FILAURO surrene sinistro

paravertebrale e lo si inserisce

dopo aver creato un po' di camera

per via smussa della loggia

diciamo a questo punto

retrorenale

Gianluca

rispetto al surrene

di destra è evidente che ci sono

meno rischi

di tipo vascolare

parliamoci chiaro

noi siamo un po' alle prime armi

su questo accesso

abbiamo sempre fatto l'accesso

laterale secondo Gagné

e sia per il surrene destro che per il surrene sinistro, si sa che l'accesso laterale per il surrene destro è un accesso diretto, comodo e tutto sommato ti permette di controllare bene la cava.

L'accesso invece al surrene sinistro comporta un ribaltamento del blocco splenopancreatico, quindi un accesso decisamente più indaginoso e quindi diciamo che la via posteriore ci è sembrata indubbiamente più praticabile, più diretta.

Ha dei limiti che sono l'impossibilità di convertire, per dire. Quindi ci spaventa molto questa via sul surene destro, visto che si tratta di avere a che fare con una corta, generalmente una corta vena surenalica media che va sulla cava.

Scusa Gian, nel surrene sinistro stiamo vedendo che tu accerchi tutta la lesione e tutto il surrene, ma vai a ricercare specificamente i vasi oppure man mano che te li trovi li sintetizzi, quindi li coaguli e li tagli?

Esattamente. Allora, l'unico vaso degno di nota solitamente è appunto la vena surrenalica media. Con questo strumento c'è la comodità che anche la vena surrenalica media può essere sintetizzata e interrotta senza per esempio l'uso di clip, ma soltanto con lo strumento, a meno che non sia particolarmente grosso.

I limiti di questo accesso ovviamente sono anche le dimensioni del surrene, perché è chiaro che nelle mani di Vals surreni fino a 10 cm li approccia in questa maniera, e noi diciamo che oltre i 6 cm diventa abbastanza problematico.

maggiore esperienza

aumentiamo di

un millimetro per ogni surena

in più che facciamo

senti, il discorso è importante

quello che dici sull'uso

dell'Egashure

perché la surenalica

correggimi se sbaglio

difficilmente supera i 7 millimetri

che è il limite di questo device

sì, certo

secondo me qui ci siamo

si vede

Un'altra nota tecnica è che il pneumo ovviamente deve essere un pneumo più alto rispetto ai classici 12 mm di mercurio usati di solito, nel senso che noi qui teoricamente dovremmo andare anche a 24, adesso siamo a 20, l'apparecchio non ci concede un pneumo maggiore.

Ecco, secondo te Gianluca, tornando al discorso dell'approccio posteriore a destra e dei rischi che può comportare, un pneumo così alto a destra non può avere ripercussioni sulla pressione cavale?

Allora, diciamo che anche lì, teoricamente sì, in pratica Valls dice di no.

E dobbiamo credere.

C'è anche il discorso di un'eventuale embolia gassosa che però è descritta in teoria ma in pratica sembra di no.

N-A-S-S-A-N-A-S-A

Esatto, bravo, va bene.

è sempre dal basso verso l'alto e poi dal mediale verso l'alto ancora.

Sì, certo. Era biforcato, la lesione in basso presentava una specie di biforcazione.

Il pancreas contatta questa massa surrenalica però sul versante craniale.

La cosa difficile è fare una contrattrazione sul versante surrenalico senza farlo sanguinare, perché purtroppo è molto vascolarizzato.

Ecco Gianluca, una cosa che vorremmo chiedere all'anestesista, quanto gli piace, quanto è d'accordo con questa obbligatoria posizione del paziente che è comoda per noi chirurghi ma credo sia poco favorevole per un discorso di ritorno venoso eccetera eccetera. Possiamo sentire il parere del catalano?

parlare l'anestesista su un altro

microfono?

Sì, sì.

Purtroppo c'è

l'anestesista che non è

microfonato e ci sono dei problemi.

Abbiamo sentito

Gian, se si mette

un po' vicino a te.

Lo riusciamo a sentire.

Senti?

Sì, bene. Ciao Giuseppe,

buongiorno.

Allora, la posizione prona

non è una novità in chirurgia.

Come diciamo, non è una novità il fatto, perché risale alla fine degli anni 70, che la posizione prona favorisca l'ossigenazione in certe condizioni.

E sono stati fatti vari studi, viene usato normalmente nelle terapie intensive quando il paziente è desatura.

