FILAURO resezione epatica

Il caso che stiamo per operare è una paziente di 83 anni affetta da ipertensione arteriosa e diabete.

La signora era stata operata a gennaio 2017, quindi quasi due anni fa,

di una retezione epatica per un ipatocarcinoma del quinto segmento epatico

a cui era stata associata una colecistectomia.

L'esame istologico definitivo risultava un T1G2N0 sui nove linfonodi campionati.

i margini erano puliti

durante il follow up

ha sempre eseguito

tacche ed ecografie negative

fino all'ultima risonanza

del ottobre 2018

in cui sono state riscontrate

due lesioni

avete sentito finora?

Marco, ogni tanto vi perdiamo

perdiamo l'audio

va bene, riprovo

a ripresentare il caso

mi sentite così?

si, molto bene, grazie

Ok, dicevo una signora di 83 anni che era stata operata a gennaio 2017 per un epatocarcinoma localizzato in S5,

aveva fatto una resezione anatomica guidata di S5 con un riscontro all'esame istrologico definitivo di un epatocarcinoma T1, G2, NZ.

Non sentiamo, non sentiamo, c'è un problema di audio.

Fin dove avete sentito?

Pronto?

Mi sentite adesso?

Pronto?

sentite così pronto così sentite adesso sì forse c'è un uomo a togliere la

mascherina magari che possa inficiare sull'audio proviamo ecco così va meglio

così fa molto bene allora è una signora che abbiamo operato a gennaio 2017 per

una epatocarcinoma localizzato su s5 si l'intervento era stato una resezione

co-guidata per l'enchima sparing di S5 e più con l'ecistectomia e all'esame istrologico definitivo

era stato riscontrato un epatocarcinoma T1 G2N0 sui nove linfonodi prelevati e i margini erano indenni.

Durante il follow up ha eseguito tacche ed ecografie sempre negative fino all'ultima visionanza di ottobre 2018

18 del mese scorso quindi, in cui sono state riscontrate due lesioni epatiche, una di quasi

2 cm su S8 e una di 2 cm su S2. Gli esami ematochimici sono sostanzialmente nella norma

eccetto un lieve movimento di gamma GT e fosfattasi e l'alfa feto proteina negativa, ma la risonanza

risulta molto sospetto anche per la storia clinica per HCC. Il programma è quello di

eseguire una esecuzione laparoscopica su S2 e S3 e una termoablazione laparoscopica ecoguidata sul nodulo di S8

che è meno approcciabile chirurgicamente anche per il precedente intervento.

Scusa, ci sentite adesso?

Sì, Marco, molto bene.

Ah, perfetto, magnifico.

Sì, sì, cerco di disturbarti il meno possibile, poi man mano ti chiederò delle cose.

Grazie.

Sì, sì.

legato, Barmeris vi ha già descritto il caso, qui ci sono ovviamente le aderenze legate

alla precedente intervento, anche se non mi sembrano esagerate, togliamo un po' di queste

aderenze così ci facciamo, tieni, elettrificata. Marco poi quando hai finito di mettere i

trocars e magari ci fai vedere un inquadramento dall'esterno per la posizione dei trocars.

Grazie.

ha la possibilità di lavorare in 3D

e in 2D, in questo momento stiamo

lavorando in 2D ma poi

passerò alla 3D

stiamo utilizzando un sistema

di insufflazione con

ricirco

ancora è niente

in questo momento ancora è niente

con la

possibilità di

dei gas

in attesa

di ricirco

di ricircolo del gas

sì sulla colonna sono d'accordo

perché è la stessa che uso anch'io

quindi sono assolutamente d'accordo

la monopolare

la colonna ha una visione

una colonna molto bella

sono d'accordo

è una colonna estremamente

performante e che aiuta molto

nella

e anche la possibilità

Vedo che anche tu fai la sezione con le forbici elettrificate, precise, perfette.

Vedete le aderenze ci sono e non sono poche, però vedete il lobo destro non lo vedo ancora, ma comunque è più dietro.

Facciamo una cosa, mettiamo un altro topper così mi aiuta.

Sì, perché si è scoperto che l'anatomia è un'anatomia di grandi anatomici,

con sicuro la data è uguale.

Scusi, mi faccio vedere l'anatomia?

No, in generale io la voglio vedere in generale esulgenza.

Quindi un epatocarcinoma

è insorto su un fegato

senza infezione virale?

Senza infezione virale.

E con un BMI basso, visto?

Un BMI basso

della paziente, quindi non

però diabetica?

Diabetica, sì.

Questa è una donna, vi posso dire,

straordinaria, una donna che

ha una vitalità straordinaria

e che ci ha chiesto di operarla, di risolvere il problema perché ha da fare ancora molti viaggi nella sua vita.

Potrei raccontare i viaggi che ha fatto e devo dire che è una cosa veramente attenzionale.

Complimenti.

Merita.

Malgrado l'età, certamente non da considerare, è una donna che ha un'età biologica assolutamente inferiore all'età anagrafica

e quindi è una donna che assolutamente è da considerare.

Ora, il nostro programma in questo caso è quello di resecare le lesioni di 2-3

e di procedere invece ad un trattamento termoablattivo con microonde della lesione di S8.

Assolutamente condivisibile.

Poi vedremo se la lesione di S8 la gestiremo per via laparoscopica o per via percutanea.

Abbiamo qui con noi in sala operatoria il dottor Umberto Rossi che è responsabile della nostra unità operativa di radiologia interventistica che ci starà con noi per l'intervento e insieme a lui decideremo come gestire questo nodulo.

Se Umberto vuoi dire qualcosa a questo proposito.

Grazie, sì, sarebbe utile.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Buongiorno, sì, molto bene.

Sì, è un nodulo in S7 di 1,8 cm, il quale è stato valutato con la risonanza magnetica

e valutato dal dottor Filauro e da me anche ecograficamente con un accesso possibile anche per cutaneo.

Comunque valuteremo con il dottor Filauro se eseguire un approccio percutaneo oppure sempre laparoscopico.

Ripeto, in S8 non è in sede sottoclissoniana, quindi dovrebbe essere possibile un approccio anche percutaneo.

Bene, magari dopo quando lo farei ci darai qualche dettaglio in più sul tipo di ago, sui tempi, sulle potenze che userai,

così da poter trasmettere

la tua esperienza anche agli altri

assolutamente

pian piano che eseguiamo

passo per passo vi illustrerò

cosa facciamo, cosa decidiamo

e anche che tipo di approccio e che tecnica utilizzeremo

grazie

nel frattempo

scusate che noi facciamo questo lavoro

volevo che se si poteva inquadrare

un attimo la parte dietro

il backstage, se così possiamo dire

che tanto back non è

cioè la parte anestesiologica

perché volevo che i nostri colleghi anestesisti vi esponessero, vi spiegassero come gestiamo questi pazienti sia nel pre che nella bipolare.

Noi abbiamo il dottor Marco Lattuada che è il direttore della struttura complessa di anestesia e reanimazione

nonché il direttore del dipartimento di emergenza di livello 1 del nostro ospedale

e la dottoressa Emiliana Parodi che ci coadiuva spesso le nostre procedure di chirurgia addominale maggiore

in specie di chirurgia patobiliare.

Prego Marco.

Va bene, buongiorno a tutti.

Forse ti si è spostato il microfono perché sento male adesso.

Allora magari è il caso che mi tolga la mascherina.

Adesso si sente?

No, sento male il mio forse.

Sì, sento.

il microfono forse del dottor Filauro

si si si ma

sei interposto

adesso c'è Marco

pronto?

si allora

buongiorno a tutti quelli che ascoltano

non si sente

date il calma per favore

dove è il calma?

si adesso si

adesso si

allora buongiorno a tutti

Io sono Marco Lattuada, la dottoressa Parodi Emiliana accanto a me, ci stanno tendenzialmente questi casi di chirurgia epatica, si sente malissimo, meglio adesso senza mascherina.

Dal punto di vista anestesiologico mi piace specificare che di concerto con la direzione chirurgica abbiamo un approccio perioperatorio a tutto tondo di questi malati che vengono stratificati come rischio anestesiologico in prericovero,

ottimizzati dal punto di vista nutrizionale e altrettanto gestiti intraoperatoriamente con un monitoraggio multimodale.

Adesso magari si può inquadrare il monitoraggio omodinamico non invasivo con le V1000

e quindi abbiamo una stima intanto del precarico che noi teniamo a gestire in maniera restrittiva

in quanto chirurgia epatica maggiore è preferibile un precarico basso.

