla conclusione di poter escludere un'ipersecrezione corticosurrenalica, mentre si rilevava invece un'ipersecrezione adrenergica.

In particolare erano elevati i valori di metanifrine e catecolamine urinarie nelle 24 ore.

Questo dato, unito al dato radiologico che abbiamo mostrato precedentemente, ci ha fatto ancora di più sospettare un feocromocitoma.

Data la giovane età della paziente e il sostanziale stato di benessere, abbiamo candidato la paziente a intervento chirurgico.

in previsione di questo abbiamo iniziato una farmacoterapia a base di doxiaziosina

per stabilizzare appunto la pressione arteriosa in previsione della procedura

con un usaggio di 2 mg al giorno per la prima settimana

e 4 mg al giorno per le successive tre settimane

siamo arrivati quindi ad oggi quando a termine appunto della terapia

e in accordo con i colleghi endocrinologi

sottoponiamo la paziente ad intervento chirurgico appunto di surenectomia destra alla paroscopica

Lascio la parola al professor Guedieri per illustrare la procedura. Grazie.

Ok, iniziamo con un'incisione sottombelicale.

Dammi una pinza.

Buongiorno Roberto.

Niente? Sì.

Apri l'elettrobisturi.

Aspetta, teniamo questo ciccietto di grasso.

Orgici. Prendi un po' più giù Marco, un po' più profondo.

Togli un po' questo.

Prendi un po' meglio qua giù.

Reccola laggiù.

Ricopriamo la luce.

non so se sono dentro

ecco il peritoneo

guarda quello lì

è un altro divaricatore

prendi

prendi

clemer

aspetta

aspetta

aspetta

aspetta

no no

non importa

dopo si allarga troppo il buco

questo qui

abbiamo un altro clemer

adesso non sono ancora dentro

clemer ancora Erika?

no no

non sei dentro

no

aspetta

questo qui

carichami un po' il muscolo qui

qui

no no

sei sicuro che c'è la luce?

bene questo

un americano, dai un americano, dai un altro americano, siamo dentro dici, no secondo me no, abbassa un po', abbassa, non abbassa, non tirare, mi dai un aspiratore, non tirare tanto dalla parte tua, aspetta, aspetta, questo è quello corto, è l'assa, capito, mi dai un aspiratore, abbassa, non tira verso l'alto, scarica il muscolo, no, no, no, dai qua dalla parte tua, dai vieni,

siamo ancora siamo siamo neanche nel perito nero

mettiamolo qui questo lo levo dammi una forbice prendi prendi questo velo

no no questo qui dentro quello bianco ecco fermo lì

no no no quello è il muscolo sotto marco sotto quello bianco ne hai preso poco

prendi di più prendi riprendi aspiralo non tira tanto aspetta questo il troca

no entra un po' un attimo roba che non so sicuro ok ok basta esci fammi il bianco bene dammi da

gonfiare lento ma chiudi un po' aspetta un altro pochetto bene la luce al massimo si spegniamo un

po' le luci in sala, siamo entrati col primo trocar con tecnica sotto visione, un pochetto

più alto, un pochetto più alto, che piccolina, subito sotto la costa, ok, mettiamo il secondo

trocar, dai un po' di luce un attimo, ecco così va bene.

Attenzione, sono a Milcare da Roma, il vostro collegamento è in onda, potete iniziare l'intervento

è la descrizione del caso clinico. Grazie.

Buongiorno, non so se avete già sentito la descrizione, sono Guerrieri da Ancona, se

non avete sentito la precedente descrizione vi ripeto un attimo il caso, si tratta di

un feocromocitoma destro di circa 4 cm, in una paziente giovane con una sintomatologia

caratterizzata da ipertensione.

attenzione sono amilcare da roma il vostro collegamento è in onda potete iniziare

l'intervento è la descrizione del caso clinico grazie un po di aderenza allora partiamo

attenzione sono amilcare da roma il lettore collegamento è in onda vi date un po di

iniziare l'intervento è la descrizione del caso clinico grazie anti trend ellenburg

ecco abbassa melo un po basta adesso basta così un po questo trocar qui dove

po robert alza un po la colla fa di dove la colecisti marco e bisturi sono

ancora messa che presto marco per devo fare la viscerolisi il collanello a

Sì, vuoi vedere un bel palloncino? Allora, mi dai questo qui, me lo ungi bene, sì, confermare, sì, certo, sì, no, come un codice? Ah, sì, sì, ce l'hanno loro i ragazzi, il codice personale.

