N. DE MANZINI cancro del colon

De Manzini? Sì.

Santo Natale. Buongiorno.

Ciao, buon pomeriggio. Che dovete fare?

Allora, abbiamo una paziente con un polipo degenerato, o quasi, adesso ve lo spiego, del colon destro.

Adesso vi mostro l'attacco. Una signora con una storia un po' strana, scusate un po' di meno rumore in sala.

una signora con un diabete mellito di tipo primo

cardiopatia ischemica, insufficienza renale, le ha tutte

nel corso dei controlli del suo diabete è venuto fuori un'anemia

e dall'anemia a coloscopia è riscontro di un voluminoso polipo del colon ascendente

biopsiato e un tubulo villoso con numerosi focolai di displasia grave

lo vedete sulle due sulle sulle attacche sulla ricostruzione coronale la coloscopia è fatta

non è fatta da noi un paziente che si viene da un'altra sede e quindi non ha tatuaggio però

siccome l'abbiamo visto molto bene sulla tc non abbiamo ritenuto opportuno di fare una seconda

coloscopia questo è il caso clinico possiamo passare alle immagini prima le immagini della

la sala adesso vi arriveranno ok ecco allora sta operando la seduta la dottoressa Silvestri

io sto tenendo la telecamera e Arianna Pasquali invece posizionata tra le tra gli arti della

paziente stiamo staccando adesso vi mostrerò dentro la disposizione dei trocar è quella di

di un trocar sovromedicale, diciamo come per la colecisti, due trocar 12, uno in ipocondrio

sinistro, uno in fianco fosseidiaca sinistra e un trocar ipogastrico, la cui incisione

poi verrà allargata per l'estrazione del pezzo. Il programma è quello di fare un'emicolectomia

destra con anastomosi intracorporea e il programma è anche quello di aiutare qualcuno

di più giovane per lo meno per le parti iniziali dell'intervento e dimostrarvi anche un sistema

di didattica che abbiamo, che vi farò vedere adesso, se possiamo ancora un momentino passare

con le immagini di sala, perfetto, dunque qua vedete la disposizione dei trocar, quindi

mi dà una pinza esterna? Una qualsiasi cosa? Solo un attimo, eccoci, quindi abbiamo questo

Questo qui è il trocar ombelicale, ipocondrio, fossa iliaca, ipogastrio e adesso quindi la disposizione classica.

Il quinto trocar in epigastrio lo mettiamo solo se il colon trasverso fosse particolarmente ridondante.

Mi date ancora un momento le immagini della sala operatoria.

Eccole, stanno arrivando, perfetto.

Quindi vedete qui lo schermo sul quale lavoriamo, lo schermo della colonna e qui alla mia destra ho uno schermo tattile coperto da un nylon sterile sulle quali potrò disegnare sopra l'intervento. Questo sia abbastanza utile in didattica, lo usiamo forse meno di quello che dovremmo.

Bene, possiamo tornare nel cuore dell'intervento. Adesso abbiamo staccato un'aderenza dell'epiplon al colon ascendente che di solito avremmo lasciato ma in realtà creava un angolo tra colon ascendente e colon trasverso che ci avrebbe reso il tutto un po' più indaginoso.

Allora proviamo ad andare indietro un pelino, ok, adesso proviamo ad andare tutto l'epiplon su, ecco, quindi adesso abbiamo il, dove devo andare, qui no? Ecco, questa è la zona con la malattia, questo è il colon trasverso che Marta sta spingendo verso l'alto di qua e adesso una volta che abbiamo questa prima esposizione, come cancello?

Bello, ok, adesso andiamo a esporci per cominciare con i vasi, cerchiamo di vedere più sotto, Marta, lì lo puoi lasciare il colon, se serve chiami un po' di Trend Eilenburg, credo che non serva.