Nel perioperatorio...

Cosa vuol dire per i terreni, per i mortali diciamo?

Ok, per i mortali vuol dire, allora in questo caso specifico una resezione del secondo terzo e un'ablazione dell'ottavo non abbiamo messo una vena centrale, quindi...

No, l'avete messa e non la mettete mai?

No, no, no, dipende...

Non riteniamo che possa essere utile nel monitoraggio della pressione venosa centrale,

che invece viene tenuta diciamo molto più sott'occhio tramite il monitoraggio emodinamico che è la soluzione diciamo più adottata ormai ovunque.

In effetti la pressione venosa centrale è molto caduta in disgrazia, è come numero, piace tanto però...

La domanda che ho fatto era per farlo dire, ecco.

Esatto, allora mi espongo io e lo dico io, la PVC non ha, ci sono indicatori indiretti di precarico, cioè di volemia adeguata, molto più attendibile alla pressione venosa centrale, anche perché con le pressioni venosi centrali noi anestesisti interferiamo molto con la ventilazione a pressione positiva.

la gestione di questi malati di concerto appunto con la chirurgia è fondamentale che appunto parta

dal pre ricovero ottimizzazione nutrizionale alto a destrina e quant'altro e poi la l'analgesia noi

mettiamo per i durali toraciche alte

praticamente a tutti

trocca da 5 qua

questo è un po' quanto

e nel posto operatorio

vengono seguiti costantemente

metti trocca da 5 lì

ok

grazie a tutti

sì allora stiamo ancora

vedete abbiamo esposto

sia il lobo sinistro che il lobo destro

adesso andiamo a fare un po' di visite

aderenze sottepatiche

per vedere se riusciamo a isolare il peduncolo

cosa che non so se sarà possibile dal momento che lei è già stata operata

quindi vediamo com'è approcciabile

Adesso iniziamo a usare lo strumento a radiofrequenza

il Kaiman che come sapete è uno strumento a radiofrequenza con la lama incorporata.

Allora vi faccio vedere questo che stiamo utilizzando.

Mettete per favore il Plus del Kaiman che ha due modalità, una a sviluppo dell'energia più lenta e una più rapida.

Adesso utilizziamo la più rapida.

e questo strumento che stiamo utilizzando ha la possibilità anche di essere articolato

questo ne ha un po' la sua caratteristica

per cui possiamo articolare la parte terminale dello strumento

ecco vedete l'azione è comunque rapida

lo stomaco e il duodeno sono attaccati qua

vediamo come riusciamo a staccarlo

Marco tu usi sempre il Kaiman nel settaggio plus o no?

Sì direi di sì, più frequentemente sì.

Hai trovato un vantaggio?

Sì, direi di sì

Tu invece usi il settaggio normale?

Standard, sì

Non mi sembra che ci sia

Non lo so, è una mia sensazione

È un po' individuale la cosa

Non mi sembrava che ci fosse un grosso vantaggio con il Plus

Però appunto chiedevo a te la tua esperienza

Io uso sempre questo

Ed è più veloce, ti sembra più veloce

Esattamente

non c'è versamento peritoneale

e non ci sono segni di diffusione

peritoneale di malattia

quindi questa è una cosa positiva

ho visto che nell'intervento

precedente avevi fatto una linfadenectomia

abbastanza estesa

anche

no estesa no

in questi casi non facciamo

io faccio un sampling linfonodale

sul peduncolo epatico e sull'arteria epatica comune.

Sempre nell'epatocarcinoma?

Sì, direi di sì, a parte che è la procedura standard che facciamo.

Infatti il numero dei linfonodi asportato nel precedente intervento non è un numero elevato,

abbiamo tolto 9 linfonodi che corrispondono ai linfonodi del peduncolo e della telepatica

che in genere rimuovo, la telepatica comune.

insomma di aderenze

mi sembra ce ne siano

anche belle tenaci no?

eh un po' si

fai un po' vedere qua sotto

chi è che ha la telecamera?

assolutamente

è stato un grande piacere

le aderenze sono tutte nell'area

della resezione ovviamente

questo è pancreas

quindi siamo già

se riusciamo a farci un po' di strada

nell'ex piccolo mento

diciamo che avevamo già aperto

la lisi delle aderenze la fai sempre

con il caiman

o con le forbici

con le forbici ma in questo

caso qua vedo che

è possibile farla ecco non ti dà maggiore tranquillità diciamo sull'emostasi io trovo

che le energie device in generale devono essere usati in modo giusto corretto tenendo presente

di quelli che sono i vantaggi anche le problematiche che pongono legati alla diffusione

del calore, però

diciamo che se

utilizzati in modo corretto hanno dei vantaggi

certo

certamente non si possono

utilizzare in modo così

non ragionato

mettiamo diciamolo così

mi dà la foglia un attimo

certo un caso non proprio

dei più semplici

No, ma ce lo siamo scelti apposta.

Ah, bene. Il masochismo, quindi.

No, no, no.

Devo dire che tutta questa manovra serve per vedere se è possibile fare la manovra di Pringle,

però devo anche dirvi che non è, come sapete, in laparoscopia non è indispensabile farla,

perché non so se tu a demo la fai rutinariamente.

No, no, no. Faccio il clampaggio selettivo quando posso, ovviamente.

Tutto questo è per vedere se è possibile farla, ma se vedo che la cosa crea grossi problemi o comunque prolunga molto i tempi...

Te l'avrei chiesto Marco, te l'avrei chiesto.

Infatti è così. Adesso noi credo che non siamo tanto lontani, però ho paura che poi...

mi mettete la 3D per favore

la 3D?

si

Marco ti disturbo?

Dimmi dimmi

Scusa, no per ritornare

al clampaggio

tu lì

l'approccio al Rex

ce l'hai libero?

Ti sembra?

No scusate

scusate ma stiamo

Allora, l'approccio a Rex, infatti adesso vado a vedere, tanto adesso faccio l'eco e andiamo a vedere, mola giù, mola giù.

Nella nostra programmazione, nella nostra discussione abbiamo previsto in prima battuta questa manovra che sto facendo io, cioè la valutazione per un eventuale clampaggio e in seconda battuta la resezione senza clampaggio.

Tanto noi andiamo sul peduncolo del 2-3 e riusciamo a fare una esclusione vascolare mirata.

Quindi tu dici per maggiore prudenza esploro se posso fare?

Esploro se è possibile, se non è possibile rinuncio e non rinuncio, ritengo che non sia efficace.

Anche questo fa parte della discussione del caso, nel senso che è importante che si riesca a valutare intraoperatoriamente qual è la condotta migliore.

certo, chiaro

non è sano

vedete che il caudato come in questi casi qua

è voluminoso

ok, volalo giù adesso

allora, mi mettete in 3D?

io ce l'ho già

no, non ce l'ha il dottor Angelini

passiamo a 3D adesso

lui vede in 3D

l'avete già abbassato?

il mio?

il mio?

Ok, adesso siamo passati in modalità 3D, ma voi non lo vedete perché...

Non lo vediamo, no. Per fortuna, perché abbiamo dimenticato gli occhiali.

Ecco, completiamo la sezione dei legamenti e adesso facciamo l'icografia.

Che fa Filauro? Secondo o terzo?

Secondo e terzo.

Per che ancora?

Per l'enepato percino. Ma in una paziente già operata, piena di aderenze.

non è riuscito a migliorare

la vedete?

sì, molto bene

ecco qui il Cayman comincia

adesso possiamo provare

scusate, tieni un po' Teodora

o Federico

ecco vedete che ho ruotato un po'

la mano

ecco dovrà uscire prossimamente

un manipolo Cayman

con una punta tipo Maryland

land che in queste situazioni credo che sarà molto utile per la parte della dissezione diciamo così

beh penso di sì e non ce l'abbiamo lo aspettiamo infatti speravo di averlo per questa regione ma

non c'è ancora non c'è ancora in commercio mi sembra che lui no credo credo di no non c'è

no da gennaio dicono ok bene il regalo di natale anzi della beffana adesso scusate ecco qui diciamo

che palpatoriamente sulla superficie patica non sento nulla vediamo un po sulla superficie

inferiore, ma non mi sembra di aver visto niente. Bene, allora facciamo l'eco. Novello

Torrossi, eccolo. Allora, bisognerebbe per favore, scusatino, ok, questa è la nostra

sonda. Allora, bisognerebbe per favore avvicinarmi di più l'ecografo e inquadrare l'ecografo.

