Paolo MILLO Sleeve Gastrectomy Robotica

Noi partiamo. Allora vi dicevo intervento di sleep gastrectomy questa mattina mentre prepariamo il paziente vi presento il dottor Fabio Sciutti che è il responsabile nuovo dell'anestesia e rianimazione.

Buongiorno a tutti.

In collegamento con noi c'è il dottor Sarro e il dottor Angiola che sono due cari amici che ci modereranno in questa giornata.

E al dottor Sciutti lascio la parola per raccontarci un attimo degli aspetti inerenti alla parte anestesiologica.

Scusate, ne approfitto solo, siccome adesso dovresti sentirmi Paolo, per salutarti e dirti che è un grande piacere essere collegato con voi.

Grazie anche per noi, dicevo che tu e Sarro siete due cari amici che abbiamo fatto della storia insieme e quindi ci fa piacere essere in famiglia.

Adesso lascio la parola al dottor Sciutti responsabile dell'anestesia e rianimazione che ci parlerà della parte anestesiologica preparatoria del paziente.

buongiorno a tutti

io sono molto onorato, ringrazio Paolo

per questa presentazione

sono molto onorato di stare qua da Osta

dove lavoro da poco tempo

e molto soddisfatto di partecipare

a questi eventi

di fama

Paolo si sente malissimo

ma secondo me è la tua connessione

no ma anche gli altri

ah si?

aspetta che sento allora Gallo

il tecnico, grazie

adesso meglio

prima anch'io sentivo malissimo

adesso quando ha parlato

Paolo Milo ho sentito bene

prima ho sentito molto male

mi sentite adesso quindi?

adesso si

si meglio

una paziente giovane

una paziente di 47 anni

con un BMI di 37

senza nessuna comorbidità

che è appena

stata indotta senza nessun problema

con un'induzione rapida con Propofol, Fentanest e Rucuronio, induzione senza problemi, mantenimento in anestesia totalmente endovenosa,

targettizzata con un sistema TCI, paziente stabile che è pronta per iniziare questo intervento.

Ecco, come sapete secondo i protocolli anche dell'ERAS noi facciamo molta attenzione alla temperatura del paziente.

Dottor Sciutti, quale presidi abbiamo messo in campo per questa ottimizzazione?

C'è un sistema di controllo della temperatura a conduzione,

con dei materassini a microcircolazione che abbiamo in prova da pochissimo tempo

e che stiamo testando e vogliamo vedere come funzionano.

Bene, grazie, adesso direi che Chiara, la nostra specializzanda dell'Università di Torino, noi siamo centro di formazione per gli universitari, ci presenterà il caso, purtroppo il computer non riusciamo a farlo funzionare per cui ce lo presenterà così a voce, prego Chiara vieni, togliti la mascherina così ti vedono.

Buongiorno a tutti, il caso di oggi è una donna di 47 anni, il BMI attuale è di 37, il BMI alla prima visita bariatrica era di 41.

Scusate ma ancora si sente malissimo, proprio incomprensibile.

Il caso di oggi è una donna di 47 anni con un DMAI attuale di 37.

Alla prima visita per chirurgia bariatrica il DMAI era il 41.

Ha effettuato numerose dietoterapie con un...

Paolo non si sente nulla, purtroppo.

Ma a me mi sentite?

A te sì.

Pronto?

Allora Chiara deve parlare più forte.

Grida Chiara.

Il caso di oggi è una donna di 47 anni...

anni. Il BMI alla prima visita bariatrica era di 41, attualmente il BMI è di 37 dopo

numerose dietoterapie. La paziente non ha particolari comorbidità, è stata operata

subito due interventi ginecologici, un intervento di salpingectomia destra in urgenza per un

un emoperitoneo da gravidanza extrauterina e successivamente ha avuto una salpingectomia

in vece sinistra con un'exeresi parziale dell'utero. Non ha allergie e non prende

farmaci al domicilio. La paziente si è recata in counseling per visita di chirurgia bariatrica

come un'amnesia alimentare non sweet eating, non binge eating, non fuma e non assume alcolici.

È stata posta quindi indicazione un intervento di sleeve gastrectomy robotica.

E salpingectomia, ovariectomia e salpingectomia che faremo poi col ginecologo presente in sala.

Grazie Chiara, potete prepararvi intanto.

e quello che vi volevo dire è che la posizione del paziente è una posizione che è completamente esatto sdraiata, le braccia lungo il corpo, le gambe lungo il corpo, abbiamo questi materassini che vedete in lontananza, quello arancione sopra e degli altri neri sotto, la paziente è in decubito orizzontale ed è installata su un letto bariatrico appositamente ideato per la chirurgia bariatrica

che porta fino a 450 kg. Questo letto è un letto che è movibile sulle gambe e che ha diverse escursioni, ma soprattutto quello che è importante è il fatto che le gambe anche se sono chiuse le possiamo aprire nel caso in cui dovessimo fare una chirurgia laparoscopica o convertire la robotica in laparoscopica.

L'indicazione alla chirurgia robotica bariatrica, come sapete, è un'indicazione ancora non validata con delle evidenze forti dalla letteratura. Tutto ciò che c'è in letteratura sulla chirurgia bariatrica robotica è studi, metanalisi e review della letteratura.

Paolo scusati si sente ancora tutto a strappi.

allora chiamo il tecnico

faccio una pausa un attimo

apparentemente meglio

speriamo che vada ancora così

forse

sai che cos'è?

che siccome tieni

adesso è invento al momento

che siccome tieni il microfono in mano

un pochettino ti sposti o giri la testa

eccetera per cui

credo che sia molto quell'aspetto lì

quando poi l'avrai sulla cuffia

che sta sempre lì andrà bene

metto la cuffia a Manuela

prima che si vesta completamente

così almeno

puoi parlare, aspettate

penso di sì

no no va bene

buongiorno

ciao

buongiorno, sì sì bene

odiamoci del tu che evitiamo problemi

mi raccomando

va bene, grazie

puoi tu non pensare a noi e fare pure il tuo intervento

tranquilla, tanto Marco lo curo io

va bene

io innanzitutto

volevo in realtà ringraziare

il mio primario, il dottor Miglio

per l'opportunità oggi

di fare questo intervento

in diretta

direi ottimo

i giovani devono credere

grazie

adesso dobbiamo

preparare il campo

intanto vi presento anche il resto dell'equip di oggi

con me ci saranno

il dottor Luca D'Agostino e la dottoressa Chiara Meroni. Per quanto riguarda invece l'equipe

anestesiologica, avete visto prima il primario dell'anestesia, il dottor Fabio Sciutti e

poi ci sarà Thierry Betas che ci seguirà durante tutto il resto dell'intervento. Il

nostro strumentista è Matteo Gotardelli e infermiera di sala Anna Vignale.

Ok, molto bene. Che piattaforme utilizzate?

Allora, noi utilizziamo il DaVinci XE, un robot a quattro braccia che per fortuna utilizziamo già da tempo. L'equipe ormai più o meno ha imparato ad utilizzarlo, abbiamo cercato di standardizzare il più possibile la procedura,

Anche con delle variazioni rispetto a quella che era la tecnica laparoscopica per semplificare il più possibile la preparazione in sala operatoria. Come vedete per esempio le gambe della paziente sono chiuse rispetto all'intervento in laparoscopia che di solito facciamo restando tra le gambe della paziente, con le braccia lungo il corpo perché non c'è bisogno, insomma, riusciamo a lavorare bene in questo modo con gli anestesisti.