Bene, adesso il primo compito è quello di esporre e di mettere in trazione i vasi ileocolici, in maniera che cercheremo di vedere quella che deve essere la buona esposizione del campo operatorio per fare un intervento bene.

prendi forse più più qua loro lo vedono questo si vedete i disegni no ho lasciato apposta questa

la servono a pinza lunga però meglio un attimo soltanto che cambiamo di strumento aumentate

ancora un pelino il trend ellenburg così con un test di colon trasverso ci andrà via bene prendi

basta basta basta basta ok spazza pure via il colon destro bene adesso Marta ha messo in

tensione il peduncolo ileocolico adesso si spinge via tutto quello che non c'entra la paziente è

molto ruotata verso la sinistra coraggio benissimo via il tenue e via il colon in maniera da andare a

vedere anche dove il duodeno sono i nostri eccolo lì Arianna tutti muovi in maniera che l'esposizione

per Marta sia la migliore. Bene, vedete bene, ferma un'immagine, vedete bene quindi l'asse

ileocolico è questo, il duodeno è qui, è qui, eccolo, e qui abbiamo questa specie di nicchia

che si crea nella quale potremo andare a scavare per circondare il peduncolo ileocolico. Bene,

comincia pure, spostati ancora di tenue, via un momentino, benissimo, vai. Ecco, vedete bene

questa nicchietta che si è formata grazie alla trazione più bassa quindi adesso dobbiamo andare

a passare qui e di fatto il piano posteriore lo inizia si vai verso il mesentere adesso quindi

adesso cominciamo subito ad aprire in questa direzione in maniera da andare verso l'ansa

che andremo a ressecare, taglia solo il peritoneo, sentite parlare non solo con voi ovviamente,

però insomma è così che cerchiamo di lavorare ogni giorno, incidi il peritoneo, questo è inutile

scavare per il momento, bene, io cerco di farle vedere dove deve arrivare, ecco adesso è abbastanza

è chiaro che dobbiamo andare via così benissimo in teoria questa fase si potrebbe fare anche un

po più tardi ma tant'è ci siamo e intanto ci apriamo il peritoneo solo il peritoneo senza

i vasi li faremo dopo bene c'è un vaso sotto ma infatti adesso ci limitiamo il peritoneo circa

sì questo abbiamo sempre poi il tempo di recuperare stiamo forse un po meno anche ma

fermo un attimo, adesso spostiamo i vasi in questa maniera, perfetto, e andiamo qui sotto, così, bene, stai più bassa in maniera da vedere, io cerco di essere un buon cameraman, non è detto che io lo sia, perfetto, bene, andiamo a scavare nello spazio retroperitoneale, sotto, pianino, e andiamo a trovare il piano, bene, vedete che sta abbassando in giù là, perfetto, guarda che hai già trovato il piano giusto di dissezione,

Cerco di mostrarvelo al meglio, bene, solleva da una parte e spingi dall'altra, vieni là, ok, ti aiuti con la mano sinistra, la cosa sempre interessante secondo me da spiegare è come il campo operatorio deve essere esposto possibilmente non dalle mani dell'operatore ma dalla disposizione del campo e dagli strumenti, ok, vai sotto e comincia a passare sotto i vasi e cerchiamo di emergere dall'altra parte del...

si fermiamo un attimo e passi piuttosto di qua, adesso cerchiamo di circondare l'arteria, Arianna

devi spostare il tutto, lascia un attimo, fermi, dove sei qua? No, c'è la tua pinza che fa un

lavoro che non dovrebbe fare, molla questa pinza qua, ecco, questo deve star tirato verso di qua,

così, adesso apri il peritoneo davanti all'arteria, qui sotto, perché dobbiamo comunque

essere corretti oncologicamente anche se probabilmente qui però se vedete se vedete

qui sotto c'è già probabilmente l'asse mesenterico eccolo che batte e quindi più più giù di qua è

proibito andare bene apri bene per i turno davanti e vai fino al duodeno apri il peritoneo vedete

come ci sposteremo vicino, taglia, vicino al duodeno, sollevo un momentino adesso il colon

trasverso, giusto con una spinta, eccolo là, adesso lo rivediamo bene, il duodeno e sappiamo

dove andare, coraggio, bene, c'è giusto la vena che appare già sotto, la vena ileocolica, andiamo

ancora avanti, perfetto, dobbiamo andare abbastanza vicini al duodeno, hai una vena lì sotto, ma che

che è probabilmente una colica destra, che non è detto che ci sia sempre,

ma guardate come la si vede bene questa, questa vena che fa questo percorso qua,

e questa è l'iliocolica.

Questa vena qua di solito non la vediamo.

Bene, quindi Marta devi passare tra quella vena e il duodeno adesso.

Si vede proprio bene la... abbassa un po', guarda come si vedeva bene la...

Schiaccia un po', Rihanna.

È benissimo.