Purtroppo abbiamo un problema di collegamento diretto dell'ecografo, quindi ve lo faccio

inquadrare la visione qui è però però si vede si è molto periferica la stante vedendo scusate

sisti si vede se si può aumentare un pochino il game della sonda che forse abbassare il focus

se si può abbassare il focus della sonda che mi sembra grazie stiamo facendo c'è qualche

che interferenza su questa sonda

vedete questa ecografia

è molto importante

perché l'ecografia interoperatoria

è ovviamente mandatoria

in tutti i casi di chirurgia epatica

ma in questo caso

la mia prima impressione

è che potrebbe anche portarci

a modificare

il nostro programma

perché la lesione

in realtà è una lesione

più periferica

di quello che era evidenziato alla risonanza

vedete guardate la sonda è sul margine del segmento 3

adesso andiamo a vedere l'eccesso di Rex

però voglio dire è una lesione che probabilmente

adesso lo verifichiamo però

vedete qui poi scompare

quindi potrebbe anche essere una lesione da gestire

con una resezione diciamo del segmento 3

e non con una resezione di S2 S3

non so cosa ne pensate ecco

c'è una wedge sul terzo segmento

una resezione

chiamiamola

una segmentectomia di 3

o una subsegmentectomia di 3

come è meglio definirla

io penso

che potrebbe essere

adesso vediamo

volevo andare invece sul segmento 8

o segmento 7

o segmento 7-8

per vedere se invece

vediamo la lesione

che è quella qua

l'ho vista eccola qua la lesione è qua quindi adesso si tratta di aspetta che cerco di far

aderire meglio la sonda metti un po' per favore teodoro una joan e mi tieni giù la

non so se ce la fai no ce la fai di là la lesione è questa è profonda nel parenchima in effetti

Senti, vuoi ingrandire un attimo l'immagine Umberto? Così la facciamo vedere meglio forse.

Ok, ok, ok, eccola qua.

La mia posizione è questa. Sentiamo il dottor Rossi cosa pensa di sta cosa.

Giocate il microfono a dottor Rossi.

Ecco, Umberto.

Siamo qui, Laura. La tecnica si appara per via, magari, da Parasporto per Tintania, però questo verrà in un secondo.

Si sente un po' distante la voce.

Vi sentite? Adesso è meglio, molto meglio.

E la mascherina.

La mascherina.

Quello che seguiremo comunque sarà un tecnico mediante microonde che porterà quindi a una necrosi coagulativa della lesione.

Abbiamo scelto il microonde rispetto alla radiofrequenza perché permette in tempi minori di eseguire ablazioni di ugual diametro.

Chiedo a Dottor Rossi, contatti vascolari, rapporti vascolari di questo nodulo che possano inficiare l'azione della teomablazione?

Ecco questa è una domanda o un'osservazione molto giusta in quanto le microonde risentono comunque dei vasi nel senso che le vasi raffreddano e quindi fanno sì che ci siano tempi maggiori di necrosi coagulativa mentre invece le microonde non risentono invece della vicinanza dei vasi quindi anche questa è un'altra indicazione eseguire microonde rispetto invece alla radiofrequenza.

Posso chiedere nella vostra esperienza qual è la differenza tra le microonde e la radiofrequenza nell'epatocarcinoma?

In passato le microonde avevano un difetto nel senso che erano poco controllabili,

mentre oggi giorno invece le nuove sonde e i nuovi generatori permettono invece di controllare molto meglio la temperatura

e dare soprattutto, misurando sia i watt, cioè la potenza e il tempo, ci permettono di avere poi ablazioni molto più precise rispetto invece agli microondi.

Volevo chiedere quale tipo di macchina di aghi e di settaggio utilizzi allora.

Oggi abbiamo qua quella dell'HS, abbiamo un ago da 17 gosi in ceramica con una parte libera di un centimetro

e utilizzeremo un settaggio per questa lesione di 50 watt e indicativamente per eseguire un'ablazione sui 3,5 cm per 6 minuti circa.

Comunque monitoriamo in live anche l'esecuzione, vediamo un attimo gli artefatti che si possono creare durante la termoablazione.

Molto bene. Hai avuto nella tua esperienza delle ablazioni di volume maggiore di quello che avevi previsto?

In passato con le microonde sì, oggi giorno invece no. Il difetto come ho detto all'inizio che era quello delle microonde, oggi giorno invece è stato superato da questi nuovi generatori di ultima generazione.

Non hai più avute quindi?

Qui c'è un piccolo nodulo, scusate, io stavo tanto che voi parlavate, stavo scannerizzando anche il restante fegato, io qui vedo un piccolo nodulo che sarà meno di un centimetro sotto glissoniano che potrebbe essere oggetto di una seconda termoablazione.

Quindi vedete che questo, l'eco intraoperatoria, malgrado i progressi dell'imaging preoperatorio, indubbiamente qualche cosa offre ancora.

E quindi è importante che...

Sono pienamente d'accordo con il dottor Filao.

Oltre a questo nodulo, che è quello che poi faremo la termoablazione,

e poi c'è questo piccolo nodulo

che vedremo poi che fare

ok, adesso dedichiamoci un attimino

al nostro nodulo chirurgico

chiamiamolo così

questo è, mi riduce un po' il fuoco

quindi ecco, questa è la posizione

del nodulo, quindi potremmo definirla

sul segmento 3

forse c'è una lieve dilatazione

delle vie biliari a monte

ma direi forse non significativa, questo è il nodulo, quindi il margine superiore è a questo, ecco vedete, questo è il nodulo, se io sposto la sonda cranialmente lo perdo, quindi il nodulo è a questo livello, qui, sul margine di S3.

Sei d'accordo Umberto? Assolutamente sì, assolutamente sì.

Quindi se mi date per favore una, qualcosa da marcarlo, una pallina.

Non l'ha? Che cos'è questo? Ah perfetto, benissimo.

Sì, aspetta un attimo.

Vuoi vedere il nodulo? Il nodulo è qua.

Il nodulo è qui, vedete?

L'unica cosa è che, l'unica cosa, scusate, molla un attimo.

Lo vorrei vedere sul versante perché non vorrei che fosse più posteriore rispetto a questo, a questa nostra tracciatura.

Vedo, aspetta, devo far aderire la sonda, ecco, aspetta un attimo, però è più alto, vedi, è più alto perché è qua.

Qua non c'è più, però è qua.

No, è più, è più, infatti la mia impressione era che fosse troppo superficiale, troppo, scusate, marginale.

facendo un ottimo lavoro anche perché ha competenze di

preparazione, anche qua è importante devo dire che oltre ad avere un occhio chirurgico

ha anche un occhio radiologico, molto radiologico. Beh Adelmo cosa dici di

questo commento radiologico

io penso che il dottor Rossi abbia ragione

del resto insomma

no no scusate

non volevo apprezzamenti

sulla mia eventuale competenza

che è modesta

ma lo faccio io

no è per dire che

tu hai

collabori con il radiologo

intraoperatoriamente

No, l'ecografia intraoperatoria la facciamo noi chirurghi, nella mia equip tutti hanno fatto corsi e sono in grado di fare ecografia intraoperatoria anche per operatoria, ecografia interventistica.

quindi non abbiamo bisogno dei radiologi nell'introperatoria e diciamo anche per abitudine, per storia ce la facciamo noi.

Sì, so la tua storia, ma la domanda è legata al fatto che nel passato c'era comunque, io parlo di un passato abbastanza passato,

comunque l'abitudine di collaborare, di richiedere la collaborazione del collega radiologo ecografista

intraoperatoriamente, credo che questo sia passata questa cosa, c'è da dire però come nel nostro caso

del dottor Rossi

cioè qui in sala operativa con noi

invece io la trovo di un valore

aggiunto molto importante

abbiamo recentemente operato

un caso in cui

sento male

dicevo che abbiamo recentemente operato

un caso di una

paziente

si pronto mi senti?

adesso si

non ti ho perso di nuovo

recentemente abbiamo operato

un caso di una paziente

che aveva un multiplo di classi tipatiche

a una neoplasia del gruppo sigmaretto

e la collaborazione del dottor Rossi

intraoperatoriamente

ha permesso la termoablazione di lesioni

e associata a una retezione chirurgica di altre

quindi devo dire che

la collaborazione del collega radiologo

del radiologo

in questo caso del radiologo interventista

devo dire la verità

è secondo me un valore aggiunto

che ove presente

va utilizzata

ecco

bisogna poterselo permettere

nel senso che

non in tutte le strutture

non sempre

è possibile avere a disposizione

il radiologo interventista

tu hai la fortuna di poterla avere

è chiaro che dove

dove c'è la fortuna è meglio averlo ed è effettivamente un valore aggiunto, come dici tu, un grosso valore aggiunto.