Alice, gli date un codice? Posso andare col Vojan, è collegato? Il Vojan, dai un po' da calda, oppure metti il clarifier, proviamo a spannare bene.

Mi girate un po' il letto verso di me?

Vuoi dare una pulitina?

Abbastanza bene, dai.

Ecco, basta.

Per adesso va bene.

Andiamo un po' qui.

Mettetene su, Marco.

Devo fare tutta questa viscerolisi qua.

Ci abbiamo un riscontro?

Se si sente a Roma, sentono?

C'è tutta questa aderenza qui.

Vorrebbe essere questo, Marco.

Tanto questo lo dobbiamo fare.

Sì?

Ah, ok.

Se mi sentite allora vi ripeto due parole, un feocromocitoma destro, noi trattiamo per 4 settimane con alfa 1 bloccanti, stiamo procedendo con un accesso anteriore, noi nel surrene facciamo un accesso anteriore diretto,

il paziente sta a supino, la paziente, che l'obiettivo è quello di andare a isolare e chiudere per primo tempo la vena, ovviamente la vena surenalica.

Erika prepara delle lunghette, se mi serve per aprile.

Vedete la vascolarizzazione abbastanza caratteristica del feocromocitoma, si nota subito,

mentre altre lesioni adenomatose come il cushing o gli incidenti all'ome non hanno questa vascolarizzazione così importante.

Mettiamo un trocar da 5, Marco, così lo solleviamo lì e mettiamo il sollevatore.

Posizioniamo un quinto trocar sempre nel surene destro, che utilizziamo con una cannula di aspirazione

per aspirare, abbassare il duodeno e eventualmente spostare successivamente la vena cava.

quindi il posizionamento sono cinque trocar tre in sede sotto costale uno

ombeliche sotto umbilicale e uno diciamo sulla sull'ascellare sulla linea

da 5 è un top mandrino marco ok dammi voglia me lo riungi un pochettino è

sempre ok può sinistra ecco così va bene avviciniamoci un po vogliamo pulire un

po la telecamera prima che vado qui attenzione a quei tubi dai un po di larghezza pulisci e metti

bene a fuoco avvicinati un po marco piano piano meglio meglio tenere il duodeno adesso ok anche

se non dà fastidio però liberarmi un attimo qua terica quando vedi il fumo sfuma un pochino da

da questo mio esatto dal mio trocar sinistro si è questo marco ok andiamo sulla parte cavale

questo anello è il più corto che c'è vero è uno più corto un pochino più vicino se ce l'ha più

corto esatto così va bene come visione anche se stai vicino anche se stai a panna non importa

lo puliamo esatto questo è meglio Marco un po' più indietro appena ok questo dovrebbe

essere la vena renale un po' più indietro Marco spostati un po' più sul dodeno ecco così adesso

Adesso non mi serve, la cava non mi serve adesso.

Vedete la vena renale, si vede bene.

Adesso piano piano cominciamo a scollare il piano cavale.

Qui ci sono delle piccole afferenze vascolari che vanno all'arteria renale.

Carica una clip, Erika.

Una molocca viola.

Anche verde, preparala.

Anche una verde.

qui marco ma poco ma piano piano poco poco mi serve appena appena anzi facciamo una cosa

non aspiro io lo aspera marco aspera me laggiù quella pozzetta è brutta basta ok si è pulito

sì possiamo girare un pochino il letto verso marco di medio di la marco mettete qui piano

ancora ghiandola lì questa anche qui no qui no andiamo un po più dritto un po più dritta no

ma se coagulo coagulo qui questo diaframma è il pedunculo vediamo un po lo posso isolarlo

questo poi un po dammi una clip sì viola viola sì se basta questa è spostata ricarica l'aver

Erika ci ha spostato, dammela in quell'altro verso, fermi così eh, dai Erika, dai dai dai, no non fa niente, fermi eh, ferma Robè, dammi il voyant,

aspiratino lì sotto Marco, aspirami Marco, aspirami un po' lì sotto se c'è ancora ghiandola, ok, aspirami bene lì Marco, basta, togli, fai vedere, avvicina Robè,

c'è ancora un po' di ghiandola, basta basta non aspirare, abbassami, aspirami Marco, aspira bene,

bastardo viene da qua, aspetta, Marco tieni un tempo qui, piano piano, che miseria, mi pulisci

questo qui, dai veloce, e questa è ancora ghiandola, sta a fare qui, io darei di qua,