In questo caso particolare abbiamo messo anche il catetere vescicale ma in realtà normalmente non lo mettiamo più perché comunque cerchiamo appunto di semplificare il più possibile, la slive è un intervento che in genere riusciamo a fare in tempi brevi e quindi non c'è di solito bisogno di avere anche un catetere vescicale.

In questo caso l'abbiamo messo perché non so se prima la nostra specializzanda Chiara vi ha spiegato che la signora dovrà togliere anche una cisti ovaica, per cui potrebbe essere un po' più lungo e abbiamo deciso in questo caso di metterlo, ma se no normalmente non lo mettiamo più.

Sì, non utilizziamo il sondino nasogastrico, anche questo per facilitare l'anestesisti, per semplificare le procedure, ma in genere utilizziamo direttamente il sondone che poi ci serve per calibrare la sleeve.

C'è un protocollo, abbiamo cercato di standardizzare il più possibile la procedura.

Molto bene. Quando normalmente se hai tempo, se non stai lavorando, in quale situazione ponete l'indicazione alla sleeve gastrectomy robotica? Se è come nella maggior parte dei centri ormai considerato come intervento di training per la chirurgia bariastica, la paroscopica oppure avete proprio delle indicazioni precise?

No, no, no, non ci sono indicazioni precise. Diciamo che cerchiamo, visto che appunto lo scopo è anche quello di migliorare sempre di più, insomma di standardizzare la procedura, di rapidizzarla, cerchiamo di farla tutte le volte in cui la piattaforma robotica è disponibile.

considerando che nel nostro centro

c'è una piattaforma che viene utilizzata

a disposizione anche dei colleghi urologi

anche dei chirurghi toracici

insomma cerchiamo tutte le volte

in base alla disponibilità

di fare le robotiche

poi le ultime che abbiamo fatto

sono tutte robotiche

certo

d'altra parte c'è questo dato

del registro SICOB

per quanto riguarda la robotica

quest'anno, nel 2020

quest'anno c'è 350 interventi

robotici e la cosa

che può sembrare strana

la maggior parte sono

come si chiama, sleeve

e poi la seconda parte invece sono bypass

ma proprio perché probabilmente

è proprio perché è l'intervento

diciamo entry level per la chirurgia

bariatica, robotica, giusto?

Sì, diciamo che l'atteggiamento nostro

è questo

Di standardizzazione anche con il resto dell'equipe della sala operatoria in modo da piano piano andare avanti. Diciamo che abbiamo fatto anche dei bypass, il dottor Millo diciamo, però l'idea è quella appunto di poi applicarla a procedure più complesse.

E comunque quello che abbiamo sicuramente potuto vedere è che soprattutto nei pazienti particolarmente difficili, particolarmente grossi, magari con anche interventi associati da fare, la piattaforma robotica ci viene incontro perché decisamente facilita tante cose, soprattutto anche lo sforzo fisico del chirurgo che deve operare.

io da donna devo dire che per esempio

trovo un grosso vantaggio

in questo senso quando devo lavorare

contro una parete addominale

molto importante

sicuramente faccio molto più sforzo

devo dire anche la vecchia

diciamo che la robotica

ma credo che possa valere per tutti

esatto

la robotica in molti casi aiuta più il chirurgo

che il paziente

questo

anche sì

poi chiaramente

al complicarsi

delle procedure, man mano che le procedure

sono più complicate, il robot

mostra tutti i suoi vantaggi

nel momento in cui abbiamo fatto per esempio

alcuni interventi

abbiamo associato l'agliatoplastica

per esempio, oppure abbiamo fatto anche la colicistectomia

e il robot

facilita

perché utilizzando gli stessi

trocar

nel caso specifico

però che dovete fare

in realtà avrete

di rifare il docking dovendo lavorare poi sulla pelvi quindi è uno dei pochi casi insomma in cui

tutto sommato il robot costituisce tra virgolette una complicazione perché dovendo cambiare

completamente orientamento dovrete rifare il targeting della macchina insomma. Ma diciamo

che la paziente avremmo comunque dovuto riposizionarla perché in ogni caso adesso la

la metteremo in Antintrendeleburg e dopo dovremo comunque metterla

verosimilmente in Trendeleburg, quindi comunque un tempo di spostamenti

eccetera ci sarà in ogni caso e diciamo che poi lasciando i trocar

dove sono tutto sommato non pensiamo di perdere poi così tanto tempo

devo dire, ci stiamo un po' meglio qua.

A di là della robotica fate spesso un'associazione di più interventi?

Diciamo che dipende dalle situazioni, ci può capitare. Devo dire che per esempio la colecistectomia insieme all'intervento bariatrico è abbastanza frequente, forse è l'intervento che ci capita più sovente di fare associato.

Marco cosa ne pensi?

Che proposito?

Ma trovo che quando...

Sugli interventi associati.

Venendo incontro ai pazienti.

Ma anch'io penso questo, cioè prima di tutto se è una colecistia asintomatica, una colelitiasi asintomatica, di solito io al paziente dico che se non è una situazione particolarmente complessa e lui è d'accordo facciamo comunque l'asportazione.

So che non tutti lo pensano allo stesso modo, ma penso che sia ancora una cosa in cui c'è una consentita discrezionalità sulla cosa.

Diverso è il discorso quando c'è invece una coleritiasi sintomatica, in quel caso lì mi sembra obbligatorio, fatto salvo che se tu fai un intervento bariatrico su un paziente che ha 52 dbmi e ha una coleritiasi asintomatica,

e il tuo intervento non è un bypass

tanto per intenderci

e

riscontri

delle difficoltà importanti

perché una colecisti diciamo

intraepatica o cose del genere

credo che sia anche

lecito invece

rimandarla

dicendola al paziente

guardi quando avrà perso peso per la sua sicurezza

si farà in un secondo tempo

condivido

diciamo che spesso anche noi ragioniamo in questo modo

soprattutto nei casi appunto in cui ci sia una paucisintoma, vediamo anche un pochino come va l'intervento, noi diciamo sempre al paziente se c'è la possibilità, se i tempi lo consentono, se l'anestesia dal punto di vista anestesiologico non ci sono contraindicazioni, eventualmente faremo anche la colecisti piuttosto che qualcos'altro.

Giusto, corretto.

Per esempio appunto in questo caso associamo anche la procedura di ovariectomia perché se va tutto bene, in prima istanza ovviamente faremo…

Allora adesso segnando i trocar, lo facciamo con la paziente già gonfia per poter avere una migliore visione di quello che poi sarà appunto il nostro campo e per poter distanziare correttamente.

Il primo trocar lo mettiamo a circa 15 cm dell'axifoide, in genere poi comunque ci regoliamo in base anche alle dimensioni del paziente perché insomma in questo caso l'ombelico è abbastanza vicino, tra l'altro lei ha un piccolo laparoccele ombelicale di precedenti interventi, su questo metteremo il trocar ottico.