A mio giudizio è un valore aggiunto.

Sì, sì, sì, è un valore aggiunto.

Adesso andiamo a vedere se riesco a vedere da sotto questo nodulo.

Devo assolutamente vederlo da sotto, scusate, ma non riesco a far aderire bene la sonda alla faccia posteriore del fegato.

Devo entrare così, spero che ci sia ancora abbastanza gel.

C'è? Aspetta, dov'è? Eccolo qua, eccolo qua, eccolo qua.

Sì, si vede molto bene.

Eh, infatti, infatti. Non so se è proprio questo, un po' sopra.

Eccolo qua.

Tieni su, tieni su.

Si vede? Ecco, è questo.

Quindi, mi dai per favore, dai un po' questo, perché è qua, puoi vedere? Molano un attimo, tieni il suo fegato, si? Molano?

però io farei così

io farei così

e andiamo sotto

allora là, scusate la nostra linea

non so se valga la pena

secondo me

secondo me arrivare fino là

così

secondo me si fa

ecco guardate, secondo me

è opportuno fare un segmento 3

perché

Perché secondo me viene meglio ed è più anatomica la cosa.

Penso di sì Marco perché mi sembrava che avesse il ramo portale del terzo segmento che afferrisse alla lesione, no?

Esatto, è quello che voglio andare a verificare.

Andiamo a vedere l'aspetto vascolare, qui siamo sul recesso, ci sono i rami di 4.

vuoi commentare Umberto?

Sì sì

qua siamo

iniziamo i rami infatti per il 4

adesso cominciamo

se si muove più lateralmente

questi cominciano a essere i rami per il 3

infatti

c'è un ramo portale mi sembra

a ore 10-11

che va nel nodulo mi pare o no?

o vedo male?

sì, in adiacenza sì

sì sì

ok

quindi sì

forse si può fare

come diceva Marco

Marco, una subsegmentectomia del terzo, insomma.

Sì.

Sei d'accordo, Marco?

Assolutamente.

Allora, adesso, tieni qua, mi dai una giampa, per favore, guarda una cosa.

Marco, se non disturbo, volevo chiederti questo.

Nei casi in cui associ la termoablazione alla chirurgia, ritieni che sia meglio fare prima la termoablazione o la resezione empatica?

No, io farò prima la resezione perché poi il tempo si...

Vedete che il vecchio crochet comunque serve sempre, eh? Sei d'accordo Adelmo?

Si, si, si, è uno strumento che è duro a morire, ecco, è così, si, si.

Va bene, allora aspetta adesso, si, butta giù, butta giù, butta giù, ok, allora quindi il nodulo è qui sotto,

dobbiamo sempre tenerlo presente perché il nodulo è qua, noi dobbiamo seguire questa linea, ok, va bene,

potremmo anche partire da qua

scusate ma sto definendo meglio

i limiti della sezione

direi che questa è la nostra

resezione

la ricontrolli di nuovo

con l'eco

adesso la controllo di nuovo ma direi che sono abbastanza

tranquilli

Sì, sì, sì. Allora abbiamo a disposizione il Cusa, il Cusa laparoscopico e il Cayman e la bipolare, questi sono gli strumenti che utilizziamo, e l'aspiratore, il lavaggio aspiratore che adesso vai a mettere lì.

Allora facciamo una resezione senza clampaggio vascolare di questa, diciamo, di una sub-segmentectomia del segmento 3.

Adesso io mi incido il parenchima e poi utilizzerò il Cusa per la dissezione.

La sezione la inizi dove stai facendo adesso o al REX?

Inizierei qua perché credo che il controllo vascolare in una resezione così possa essere relativo.

quindi si potrebbe anche iniziare a Rex

è una opzione

però tu vedi che dal punto di vista

del campo operatorio

questa posizione mi è molto favorevole

certo

era per controllare eventualmente

le aree schemiche

che quindi ti potrebbero

configurare dopo

sì, questo è vero

però è chiaro che

io sono qui seduto

e per me è tutto più semplice

Mi dà un attimo il crochet?

Scusa, prenditi un po', Giulio, una Joanne qui.

Andiamo un po' a vedere.

Andiamo un po' a vedere una cosa.

Accetto la tua osservazione.

In effetti è una cosa qui.

Adesso andiamo a vedere se riusciamo, scusa.

Lo lasso e ti racconto davanti.

Mi dai il caiman?

No, sono messo male, scusa.

Devo andare di qua col caiman, scusa.

Passalo di qua Teodora.

Vuotate per favore un po' la paziente verso il dottore Angelini.

Eventualmente il secondo passaggio non è indispensabile però può essere utile.

Vedo che usi molto bene il caiman nella sezione parenchimale Marco.

Non ti succede che si incrostano le lame?

Sì succede, poi infatti la nostra strumentista provvede

Però devo dire rispetto ad altri strumenti meno

È meglio

Comunico agli anestesisti che abbiamo iniziato la sezione parenchimale

Ma già lo sapevano

Ecco, dottoressa come ti stai comportando adesso?

Bene come sempre ma dico

No parla nel microfono

Devo dire che la collaborazione con l'anestesista in questi interventi è fondamentale, abbiamo veramente la fortuna di avere un'ottima equipa anestesiologica che è molto sensibile alle nostre esigenze e quindi procediamo in buon accordo.

però devo dire in effetti che la collaborazione intraoperatoria è costante, non è una mia domanda come va, come fa, è una costante, magari rompo un po' le scatole agli anestesisti, però ci tengo a sentire come sta andando il paziente.

Noi in questo momento ci siamo portati su dei valori sia appressori e comunque anche di riempimento del circolo che aiutino il chirurgo a lavorare nel miglior modo possibile e con il miglior controllo di eventuali estanguinamenti per detendere la pressione portale.

grazie anche al fatto che c'è stato un tempo chirurgico precedente

noi siamo riusciti comunque a raggiungere un equilibrio

che non è facilmente raggiungibile avendo il peritorale che funziona

e diciamo tanti fattori che ci remano un po' contro

però per fortuna siamo riusciti ad ottenere un equilibrio

sia pressorio che di riempimento volemico

adeguato direi ottimale per affrontare la resezione epatica

il colore inizia dall'altra parte perché mi veniva meglio e vabbè adesso vediamo

se riesco ma non so il pedale del cusa dov'è dov'è scusate non è questo no e

ma non vedo l'arancione blu scusate ma ok grazie no non va bene non va bene

devo sostituire un trocar

perché cambiando questo approccio

mi serve ovviamente

ho la necessità di usare

o utilizzare un trocar

in asse con la sezione

infatti

devo pensare se metterne un altro

forse

potrei metterne anche un altro

faccio vedere qui dove sono

possiamo anche metterlo qua

e quello lì lo usiamo, no questo lo usiamo come lavaggio aspiratore, mettilo qua, da dieci, ok.

Questi sono i trocar dilattanti della B.Brown, ok. Mi dai il Cusa? Prenditi il lavaggio aspiratore,

no il Cusa di qua, di qua, di qua, eh l'abbiamo messo apposta, vieni, sì. Allora mi dà la Joanne,

e questo sai che ne faccio io?

un po' di disastri

passo da te

mi metto a lavorare da te

aspetta adesso

ok

ti manca poco però no?

per arrivare al ramo del terzo

sei quasi lì

Marco che settaggio hai sul CUSA?

la paroscopia?

te lo dicono

potete rispondere per favore?

allora il settaggio

tu se ti metti per favore metti non fare una cosa ti adoro metti il cayman nel 5 nel 5 dai

Tieni su, tieni su, tieni su.

Ci sei Marco?

Sì.

E quello lì è il ramo che afferisce?

Sì, ci sono, ci sono.

Infatti me lo sto isolando, mi dai un passafiori un attimo?

No, tieni, tieni qua, tieni qua, tieni qua.

Tieni su Giulio, tieni su il ferretto.

Non vedo adesso, non vedo, sì.

Non vedo, no.

Ah, eccolo qua, sì.