Quindi i meccanismi non sono conosciuti, probabilmente migliora il rapporto ventilazione-perfusione,

Probabilmente nella posizione prona il cuore e i grossi vasi spingono sullo sterno, mentre in posizione supina spingono sui polmoni e quindi crea un zona di atelettasia.

Comunque sia, ripeto, da quel punto di vista non c'è che da problemi.

Bene, bene.

Anzi, può migliorare, anche se poi non sono state mai tratte delle conclusioni definitive sulla sopravvivenza dei pazienti messi in posizione prona rispetto alla subina.

Però parliamo di pazienti con ARDS in terapia intensiva.

Bene, vorrei ritornare al dottor Ansaldo e chiedergli, lui fa una surrenectomia totale in questo caso?

oppure si limiti alla enucleazione della massa?

Allora, diciamo che si fa una surrenectomia totale, perché la lesione è presumibilmente sulla corticale, le subtotali si fanno eventualmente sulle lesioni midollari del surrene, lasciando un cornetto di corticale.

Sì. E soprattutto quando dobbiamo fare delle adrenalectomie bilaterali ovviamente. È chiaro che è tutto un rapporto costo-beneficio, cioè il rischio è quello della recidiva, il vantaggio è quello di non dover fare una terapia di supporto sostitutiva.

Senti, per quanto riguarda l'adegenza, diciamo grossolanamente distinguiamo due categorie, feocromocitoma e non feocromocitoma. Dici un po' qualcosa?

Diciamo che ci aspettiamo. Il feocromocitoma ovviamente va controllato nel postoperatorio in maniera molto attenta, soprattutto nelle prime 24-48 ore.

Questo perché? Perché ovviamente si ha la necessità di tenere repleto il paziente nel momento in cui viene tolto il feocromocitoma.

Ci può essere una caduta della pressione, la necessità di somministrare delle amine, almeno per i primi tempi.

Ma diciamo che l'omeostasi poi si raggiunge molto rapidamente nel feocromocitoma.

La lesione che richiede più attenzione a distanza di tempo dall'intervento è il cushing,

che ha bisogno di una sostituzione cortisonica piuttosto di lunga durata.

E quindi, mentre un surrene non secernente può essere dimesso rapidamente, soprattutto dopo un accesso di questo tipo, i surreni secernenti tipo il fiocromocitoma e tipo il con non comportano problemi.

Ecco adesso qua bisogna fare attenzione perché è chiaro che nella via anteriore scivoleremmo sui pilastri diaframmatici e qui invece dobbiamo stare attenti a non entrare in peritoneo.

Certo, si visualizza bene il peritoneo? Te ne rendi conto in maniera chiara?

Ecco Gianluca, si sta verificando quello che dicevi tu, cioè si sta creando un sollevamento spontaneo del suo rene rispetto al polo renale.

Esattamente.

Come mai non sentiamo parlare la strumentista oggi? Non vi dice niente?

Eh Gian?

L'abbiamo sedata.

Chi è che strumenta Gian?

La Sabrina.

Ah, bene, bene, bene. Allora ti hanno messo al meglio stamattina. Si vede bene anche che stai arrivando sul margine superiore.

Purtroppo è grasso.

Ecco, quello che stavo per dirti, cioè questo tessuto adiposo così notevole non è che lo trovi in maniera, in tutti gli interventi.

Beh sì, è il grasso perirenale, tant'è vero che è un altro dato di cui tener conto quando si studia l'attacca, in modo da capire la profondità dove arriva.

Il problema è che non bisogna possibilmente trazionare il surrene, questo ti fa perdere un sacco di trazione.

Ecco Gianluca, ci chiedono che tipo di colonna usiamo in questo momento.

tipo full hd

ecco venga qui così

Alenio la descrive perché

buongiorno a tutti

si tratta di una colonna Olympus

full hd con testa di telecamera

3 ccd

si vedo che

vedendo anche

gli altri che stanno

lavorando è una di quelle

su cui si sta

vedendo meglio

un pochino

forse come

usando un termine poco contrastato, un po' pallida come immagine.

Allora, se mi può pulire.

Io adesso sto cercando di liberare il lato laterale del surrene.

Vedete che pian pianino, con gran fatica, si sta spostando verso l'alto rispetto al rene.

Io non voglio interrompermi precocemente in alto per non vedermelo cadere addosso.

Certo, certo. Diciamo che il grasso che è in alto è una sospensione fisiologica, non potendo fare tu controtrazione.

Esattamente.

Si potrebbe usare un quarto trocar eventualmente per tenere…

Ma non c'è granché lo spazio, è quel problema.

Ecco.

Ecco, quello che bisogna poi arrivare a fare è un lavoro tipo cric, proprio di sollevamento del surrena.