Gli altri due al momento li ho distanziati di 8 cm l'uno dall'altro, volendo si potrebbe stare anche un pelino più larghi, perché tutto sommato lei è grossa, quindi forse faremo anche 9, così abbiamo un pochettino più di libertà di movimento.

quindi sono questo, questo, questo e di qua di nuovo 9, ok. In più utilizzeremo un ulteriore trocar per il vessel sealer, qui c'è un piccolo laparocele, comunque qua, che viene messo diciamo sulla mediana tra due trocar che abbiamo disegnato in questo caso e quindi saremmo circa 8 cm anche qui, grosso modo qua.

ecco per esempio lei

ha anche questo laparoccele che se riusciamo

cercheremo di non toccare in realtà in questa sede

l'ulteriore trocar che mettiamo

in genere è diciamo in ipocondrio

di destra e viene utilizzato poi

per utilizzare il divaricatore epatico

che noi

diciamo mettiamo

a volte utilizziamo il nata insomma a dire la verità

in questo caso metteremo l'endopad

un po' più comodo

allora mi dai per favore il trocar ottico

prima

un po' questa abitudine

a volte di prendere la misura

per il trocar

utilizzando la camicia

in modo da farlo della misura giusta

in modo che poi i trocar non abbiano la tendenza ad uscire

quando

questo primo trocar un po' alla cieca

è sempre come dire

hai pronta l'ottica Chiara per favore

ma perché scusa non entri

con un trocar ottico

abbiamo sempre

No, dobbiamo tranquillità nel farlo, quindi bisognerà lavare la rilavo, per favore.

Ok, dunque siamo giusti, togli il berres per favore, tutto a posto, ok, diamo un'occhiata preliminare,

c'è già il sondone, ritravi un po' il sondone per favore, per fortuna non ci sono poi tante aderenze,

c'è solo qua il laparocele, ma dovremmo riuscire a lavorare senza particolari problemi.

ok passo di là

vieni qua un attimo Chiara

ok mi dai la camicia per favore

mi fa la strada

bisturi grazie

allora nel posizionamento dei trocar è molto importante

cercare di essere ben perpendicolari alla parete

per non rischiare poi di trovarsi

in difficoltà

fammi solo vedere un attimo così lo sistemiamo già

ok

che sia già a posto

mi dai per favore di nuovo il bisturi

quindi la tecnica standard è questa

appunto un trocar in sede

sovrambelicale

due trocar a sinistra

a distanza di 8-9 cm

l'uno dall'altro

e poi utilizziamo un trocar da 10

invece

per la suturatrice

diciamo a destra

10-12

suturatrice robotica giusto?

o no?

cosa?

suturatrice robotica

quella dedicata

si certo

Certo. Ok, mi dai il trocar per favore da 8 prima?

Ok, questo è la 8, giusto?

Io lo faccio così, per indietro oppure mi sposto?

Non riesco a metterlo da così.

Il letto è tutto basso?

Sì.

Riesci a fare un po' pepino?

Puoi metterlo a metà?

O lo fai tu? Sei già indirizzato, prova un po'.

Ok, prepara quello da 12.

Esci.

Chiara, fammi vedere perché sennò non vedo un tifo secco.

Tira un po' dietro il trocar.

mi sembra una complicazione

scusami, pazienza

fai più indietro, mettiti su questa

trocar

ok, trocar ci sono apposta

si, mette il riduttore

mettiamo l'air seal

parla un pochino solo

se siamo in una buona posizione

trocar da 12

ce l'abbiamo fatta

ma quelle le lasciamo, adesso non ci interessa

perfetto, mi dai per favore

di nuovo un bisturi da 10

c'è un bisturi e le trocar da 10

prepara l'endopad

chi è che ha spinto l'orso?

mi sembra che ci sia poco pneumo

normalmente con quanto valore di pneumo operate?

stavo chiedendo

normalmente con 12-14

questo sia robotica che in vitrine

bisogna ritrarre il sondone

per favore

poi bisognerà mettere la paziente

in antitrendelenburg

ok ci siamo solo un attimo sistemando perché l'endopad noi lo fissiamo diciamo in modo che

sia poi tieni questo più o meno fermo durante l'intervento ok penso che ci siamo posizionati

Siamo stati bene, abbiamo una buona visione del campo operatorio e quindi possiamo mettere il robot, portare il robot sul tavolo, per favore.

Diciamo che finora sono tutti tempi che non cambiano rispetto all'intervento in laparoscopia perché comunque ci sistemiamo sempre più o meno nel stesso modo.

La differenza principale nel posizionamento dei trocar è che noi in genere mettiamo il trocar in ibocondrio di sinistra,

nella paroscopia più in basso rispetto agli altri che in questo momento invece sono in linea per

facilitare l'utilizzo poi della strutturatrice che in genere viene messa nella direzione poi

dell'incisione che bisogna fare sulla sullo stomaco quindi la mettiamo più indietro in

questo caso invece col robot ci dà una mobilità migliore e quindi possiamo farlo mettendoli in

in linea. Lavorate sempre con sei trocar? Di solito sì. In realtà in laparoscopia

questo non lo mettiamo. Utilizziamo quattro trocar, di cui uno per l'aiuto. Però l'ersil

va messo e quindi per forza di cose. Ok, allora, metti la guida per favore, Anna. Ok, basta,

basta, basta. Vieni verso di me. Allora, bisogna ovviamente, ancora un po', per favore. Ok,

basta. Ancora un paio di centimetri verso la testa della paziente. Ancora un po'. Pochino

meno, sì. Un filo meno. Ok, basta. Perfetto. Controlliamo soltanto ancora l'ultimo. Questi

normalmente quanto è il tempo?

l'unica cosa da fare è controllare insomma il corretto posizionamento

delle varie braccia

in modo che ci sia uno spazio per lavorare

cosa che almeno non dovrebbe darci

fastidio poi per il resto della

scusa è un chirurgo al tavolo giusto?

scusa?

mantieni un chirurgo al tavolo o no?

sì sì certo

infatti diciamo c'è comunque

il trocar dell'air seal

che è il trocar dell'aiuto

ok

quant'è di solito il tempo

di inizio dell'intervento

docking e tutto il resto

normalmente

che avete ottimizzato

ma come dico adesso noi in realtà siamo a posto

quindi dopo l'inserimento dei trocar

che come dico è un tempo che comunque esiste

anche in laparoscopia

adesso noi abbiamo messo i trocar

siamo a posto e partiamo

quindi è abbastanza veloce

10 minuti

sì sì ho visto

va bene

allora devi dare

devi dare a lui il vessel sealer

no ci serve la tip up

sul numero

è la progress bipolare

ma va bene va bene

allora quindi posizioniamo

sul trocar 1

una progress bipolare

sul trocar 3

la vessel sealer direttamente

e sul trocar 4 che è quello

diciamo

di aiuto usiamo la tip up

ok

allora io adesso mi slavo lascio

finire le ultime cose

a Luca e Chiara

e mi metto al sistema

intanto che ti slavi, la sonda cos'hai che usate?

una sonda 36, 38, 40?

utilizziamo una sonda da 40

in genere

abbiamo delle sonde

si si ci siamo, noi ci siamo

si si si

siamo qua

dunque la prima cosa chiaramente

in questo caso è la misurazione

noi andiamo a cercare il piloro

insomma individuiamo

in questo modo in questa zona qui e a circa 5 centimetri che non abbiamo bisogno di misurare

perché sappiamo che dalla punta diciamo del vessel sealer fino a questa zona sono circa

5 centimetri quindi metterei diciamo un repere grosso modo qui che andrà poi diciamo a dirigere

la nostra la nostra sezione. L'avete ritirato bene il tondone? Iniziamo con l'apertura del

procede in maniera standard, andando a dissecare tutta la grande curvatura. Voi mi chiedevate

prima dell'aiuto, l'aiuto al tavolo ovviamente c'è perché per qualsiasi cosa, diciamo,

se ci fosse bisogno di aspirare più che altro oppure di passare qualche strumento, ma per

il resto in pratica io posso fare l'intervento fondamentalmente aiutandomi da sola.