la lunghetta teniamo pulito dai si si asciutta me la dai asciutta non fa niente però ce la

metto lo stesso tienitene questo ce la mettiamo si Marco ce la mettiamo campo aspirami quel sangue

laggiù Marco aspira sulla lunghetta tamponiamo un pochino ok adesso aspirami laggiù quella

pozzetto lì no no adesso tu aspira tieni premuto la lunghetta con quella ok

aspirami fammi riprendere questo qua coagulare questo qui ma no dovrebbe

chiuderlo questo si appiccica ancora viene aspetta ancora viene qui marco

arriva tra un pochino piano piano mi pulisci di nuovo molla un po marco

Ecco, vediamo se mi viene più su sto peduncolo.

Sembra proprio l'arteria surrenalica inferiore.

Ecco, questa è l'arenale, l'arteria renale.

Vedete l'arteria renale e la vena renale.

Quel rametto era una surrenalica, la surrenalica inferiore.

Puliamo bene, aspirami lassù Marco.

Aspirami quella pozza là.

Aspira bene là.

Sarà il fegato, no?

Adesso togliamo la massa per...

Ok, dammi.

Tieni premuto qui.

Aspira un po'.

Aspira Marco.

aspera un po' Marco parla dal fegato con quella fare lì

aspera un po' solleva un po' meno con la cosa ecco aspirami qua secondo me la

spatola il sole sollevatore che ha fatto sangue tu tieni premuto qui perché si

che vedo sto fegato nero, allentala un po', ruotala un po', ecco così, va bene,

hai fatto un po' di ematoma lì, allora togliamo la lunghetta, te Marco abbassa il duodeno,

vogliamo lavare un po', tieni la lunghetta, lava un po' Marco, lava pure, c'è un pochettino di surrene

quassù, lava, lavare per favore, c'è un po' di residuo surrenalico quassù, adesso coaguliamo,

Dai, lavare ragazzi, forza.

Ok, ridammi quello.

Puoi uscire bene.

Aspira tutto Marco, dove vedi anche questi coaguli qua, che brutto.

Aspira, aspira.

Lava, così si diluiscono.

Ok, adesso aspira.

Ancora questo coaguletto qui.

Ancora, lava ancora un po', se ce la fai.

Qui che è sanguinato, dove è usciuto un pezzettino del surrene.

Eccolo qua, adesso lo coaguliamo.

Ok Marco, abbassa un po', sposta un po' la cava.

Abbassa un po' leggermente, basta.

a vedere quassù è così così sarà un millimetro ragazzi vedrai una paperella col coagulatore il

pedale coagulato aspira marco aspira tutto il pedale coagulato aspetta marco aspira bene tutto

lassù bello asciutto che sennò ok mi metti 45 forza 45 coagulatore cioè ok ok adesso marco

attento che vado solo vicino alla cava lì a covagulare aspetta ancora questo qua aspetta

aspetta aspetta avvicinati vabbè vediamo roberto fermi così marco allontana si si allontana un po

ok aspira mettiamo un ch 20 20 quello che c'hai vento ok aspira tutto vediamo ancora c'è un po

di sempre lì l'emostasi lì ok fermi così no per questo anzi questo era proprio attaccato

attaccato al fegato quindi un po' medialmente qui si c'è piano mi fa vedere la clip

se riesce a vedere dove è la clip è dietro dietro non fa niente vedete che la clip è completamente scomparsa

dietro la vena cava quindi tutto retrocavale una buona parte retrocavale il peduncolo vascolare

come sempre chiaramente aspira un po' c'era un piccolissimo residuo di surrene qui attaccato al fegato

che preferiamo coagulare, arretra un po' Marco, basta, vediamo qua l'emostasi qua,

Marco, aspira qua, c'era quel peduncolino è rimasto attaccato? Sì, eccolo qua, fa vedere

come il campo, io metterei direttamente il drenaggio come se, sì esatto, prima il drenaggio,

mettiamo un'altra aspiratina lì ancora viene qualcosa vero non c'è tocca non c'è

tocca andiamo a toccare dai lo spray aspira qua giù marco andiamo avanti a

buttare lo spray non ci tocchiamo più però è rimasto più più fegato qui che

sul rene diciamo basta ok basta chiudi il lavaggio pure bene adesso dammi il

drenaggio iniziamo il drenaggio poi con la telecamera qui ne riusciamo allora

Allora da sgonfiare il palloncino, dammi un clammer, Erika, se lo rimettiamo, anello, da 10, quello che vuoi, da 10, possiamo rimetterlo anche dopo questo.