Sì, sì.

Il problema è che bisogna avere un po' di sensibilità sulla mano sinistra, perché entrare nel surrena con la Johanne ci vuole meno di niente.

Certo.

Non si è ancora vista la surrenalica, credo.

No, la surrenalica l'abbiamo interrotta prima.

Era quella vena mediale, mediale, che aveva anche una bella dimensione.

Sì, e quindi fatichi a tenerlo su.

Fatico sì.

Perché ogni tanto ti sentiamo sbuffare.

Perché mi dimentico di essere in diretta.

Ti ha lo sbuffo allora.

nei pazienti

magri, quando la

surrenalica media la si vede

per una estensione

maggiore, si può

interrompere in prossimità

del surrene salvando

la diaframmatica

qui è il retroperitoneo

Già, quello lì

ecco che stai toccando adesso

è il peritoneo, giusto?

Bene

Allora, a questo punto vediamo invece di tirarcelo giù, perché siamo arrivati più o meno a metà della dissezione posteriore, vedete, e quindi a questo punto si potrebbe pensare di sganciarla dall'alto.

Sì, è ancora, ecco dove stai toccando forse lì ancora c'è da sezionare.

Sì, allora, a questo punto procediamo di qua, perché poi viene un momento in cui il surene deve essere attirato verso l'operatore per allontanarlo appunto dal peritoneo.

vedi un margine

superiore del surene

perché noi vediamo assolutamente

la massa bene

però non apprezziamo

bene il margine superiore

praticamente è questo

ecco si

dove cambia il colore il giallo

il surrene

quello che mi preoccupava un po' guardando

l'attacca è che

era

ben definito nel suo

suo margine a punto superiore, ma era biforcato quasi, probabilmente perché c'era la parte

sana del surrene, il braccio mediale, è verso il basso, per cui l'errore che si può fare

è quello di stare troppo attaccati al surrene e lasciarcene poi una parte.

Ovviamente se non è un tumore maligno rimane differente. Perché dici che non ti pare un

tumore maligno. Diciamo che non aveva le caratteristiche di immagine tali da farlo pensare, però come

ripeto l'ultima parola al patologo. Si sta vedendo bene che il laterale in basso l'ha isolato quasi

Quasi totalmente, anche sopra è quasi finito.

Ecco.

Ecco cosa?

Siamo sulla finestra posteriore.

Perfetto.

Ecco, adesso io cerco pian pianino, senza afferrarlo, di attirarmelo in avanti per allontanarlo dal piano peritoneale.

Certo, dovrebbe scivolarti verso di te piano piano.

Scusate, sono un po' preso. Il problema qual è? È che talvolta il grasso ti permette di fare trazione e talvolta invece tende a spappolarsi perché è debole.

Questo è un grasso poco compiacente.

Va bene, ma diciamo che è abbastanza la norma.

Perché sai, gli altri video che stiamo vedendo hanno selezionato pazienti perfetti, magrissimi.

Lo so, però allora se proprio vogliamo, secondo me può essere utile questo che stiamo facendo perché è in mano a uno che non ne ha fatti il cento in questa maniera.

E se fai questo che è difficile?

No, nel senso che noi siamo ancora in fase di...

E' certo, però questo può essere utile perché ci costringe a farci un'esperienza sulle piccole cose da fare.

Vedete qua sul renessano, sulla punta, che è di colore più scuro? Vedete come adesso sta cadendo e mi permette di fare la dissezione della parte posteriore craniale.

E dietro si vede bene il peritoneo.

Eh sì, ora un'altra cosa che bisogna un po' così abituarsi è l'ottica a destra invece di essere al centro.

Non chiedetemi come mai.

Ed è un'ottica a zero?

No, no, 30 gradi.

30, perfetto.

Dicevo non chiedetemi come mai perché io l'ho chiesto a Vals e mica mi ha dato una risposta.