In panchina diciamo, pronto all'uso e meno male che c'è. Prima sempre verso l'oiato invece lasci la parte dell'altro dopo?

Sì, in genere sì, anche perché di solito se c'è una zona un pochettino più difficoltosa di solito è quella vicino all'oiato, quindi quella che tendiamo un pochettino ad affrontare per prima.

Anche la paroscopia fate così oppure no?

sì devo dire che la tecnica

poi una volta posizionati

la tecnica non cambia poi molto

ecco

la affrontiamo più o meno

con gli stessi tempi

cerchiamo di standardizzare anche perché

in questo modo l'equipe

può sempre lavorare in maniera

come dire

tutti sappiamo bene cosa fare

prima il sondone per svuotare un pochettino

lo stomaco in modo da poter inserire

tranquillamente il verso in questa fase lo abbiamo fatto retrarre all'interno diciamo

dell'esopaco per non averlo poi in mezzo ai piedi perché a volte poi diventa anche un elemento come

curvatura anzi scusate verso l'angolo di is devo dire che il vessel sealer è un ottimo strumento

perché oltre che essere mobile permette comunque un'ottima coagulazione, un'emostasi eccellente.

Diciamo che la nostra è comunque un'esperienza se vogliamo preliminare perché in ogni caso ne abbiamo fatte

insomma ancora un numero limitato e comunque tra diversi operatori.

E per quanto riguarda le complicanze intraoperatorie e postoperatorie non abbiamo rilevato differenze, quindi dal punto di vista della sicurezza sembra essere un intervento assolutamente comparabile alla paroscopica.

dei trocar rispetto a quello che usiamo

di solito per l'azienda ci siamo tenuti un pochettino

più indietro

perché comunque le braccia robotiche

permettono di muoversi un pochettino

meglio e quindi stiamo un po' più indietro

cioè un po' più caudalmente

c'è il dottor Millo in sala ma

no no, non sapevo se volesse commentare

in qualche modo

non possiamo commentare, sei già bravissima

poi se no poi il Paolo mi sgrida

ma figuriamoci

vai tranquilla

quanti anni hai?

non so se lo voglio dire

dai

io potrei essere tuo padre

anzi

sembri giovanissima per quello

questa zona qui è sempre un pochettino più

come dire quella un pochino più a rischio

ma insomma

la milza tutto sommato sembra

già un po' lontana

è quella che ci ha dato un po' più di spiaceri

devo dire ovviamente

perché a parte le fistole

purtroppo qualche volta

c'è da liberare un pochettino il fondo dalle aderenze

anche col diaframma

per avere una buona

noi come prima fase

togliamo sempre il fat pad

voi lo fate?

cosa?

come prima fase

l'intervento di sleeve

andiamo a togliere il fat pad

voi lo fate? no

no in realtà no

non lo fate di base

quel grasso pericardiale in poche parole diciamo lo facciamo al bisogno se è necessario se no ok

sempre liberare molto bene questa zona perché altrimenti si rischia poi di lasciare di lasciare

un field sac che poi è causa anche di problemi ovviamente c'è anche una diaframmatica che non

non vorrei, che temo mi toccherà

saltare,

ecco, quello che facciamo è sempre

cerchiamo ovviamente di andare a cercare bene

il pilastro diaframmatico

di sinistra, in modo da essere certi

appunto di aver liberato bene tutto il fondo.

D'altra parte è uno dei

reperi fondamentali del pilastro sinistro.

Eh, certo, sì, sì, sì, certo.

Eccolo qua, eh, ci vediamo

bene, diciamo, forse c'è da

liberare qualcosetta ancora qua sotto,

e voilà, mi pare che sia

già abbastanza buono.

forse un pochettino questa roba qui

diciamo che in questa fase

a volte ci facciamo un pochino aiutare

dall'aiuto per soltanto

allontanare lo stomaco anche se poi in realtà

ci sei Luca? Riesci?

Se riesci prenderla anche tipo qua

guarda te la porgo

vai un pochino verso

esatto e verso

il fegato anche

ok direi che più che sufficiente

c'è ancora un pochino questo tessuto

in modo che non ci permetta di

insomma, avere una

se vuoi faccio saltare ancora questa roba qua

ma mi pare che vada bene

so cosa, voi fate di più di solito?

nel massimo posso fare un pochino

non c'è, questo in realtà di solito

non ci dà fastidio, faccio solo un pochino

di emostasi

io direi che fino in questa

zona noi siamo soddisfatti

abbastanza, lascia pure Luca lo stomaco adesso per favore

direi proprio di sì

e secondo me la manovra del tuo

Poi l'aiuto è stato fondamentale, non so tu cosa ne pensi come aiuto.

Sì, sì, sì, diciamo che non è sempre necessario, dipende un pochino anche a volte dalla conformazione del paziente, sicuramente è stato importante, sì.

Quando ci sono questi fondi così grossi, se no non riesci a fare una bella liberazione, perché questa a di là del BMI che non è elevato, però il fondo ce l'ha e se tu riesci a metterla in trazione, se la chirurgia è fatta di trazione e contrazione.

Certo, 60 black.

Scusa, che tipo di cartucce usate?

Cioè come dimensioni, non mi interessa l'azienda

Usiamo la 60

La carica 60

Ma nera-verde

Carica nera, sì, carica nera

Diciamo che in questo caso abbiamo una piccola differenza

Rispetto a quello che facciamo normalmente in laparoscopia

Perché in laparoscopia usiamo anche un rinforzo con il simguard

Che qui invece non facciamo

perché

diciamo che la strutturatrice robotica

ci dà ancora maggiore confidenza

di solito noi lo utilizziamo

a scopo emostatico

non di rinforzo

diciamo in prevenzione

della fistola e devo dire che

finora non abbiamo avuto problemi anche perché

tra l'altro il sim guard non passa nel trocar

questo è un altro

la carica rinforzata

non passa nel trocar

ok quindi usate tutta la

nero su tutta la sutura o solo sull'altro? Sì, sì, sì, devo dire che abbiamo standardizzato

la tecnica in questo modo, ci siamo trovati molto bene, adesso non vorrei portare sfortuna

ma devo dire, fistole è un po' che non ne abbiamo, adesso andiamo a recuperare la nostra,

va bene, poi non so se, io devo dire che dal robot vedo bene ma forse mi dicono che è

meglio dare una pulita all'ottica per gli aiuti, quindi fate pure, siamo quasi arrivati

come vedete

ok

voi vedete bene?

si si vediamo benissimo

vai tranquilla

in questa zona poi

di solito tendiamo

mentre prima sono rimasta praticamente a ridosso

della grande curvatura

qui rimango magari un leggermente più

un pochettino più staccata

per non devascularizzare eccessivamente

un altro dei punti diciamo

potenzialmente a rischio

di ischemia, potrebbe essere questo

quindi

darei ancora un passaggino

rimanendo un pochino più lontana

e penso che ci siamo

allora adesso devo chiedere la collaborazione

dell'anestesista, Thierry per favore

se mi mandi giusto un done

posso farti una domanda?

