SIPAD 2° G. GALLORO Rendez-vous

Il professore Galloro ci dilizierà con il rendezvous.

Signor Presidente, signori moderatori, grazie.

Grazie ovviamente all'amico Giorgio Palazzini per lo spazio,

al Consiglio Direttivo della Sibad per l'invito

a parlare quindi di rendezvous per concludere un poco questo aspetto

tempo unico chirurgico sequenziale o appunto rendezvous. Abbiamo visto che quando parliamo

di litiasi della colicisti parliamo sempre di grossi numeri, una coletocolitiasi si associa

in media 10-15% dei casi con picchi che arrivano al 16% in pazienti under 60 o anche fino al

55 in pazienti over 60 con più di due fattori di rischio di presenza di litiasi e c'è letteratura

molto recente che si attesta su questi numeri, fra i vari score di predizione prospettica

quello di Menezes è certamente quello più utilizzato, come vediamo utilizza una serie

di fattori di rischio e il cut-off point diventa di una certa importanza quando si superano i tre fattori di rischio presenti contemporaneamente e vediamo che quando saliamo a 5 o più sensibilità e specificità del dato diventano molto molto importanti.

Allora, quando parliamo di trattamento delle diesi biliari sappiamo che il gold standard terapeutico è certamente la videolaparacolicistectomia, fin da quando l'American National Institute of Health ha codificato questo discorso, così come abbiamo sentito prima quello della coletocolitiesi e la CPR con sfinterotomia e questa è l'ultima linea guida dell'American Society of Gas Intensive Endoscopy Standard of Practice Committee,

pubblicata nel 2011

da Gastrointestinal Endoscopy

ma il gold standard della litia

psicologista e ecologica, altrimenti non avremmo

sentito tre

relazioni sull'argomento

mette in evidenza come dire

certamente la necessità di entrambe

le procedure ma con modalità e con

timing non condivisi

tant'è che

concludiamo questo discorso con il rendezvous

descritto per la prima volta nel 1993

un anno dopo viene pubblicata

dalla prima casistica di 12 pazienti, Gian Domenico Miscusi, endoscopista, chirurgo, romano della Sapienza,

nel 1997 codifica la metodica come LERV, cioè Labor Endoscopic Rendezvous, e aspettiamo fin nel 2010

con il gruppo di La Greca per vedere la prima review metanalitica di 12 lavori e 800 pazienti,

che mette in confronto i vari metodi, in particolare il rendezvous e la sequenziale.

Questa è quella linea guida del 2011 dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy

di cui abbiamo parlato prima, che conclude in grossi numeri

che nessun timing sequenziale prevale sugli altri in quanto ad efficacia e a complicanze

perché videolaparacolicistectomia preendoscopia ovviamente come abbiamo sentito

presenta un rischio di necessità di reintervento in caso di fallimento della CPR

il timing contrario presenta un rischio di migrazione di calcoli in viabilità principale

e la difficoltà di riconoscimento della viabilità principale

tant'è che Carmelo Sciumai parlava della necessità di scostarsi un pochino nei tempi

per evitare questa difficoltà nel riconoscere, almeno secondo alcuni chirurghi laparoscopisti di scuola francese, l'impianto del cistico a via bilare principale.

Il labaro endoscopico, secondo diversi lavori, presenta una difficoltà organizzativa, come ci mostrava prima nella slide del professor Baldazzi, la presenza di due equip nella stessa sala e secondo alcuni paper, soprattutto un po' più vecchi, un po' più datati, la difficoltà per alcuni endoscopisti di lavorare in un decubito che non è il decubito canonico secondo gli endoscopisti.

E allora vediamo un po' vantaggi e svantaggi del randevù, cominciando proprio con quel lavoro di La Greca del 2010 che ripetiamo è pessimo, non si riesce a leggere nulla, questo stressa 12 lavori su 800 pazienti,

Con particolare riferimento alla utilità o necessità di passaggio anterogrado del filo guida per via transcistica che non è una pratica comune a tutti quanti le equip laparoendoscopiche, tant'è che ce ne sono alcuni che lo fanno in maniera rutinaria, altri che lo fanno solo on demand e altri che invece preferiscono addirittura non farlo.

Quindi più che un rendezvous diventa un doppio intervento in one stop ma ognuno per i fatti suoi. Così come sempre lo stesso paper mette in evidenza come i vantaggi del rendezvous sono legati alla possibilità di evitare, come ci diceva prima Carmelo Schumann, una serie di CPRE inutili pre-operatoriamente

ovviamente, dei tempi chirurgici più lunghi sicuramente, ma comunque dei costi minori, la possibilità di eseguire un'unica procedura, la possibilità di fare un'unica anestesia, di ridurre le complicanze e di ridurre la necessità ovviamente di reinterventi.

Gli svantaggi invece sono fondamentalmente legati all'aumento del tempo chirurgico e alla logistica organizzativa legata alla presenza delle due equip in un'unica sala.

