Trattamento Laparoscopico Simultaneo di Calcolosi Colecisto Coledocica P. Iacovoni, E. Baldi, M. De

Iacovoni, trattamento laparoscopico simultaneo di calcolosi colecisto-coledocica.

Tutto laparoscopico quindi?

Buonasera a tutti, un ringraziamento all'amico Giorgio per il vito, ai presidenti.

Il trattamento della calcolosi colecisto-coledocica, sapete, ha varie opzioni.

Quello più utilizzato, da quello che mi è perso di capire, è il trattamento sequenziale.

prima endoscopico e poi laparoscopico.

Noi di preferenza facciamo il rendezvous, questa è una situazione diciamo occasionale

in cui c'erano le condizioni estremamente favorevoli per fare un trattamento laparoscopico.

Come vedete dalle immagini c'è stato un tentativo di RCP che è fallito

soprattutto per le dimensioni del calcolo che è di circa 2 cm.

centimetri, l'endoscopista è riuscito a passare ma poi con il cestello di dormia non è riuscito a

tirare giù il calcolo e per cui ce l'ha affidato a noi per un trattamento chirurgico. I trocar sono

quattro nella disposizione abituale per la colecistectomia laparoscopica, l'intervento

comincia con uno scollamento anterogrado della colecisti dal suo letto fino a individuare

l'arteria cistica ed il dotto cistico, che come vedete è ovviamente estremamente dilattato.

Quindi viene isolato fino al suo sbocco in coledoco e, visto che è piuttosto dilattato e permissivo,

viene utilizzato poi per le manovre di rimozione del calcolo.

Anche il coledoco, come vedete, è estremamente dilatato e anche le pareti spessite, quindi una situazione estremamente favorevole per questo tipo di chirurgia.

Utilizziamo, ecco, come dicevo, il cistico per introdurre un catetere di Fogarty di tipo biliare, credo che sia un 5, piuttosto grosso vista la dimensione del calcolo.

Il catetere fortunatamente passa agevolmente in duodeno a valle del calcolo, dopodiché viene retratto in una posizione più favorevole per la coledocotomia, quindi viene ritirato fino a livello del cistico.

dopodiché viene fatta una colledocotomia verticale con le forbici di pott e si intravede il calcolo

adesso lo vedremo vedete in alto si intravede il calcolo adesso si procede all'estrazione il

calcolo purtroppo è friabile per cui sono stato costretto a rimuoverlo in frammenti che non è

per ritirare verso il basso qualunque residuo che possa essere sfuggito alle manovre. Adesso

Adesso per brevità ho fatto più di un passaggio e dopo si procede alla struttura della colidocotomia.

Do un punto staccato in basso per effettuare una trazione e dopo faccio una continua dall'alto verso il basso che si ricongiunge col punto d'angolo dato in basso.

Dunque la paziente aveva avuto comunque una sfinterotomia, per cui ho fatto la semplice struttura della colidotomia senza lasciare un tubo a T o comunque un drenaggio nella via biliare, perché era già drenato dalla sfinterotomia.

interotomia. Adesso sempre utilizzando il fogger ti faccio una colangiografia di controllo che

vedete in alto, un passaggio in duodeno e boano, non si vedono calcoli residui. Appongo due clip

large che sembrano chiudere completamente l'icistico, però comunque non mi fido al 100%

metto anche un laccio di sicurezza e dopo si completa. Ecco, come vedete non è sicuramente la nostra tecnica ovviamente di scelta, è stata una situazione particolare per cui se le condizioni lo permettevano sono andato avanti, altrimenti convertivo, insomma mi sembra un'opzione che possa essere presa in considerazione quando ci sono situazioni molto favorevoli.

A Coledo, come avete visto, si lasciava maneggiare con facilità, aveva già una sfinterotomia che garantiva un drenaggio, quindi mi è sembrata un'opzione utile.

Do la preferenza al rendezvous perché è un intervento single shot, permette in un'unica manovra risolvere sia il problema della via biliare che della colecisti e per quanto riguarda l'endoscopista che mi aiuta lo ritiene una tecnica estremamente sicura perché il passaggio del filo guida rende estremamente facile e sicura poi la sfintarotomia.

per cui anche lui è molto favorevole

a questo tipo di soluzioni

grazie

te la faccio io una domanda

perché volevo chiedertela da subito

come mai stacchi subito

la colecisti

perché anche noi facciamo

questa cosa qui

però la colecisti è l'ultima cosa che stacchiamo

perché ci serve di trazione

come un punto di presa

per orientare

certo, non staccarla nel senso di staccarla dal cistico

ma staccarla dal letto

Di solito viene istintivo un po' in tutte le cose.

Allora, se avete fatto dei rendezvous e non fate questa manovra prima, alla fine non la tirate più via la colecisti.

Perché, no, è un'abitudine che deriva da questo.

Quando fai un rendezvous, siccome io non clampo il digiuno per non fare gonfiare l'intestino tenue,

perché sono state viste anche delle lesioni da scoppio

allora

se la manovra endoscopica si prolunga tanto

si gonfia

rapidamente

quindi io mi preparo tutto prima

e alla fine devo solo mettere una clip

per cui è stato un po' un seguire

questa abitudine

e comunque hai un punto di presa

per fare delle manovre

tutto lì

qualche domanda dalla sala?

sì, più di una domanda

un'osservazione

Il problema dell'insufflazione endoscopica durante la laparoscopia è risolto dagli insufflatori a CO2, perché devo dire che veramente l'insufflazione endoscopica, qualche volta può succedere che chiami l'endoscopista per trovarti una lesione anche marcata del colon che non trovi.

Stesso discorso per la duodenoscopia, noi facciamo fino a 4-5 mm un approccio transcistico e comunque devo convenire che la dissezione preliminare della colecistica al letto ti consente un'agevolezza di orientamento del cistico adattando al punto di entrata del catetere per la angiografia perché se no qualche volta non riesci proprio a inserirlo perché o per le valvoline del cistico o perché non si orienta bene perché magari è un fegato molto risalito sotto l'arcata costale e diventi matto.

Invece col gioco che fai sulla colecistico, come faceva notare lui, effettivamente è un vantaggio.

Quindi, tutto sommato, quali possono essere le esigenze, ma c'è anche, secondo me, un vantaggio se uno si trova nella condizione di cannulare il cistico.

Sono d'accordo.

Hai ragione che il problema è quello di noi, noi utilizziamo un sistema device,

sono una specie di bulldog laparoscopico che è un enterostato che si posiziona come il bulldog,

che ti chiude la prima ansa digiunale e poi abbiamo gli endoscopisti che hanno la CO2 e cose.

Ma dunque io ce l'ho quello strumento lì.

Però come hai detto tu, convengo, alla fine toglie la colecisti, comunque se un po' di distensione resta è un po' più interessante.

Io ho cominciato i primi randevù con un endoscopista che si chiama Focco, che era un fior di endoscopista anche perché nasceva come chirurgo.

E lui mi aveva raccontato che aveva visto un caso di scoppio del duodeno da insufflazione e mi ha detto non chiuderlo.

Io siccome ho un grande rispetto e ammirazione per questo endoscopista ho seguito la lettera e da allora non ho più messo il bulldog. In effetti poi in letteratura non è tanto, però questa esperienza di vita vissuta ne ho preso atto.