il foglietto posteriore

è pantato gastrico

lo liberate o no?

se ci sono aderenze

lo liberiamo se ci sono aderenze

ma in questo caso si apre bene senza nulla

come è dibattuto

io stesso con il mio gruppo

la mia scuola lo liberiamo

in questo caso è fortuna, è bello

perché non c'è

però insomma secondo me vanno fatte

ma poi ti dà alterazione

lo liberiamo sempre

io devo dire che invece

noi siamo abbastanza

come dire

in senso che se questo non

impedisce

di estendere bene lo stomaco

la parete posteriore per la per la sezione sutura non lo liberiamo completamente insomma ok allora

adesso posizioniamo il sondone diciamo dove già ci viene ancora un pelino spingilo ancora un

pochettino poco poco è basta ok va bene in modo che siamo già in buona posizione inserendo la

strutturatrice, arriviamo dritti qua

lo sposto solo

questa che non ci dia fastidio al momento

allora per favore mi togli il vessel sealer

e mi metti una prograspa anche da questa parte

la strutturatrice

da che lato entri?

entro da sinistra, dal trocker numero uno

dalla tua sinistra

giusto?

sì, adesso infatti faccio togliere anche

anche questo ma mi metto già in posizione

perché

sono d'accordo, sì sì ottimo

che sia facile l'inserimento

ok grazie

allora togliete pure anche

anche la progresso del numero uno

sì la bipolare

metto un po' più indietro

per vedere un attimo anche il decorso

magari se si riesce

come no?

sì sì

quindi no vabbè oggi lo sistemo

riguarda

riguarda

cioè

in senso

o quello è fatto come me

il

se avete problemi me lo dite che vi guardo

no no no va bene

per noi va bene

ok

Ok, sì, vai pure avanti? Ok, perfetto, ecco. Allora qui è molto importante appunto vedere che, come dire, il gomito qui sia libero perché altrimenti poi non si riesce ad utilizzare la sottratrice.

Ci posizioniamo diciamo nel punto giusto e tutto sommato direi che siamo già al buono perché abbiamo il nostro repere qui che portiamo via, il sondone è nella buona posizione.

ecco diciamo che di solito noi tendiamo la prima

sparata almeno a non stringerla eccessivamente

per non rischiare poi di fare

un effetto a clessida

poi ci teniamo più dritti

nelle successive ma almeno la prima

facciamo in questo modo

concordo

io direi che

siamo messi in una buona posizione

io cerco di inclinare

io cerco di inclinare di più

la

la strutturatrice perché vedo che tante volte rimane una parte di antro abbastanza significativa

mentre invece orientandolo più verso la destra dell'operatore, la punta, si riesce di solito

a recuperare un pochino di antro. Del resto recentemente anche in letteratura, a parte

e la grandissima variabilità che c'è anche nel comportamento dei pazienti,

c'è stata suggerita in modo suggestivo una correlazione

tra la dimensione dell'antro che viene lasciata

e il rischio di weight regain successivamente.

Non sono così d'accordo sulle dimensioni dell'antro

e anche la letteratura non è proprio così

ma sono d'accordo con te

anche io inclino

però questa è robotica

entra già in un modo diverso

la sottorattrice io la roteo

anche io un pochino

in modo da chiudere

un po' meglio

però questa mi sembra orientata molto bene

le differenze

io le dico

non per dire che

che faccio meglio

io lo dico solo così

per proporlo

nel senso che io

di solito il sondone

ogni volta

che è possibile faccio in modo che

vada oltre il piloro

quindi vada nel duodeno

anche perché

io di solito

quello di cui sono molto preoccupato

è

il passaggio dell'angulus

Cioè penso che il rischio di stenosi relativa, diciamo così, del tubulo gastrico sia soprattutto a quel punto lì, non tanto nella parte, diciamo, antrale, insomma.

E' vero, la letteratura non è univoca, poi ognuno ha la propria sensibilità.

A me quando vedo qualche volta il controllo radiologico post-operatorio in cui c'è un antro abbastanza importante, mi chiedo sempre, ma è una domanda che mi faccio, non una certezza, se questo possa in qualche modo contrastare il mantenimento del peso perso.

su questo ce lo poniamo molti

non è attaccata la bipolare?

io ad esempio

qui ho uno degli effetti anche della carica nera

io ad esempio

faccio

proprio la scuola Romagnoli

devo dirtelo

io faccio su tutta la regna di sutura

non mettiamo mai

singard

nel materiale bio

ma mettiamo tutto

sempre

sempre, che l'unico problema

che ti possono dare è nel reintervento

però lo sai

e anche qui vabbè

io faccio diverso

tanto per essere

la clive è diventata

come l'ernia inguinale

Luca puoi aspirarmi un pochino per favore?

cioè effettivamente

le clip quando tu poi devi fare un intervento

tutte le aderenze sono sulle clip

Cioè tutto si è appiccicato lì eccetera eccetera. Io ho sempre creduto molto al materiale di rinforzo per cui le prime no ma le ultime tre cariche di solito uso quelle rivestite.

ripeto, penso che non ci siano

delle dimostrazioni

significative che ti

dicano che è giusto fare una cosa

o fare un'altra

rientra in quelle variabilità

tecniche che ognuno

applica un po' a propria sensibilità

o opinione

verso dove?

è qua, e no ti tocco

prova così

così? Nonostante tutto, poi qualche sanguinamento ogni tanto c'è lo stesso, ma mi sembra fermo

al momento, poi li controlleremo. Io un'altra cosa per assicurare l'emostasi

che sulla quale ero abbastanza terrorizzato era la coagulazione bipolare sulla linea di

struttura delle graffette, mentre invece ho visto che è una cosa che funziona benissimo,

il braccio 1 di nuovo

ed è quello che

uso generalmente

di solito noi chiediamo

all'anestesista

di portare la pressione almeno a 140

completata la linea di sezione

facciamo tutta la

l'emostasi sulla trancia

con la bipolare

di tutti i punti sanguinanti

io ad esempio la bipolare

non la uso mai sulla trancia

mi ome

questo è tanto per dirti

ovviamente neanche la monopolare

però obiettivamente

vedo molti che lo fanno

io proprio per tradizione

per scuola non la faccio mai

ma anche io

tu sai che io tra l'altro

vengo da una vita

in chirurgia generale

in cui per fortuna

la chirurgia bariatrica era una parte

e poi dopo

negli ultimi 5 anni invece ho fatto

solo quello ed è stato

proprio vedendo gli altri

vedendo gli altri

ma all'inizio sono matti

sulle graffette

poi dopo però ho visto che funzionava

non succedeva niente

è più comodo

invece

proprio perché ci sono anche molti giovani

quello che hai detto sulla pressione

e che ha detto anche la dottoressa

è molto importante

perché ci sono degli studi

proprio perché sulla prevenzione

tocchiamoci ferro e del sanguinamento è proprio quello della pari di avere una

pressione adeguata e alla fine dell'intervento a fermarsi magari dieci

minuti finché la pressione non è corretta perché poi sennò il paziente

ma il reparto che comincia a sanguinare più ipertensi sangue ma quello è proprio

una cosa che si vede proprio nel senso che una trancia esangue perché la

pressione è sui 100 così eccetera poi dopo te la alzano quei 30 mm e vedi tutti i puntini comparire