Non può spiegarti tutto subito.

un giorno o l'altro proviamo a tenerla al centro

ma trattandosi di una 30

dovrebbe cambiare poco

si si infatti

vedete come avendo

si vede bene come si sta scollando

per via smussa

effettivamente è molto

convincente questo

mi insisto su questo

questa cosa non va mai fatta all'inizio

perché se no

cade tutto sopra

e non riesci a

sì perché all'inizio

vedi del grasso

non riesci a capire

come puoi trovarti i piani

ma la cosa importante

è studiare l'attacca

e centimetrare la distanza

tra la scansione assiale

più caudale del surrene

e la scansione assiale

dell'apice del rene

perché soprattutto nei surreni piccoli

c'è il rischio di non trovarli

e c'è una variabilità enorme

di posizione

per cui gli ultimi che abbiamo fatto

per esempio ce n'era uno che cadeva

quasi sulla vena renale

quindi era molto basso

o alto il rene, vabbè è chiaro

e c'era invece un altro

che era 3 cm

dal polo renale superiore

quello è fondamentale

ora è chiaro che questo ha una dimensione

tale per cui paradossalmente

siamo riusciti a individuare

il suo rene prima del polo del rene

sì

però i piccoli secernenti, per dire, secondo me la diaframmatica l'abbiamo anche risparmiata,

potrebbe essere questa qua che viene giù, comunque, intanto non cambia niente.

Quale, scusa?

No, questa venetta qua che viene giù, però c'è da dire che non è di certo un problema,

per via anteriore questo problema non si è mai posto, per via laterale diciamo.

adesso vediamo

cos'è rimasto

da staccare

ce l'abbiamo il sacchetto

senti per l'uscita del pezzo

del suo rene

hai difficoltà con un taglio

così piccolo

a dire la verità sì

Valz fa il frullato

sinceramente

vi spiace un po'

ecco staccato

ci avevi ancora qualcosina lì

ah ecco qua dietro

ecco ancora là dietro

un pochino

eccolo

ma si vede bene che viene bene

anche per via smussa

però qualche coagulata di sicurezza

non fa sicuramente male

vediamo un po' se dal basso

ok

Senti Gianluca, continui a tenere la CO2 a una pressione di 20?

Sì, sì.

O in questo momento può servire anche meno?

No, no.

Sì, sta succedendo quello che avevi detto, se si fa il suo rene staccandoselo da sopra.

Poi ti diventa difficilissimo ritirarlo su, quindi ti conviene forse finirlo in questo senso.

Sentiamo la voce della professoressa Varaldo, cosa ha detto?

Giustamente, questa è la parte bassa di quella biforcazione, che bisogna stare attenti a comprendere.

Eccola lì che forse è quasi finita.

Purtroppo gli spazi sono piccoli, per cui...

Ecco, quella bianca che vediamo oltre la punta del De Weijs, probabilmente è la media, quella lì.

Sì, sì, dovremmo esserci.

Ovviamente non lasci nessun tipo di dranaggio. Mi raccomando, quando avete chiuso il paziente e avete finito, fatevi vedere.

Allora ti avevo chiesto

quando

abbiamo parlato con

Giorgio Palazzini

quanto ci avresti messo

tu mi dici considera due ore

e ci hai messo

meno di un'ora a farlo

Scusate da lavare

ma sai io ho sempre

difficoltà a prevedere le cose

Ma anche io, siamo dei maghi, però indubbiamente un surrene per via posteriore possiamo schedularlo serenamente un'ora e trenta?

Sì, se non ci sono problemi di individuazione o incidenti di percorso, sicuramente è molto più veloce del surrene sinistro fatto per via laterale, perché ti manca tutta la mobilizzazione del blocco spleno pancreatico.

E poi il recupero della paziente sarà molto più rapido.

Certo, su questo non c'è alcun dubbio.

Sentono male?

Ma diciamo che l'unico problema che abbiamo registrato è che VALS tende a sminimizzare, ma insomma va tenuto presente,

è il rilassamento di una parte del mio addome sinistro per irritazione del nervo intercostale.

Questo, cioè si lamentano ogni tanto di avere la pancetta per qualche mese.

Ecco, qualche mese.

sia stato utile

complimenti Gianluca, ciao

abbiamo spento no?

allora togliamo

no guarda che noi abbiamo

no no ha spento il premo intendevo

quindi no

ma state attenti a quello

che dite, non dite male parole

soprattutto sul direttore

che sente tutto e vede

tutto, togliamo il

lasso

perfetto, ok

Ok, il premo l'avete spento, sì.

Facciamo sgassare e adesso qua vediamo cosa riusciamo a fare.

Allora, bisturi.

Ci sentite ancora Gianluca?

Aspetta che... sì, grazie.

Dicevo che rispetto all'estrazione per via addominale, dove bisogna allargare la fascia spesso,

qua basta allargare la cute perché è cedevole la fascia posteriore.

Quindi, generalmente, il surene con il suo grasso perisurenalico.

abbiamo già lavato e controllato

l'emostasi prima di estrarre il sacchetto

quindi siamo a posto

ok

bene, grazie a tutti

grazie a voi

12 ha finito

già fino ai 12

grazie