Lasciami a me quando lo prendo.

si vede bene la biforcazione di queste vene già, eccola, indicala, qua e qua, quindi noi dovremmo cercare di legare qui,

bene, allora apriti bene il peritoneo verso il duodeno, faccelo vedere ancora una volta, spostando giusto il colon così, perfetto,

ok, apriamo il peritoneo in quello spazio libero che c'è tra il duodeno e la vena colica destra, da sopra, da sopra,

succede bene non devi passare sopra ok perfetto lì vedi che si vede bene infilati bene così

tiriamo un po con la sinistra dobbiamo aprirci un po di strada e adesso fra un attimo dovrebbe

essere possibile passarci anche da sotto è interessante poter seguire la c2 denale senza

senza andare a rovinare. Adesso possiamo forse pelare ancora il peduncolo qui davanti,

in prima battuta, piano piano, con piccole prese, fronte alle clip per cortesia. Abbiamo visto

l'asse mesenterico più sotto, quindi gira la punta. Devi fare tutto con piccole prese di

coagulazione, un momentino più alta, lì è inutile rischiare, anche perché non è ancora probabilmente

un cancro invasivo, quindi non andiamo a rischiare sui vasi. Quindi bisogna stare qui adesso,

Bene, gira la punta in quell'altra maniera, così arrivi perpendicolare, perfetto, un po' più in qua, bene, adesso piano piano cerchiamo di separare l'arteria della vena, vai, continua su quella strada che andava bene, ecco, cerchiamo di farlo così, credo che spiegare anche a chi impara è la maniera migliore poi di essere didattici, ecco, apri così, è come infilarti con un lì dentro, perfetto, e tagliare.

quello che cerco sempre di spiegare che quando abbiamo delle dissezioni delicate usiamo la metà

della lunghezza del del morso del disettore e questo sappiamo che allora facciamo delle prese

molto piccole ok se sanguinasse sei pronta a clampare no ecco soprattutto non mollare

bene perfetto io credo che la cosa che non vada bene adesso qual è che la trazione di arianna

Arianna scusatemi non è efficace e quindi tu devi compensare con la tua dai a me un attimo fermi infatti stai ferma così ok allora perché per poter avere una buona esposizione bisogna avere una buona trazione ok proviamo l'area e adesso forse è meglio tieni così Arianna scusatemi sono io sono un pessimo cameraman bene andiamo avanti dissezione migliore adesso vedete che è più facile

semplicemente perché il campo operatorio non è più affidato alle mani di chi opera ma ha una

maggior stabilità così lo denaro si vede bene qua eccolo ok taglia tutte queste queste cose

alte brava però adesso è ora di andare a sezionare i vasi possiamo ancora dissecare

un pochino per cercare di vedere il piano dei vasi genitali il piano dell'uretere bene così

così brava due mani e però vedi che adesso hai il campo operatorio che ti è tenuto abbastanza

bene dalla trazione di arianna adesso passa sotto il peduncolo vascolare con la mano sinistra sopra

il duodeno brava apriti apriti lì apri la pinza sotto e taglia in mezzo perfetto attenzione al

duodeno benissimo bene ecco così abbiamo già adesso una buona finestra di apertura che ci

consentirà di andare avanti brava ok tieni la pinza così dissecati i vasi il duodeno è molto

vicino ma è bello tranquillo lo vediamo bene e dobbiamo solo prepararci la vena prima di questa

sua biforcazione resta con la pinza di sotto dov'era oppure prendi il peduncolo come vuoi

ok dissecca bene prepariamo il grosso cisti con le clip adesso naturalmente per poter mettere

bene le clip la dissezione deve essere anatomica deve essere fatta bene se volessimo mettere una

strutturatrice vascolare sarebbe già pronto ma non lo facciamo mai bene puliamo bene il tutto

ok si è un po appannato aspettiamo un attimo che si sfumi togliamo un po di gas sempre una buona

attrazione arianna non dimenticarla mi sa che devo pulire l'ottica no forse si sta andando ok

trazione trazione con la sinistra bene puliamo sezioniamo quel peritoneo quel velo di peritoneo

che c'è sotto bene coraggio così perfetto e adesso andiamo a separare arteria d'avena qui ok ci sei

quasi abbiamo poco pneumo abbiamo pochissimo pneumo aspetta aspetta c'è un problema perché