poi spesso sono anche pazienti che sono ipertesi quindi che possono avere poi dopo degli movimenti

di pressione sfavorevoli nell'immediato post operatorio legati magari al dolore o così e

può capitare

certo

la carta

grazie

è importantissimo

lo seguiamo con la nostra

sezione

sapendo di non avere delle aderenze dietro

è più semplice

cerchiamo di trovare bene la posizione

ok mi muovi un po' il sondone

per favore un pochino avanti e indietro

solo per essere certi di non aver anche preso il sondone

ma mi pare siamo in buona posizione

mi faccio questa domanda

io non ho una robotica

ti faccio questa domanda

quando inserisci la suturatrice

tu hai la sensibilità

se spingi o non spingi troppo

perché sai che

uno dei concetti fondamentali

anche in questo intervento

è quello che la suturatrice

deve scivolare

perché se non scivoli è che c'è un problema

che mi chiedo

chiaramente la sensibilità

non c'è, diciamo che

l'occhio sopperisce probabilmente

ho capito

perfetto

però in questo caso appunto visto che andava molto liscia

non ho visto movimenti strani

probabilmente bisognerebbe effettivamente

controllare ogni singola volta

no no no, era una mia

curiosità

con l'esperienza impari a valutarlo

visivamente

eh no no

tu gli puoi la suturatrice?

Paolo, quando usavi la strutturatrice manuale

a seconda di quando schiacciavi

capivi se lo spessore era spesso o no

poi con quella elettrica hai cominciato a capire

che se il rumore è buono

quindi penso

una delle ragioni

una delle ragioni per cui abbiamo

standardizzato la carica nera

che è la più spessa come voi ben sapete

è che non ci facciamo

domande sullo spessore

della parete

il robot ha la carica intelligente

per cui ti dice se è troppo spessa

perché la nera è la seconda delle cariche

però nonostante questo

noi abbiamo standardizzato

Luca

mi metti prima la bipolare un attimo

in modo che praticamente

preferisco

sangue in un buio di più rispetto ad avere

un'ischemia della parete

e nello stesso tempo

non abbiamo problemi su tutto lo spessore

della trancia gastrica qualunque esso sia

ok

infatti ho capito

il meccanismo

no no ma il mio era proprio legato

allo scivolamento posteriore

siccome la mia domanda deriva

perché ho avuto anch'io

nel corso dei miei secoli

ho avuto anch'io un problema di perforazione

posteriore perché ho spinto la macchina

contro una

dove c'era un'aderenza solo per quello

lo chiedevo

da allora il mio concetto è

deve essere sempre scivolare da sola

la macchina quasi

si si ma lo vedi

che chiedevo

al chirurgo

questa spiegazione

allora cerco solo di posizionarmi

in modo da avere un pochettino di

come dire

distensione dello stomaco

vedo che

forse sì perché ho preso anche l'umento

ok credo che così più o meno ci siamo

ok siamo abbastanza

in buona posizione

va bene togli pure la

da bipolare

nel braccio 1

facciamo la prova che dicevamo prima

controlliamo solo che in effetti

la posizione sia corretta

senza neanche tirare

perché poi si rischia di fare le orecchiette

che non vogliamo fare

famose orecchie di cane

cerchiamo poi

qualcosa

allora la direzione sembrerebbe buona

perché noi l'angolo di iso l'abbiamo qua

di solito facciamo a un centimetro

circa

forse devo stringere un pochettino in realtà

quindi andiamo a finire già sui vasi

però ecco

così mi pare che vada meglio

non so se voi stringete più di così

di solito noi cerchiamo appunto di mantenerci a un centimetro

dal lì, mi pare che sia ben posizionata

io andrei

ma più che altro io cerco di

prendere con la pinza quella più in alto

sul fondo, più posteriormente

possibile, proprio sulla parete posteriore

e sollevarla

perché quello che tante volte è fastidioso

è che rimane proprio una parte di sacca posteriore e tirando su di solito si riesce a evitare che

cada quel pezzetto lì insomma che cada dentro infatti in tutte le fasi ma soprattutto in

questi ultimi due sparate noi di solito mettiamo entriamo con l'ottica proprio sotto per vedere

se abbiamo portato via veramente tutto il fondo e quindi altrimenti facciamo quella trazione come

come quella che dicevi tu.

Sì, diciamo che noi anche lo facciamo,

di solito lo facciamo un pochettino più avanti rispetto a…

Bisognerebbe per favore che mi sistemassi un pochettino meglio l'endopad,

ecco, senza neanche esagerare, però così, ecco.

E qui forse un pochettino…

È di nuovo sceso il fegato, eh?

Una domanda che invece volevo farti rispetto proprio alla retrazione epatica.

cioè avendo, tu lavori fondamentalmente con tre braccia del robot, non credi che il quarto potrebbe essere usato anche perché sta fermo lì tutto il tempo eccetera eccetera proprio per la retrazione dell'ovo epatico sinistro invece dell'endopadro per capirci?

Noi di solito la sleeve non robotica la facciamo con quattro trocar, ma noi di solito la sleeve la facciamo con quattro trocar e ne mettiamo abitualmente uno sotto paracifoideo sinistro che tiene indietro il lobo epatico sinistro durante tutto il tempo,

Anche perché l'intervento fondamentalmente è fatto, c'è il trocar dell'ottica e poi altri due strumenti tuoi, noi lavoriamo in due e quindi lavoriamo così.

Però appunto il grande vantaggio del robot è anche quello che, come dire, non si stanca, non si muove e quindi un braccio che tiene…

È l'aiuto perfetto.

Esattamente, potrebbe…

Posso solo dirti, devo lasciarvi un momento perché ho un'urgenza, vi lascio il mio aiuto che è l'autoressa Rodriguez, che è anche più brava di me ed è molto più buona di me.

comunque complimenti veramente intanto

grazie Giulia, ciao

grazie

direi che possiamo mettere l'ultima

rodriguez

ah ce l'ho già, scusate

un secondo Paolo

cosa dici?

mi pare che

allora

no no, io lascerei così

e farei

allora vado

mi metti per favore

di nuovo la bipolare al posto

ecco forse è rimasto un pochino qua

ma più che altro perché si è un po'

un pochino

ha cartocciato lo stomaco

non credo che si sia

fatto un'orecchia di cane

vera e propria

ok

sembra che insomma ci siamo

allora quello che noi facciamo adesso

è

facciamo una prova al blu di metilene per valutare

la tenuta della trancia

e poi comunque a scopo emostatico

Come stavo dicendo prima, ognuno ha le sue tecniche, noi abbiamo un po' per volta sviluppato questa, per cui posizioniamo delle clip metalliche lungo tutta la trancia, soprattutto all'incrocio tra le varie sparate e poi dove c'è bisogno, sia a scopo emostatico sia anche a scopo di repere,

perché poi anche in futuro in caso di esami radiologici

comunque ci aiuta a avere queste clip un pochino più evidenti

per potervo visualizzare bene anche la forma della nostra sleeve

allora quindi l'anestesista si prepara con due schizzettoni da 60 ml di blu di metilene

blu di metilene, sì

metti una garza lungo la trancia per vedere se si sporca

oppure no, osservi direttamente

ma di solito no

facciamo anche una prova al verde

per valutare comunque che sia ben vascularizzata

soprattutto nelle zone critiche

come l'angolo di

credo che sullo stomaco la vascularizzazione sia tale

che si possa fare veramente quello che si vuole

sì, forse è un po' un lusso diciamo che ci

arrivare

io ho una moglie farmacista ospedaliera

che se c'è un uso

non più che giustificato

del verde in docianina

che non è proprio una cosa economica

mi sgrida

l'autonoma non ci sgrida

ma voi siete ricchi, caro

ma lo usate sempre

al verde, lo usate sempre

su tutte le sleeve?