Mi dai clip?

Quali clip metti Marco? Quelle di metallo?

Ma guarda sto guardando, dammi un po' le metalliche, ce l'ho anche le altre, ma non è preferibile.

Tu cosa usi?

Quelle di plastica, non quelle metalliche sia per interferenza con il Cusa e sia per interferenza

e poi con le eventuali indagini radiologiche successive di Fola.

Un po' la fobice.

Lavaggio, aspiratore, metti il Cusa.

Lavaggio, per favore, lavaggio, aspiratore, grazie.

Qui c'è un ramo sovraepatico che dobbiamo andare a gestire.

Vai vicino?

Marco?

Sì?

Se ti disturbo me lo dici. Solo una domanda così un po' dettagliata, sulle sovripatiche col Cusa usi il tissue selecto o vai direttamente con lo standard?

In questo momento sto usando lo standard, però in effetti in questo caso il rischio è quello che mi dà il passafilla.

E ti si rompe.

Esatto, esatto. Chi usa il Cusa sa benissimo che questo può capitare, purtroppo bisogna essere molto cauti per evitare sanguinamenti indesiderati e non necessari più che altro.

si volevo vedere se riuscivo a vedere se riuscivo a mandare selettivo ce l'ha? si? grazie

adesso volevo farmi questa sezione di parenchio ma se riusciamo vedi? dov'è il nodulo?

dammi un po' il

si anche

aspetta, però

se riusciamo a andare avanti

dammi un po' il Cusa

se fosse meglio

poi ce lo vediamo poi quando è sollevato

introduci tanto il Cayman

metti il Cayman

tieni il Cusa

probabilmente senti una clip

no, bene

adesso vediamo un po' qua come siamo messi

scusa

Allora andiamo a vedere come dicevi tu giustamente l'aspetto ischemico eventuale, ma che qui non vedo peraltro, quindi direi che possiamo anche vedere qua, allora adesso metti per favore qua, allora adesso per favore mi ridai il Cusa da me,

adesso tu invece prendi

bisogna tenersi

no

adesso questo può essere

guarda Giulio scusa mettilo lì

prendi una joan qua

e prenditi l'aspiratore

diciamo del peduncolo

posso andare a fare

quello che volevo fare prima

e cioè ricongiungermi e avere poi una visione migliore, a mio giudizio, della lesione una volta che ho isolato tutto questo.

Scusa, la capsula. Sì, certo. Aspetta, orientiamolo. Lo giriamo un attimo, per favore, con la punta verso di te. Perfetto, perfetto.

Vedi, il vantaggio di questo strumento è... volevo... vabbè, il vantaggio di questo strumento è... però se poi non lo usiamo...

No, io devo fare così, devo girarlo al contrario? Al contrario, al contrario, al contrario. Ok.

dammi il... aspetta, fammi vedere dove siamo...

si

lava un po'

un attimo a me, si si

dai un po' la pallina che ci sporca il campo

kusa, tieni di nuovo tu, kusa

si si, brucia brucia

eh ma ce l'ho io

andiamo a leggerla?

no vabbè non ce l'ho e non so dov'è

andiamo in alto qui si si ci vuole un po di bipoli e bipo bipo bipo oppure si usa

da quello non so se ci vuole la bip prova il parenchi ma il parenchi dagli la bip sopra lì sopra lì dove c'è la teodora

Marco, vedo che utilizzi molto i camion anche nella sezione dei vasi molto piccoli, la bipolare

molto meno? La bipolare la usiamo, in questo caso lo stiamo usando meno, però è una pinza

che utilizzo moltissimo io

sia in chirurgia aperta che in chirurgia laparoscopica

si infatti

infatti vedi che nella mano

esatto esatto

nella mano di Giulio Angelini c'è

la vitolare

però devo dire che visto che abbiamo

cioè gli energy device secondo me

un po' hanno cambiato

questo tipo di chirurgia perché comunque

se ce l'hai li usi

devo dire che ti danno anche delle soddisfazioni

ecco

noi usiamo

classicamente come penso te

mi dà il caiman?

usiamo la bipolare umida

sì

in chirurgia aperta la uso da anni

anni anni

naturalmente

gli energy device

insomma ripeto hanno un po' cambiato

ci sono dei

dei device che insomma che sono molto

performanti compreso questo

e quindi che ti danno anche maggiore

come dire bisogna stare attenti per l'unica cosa che io imputò all'energia no è un po

traumatico no è che scusa non è un po traumatico no allora allora ti induce a fare delle prese un

po più grosse perché altrimenti non non prende il morso giusto e questo può essere un po

traumatizzante. Su questo ti do perfettamente ragione infatti bisogna

stare attenti perché gli energy device in generale ti inducono a fare prese

meno anatomiche però bisogna essere invece attenti a mantenere

i principi di chirurgia disettiva anatomica come dico io e

e utilizzando questi device,

e a volte può non essere facile.

Dai un po' il Kusai.

Non so se tu hai esperienze di altri device

nella dissezione parenchimale.

Nella dissezione...

Parenchimale.

Nella dissezione parenchimale non utilizzo la...

Sì, nella dissezione utilizzo, vabbè,

come te Kusai, a volte il Kaiman,

ma molto meno, molto meno il Kaiman.

La bipolare irrigata secondo me è forse lo strumento ideale, poi sono stati ideati diversi strumenti che tu conosci,

che poi

vanno un po' comunque a

alle volte sono

come questi strumenti

sono bipolari un po' moderni

ma sono sempre bipolari

bipolari irrigate se ti riferisci

si si

sono sostanzialmente delle bipolari

sono delle bipolari

che funzionano molto bene

funzionano molto bene

insomma a volte

nelle resezioni

più ampie

utilizziamo quelle noi

vedete comunque che il parenchima

che lasciamo è ben irrorato

quindi questo è

vai vicino

vai vicino

c'è un ramo sovraepatico che volevo vedere se riuscivo

a isolare

scusa eh

aspetta che ce l'ho io

aspetta dove sono io

aspetta dove sono io

eccomi qua, aspetta, aspetta, aspetta

senti ancora

un po' le clip

no, mi dia un po' quelle

scusi, eh, mi dà le

spera, ah no

vabbè, forbici

pazienza, pazienza

pazienza

c'è un altro ramo sotto, adesso

mi fai vedere

dai, scusa, spera

vediamo un po' se riusciamo, scusa

mi fai vedere, più fuori, più fuori

fuori fuori fuori

andiamo a vedere, ma io non voglio chiudere, io voglio andare di qua, poi me la sollevo,

hai capito? La lesione è qua, bene, mola un po', mola, mola, mola, mola, andiamo qua,

andiamo a farci

scusa, lava lì che c'era quel vaso

dai, usa

questo sembra essere

il ramo portale afferente

al nodulo

quello che si vedeva all'eco

quindi è

corretto, anatomico

complimenti

un po' il passafili per favore

passafili

forse mi dia uno più grosso

proprio di sì è un po il cusa adesso ce l'andiamo a vedere qui sotto spettacolo

delle due scassi sono io ok mi accusa grazie parla scusa grazie grazie grazie grazie cosa

Cos'è quello? Cos'è questo tucco?

Voglio vedere un po'... Cos'è?

Questo è un pezzo di...

un pezzo di plastica.

Un po' di passafili.

Eh sì. Dammi il caiman.

Caiman.

Sì. Eh, non so.

Non so che dire.

Ecco. È il...

Caiman, no.

No, no, no, era...

Dammi il cusa.

Tieni aperto, adesso che andiamo a smusciarcelo.

Marco

scusami

mi chiamano da un'altra parte

quindi io volevo

adesso ti passo Roberto Russo

che finirà il commento

con te

io ti ringrazio infinitamente

complimenti

speriamo di vederci presto

grazie a te, un abbraccio

ciao

Allora devo andare sotto, vedi? Il ramo portale che era afferente alla lesione. Dobbiamo andarcelo a prendere ancora a monte però, vedete? E io non lo voglio scapsulare. Sì, no, non lo so, adesso forse lo scapsuliamo.

The easiest the faster, giusto? Non lo so, volevo vedere se lo staccavo Giulio, non so se non lo stacco forse è più facile andare più sopra, è più, vedi?

Hai un po' un passafili quello più grosso per favore? Allora io credo che sia meglio andare a monte, vedete perché avevo sezionato il vaso qua ma tutto sommato bisogna essere pronti a modificare la propria, ecco vedete?

