Complicanze in chirurgia: lesione epatico comune in corso di colecistectomia VL ed Emoperitoneo pos

buongiorno a tutti saluto a tutti i convenuti la qualità del video sono quelle che sono si

tratta di una colecistectomia in una paziente di 76 anni con una lunga storia di rcp per una

calcolosi delle vie biliare e della colecisti sottoposta nell'ultimo anno a quattro procedure

procedure endoscopiche per papillospiterotomia, posizionamento di protesi biliari, rimozione e riposizionamento di protesi biliari ed estrazione con vitotrisia di calcoli delle veviliari stesse.

Quindi una situazione a livello dell'ILO sicuramente impegnativa.

La qualità è quella che potete vedere assolutamente.

Diciamo che quello che succede poi per quanto riguarda l'isolamento dell'ilo è indubbiamente problematico e la qualità del video non rende ragione sicuramente della fatica che abbiamo fatto oppure ne rende ragione proprio perché non si vede bene.

Quello che era importante secondo me valorizzare è che c'è stata una piccola lesione nel corso della liberazione dell'ilo dell'epatico comune che tra un po' vedremo.

La lacerazione è stata veramente piccola con decenza di bile quindi alla fine nulla di particolarmente importante ma ovviamente da riparare.

E come vedrete l'abbiamo riparata con un puntino di sutura, eccola, si vede un attimino la lacerazione, l'isolamento è stato deciso di ripararla direttamente con un punto di sutura confidando, sapendo che si trattava di una via biliare,

Sì, il campo è molto stretto, date il punto alla cieca, in realtà era molto meno alla cieca di quello che sembrava.

Vedete il piccolo perfugio da giù?

Eccolo, il punto è stato un unico punto, dato neanche bene peraltro, nel senso che è stato poi rinforzato con una clip metallica per chiudere questa piccola breccia.

Il fatto di avere una via biliare spessa provata da tutta una serie di interventi con un calibro sicuramente significativo ci ha fatto propendere estemporaneamente per questo tipo di trattamento che poi alla fine è risultato sicuramente efficace.

Un puntino, ripeto, dato neanche tanto bene, una clip che mi assicurava la base del puntino, dandogli una maggiore chiusura.

La paziente non ha avuto nessuna perdita di biene post-operatorio.

Il follow-up a distanza ambulatoriale, ecco, tutto questo sicuramente sono procedure che sarebbero tutt'altro che convenzionali.

Questo particolare caso era risolvibile secondo me con questa modalità perché la storia della paziente ce lo faceva intuire.

Successivamente il cistico che è molto corto è stato isolato e resecato a questa altezza.

La paziente è andata a casa in quinta giornata senza nessun problema post-operatorio, anche in follow-up a distanza.

C'è un altro video come complicanza, questa è una complicanza piuttosto rara, ne ho trovati

tre casi descritti, ernioplastica per via anteriore complicata da emoperitoneo, come

ci siete riusciti?

Ma ci siamo riusciti, allora il paziente è operato con una voluminosa ernia inguino

scrotale, in prima giornata, anzi nell'immediato post operatorio, un dolore ipocondrio, dolore

e al quadrante addominale inferiori, soprattutto in forse lì anche a destra, e sempre qua

la qualità purtroppo è il nostro limite delle immagini, paziente assolutamente stabile

emodinamicamente ma con perdi di emoglobina, una soffusione echimotica a livello della

ferita e quindi quello abbiamo interpretato il primo giorno. Il secondo giorno il paziente

era inizialmente in dei hospital, poi è rimasto ovviamente trattenuto in osservazione, le

Le perdite di emoglobina e la piastrinopenia il giorno dopo è ancora aumentata, fatta un'ecografia nel posto, un tardo pomeriggio, che ha documentato la presenza di emoglobina.

Grande stupore perché noi abbiamo attribuito la perdita di emoglobina allo stato della ferita che presentava un po' di echimosi e è stato aspirato 10 cc di sangue.

in realtà questo paziente che mentre gli spiegavo che doveva essere operata

stava in piedi davanti a me assieme all'anestesista

aveva questo circa 300 cc di sangue nel peritoneo

come vedete è stato fatto l'intervento, è stato l'endoplastica secondo Trabucco

con resezione del sacco che era molto voluminoso dell'obliqua esterna

evidentemente quella è stata una fissurazione del peritoneo

da pessima legatura, che vuol dire da ematoma che si è formato e che è diventato ingravescente

con un'arteriola che poi vedremo abbiamo interpretato come tipicastrica o un suo guaramo che è

stata lesionata. Ovviamente abbiamo cercato di venirne a capo e abbiamo una volta aperto

Aperto ancora un po' il sacco, abbiamo adesso veduto l'arteriolo che fa il suo lavoro, l'arteriolo è interrotto e viene successivamente trattato con bipolare.

Direi che in questo caso l'approccio laparoscopico in questa situazione, parliamo di un paziente ricoverato in regime di dei sargeri, di dei hospital puro veramente,

che aveva l'aspettativa di andarsene a casa il giorno stesso e che poi invece è stato trattenuto ed è stato rioperato.

Quindi il paziente è stato risottoposto alla sera della seconda giornata alla paroscopia

con questo reperto qua.

Abbiamo fatto un'emostasi, tolto quei coaguli all'interno di questo, chiamiamolo, sacco

e con un doppio accesso, quello che era considerevole la assoluta stabilità emoginamica dei pazienti

in ogni momento.

Questi casi ne abbiamo trovati in letteratura finora due, in donne, uno nel 2002 e uno nel 2006 pubblicato su Ernia, su donne sottoposte ad ernioplastica, una secondo Bassini e l'altra secondo Lichtenstein.

Questo è l'unico caso che ho trovato su un uomo in cui abbiamo avuto questo tipo di complicanze.

Devo dire che una volta identificata quella che era la fonte del sanguinamento, fatta l'emostasi, colla bipolare, è lavato, ci ho messo anche dentro, e qua probabilmente ho fatto una cosa inutile, del tabotà per essere quello alla fine, per essere un attimino certo di un amico, di un amico di un'emostasi diciamo un po' più importante.

Direi che in questo caso l'atteggiamento terapeutico è stato sicuramente efficace

perché tutto sommato con poco il paziente ha avuto risolto il suo problema.

Vedete qua alla fine abbiamo trattato con un bipolare quella che era la fonte di sanguinamento,

mettiamo una galzina, mettiamo anche un po' di tabutano,

è stato sotturato la breccia peritoneale con il buloc, che devo dire che è un presidio che ci è risultato molto utile, messo in drenaggio ovviamente come vedrete tra poco, il paziente è andato a casa anche lui in terza giornata, questo paziente se non ricordo male.

Direi che la particolarità sta nell'aver trovato tardivamente questo reperto che è stata una sorpresa ovviamente, nessuno pensava dopo un enoplastica anteriore di poter incorrere in un emoperitoneo.

Caso estremamente e fortunatamente molto raro, aggiungo che non ci sono state implicazioni né di salute né di tipo medico legale in questo paziente.

Grazie.