no, in realtà no

no, in realtà no

diciamo a scopo anche

diciamo che questa

è la versione talazzini

anche in alto direi che è a posto

va bene allora passiamo invece al blu

per favore, questo invece lo facciamo sempre

devo dire

ma non metti un enterostato sotto

quando fai il blu

no perché contiamo sulla tenuta del piloro

lo facciamo molto in fretta

nel senso che li facciamo

come dire, iniettare una dietro l'altra

appunto 60 più 60

120 cc

sì, grazie, vai

ok

ok

hai fatta una?

ok, ok, ritira un pochettino

il sondone per favore

sotto si è gonfiato molto bene

l'hai ritirato? va bene

direi che la struttura sembra tutta

bella attenuta, devo dire

Allora Luca per cortesia

Voglia di mettermi delle altre clip

Lungo la trancia

Metti prima l'endorup?

Come vuoi

Quello che hai già in mano

Ci sei Luca?

Dove sei?

Sei qua eh?

Sì sì stai fermo allora Luca

Ok

Sì aspetta un secondo Luca

Cerco di aiutarti

Riesci a tenerlo un pochino più sollevato?

Allora aspetta Luca

Fermo lì eh

Don't move

Ok, stai fermo lì dove sei, aspetta, fa un po' fatica a muoversi, ok, aspetta che mi muovo un attimo perché non ci vedo un cazzo, ok, bene, chiudi bene Luca, va bene, allora se vuoi potremmo anche fare già che mettere l'endocatch così, mettiamo dopo.

Ok allora questo lo lasciamo un attimo da parte e per favore allora Luca ti chiedo, normalmente facciamo tutto in robotica giusto per adesso oggi un po', no dicevo a chi ci ascolta, no che tu hai detto facciamo in laposcopia, sì sì, allora aspetta Luca, ce la fai?

no? Aspetta che ti faccio vedere

allora Luca io ti aiuto un pochettino

cercando di

metterti la foa a favore se riesco

sì? Anche più su lì dove c'è quel

Riesci lì dove c'è quel coagulo Luca per favore?

Sì c'è? Ancora una per favore?

Ok va bene fa che metterne ancora

una terza qua davanti guarda

era anche bello verde

con l'indocenna si vedeva bene

no si vede cioè è vascolarizzato ma non

emorragico

Comunque ne possiamo mettere ancora una di tipo qua sotto effettivamente. Come siete? Sì? Ok. Allora Luca senti magari mettiamone ancora una qua. Aspetta ti faccio vedere. Allora c'è un po' di casinamento. Occhio che c'è anche l'altra eh. Vai. Mi sembra che sia a posto. Vediamo un attimo se c'è qualcosa. Eh però forse qualcuna qua e là. Riesci qua? Ok. Ma se vogliamo anche non far nulla possiamo anche non far nulla. Qua su forse c'è qualcosa. Sì? Arrivo. Aspetta. No no ti sei incastrato nell'umento hai visto? Ok.

Non sei libero, ce la fai?

Passalo in che senso?

Buono, sì, bene

Allora, aspetta un secondo che vado un po' più su

Sì, anche lì va bene

Buono, forse andrebbe più su quello

Eh sì

Tu riesci Luca da così entrare senza

Farti vedere eh Luca

Riesci a salire ancora un po' piano piano

Ok, aspetta che ti aiuto

Ce la fai? Ok

E ancora un pochino se riesci

lassù in cima

forse qua in mezzo

no ce n'è già una

qui c'è questo venone enorme

ma sollevati un pochino

esatto

sì sì per me è a posto

togliamo dopo lo stomaco

aspettate un attimo non toglietemi

i trocker per favore che voglio vedere dove sono

i trocker volevo dire

già tolti gli strumenti

tocca l'ottica e togli tu l'endopad

lascia l'ottica

il passaggio dal blu al nero

aspetta aspetta aspetta

infilalo dentro

no non l'abbiamo ancora fatto

adesso come c'è da fare anche

anche l'ovarietomia

ah giusto giusto

poi lasci un drenaggio

in ipocondrio sinistro?

no

in realtà non lasciamo più drenaggi

non drenate

No, no, no. Invece quello che facciamo, anche se in realtà più a scopo documentativo che non a scopo davvero diagnostico,

facciamo di solito, o in prima giornata se si riesce o comunque appena possibile, un transito,

che devo dire non ci ha mai aiutato a documentare fistole, ma più che altro è utile anche poi nel tempo,

per avere un tempo zero, diciamo, di com'è la forma della sleeve, quindi ci serve poi nel corso degli anni magari, ma in genere non ci ha mai aiutato a depistare una pistola, devo dire.

Eh sì, sono talmente, anche noi facciamo la stessa cosa, ma con la stessa tua esperienza, diciamo.

Sì, anche perché appunto quando ci è capitato di avere dei problemi si sono appunto manifestati più avanti con un transito negativo e comunque al momento noi cerchiamo di dimettere i pazienti in terza, quarta giornata.

so che ci sono centri dove lo fanno anche molto più rapidamente

diciamo che noi abbiamo pazienti che vengono anche da fuori regione

o a volte anche lontano dall'ospedale

quindi preferiamo un pochettino essere più attenti

di solito facciamo più che altro un controllo degli ematochimici

in prima e in terza giornata

emocrome PCR

e ci basiamo appunto su questo più la clinica

che nel paziente non si attacchi cardico

che non ci sia febbre

e poi se in quarta giornata o terza o quarta giornata il paziente è a posto

e i valori sono compatibili con un decorso regolare lo rimettiamo

con una visita chirurgica poi a breve

noi mandiamo via un pochino più precocemente

noi facciamo come voi la mattina della prima giornata il transito

ripetiamo la mattina della seconda, allora la prima

e poi la mattina della seconda emocromo, PCR ecc

e se sono a posto li mandiamo in seconda, di solito con l'invito a quelli che vengono da lontano di restare comunque alloggiati da qualche parte per ancora almeno un paio di giorni prima di prendere il viaggio di ritorno.

Sì, è un po' che cerchiamo di farlo anche noi, spero che arriveremo a fare anche noi così presto.

Ecco invece ne approfitto per chiedere a tutti, non ho trovato fino adesso in letteratura come c'è invece per esempio per la dimissione precoce dopo restrizioni coliche un valore di sicurezza della PCR.

Io non l'ho trovato, non so se voi avete trovato qualcosa del genere, cioè del tipo in nessun caso in cui la PCR era sotto questo valore abbiamo avuto poi a distanza anche successiva la comparsa di fistula del genere, sarebbe molto utile questo.