Allenta un po' l'endopaddle Marco, allentalo un po', alleggerisci quello.

Dammi una, qui ci mettiamo qualcosa, togli questo troca, abbiamo il denagio proprio lì, allora, quello non lo togli, non lo togli, ok, vabbè, passa qua con la telecamera.

poi vieni vieni sopra me a tutto il giro marco metti un po il sacchetto 5 quello piccolo insomma

adesso rubetti aspetta lascia inquadratura che prendiamo il vestito tiene dritto alle

camere e siamo perci siamo persi abbiamo perso il pneu forse perché sei lendo bag questo qui

marco marco tiene ancora sollevato un po così leggero leggero ok questo qui così va bene

adesso con una pinza

una pinza da 5 da qui

Marco mi metti dentro il sorrene

no no no

lo trovo

togli il drenaggio

tanto lo rimetto dentro

aspetta

mollalo pure

adesso riprendi la pinza

e rimetti il drenaggio

devi inquadrare il fegato

lo ritrovo

benissimo

dai un'aspirata

e poi noi molliamo tutto

adesso raddrizzare ok danno aspirata marco per favore lascia lascio lì va bene tutto

adesso togli togli questo qui attenzione al fegato attenzione marco attenzione attenzione

attenzione bene adesso dove inquadrami il drenaggio quasi sanguina ok vediamo che

sangue nella parete lì una paperella dato da toccare lì grasper coagulo io

basta basta ok adesso mi dai esce pure mi dà da fissare il drenaggio tieni

tieni intanto questo qui e date la luce un attimo in sala chiudi il gas

chiudi l'insufflazione ok adesso facciamo un inquadratura di troca

accende accende non spegnere mai spegnere ma accende te lo dico io quando mi spegne

pulisci e taglia pulisci le ferite un po' che facciamo l'inquadratura

pulire pulire con la telecamera esterna mi fai un'inquadratura qui che abbiamo quasi finito per

vedere dove sono messi i trocar che forse all'inizio non è stato visto pulisci tutto

bene ok aspetta aspetta Marco aspetta voglio far vedere i trocar pulisci sotto bene pulisci anche

con una garza asciutta

forbici

allora volevo farvi vedere

se spegniamo un attimo le ascialitiche

allora volevo farvi vedere il posizionamento dei trocar

non so se all'inizio l'avete visto

qui c'è il trocar dove io manovravo la mano sinistra

e ho messo il drenaggio

questo è il trocar operativo

subito sotto costale

più o meno sull'ascellare

sulla linea emiclaveare

questo è il trocar dove c'era il sollevatore

e questo è il trocar aggiuntivo da 5

per aspirare e abbassare

ok?

L'intervento è terminato, adesso estraiamo il pezzo, facciamo vedere, sgonfia il palloncino, è stato eseguito tutto con sistema radiofrequenza, il Bojan della ditta Applied che ringrazio per la disponibilità dei trocare e del sistema radiofrequenza.

Aspetta, aspetta, non esce. Taglia questo. Due pezzette bianche o verdi.

Fa un taglietto, Marco.

Dammi il bisturi. Dammi il dettaglio al sacchetto.

Se si rompe siamo fatti.

L'esessione. La luce sull'ombelico.

E togliamo tutti i trocchi. Prima togliamo tutti i trocchi.

dammi la siringa per svuotare i palloncini per sgonfiare i palloncini

intrecciata con un divaricatore lì con quel muscolo se non lo piega va meglio

si infatti noi eravamo abituati perché passa da sopra a noi quindi non c'era stai problema

ok proviamo un po' a tirare il filo vediamo se si fa un po' di emostasi

levo un po vediamo carica me il lago no no no montalo bene pare che non se ne

Diamo una forbice, un po' di...

Devo tagliare il filo, eh?

Vabbè, sistematelo voi, ok?

A posto.

Bene, possiamo togliere l'inquadratura, è finito.

Sì, allora l'intervento è andato molto bene,

come avete notato il feocromocitoma ha una vascolarizzazione importante,

quindi basta toccare la ghiandola che subito si vede un po' di sangue,

però insomma direi che è stato un buon intervento

insomma quel piccolo residuo che è rimasto l'abbiamo coagulato

era una piccola parte di ghiandola attaccata sulla faccia inferiore del fegato

ma insomma sono due millimetri proprio

va bene, vi ringrazio

se avete delle domande sono qui fuori nella presala

sono a disposizione