ICG-NIR guided D2 lymphadenectomy in robotic subtotal gastrectomy for cancer G. Pernazza, L. Ioni,

Allora questo è un esempio di linfadenettomia D2 guidata dall'indocianina sempre con tecnica robotica per la neplasia gastrica, questa è la lesione, abbiamo iniettato 18 ore prima dell'intervento come ormai facciamo abitualmente circa 4 cc di verde indocianina 1,25 ml per millilitro e questo ci aiuta ad avere una diffusione lungo i linfonodi tributari della lesione.

Non è il concetto del linfonodo sentinella ma è un ausilio per completare una linfodonectomia secondo gli standard D2.

Vedete che questi sono i linfonodi sottopilorici e li identifichiamo.

Vorrei sottolineare il fatto che questa tecnica non è tanto utile, cioè lo è, perché ci sono dei lavori che citavo prima

che hanno dimostrato che utilizzando questa tecnica il numero di linfonodi asportati durante una gastrectomia

è superiore rispetto a un analogo gruppo in cui questo tracciante non viene utilizzato

quello che cito è un lavoro dello Sloan Kettering Cancer Center

noi stiamo accumulando un'esperienza numericamente simile

e traendo risultati praticamente analoghi

ma dicevo non è tanto quello di identificare linfonoti

perché questa diffusione del verde di endocinina è una diffusione del tessuto linfotiposo

anche se poi vedremo che a volte dei linfonodi selettivamente concentrano il tracciante, ma quasi in negativo la possibilità di andare a identificare le strutture vascolari durante la dissezione.

cioè accendendo e spegnendo il raggio laser che eccita la frequenza di rilascio della radiazione verde dell'indocianina, noi vediamo il verde del tessuto linfodiposo, non lo vediamo a livello delle strutture vascolari e questo ci aiuta a rispettarle, così come non lo vediamo sulla ghiandola pancreatica, lo vedremo eccetera.

Una volta finita la parte infrapilorica andiamo sulla parte sovrapilorica, sezioniamo preparandoli facendo una piccola infratettomia locale i vasi gastrici di destra e una volta completata questa manovra, quindi isolato da un punto di vista vascolare, il piloro lo andiamo a preparare,

Andiamo a preparare, questa è l'ultima sezione delle branche venose, lo andiamo a sezionare a ridosso dell'arteria gastro-liodenale come vedete con una sotturatrice lineare.

A questo punto ribaltando lateralmente lo stomaco, riattiviamo il verde l'indocianina, vedete lo stomaco con tutti gli infonoti in blocco, mettiamo un po' in tensione l'asse dell'arteria gastrica sinistra,

riattiviamo l'indocianina e vedete come ci sono alcune stazioni linfonodali

che sono in questo caso la 8A sul lungo delle arterie epatiche

e la 9 a livello della tripode celiaco e poi lungo la castica sinistra

che si quasi illuminano selettivamente

ma vedete che piuttosto che i singoli linfonodi

attivando e disattivando il verde

noi riusciamo a vedere meglio i piani di clivaggio

e a identificare come vedremo più avanti ancora le strutture vascolari

qui stiamo facendo passaggi standard

ma vedete che i vasi sono grigiastri, non si vedono, non sono illuminati dal verde, mentre il tessuto linfodiposo trattiene questa diffusione.

Qui andiamo a preparare, a scheletrizzare l'arteria epatica comune, vedete lì l'arteria gastrodenale, andiamo a circondare l'arteria epatica, facciamo ormai rutinariamente questa manovra per agevolare la dissezione dei linfonodi al di dietro dell'arteria epatica comune, vedete che li solleviamo un minimo, andiamo a trovare lo spazio utile per andare a circondare il ramo epatico.

Vedete che i vasi non sono visibili, non sono illuminati dal verde e quindi noi andiamo ad asportare tutto ciò che invece il verde lo ha compreso.

Questo utilizzo del loop ci consente di non esercitare alcuna trazione sui vasi e quindi non rischiare di lesionarli,

ma di fare maggiore spazio e sfruttare, vedete quello è il ramo sinistro dell'arteria epatica, di sfruttare l'articolazione degli strumenti per fare la distezione.