Diciamo che in genere noi più che altro valutiamo un po' il trend della PCR

per questo facciamo a distanza di qualche giorno il controllo

di modo che se il trend è comunque in discesa o comunque stabile

con il paziente apiretico, non tachicardico eccetera

di solito ci orientiamo per un buon decorso

in teoria adesso poi dipende anche dall'unità di misura insomma con cui voi valutate la PCR

ma al di sotto di 100, in teoria dovrebbe essere l'indice di un decorso regolare, però penso che sia più che altro il trend in realtà a darci davvero…

Certo, anche noi orientativamente consideriamo sotto il 100 e sotto i 10.000 bianchi, sempre tenendo conto dei valori della rilevazione sia prima sia preoperatoria.

Però è un peccato perché con numeri così alti di chirurgia bariatrica che ci sono non si sia riusciti a validare questa che resta un'opinione perché non ha una validazione statistica, a trovare un valore soglia.

è un peccato questa cosa qui tutto sommato, o anche potrebbe essere come dici tu un valore

più definito di variazione rispetto alla misurazione precedente.

Allora adesso stiamo facendo nuovo docking, orientandoci sulla doma inferiore.

Avete anche cambiato la posizione del letto, avete messo in trendelenburg la paziente?

Sì, sì, certo, abbiamo messo la paziente in trendelenburg, tu puoi guardare questo.

Quanti anni ha la paziente?

Che non me lo ricordo più.

Luca ricordati che c'è la parruccia

lì in mezzo

no scusati chiedevo

l'età della paziente

perché se ricordo bene

ok quindi è già

in menopausa

perché ovviamente

avendo fatto l'annessiectomia

dall'altra parte per la gravidanza

extrauterina eccetera

la

diciamo la funzione riproduttiva

è già

non più attiva

giusto?

quindi fate l'anessiectomia da questo

parte

anche se ne ho avuto i due

io ce ne ho tre di figli

poverina

rimane l'ovaio di destra comunque

ah quindi non era

stata un'anessiectomia destra

era stata solo la salpinge che era

stata asportata, non ho capito

a parte che la signora in realtà ha fatto

anche l'isterectomia quindi in realtà

Ah, no, ecco, niente, avevo capito che avesse fatto una parziale, un intervento, credo, avevo capito, tipo per un mioma e roba del genere sull'utero e la gravidanza extrauterina che era all'annesso di destra.

esatto, il primo intervento è stato

per la gravidanza extrauterina

e la seconda invece ha fatto

isterectomia con

salpingectomia controlaterale

facciamo, laviamolo

discutendo con il ginecologo

cosa facciamo?

47

faccio vedere

è staccata

Scusate

l'audio è peggiorato

non so se non è più

microfonato chi opera o chi parla

ma si sente malissimo

Allora ci siamo confrontati

anche con il primario della ginecologia

il dottor Leo

e insomma è confermata l'indicazione

all'ovariectomia a sinistra

la signora aveva fatto appunto

una esterectomia subtotale

con l'asportazione bilaterale delle tube

l'ovaio di destra rimane

ma quello di sinistra invece

ma perché

c'è qualche

io?

non sono io

no

Non so se voi sentite

si sta discutendo

del discorso

in esiti di interventi precedenti

le aderenze potrebbero attrarre

l'uretere quindi stiamo un attimo

cercando di trovare un piano sicuro

per cui tu la tieni sotto visione

va benissimo

è super protetto così

non sembra infiltrare

secondo me è questo Paolo

quello lì penso che possa

succede spesso

mi è sembrato

provare di nuovo a toccarlo un attimo

mi è sembrato di vederlo muovere

eh sì

so che sei in 3D

ok

ti sei ancora con noi?

o sei andato a pranzo?

è arrivato il nostro

sabato

Sì, sì, certo

Sì, stiamo guardando

Scusate

Vi lasciamo un attimo

Vi faccio parlare un attimo

con il nostro

Avete domande

per un ginecologo?

Io sono Leo e lavoro qui ad Aosta

sono arrivata un po' dopo

avete delle domande

sul tipo di approccio

ma no

io non essendo ovviamente

un ginecologo

quando ho quel tipo di

preoccupazione

perché evidentemente

con gli interventi prima

non era proprio una roba

chiarissima

io di solito tendo a isolare

l'uretere più a monte

e scendere giù

però capisco che chi ha più

confidenza

è buono

anche quella via è perfetta

l'unica cosa che

c'è da discutere

su chi vuole lo stent

e chi non vuole lo stent prima

se qualcuno vuole

l'indocianina perché si può anche

iniettare per via transvescicare

Qualcuno lo fa di routine in questi interventi. In canola l'uretere e gli messo l'indocianina che può essere un aiuto nella visione di dov'è. Non so se avete l'abitudine voi, ma è una soluzione nei casi più complicati.

No, io non ho esperienza.

E' da tenere nella fareda, per i più giovani soprattutto.

noi usiamo

mettiamo lo stent nell'uretere

e poi iniettiamo il verde di indocianina

nello stent per vedere gli uretteri

durante gli interventi complessi di colorettale

in questo caso si sarebbe potuto fare

sono aiuti in più

che si hanno

ma fa anche la visione

per uno che è esperto

tiene l'uretere sotto visione e ci va lo stesso

dobbiamo mettere qualche emostatico

sotto secondo voi?

allora questa è una dimostrazione

della collaborazione

dell'equipo multidisciplinare

che possiamo avere in un ospedale regionale

dove abbiamo avuto a disposizione

il primario di ginecologia e ostetricia

il dottor Leo

che è venuto qua con noi

che ci ha un pochettino

fatto da consulente

nella ricerca

e nel trattamento corretto

di questa patologia

quindi abbiamo fatto

una cosa in sincrono

e mi sembra che sia andata tutto bene

io ringrazio

dottor Leo per la sua

gentile collaborazione e disponibilità

come sempre, con lui lavoriamo

veramente bene insieme e

faccio i complimenti a Manuela

per l'ottima

esecuzione della sleeve che mi sembra che sia

stata bravissima, come sempre

se avete qualcos'altro

se no noi ci

disconnettiamo così

andiamo avanti a tirare fuori i pezzi

e poi ci prepariamo per l'intervento

successivo che è un'emicolettomia sinistra

robotica

complimenti

per l'intervento a nome anche di

Sarro

è stato

molto brava la dottoressa

quindi complimenti

a tutta l'equipe

ecco mi associo

anch'io ai complimenti

e ringraziamenti

vabbè la dottoressa

prima non ha giustamente

non ha giustamente voluto

soddisfare

la curiosità

sulla sua età ma si vede che è molto giovane

non si chiede alle donne

ma di fatti non l'ho chiesto io

non si chiede

appunto ma è quel

buzzurro del sarro che

subito è andato lì

cosa vuoi

comincia a diventare anziano senza

limiti capito

si diventa molesti

a parte che io spesso di essere più anziano di lui

era comunque per fare un complimento

solo io posso conoscere

allora complimenti ancora

il riservo è assoluto

grazie

grazie per me è stato

un grande piacere

vederti

caro Paolo anche perché abbiamo dei ricordi

comuni

molto belli

molto interessanti

molto belli

dimmi scusa

ti ascolto, grazie

condivido

tutto lì perché

se no come succede

alle persone anziane

mi rivolgo a me stesso naturalmente

poi ci si commuove

no ci si commuove

perché se ricordo

chi girava in queste sale

l'età che avevamo noi

queste cose qui insomma

è una cosa che prende

va bene

grazie molte

per il prossimo intervento

perfetto, grazie

da Aosta è tutto, a voi la linea