è piegato qua ok andiamo avanti coraggio adesso mi devi separare i vasi e clipparli adesso è il

tempo di farlo ok allora così l'arteria probabilmente la vedete bene battere qua

qui è divertente perché c'è l'arteria e le due vene prova a mettere un cistico ok allora questo

è il punto chiave forse è questo eccoci messi nelle condizioni di poter mettere delle clip

separatamente sull'arteria e sulla vena ecco così ti crei un po di spazio e andiamo con le

clip credo che andare più prossimali non abbia nessun senso tira con la mano sinistra senza

slittare ok vai due clip là e non uscire ogni volta questa molto in su anche se prendi un po

di vena non è grave l'importante essere distanti perché il dobbiamo averlo spazio perché i thunder

beats sia lontano dalle clip altrimenti non funziona più vicine l'una all'altra hai sprecato

un po di spazio la vedi ok bene sezioniamo e abbiamo finito il tempo vascolare dell'intervento

No, raddrizza, gira le punte perché lo strumento non deve toccare le clip. Non è questo, usa l'altro.

Bene, anche qua noi preferiamo clipare sempre per evitare, anche se questi strumenti sono affidabili

e se abbiamo fatto qualche intervento senza usare clip credo che il gioco non valga la candela.

Perfetto, adesso usi questo, alzi bene e stacchi il duodeno dal mesocolum destro, se vogliamo chiamarlo così, taglia quelle aderenze, quelle non sono aderenze, taglia quei veli, quello più basso, questo qua va tagliato, bene, più vicino al duodeno perché è lui che devi seguire, orienta lo strumento in maniera da...

No, no, è proprio il contrario, la curva è così, quindi anche la punta dello strumento deve fare quella curva lì, giralo ancora un pochino Marta, bene, andiamo avanti, bene, con una mano spingi in su, con l'altra spingi in basso, Arianna stai ferma, perfetto, bene qua.

Ecco qua, paradossalmente trovo che lo spazio a destra sia un po' più difficile da trovare che a sinistra

e che il rischio di entrare nella fascia prerenale sia più elevato.

Coagula subito quella robettina, brava, stacchiamo queste cose qua e dopo prenderò, ti darò una mano io.

Bene, avanti così, adesso vorremmo farvi vedere i vasi genitali e uretere, giusto intravederli,

perfetto vedete che usa la marta usa la mano sinistra solo per sollevare senza afferrare

nulla e questo è una buona cosa lì sei già nel mese intere forse più verticale si vedrà meglio

vediamo dove la guardate che si vede bene il polso dell'iliaca e l'uretere eccolo qua l'uretere è

questo e adesso gentilmente invitato a muoversi risponde perché è ben educato bene abbassa no

più alta sopra ecco lì devi abbassare bene questo va bene piano attenzione a quei vasetti da si è

intravisto un attimo il tendine dello psoas anche e quindi possiamo andare avanti così cominciamo a

seguire un momentino il duodeno per andare verso l'alto perché adesso da qui sotto dovremmo lasciare

il duodeno a destra e vedere in fondo un certo punto entrare quasi sotto il fegato in maniera

da cominciare lo scollamento della flessura epatica da sotto da sotto in su quindi con

una mano tiene il tutto in alto e con l'altra abbassi su un piano anatomico e dove vedi quei

vasi se necessario li coaguli perfetto va bene perfetto abbassiamo tutte queste parti qua ok

bene continuiamo ancora un pochino e poi ci dedicheremo al al mesentere vedete come il

piano sia meno evidente che a sinistra e il gioco è tutto di solleva bene arianna anche tu sotto

vedete già il si intravede la loggia renale bene e sempre il piano è sempre più in alto di quello

si può immaginare vediamo se io riesco a farvelo vedere bene però il piano è proprio questo qua

su ok bene brava marta così va bene ecco se qui si vede abbastanza bene io un ritorno audio molto

modesto però si va bene ok proviamo andare di nuovo adesso ci fermiamo momento da questa parte

coaguliamo sta robetta che sanguina forza bene di più una presa più elettiva probabilmente andiamo

a sezionarci adesso il mese intero ok basta allora rimettiamo un momentino le l'anatomia

al suo giusto posto alla pinza di arianna che aveva strappato va bene allora rimettiamo bene

l'anatomia solleviamo qui aiuta anche tu e non marta prendi qui sotto così io posso rifare una