è più facile e più radicale anche mi dà di nuovo la clip etta quella plastica il

lauro eccoci ciao sono roberto russo ciao sono arrivato complimenti ho

seguito in parte il tuo intervento mi sembra che tu stia facendo un recoup si

Sì, di un vaso perché mi viene più facile.

Ecco, ok.

Ok, dammi il Cusa.

Guarda che qua cosa sai, eh.

Vai qua, qua, qua.

Ok, stop, stop, stop.

Tieni su Giulio adesso.

Sì, va bene.

Sì.

Vai, vai, vai.

Sì, un po' i passafili.

Quello più grosso, Paola.

Yes.

Luce un po' qua.

È sporca la bipolare.

No?

aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta

mi da la clip quella plastica si?

cosa c'è? ah scusa

dammi la clip normale

forbice

dovremmo esserci

ok

scusa

aspetta Teo

aspetta un po'

riesci tu a separare

apri per favore Teodoro

così si

dammi il

caiman

direi che francamente

il nodulo di aspetto macroscopico

è francamente quello di un epatocarcinoma

capsulato

però

ok

ecco fatto

allora

grazie

L'avete visto fare? Sì.

Vabbè, adesso...

Dai, dammi il sacchetto.

In 3D no, eh?

In 3D è bello, sì.

Sì, la visione 3D adesso, come commento alla sala,

devo dire, voi non la vedete in 3D,

ma devo dire che la 3D aiuta molto

e dà una visione molto dettagliata,

la profondità, eccetera, aiuta molto.

Ecco, nell'isolamento dei vasi, avete visto,

visto, diciamo che avere la 3D facilita molto, ecco a mio giudizio, perché la profondità

che dà dell'immagine, oltre a essere questo un apparecchio molto performante, vedete uno

schermo eccezionale a mio giudizio, il dettaglio, io dico che la chirurgia epatica, anche se

Se, come in questo caso, non è una chirurgia maggiore, perché è una chirurgia di segmenti ben aggredibili,

quindi non è una chirurgia difficile, però va fatta con accuratezza,

perché, come dico sempre ai nostri giovani, anche una chirurgia che sembra apparentemente di facile esecuzione

in realtà può poi celare dei rischi, perché la dissezione, così come viene fatta

colcusa e con questi strumenti di questi energy device consente di controllare in modo perfetto

i vasi ed evitare quindi i sanguinamenti anche perché tenete presente che un sanguinamento di

un vaso come quello che abbiamo appena clipato per esempio se non è poi siamo in assenza di

di clampaggio ilare, quindi non siamo senza Pringle, può comunque creare dei problemi

a andare a reperire il vaso e poi a fare le mostre. Quindi, a mio giudizio, la chirurgia

epatica va sempre affrontata in modo molto ponderato, la chirurgia laparoscopica ha maggior

ragione, quindi non ci si deve avventurare.

quindi direi che la trancia è esangue

adesso se vogliamo fare una prova

come sempre facciamo

di sospensione del premo peritoneo

abbassiamo la pressione interaddominale

e controlliamo che non ci siano

io chiudo l'insufflazione

suona e apro

per quanto tempo

togli lo premo per valutare

l'emorragia

una cosa temporanea

direi che ce ne accorgiamo subito

non è che sia

senti una domanda nella mia scarsa

attuale

conoscenza sulla

3D

se non quella di una volta

ci sono ancora grossi problemi di profondità

di fuoco voglio dire

devi essere sempre molto attento

alla profondità oppure

permette una visione molto più agevole

rispetto alle prime

molto più agevole

Questa è una, direi che non ti accorgi quasi, anzi direi che assolutamente, se tu ricordi, se tutti voi ricordate, nelle prime esperienze di 3D tutti ne uscivamo abbastanza sconvolti perché bastava muovere la testa, bastava spostare il fuoco, quindi dava questa sensazione anche di disconforto al chirurgo.

Adesso invece questi nuovi strumenti, questi nuovi apparecchi direi che hanno eliminato del tutto, io opero indifferentemente, non avverto nessun tipo di disagio a operare con la 3D, posso guardare in sala, posso spostare lo sguardo e non succede niente.

togliamo quella clip

quindi devo dire

questo è stato, ma direi tutti

questo strumento, questo della

escola, devo dire che ha

in effetti una performance

notevolissima, questa ultima

generazione

che

è del tutto auspicabile

avere in dotazione strumenti

3D

cioè apparecchiature 3D

noi abbiamo a disposizione anche

nel nostro blocco operatorio abbiamo anche la 4K

che devo dire anche questa

ha un'ottima performance

in termini di definizione

dicevo che ha un'ottima performance

e che ovviamente il futuro sarà la 3D 4K

come già si sta attrezzando

anche un po' di sopra

allora completiamo

con la colla

mettiamo della colla di fibrina

come sempre facciamo

in questo caso devo dire che non è che sia

indispensabile però

è un'abitudine che abbiamo

metti un po' una

a tuo parere quindi

Quindi avendone la possibilità come hai detto la scelta fra una 4K e una 3D, la 3D è consigliabile nelle situazioni di campi profondi e piccoli dove la valutazione o cosa sceglieresti o qual è la tua indicazione più o meno in funzione della chirurgia che devi fare?

Sai cos'è Roberto? Che avendo a disposizione, diciamo potendo scegliere giornalmente quale colonna utilizzare, allora io in linea di massima io in questo momento opto per la colonna 2D, 3D diciamo, perché ormai siamo un po' abituati a usarla, quindi ne abbiamo apprezzato i vantaggi,

quindi la 4K l'abbiamo da meno tempo e quindi anche se l'abbiamo utilizzata nel passato, però diciamo che la dovremmo ricominciare a usare adesso, però devo dire che se devo scegliere in questo momento scelgo la 3D.

Quindi con questo, ripeto, la 4K ha delle notevoli performance.

All'inizio mi è stato chiesto se facciamo prima la termoablazione o prima la resezione.

Il fatto di aver fatto la resezione ci consente di fare adesso la termoablazione o le termoablazioni che sarà necessario fare

E poi di avere comunque un lasso di tempo che ci servirà poi dopo per ricontrollare la trancia e quindi per verificare eventuali perdite o cose del genere. Anche se non penso si verificheranno.

Ok, allora a questo punto possiamo passare alla parte termoablativa. Dottor Rossi forse è meglio che ti lavi.

Adesso ci organizziamo dal punto di vista tecnico con la termoablazione,

quindi possiamo togliere il Cusa che penso non serva più.

Cominciamo a liberare la...

Una domanda così, da per inesperti o poco così pratici di chirurgia epatica,

anche di fronte a una resezione, tra parentesi complimenti per la resezione che hai fatto,

di un segmento periferico. La scelta di non fare un Pringle è per particolare esperienza

o lo consiglieresti in mano meno esperte come ugualmente primo atto per mettersi un po' al sicuro?

No, allora assolutamente la Pringle va fatta, noi la facciamo sempre, in questo caso, adesso

tu sei arrivato dopo e non hai visto il quadro, però questa è una paziente già operata

di una resezione del quinto segmento per un epatocarcinoma, quindi aveva una sinoma

aderenziale sottepatica e in particolare a livello del peduncolo epatico che ci ha consigliato

di non procedere a isolare ulteriormente il peduncolo perché non lo ritenevo necessario

e sarebbe stato indaginoso e anche a rischio di lesioni vascolari. Il programma nostro

era di fare una resezione del segmento 2 e segmento 3, non avendo fatto una resezione di 2 e 3, ma avendo fatto una resezione di 3 parziale, a maggior ragione sono molto contento di non aver insistito a provare a fare la Pringle, ma comunque il mio messaggio è che la Pringle va fatta in chirurgia laparoscopica, in chirurgia epatica in generale e in chirurgia laparoscopica anche, quindi il mio messaggio è questo, in questo caso particolare non l'abbiamo fatta per i motivi che ti ho detto.

Un altro dettaglio, perdona magari per voi particolarmente semplice domanda,

ma quando fai un pring dei tempi 10-5-10-5 cosa fai?

No, no, no, non 10-5, noi andiamo avanti più a lungo, d'accordo con gli anestesisti,

non abbiamo rilevato particolari problematiche, quindi noi possiamo andare avanti anche a 15-20

e poi interrompiamo, ma non abbiamo rilevato, lo facciamo comunque intermittente,

ma non abbiamo rilevato problemi a fare anche delle Pringle più prolungate.