Alberto Arezzo 2012, gruppo di Mario Morino, mette in evidenza come in questo lavoro, in questa meta-analisi, ancorché di un numero di lavori molto più ridotto,

Quello che siano i vantaggi e gli svantaggi e i vantaggi sono certamente molto importanti in termini di riduzione di complicanze come sanguinamento, perforazione e pancreatite con particolare poi riferimento alla pancreatite postoperatoria che non solo a lui, non solo al professor Schumacher ma per tutti quanti rappresenta un poco la preoccupazione fondamentale.

Mentre gli svantaggi sono sempre legati a svantaggi di tipo logistico organizzativo e in alcuni casi a svantaggi di tipo tecnico per la posizione del paziente.

TAN, altro lavoro che ho citato prima, che mette in evidenza come a fronte di una sovrapponibilità fondamentalmente del tasso di bonifica, quindi di clearance della via biliare tra sequenziale e rendezvous,

c'è invece una netta ed evidentissima miglioria in termini di forte riduzione di complicanze, in particolar modo del tasso di pancreatite acute e della mortalità globale, tutto a vantaggio del rendezvous rispetto al sequenziale.

E ancora Garbarini, sempre gruppo di Mario Morino a Torino, mette in evidenza come al di là di quelli che sono i vantaggi che avevamo più o meno già stressato, cioè la riduzione del tasso di conversione, l'abbattimento con le docotomie, la riduzione della necessità di reintervento, il fallimento della clearance della via biliare,

c'è un netto miglioramento in termini di costi globali a vantaggio del rendezvous

perché anche se c'è un aumento legato al costo del tempo operatorio

c'è una notevole riduzione del tempo di permanenza ospedaliere del paziente

e ovviamente c'è l'abbattimento completo del costo della fase unicamente e prettamente endoscopica, quindi si conclude che il rendezvous è preferibile dal punto di vista clinico ed economico anche se, solito discorso, presenta inconvenienti di tipo organizzativo.

E infine però c'è questa linea guida della European Society of Gastrointestinal Endoscopy dicembre o novembre 2016 che è molto molto importante.

Lo statement 11 e nella fattispecie 11a ci dice che in pazienti con una coletocolitiasi che siano programmati per una colecistectomia in elezione la European Society of Gastrointest and Endoscopy suggerisce l'esecuzione della CPR intraoperatoria con il rendezvous.

Ed è anche vero che ci dice laddove ci siano le condizioni e gli expertise locali che lo consentano, però va comunque tenuto presente questa linea guida che è l'unica linea guida recente che suggerisce in queste condizioni il rendezvous.

e perché? Perché in conclusione abbiamo detto che il trattamento delle tiesi colicistocole docica

prevede la colicistectomia e la bonifica, il gold standard della videolaparacolicistectomia

e la bonifica endoscopica, le modalità esecutive e il timing non sono univocamente condivisi

anche se in termini di rendezvous Carmelo Sciumè quasi lo ha dato per scontato

dato che questo è il secondo, cioè CPR e poi videolaboro con la cistectomia,

sia il tipo di timing di sequenziale più eseguito o il rendezvous stesso.

Versus trattamento sequenziale, il rendezvous presenta, abbiamo detto,

i problemi logistici, due equip nella stessa sala e tecnici,

ma sono problemi veramente molto relativi, quelli tecnici,

La posizione del paziente ma presenta vantaggi clinici, parità di percentuale di tasso di clearance con netta riduzione delle complicanze, netta riduzione della mortalità globale e vantaggi economici con riduzione del costo globale della durata del ricovero del paziente.

Quelle linee guida famose ESGE sulle quali chiudiamo condizionano e condizioneranno da ora in poi sempre più l'orientamento verso il rendezvous.

C'è un motivo molto semplice, quello della recentissima introduzione della legge Gelli-Bianco che sappiamo ci fa da scudo nei confronti di problematiche medico-legali laddove le complicanze siano in sorte ma in assoluta osservanza delle linee guida.

Ma c'è anche un altro aspetto che la legge Gelli Bianchi stressa e che viene sempre poco preso in considerazione, cioè il fatto che è specificato che il magistrato non tenga presente come scusante il fatto che ci si sia comportati in un certo modo per motivi legati alla politica economica aziendale.

Io ho la fortuna di lavorare in un grosso policlinico universitario, abbiamo peraltro a brevissimo l'apertura della nostra nuova piastra endoscopica che prevede due sali operatorie all'interno della piastra endoscopica e ci appoggiamo laddove sia necessario fare degli interventi combinati alla famosa sala blu del professore Forestieri.

Quindi il problema è relativo, ma non è possibile, secondo la legge Gelli-Bianco, rispondere al magistrato che l'endoscopia è lontana dalla sala operatoria oppure che l'azienda non ha comprato una colonna da tenere in sala operatoria, perché queste, è specificato nel testo della legge, non saranno accettabili come motivazioni.

ergo queste linee guida della European Society of Gas Intestinal Endoscopy

che sono le uniche e più recenti

che codificano la necessità di fare laddove possibile il Rendezvous

necessariamente e certamente condizioneranno la scelta del sequenziale

nei termini di contemporaneo, cioè di Rendezvous

grazie