presa migliore no prendi un po le estremità dei vasi gira la pinza ok bene adesso prenderò un

poi comandi io anche ok bene tieni così finiamo il mese intero e dopo arrivo io bene andiamo a

sezionare il mese intero e lungo la traccia che avevi già fatto questa volta con delle prese più

efficaci no no senza pelare li devi tagliare ok una volta che abbiamo scelto la strada giusta è

inutile usare lo strumento in dissezione è meglio coagulare e sezionare bene usa l'altra hai il

tasto sbagliato adesso stai usando il tasto sbagliato bene quindi adesso ci liberiamo ancora

del mesentere fino all'intestino fino all'ultima alla penultima ansa insomma a 10 centimetri e

dopo darò il cambio c'è il viscere seziona già prima il perfetto abbiamo aperto il confluente

tra mesentere e mesocolo ok vai avanti sul mesentere esponiti meglio con la mano sinistra

ok, fai vedere a tutti dove è il viscere, prendilo, solleva, lo tira e taglia, perfetto, più su, più su, lì, perfetto, prendi tutto insieme adesso, ok, c'è l'effetto coagulante qua dello strumento etale per cui coagula il tutto assieme,

Mi sembra di vedere anche una sorta di appendice retrocecale se non sbaglio, perfetto, esatto, bene, ok, adesso ci diamo un momento il cambio, perfetto, la nostra strategia è di andare, questa, volevo avere una foto così,

cerchiamo sempre

nel rispetto di un po' di tutto

di didattica, paziente

orari e tutto

di andare a far progredire

tutti i segmenti di intervento

che mi pare sia poi

nient'altro che

una banalissima regola

di buonsenso

prima di abbandonare questo tempo

solo vi mostro un dettaglio

assicuriamoci subito che

il tenue sia libero in maniera che possa risalire

per fare l'anastomosi così è bene andiamo a finire in alto ma Marta qua hai già fatto quasi tutto

quindi dobbiamo soltanto andare a vedere qui c'è ancora un po' di radice del mesocolon vicina al

duodeno dobbiamo fare in modo che il duodeno caschi e se ne vada via lo vedete là e quindi

noi sezioniamo qua quindi abbiamo sezionato il peduncolo ileocolico abbiamo sezionato gli ultimi

vasi del mesentere ci sarà ancora un ostacolo vascolare che è l'arcata vascolare del colon

che però quasi a meno che non sia riconoscibile riconosciuta quasi sempre se ne viene via con la

semplice coagulazione qui sotto stiamo arrivando credo al fegato però dobbiamo stare un po più in

alto adesso facciamo così per curiosità e non solo per curiosità mettiamo una pinza qua passiamo con

passiamo sopra il colo e andiamo a vedere dove siamo questa pizza qua dovrebbe tirano questa

ancora aderenza e dove siamo qua eccoci siamo arrivati siamo praticamente oltre livello perfetto

bene allora questa pizza cosa sta facendo niente bello che la pesce anche l'appendice questo lo

tiriamo un po' verso i piedi così tieni e adesso finalmente andiamo a liberare la flessura e per

ultimo il colon ascendente andiamo di qua quindi cominciamo dal trasverso e andiamo a sezionare

visto che la dissezione posteriore è stata fatta andiamo a liberarci la flessura epatica per quel

poco che resta forse un po' meglio un po' di qua eccoci così sarà meglio ho preso la strada che

non era quella giusta abbiamo premo ok bene secondo me no infatti ecco qua vedete già

apparire il duodeno e apparire lo scollamento che avevamo fatto da sotto eccolo quindi aver

fatto come a sinistra anche a destra aver fatto bene il primo tempo è fondamentale per portare

a termine poi questa fase dell'intervento con facilità come vedete mi sono scelto io la fase

più facile a una certa età è normale bene qua ci resta soltanto quello che era l'aderenza iniziale

che si è servita per tenere sospeso il nostro campo operatorio e quindi non aver quasi bisogno

di un altro sicuramente di un trocar in più ma addirittura è chiaro che trocar ipogastrico poi

ci serve perché dovremmo allargare l'incisione per portare via il pezzo operatorio ma quindi