Comunque la Pringle va fatta intermittente, quello sì.

Può dipendere dal tipo di fegato, è chiaro che se io ho un fegato francamente cirrotico

la Pringle cercherò di farla su intervalli più brevi.

Però ripeto, ribadisco, particolari problemi non li abbiamo mai rilevati, anche nel post-operatorio.

Quindi voi che tempi utilizzate più o meno?

ripeto 15 20 minuti senza problemi 15 20 di pringle e apertura per quanto apertura per

5 minuti ci è capitato di fare anche delle pringle più prolungate e devo dire che non

ricordo anche l'anestesista credo che possa confermare che non è mai successo nulla anche

intraoperatoriamente no anestesista ecco la dottoressa stava dicendo una cosa casomai ci

ci siano pringol molto lunghe, facciamo una copertura con il corticosteroide, abbiamo

visto che può essere utile per limitare poi i rialzi di transaminasi nel post-operatorio.

In che dosaggi?

Più o meno, a meno che non ci siano grosse controindicazioni come diabete, ok, un grammo

di solumedrol di solito è quello che facciamo.

Grazie.

ecco qui c'è un nodulo

vedete

io farei prima questo Umberto

se sei d'accordo

vieni qua

vieni

mettiti qua

perché

si

noi possiamo

forse si può usare anche il trocker

questo è l'ago lungo

27 cm

ok

fai vedere la direzione Federico

allora scusate

dobbiamo parlare un attimino adesso

alla platea

della nostra termoablazione

allora Umberto tu non hai

il microfono però

allora noi utilizziamo

potete dare un microfono a Torrossi

oppure? Allora vedete che

l'antenna sta entrando, lo stiamo utilizzando

un trocar in questo momento

allora aspettate che inquadro

il nodulo

ecco qua questa è l'antenna che come dicevo

ha la prima parte l'antenna

non è ricoperta anche se sembra

lo stesso colore della sua antenna

che è in ceramica adesso stiamo valutando l'entrata di laparoscopia vedete che invece

nicografia la lesione è al centro della sonda posta giula se la sonda la appoggi al fegato

bene adesso anche qui col 3d cerchiamo di spostarci e fare in modo che riusciamo a

entrare a livello dovrebbe essere qua più o meno prendo pochi di parenchima per avere

un angolo migliore

ok entrati

se non disturbo

due domande

prego

Aspettavo che...

Ecco, c'è di quasi.

Sono vicino, però...

Vieni a cercare.

Vieni a la sede.

Sono troppo presto.

Mi sposto indietro.

Non posso uscire.

Ecco, mi sa che...

Ecco, mi sa che mezzogiorno viene.

Ecco.

Vedete? Siamo dentro.

vedete l'ecografo

venga più verso me ancora

spostalo Federico

sono entrato

ok fermi

siamo dentro

vedete l'ago

lo state prendendo l'ecografo

vedete

vedete bene l'apice

Andiamo in prossimità della parte distale, vedete, siamo perfettamente dentro al nodulo.

Adesso faremo una termoablazione con 50 watt per 6 minuti, questo deve garantirci una sfera termica sui 3,5 cm.

La lesione ricordiamo che è poco sotto i 2 cm.

Via. Vedete qua i primi artefatti gassosi, vedete qua, questo è normale, vedete che inizia, poi vedete qua tutta la termoablazione, vedete proprio che comincia a prendere la forma proprio del nodulo. Man mano che andiamo avanti si vedrà poi un grosso artefatto che non ci permetterà più di valutarla.

Lago, perfetto.

Dicevo, forse tu non c'eri, ma ecco scusa, avevi una domanda da fare, abbi pazienza, ti avevo interrotto perché eravamo in fase di puntura. Dimmi pure, Roberto.

Sì, chiedo scusa. Era una domanda squisitamente tecnica. Mi è sembrato che la sonda abbia una rigidità sufficiente per permettere di esercitare alcune pressioni per dirigere. La mia domanda era appunto questa, visto che siete entrati e avete avuto la possibilità di entrare da un trocker e non c'è stata la necessità di cercare un asse perfetto in maniera di non dover fare delle forzature laterali.

avvicina di più la sonda

schiacciano un po' di più

ok bravo

dicevo questa sonda è una sonda articolabile

up down

e right left

quindi diciamo che è abbastanza

agevole

alle volte forse fosse un po' più rigida

infatti vedi che noi stiamo utilizzando

una joe anche comunque

la tiene ben schiacciata sul paletto

ma comunque la sonda ha possibilità

appunto di fare movimenti up down

No, chiedo scusa, mi sono espresso male, intendevo l'ago.

Ah, l'ago, scusa, l'antenna.

Non la sono ecografica.

Ah, scusa, scusa, certo.

Ci ho spiegato male io.

Certo, ma le antenne da microonde sono così.

Noi utilizzavamo, fino a qualche anno fa, la radiofrequenza, ma devo dire che le microonde ci stanno dando maggiori soddisfazioni

in termini di efficacia e anche di necosi del nodulo.

Abbiamo degli ottimi risultati, soprattutto negli epatocarcinomi.

Ci sono anche meno problemi per sedi vicine a grossi vasi?

Dottor Rossi, radiologo.

Assolutamente sì, perché mentre la microonde non risente comunque dei grossi vasi,

mentre invece ricordiamo l'ardiofrequenza, invece sì.

ha un unico svantaggio, come vedete noi siamo molto fermi perché non avendo gli uncini di ancoraggio

si rischia a quel punto di movimenti, quindi bisogna stare molto fermi soprattutto in laparoscopia

come anche per via percutanea.

Grazie.

Vedete l'effetto, guardate un po', adesso aderisce meno perché c'è l'effetto, la lesione è completamente presa.

Pensi Umberto di fare un unico passaggio o di fare un secondo passaggio?

ma sinceramente ero molto contento dell'approccio perché era proprio al centro della lesione

quindi mi fermerei anche perché comunque abbiamo un margine di un centimetro e mezzo di resezione

quindi sono tranquillo su un singolo passaggio

adesso dobbiamo valutare invece poi il secondo nodulo

quello che si può dire dal punto di vista tecnico

sono due tecniche adesso che c'è la track ablation classica

nel senso che si retrae di un centimetro e poi si fa a questo punto a 40 watt per due o tre secondi

oppure si può retrare in maniera costante sempre a 40 watt.

Devo dire che la seconda tecnica, quella diciamo meno tradizionale, è quella che preferisco

perché ha gli stessi effetti in minor tempo.

Stiamo utilizzando un'antenna dell'HS che è quella che utilizziamo rutinariamente,

il sistema Amica

che devo dire è molto versatile

e anche facile di montaggio

in questo abbiamo il personale

della sala operatoria che ci dà una grossa mano

sono diventati esperti

anzi più di noi a montare la macchina

e quindi anche perché a volte

la chiediamo in modo estemporaneo

cioè il vantaggio di avere

la termoablazione, scusate, l'apparecchio

è che possiamo

cambiare strategia

terapeutica nel corso

di un intervento e decidere per esempio di fare una resezione con termoablazione, c'era

successo proprio l'anno scorso giusto nella diretta del Palazzini, quindi diciamo che

dobbiamo avere a disposizione la macchina e soprattutto il personale che in tempo reale

ce la porta in sala operatoria, la setta e ce la fa utilizzare, quindi questo è fondamentale.

Stiamo abbassando adesso, siamo arrivati a 6 minuti, abbassiamo e ritiriamo in maniera costante, lentamente, vedete qua l'antenna, vediamo che c'è una minima, vedete già, reazione anche lì, vedete, sulla glissoniana.

Ecco fatto, usciti, perfetto.

Vedete che non c'è sanguinamento, vedete, perfetto.

Questo è l'effetto anche sulla glissoniana, vedete.

anche il malcostitigamento

perfetto

qui adesso

scusate ho perso

l'orientamento

questa è la lesione

adesso non si vede più nulla

eccola

guarda che

anche

anche quello

non credo proprio

ecco aspetta un po' però Teo

allora questo passi di là

tieni Federico

attenzione al lago

adesso tu ti prendi invece la Joachim

o l'interessante

penti un po' la Joachim

mi date una dittata

sull'ecografo per favore

ah non ci riesci?

no ma ci puoi anche passare in mezzo

non c'è mica problema

e allora?

Così no, eh?

No, ma nel senso

fa un buco, eh?

Facciamo un altro accesso, non c'è mica problema, eh?