Qui vedete che ad esempio questo piccolo linfonodino che probabilmente avremmo asportato, ma insomma tratteneva del verde, questo ci aiuta a eseguire l'infettomia a questo livello, soprattutto nei pazienti che sono un pochino più adiposi, più accurata.

e questo caso lo abbiamo, eravamo all'inizio dell'esperienza, lo abbiamo asportato in maniera isolata e quindi analizzato anche da un punto di vista anatomopatologico non aveva depositi tumorali questo linfonodo ma tratteneva il verde.

Tra l'altro su questo c'è anche un po' di discussione in letteratura perché in effetti sembra che i linfonodi patologici per un fenomeno di trombinizzazione dei dotti linfatici spesso non riescono a captare il verde endocianina e quindi per questo tra l'altro sono allo studio dei traccianti che abbiano invece magari delle particolarità di anticorpi che possano invece legare gli antigeni neoplastici.

La linfadenettomia continua lungo il tripode celiaco andando ad esporre il pilastro diaframmatico, questa è l'arteria gastrica sinistra che viene anch'essa preparata, vedete che di dietro emerge il pilastro diaframmatico, anche questa arteria viene luppata, in questo caso abbiamo utilizzato una sottorecina lineare ma di norma ormai usiamo delle clip sempre tipo plastico come quelle che avete visto.

In questo modo l'anatomia vascolare è esposta, vedete che non ci sono depositi di verde se non nel tessuto linfodiposo che viene poi portato via in blocco e i vasi che sono ben visibili, scheletrizzati, sono grigiastri.

Il pilastro viene completamente esposto, viene continuata questa linfadenettomia lungo l'arteria splenica, vedete che anche qui ci sono dei linfonodi che captano verde e che ci aiutano a identificare anche a questo livello che è un pochino più difficoltoso il piano di clivaggio tra la ghiandola pancreatica e il tessuto linfotiposo, non andiamo a lesionare la ghiandola pancreatica e procediamo nell'asportazione dei linfonodi lungo l'arteria splenica.

Qui finiamo la linfadenettomia, in questo caso avevamo un'arteria epatica accessoria non vicariante, quindi di piccolo calibro che abbiamo sacrificato e abbiamo continuato la linfadenettomia anche a livello delle stazioni paracardiali di sinistra, attivando anche qui il verde endocianina, qui avevamo alcune linfadenomegalie che non erano ad esempio evidenziate dal verde,

Il che è correlabile tra l'altro con la sede di malattia su cui abbiamo fatto un sampling. Abbiamo continuato esponendo la regione d'aggiunzione esofago cardiale, come vedete, asportando tutto quanto il tessuto linfodiposo e quindi poi andando a eseguire la sezione, l'atomia gastrica, in questo caso era una resezione parziale di stomaco, quindi una gastectomia subtotale.

e con quattro colpi di suteratrice lineare abbiamo completato la sezione gastrica.

Abbiamo utilizzato il verde indocianina anche nella valutazione perfusionale

anche se in questo caso non ci sono particolari problemi

è verificato di nuovo la correttezza della linfadenettomia

a livello delle stazioni tipiche della D2

e in questo momento stiamo confezionando l'ansa per la ricostruzione secondo RU, abbiamo sezionato il meso della seconda ansa digiunale isolando un paio di branche terminali che abbiamo sezionato

Dopo aver interrotto la continuità digestiva abbiamo applicato il verde indocianina per accertarci che quella interruzione vascolare non pregiudicasse la perfusione dei due monconi del piccolo intestino.

il prossimale che utilizzeremo il piede danza e il distale per andare a confezionare la anastomosi

esofago digiunale anche a livello gastrico la perfusione è soddisfacente e quindi le due

anastomosi che andiamo a confezionare sono un esofago digiunale una perdonatemi gastro digiunale

latero laterale sopra istante ca meccanica che chiudiamo sempre con una tecnica robotica diciamo

in continua duplice strato e una digiuno digiuno alla piede danza appunto secondo

lui che verrà chiusa nello stesso modo direi che per brevità possiamo anche

interrompere qui se volete che le sei dobbiamo chiudere grazie