Sì, sì.

Tu dovevo entrare così?

Sì.

E allora, entra di là, fai un altro buco, certo.

Ma certo, non c'è mica problema.

ci vuole il bisturino

non possiamo utilizzare

un trocker, dobbiamo fare un accesso

per cutaneo indipendente

bisogna comunque tenerla in basso

quella suona lì

aspetta un po', fammi fare una cosa

aspetta un attimo

aspetta che adesso l'ho abbassata

scusa Umberto

ok, eccola qua

proviamo

assolutamente

vedete che la muove

il topo di sotto

ci fai tanta strada

con la musica

mi piace

si

si

bravo

vedi

vedete l'ago che arriva

che sei sopra, si vede bene, tanto è piccolissimo, lo bruciamo, sai cos'è che tu spingendo

con l'ago sposti il nodo

il nodo è molto piccolo

e scivola e scatta

sull'ago

la problematica è quella

però stiamo cercando

aspetta che ti venga a cercare

qua

no no perché l'ago ha un tragitto interparenchimale

no è così è così è così è così così è così si scivola scivola se però tu lo becchi ci sei di

più e dai dai dai e però non lo prendiamo al centro però questo è lo bruciamo completamente

è un po più feri periferico ma questo è meno di un centimetro questo nodulo qua quanto è più o

o meno la diffusione radiale

dell'effetto

in funzione della potenza

se te lo dico

ok dai

pronti via

aspetta aspetta che non hai il microfono

allora per l'accesso

che abbiamo avuto a Alcar

non riusciamo per

angolazioni a prenderlo proprio al centro

però vedete che siamo comunque

con l'artefatto sul suo margine superiore

a quel punto potevamo fare

meno watt e meno tempo

per bruciare sui 2 cm

essendo una lesione di un centimetro

circa, quello che faremo

a questo punto invece otteniamo sempre

i 50 watt e andiamo

a 6 minuti, in questa maniera

facciamo un buco sui 3,5 cm

e l'abbiamo completamente

bruciato, quindi siamo un po' più aggressivi

un po' più aggressivi

in una situazione

di difficoltà di tipo tecnico

per motivi di qualsiasi scicola

Oppure per angolazioni non si riesce a centrare un nodulo relativamente piccolo, anche se uno ci arriva perifericamente e non per esempio in profondità come prima fino alla parete distale, si può usare ugualmente con un ottimo effetto.

Assolutamente, ricordiamo che questo nodulo non era stato visto alla risonanza, quindi un nodulo molto molto piccolo.

esatto, questo è un nodulo

questo è un riscontro intraoperatorio

con l'ecografia intraoperatoria

quindi abbiamo parlato prima del vantaggio

che malgrado le tecniche di imaging

super perfezionate

vedete che qui il 100% della diagnostica

non c'era e quindi l'abbiamo completata

con l'ecografia intraoperatoria

ok, possiamo partire

vedete comunque già gli artefatti cominciano

da essere già tutti attorno al nodulo

quindi saremo leggermente un po' più aggressivi

però abbiamo a questo punto

la certezza di

anche se non siamo riusciti a prenderlo al centro

di riuscirlo a bruciare tutto

anche questo per dimostrare che poi

nel mondo reale

non possiamo sempre seguire quello che dicono sempre

i libri e le pubblicazioni

come sempre bisogna sapersi adattare

assolutamente

volevo scusate

visto che prima ho parlato del nostro personale

che ci supporta

perché siamo anche un po' rompiscati alle volte

volevo ringraziare

la signora Pieri, la signora Scorretti

e la signora Ibbricci

che fanno parte del nostro

ringrazio di cuore

perché

chiunque di noi

vorrebbe avere un'equip così

in sala operatoria

perché ripeto anche

nell'utilizzo delle tecnologie

perché questo è veramente

un segno di apertura mentale

oltre che di collaborazione

perché

l'utilizzo delle nuove tecnologie

richiede comunque

comunque una conoscenza della tecnologia e comunque anche una collaborazione, una condivisione, mettiamola così, anche dell'atto chirurgico che è fondamentale.

Sei fortunato?

Devo dire di sì, ma devo dire che adesso non voglio, visto che siamo in questa fase, devo dire che siamo fortunati perché abbiamo a disposizione gli strumenti di cui abbiamo bisogno,

non abbiamo particolari carenze e quindi riusciamo a lavorare in modo adeguato.

Non bisogna dirlo troppo forte, il nostro ente ci permette di lavorare in modo assolutamente adeguato

con strumenti di alto livello e questo grazie anche alla collaborazione delle ditte

che ci mettono a disposizione degli strumenti anche a titolo didattico, quindi abbiamo anche questa possibilità.

Allora fortunato ovviamente, non diciamo illuminata, soprattutto come dicevi tu, però gli strumenti da soli non funzionano,

se non c'è della gente disposta a far fatica

a essere disponibile

non si va da nessuna parte

facciamo anche parte

della rete formativa della scuola di specialità

dell'università di Genova

quindi abbiamo anche i nostri specializzanti

che ci aiutano

e che sono

di massima entusiasti

di questa

il problema degli specializzanti è che poi vanno via

e quindi poi tu li rimpiangi

però loro vanno via

e non gliene frega niente

e poi vedi, tutte queste cose qui fai, la somma è qua, però vedi perché bisogna, perché poi, no, è la zona con i cristalli che perdi,

poi ci sono gli artefatti, ma intanto bisogna ricordarsi, perché l'artefatto che è così, secondo me non è la posizione migliore,

Ecco, vedete qua, ci sono gli artefatti, l'inodulo è superficiale, quindi poi non ci consente di vedere la sonda.

Se tu riuscissi, Teo, per favore, a abbassarla un po'.

Bisogna tenere la sonda ben aderente e siccome c'è già questo effetto qui di un po' di retrazione di capsula,

dalla termoablazione tende un po' a staccarsi.

Eccola qua, eccola qua, ferma lì, ferma lì, non ce la fai di là, devi farlo di là.

e qui sotto il nodulo non si vede più

perché ormai ci sono gli artefatti

gassosi

della termoablazione

ecco lo vedete bene adesso

adesso lo vedete

volevo sapere

adesso noi cosa dobbiamo fare

poi

no no capito ma poi ricominciamo subito

dimmi dimmi

vai vai vai

abbassate la potenza

ecco facciamo la

Ok, quindi a questo punto direi che abbiamo concluso la nostra procedura, quindi ricapitolando abbiamo fatto una resezione del segmento 3, andiamo a rivederlo, eccolo qua, questa è la trancia di sezione che non sanguina, abbiamo messo la colla, la colla di fibrina, abbiamo messo le bicelle,

poi abbiamo fatto una termoablazione di due noduli di cui uno noto preoperatoriamente sul segmento 7-8

e un altro scoperto intraoperatoriamente sul segmento 4-A che abbiamo anche questo termoablato

ed era un nodulo di meno di un centimetro.

Quindi diciamo questo è, ricapitolando, un quadro di recidiva di epatocarcinoma in una paziente di una epatopatia non virus correlata, quindi un epatocarcinoma non virus correlato, su fegato sano ma comunque non particolarmente compromesso, senza elevata espressione di alfa-fettoproteina, che però a distanza di più di un anno, circa un anno e mezzo, ha avuto una recidiva di malattia.

Quindi questo è stato il nostro approccio, possiamo considerarlo radicale perché non abbiamo altri noduli, la paziente non ha altre sedi di malattia né peritoneali né in altri organi, vedete quello che vi ho detto prima, la sindrome delenziale che era presente a questo livello,

cioè quindi che coinvolgeva il duodeno e l'omento che era andato a collocarsi proprio sul peduncolo

dato che c'era stata la pregressa resezione e quindi che non abbiamo staccato ulteriormente

ma questo ci ha permesso comunque di avere un buon approccio sia al lobo di sinistra

che ai due noduli che abbiamo termoavlato.

Adesso noi concluderemo con la estrazione del pezzo e la posizionamento di un drenaggio

Poi lasciamo, anche se obiettivamente non ce ne sarebbe neanche bisogno, ma per abitudine almeno fino a domani la lasciamo e poi lo rimuoviamo.

Avete domande dalla sala?

No, grazie, è stato di chiarezza notevole, per cui a questo punto concludo per l'intervento.

Possiamo chiudere la connessione e ci risentiamo poi per l'intervento successivo, va bene?

Esattamente.

Grazie, grazie, grazie, arrivederci.