Quindi per ultimo scolliamo il tolt, bene, faccio un po' di pazienza per far fuori tutta questa parte,

che quindi mi fa andare esattamente parallelo all'accolamento di tolt aspettiamo che vada via

la nebbia un attimo vediamo di nuovo bene nel frattempo qua sotto l'arteria l'uretere che la

scavalca qui e il tendine dell'opsoas qui e come dicevo prima l'appendice retrocecale magnifico

come dicevo prima

verifichiamo sempre in questa fase

che il tenue

che l'ultima e la penultima ansa

non siano accollate

al peritoneo parietale

perché in quel caso vanno liberate

altrimenti non riusciamo a portare il tenue

nella sede dove faremo l'anastomosi leocolica

ok

qui avete visto che si è

un attimo intravisto forse

un po' di parenchima renale

di nuovo il duodeno che appare

allora cerchiamo di schiarirci il gioco

lo vedete sempre più nettamente

quindi sezioniamo ancora quest'ultimo residuo di flessura

alcuni colleghi sostengono che questa liberazione abbastanza accurata del duodeno

possa essere causa di nausea e vomito post-operatorio

ma personalmente non ci sembra

e ci sembra piuttosto che

mi da un'altra pinza

la liberazione è finita

ci sembra piuttosto che sia le eventuali trazioni

sul duodeno dopo l'anastomosi

che possano essere più pericolose

allora abbiamo liberato tutto

ceco ascendente è libero

andiamo soltanto a capire

questa era la zona dove c'era il polipo

visto alla TC

ho un po' di difficoltà a palparlo

ma mi sembra qua

e comunque sapevamo che era sull'ascendente

Quindi ci mettiamo pinza lunga, ci mettiamo con questa pinza a tenere il colon bello esposto verso la destra della paziente, quindi praticamente qui, con questa presa abbastanza robusta.

tieni, vediamo un momentino, qui fa questo giro così per cui devo liberarlo, per non correre alcun rischio sezioniamo l'epipedo e poi come vedete c'è ancora una piccola ridondanza del colon trasverso che adesso andiamo a liberare e che poi ci permetterà di esporre molto bene la parte che dovremo andare a sezionare.

e dobbiamo andare un po più in qua per non rischiare di fare danni qui potrebbe

guardiamolo un momento da vicino mi sembra posto è proprio vicino vicino

forse l'ho anche trazionato un po troppo con la con la pinza che sostiene il

più tranquilla che ci permetterà di aprire quella riflessione del trasverso su se stesso che vedete

si prolunga un pochino ma noi andiamo a liberarcela ogni tanto il colon destro più a qualche

arricciamento anatomico più fastidioso del sinistro in compenso ai diverticoli ok mi pare che qua

siamo non ancora vedete c'è ancora un po di un po come a canne di fu a canne di fucile allora

cerchiamo di pazientemente di arrivarci ma insomma non dovrebbe mancare molto guardiamo quasi era da

un lato dobbiamo essere sicuri di portare via quello per cui il motivo per cui siamo qua ma

anche forse di non portare via abusivamente 10 centimetri di troppo che non ha nessun senso

tanto più che in questo caso non abbiamo neanche il problema della scelta del capire se il drenaggio

linfatico va più da una parte o dall'altra quindi ok ci siamo quindi puri e puliamo momentino lo

strumento siamo arrivati anche sul punto dove idealmente dobbiamo andare a sezionare abbiamo

bene perché la strutturatrice meccanica è costruita per sezionare viscere e non per

sezionare grasso e quindi con un po di pazienza si prepariamo bene il futuro la futura transa sede

della transa di sezione e qui forse no no niente i colon destri non li prepariamo se non con una

dieta povera di scorie ma non hanno nessuna preparazione meccanica con un sinistro la

La preparazione meccanica la fate ancora?

No, solo per il retto, perché c'è uno studio randomizzato francese che dimostrava un maggior tasso di infezioni di parete nella chirurgia del retto, nel retto senza preparazione, scusatemi la confusione di termini.

ok qua siamo in grado di sezionare probabilmente avanzerà ancora un pochino di grasso ma possiamo

poi completarlo dopo bene mi dà la suturatrice andiamo solo un momentino a verificare la buona

disposizione del tutto allora scusa un attimo questa pinza solleva già l'ascendente il cieco

è tutto di qua e noi qua siamo nettamente sul trasverso come bene perfetto bene suturatrice

aspetta aspetta che non ce l'ho ok bene ah si mi dà una pinza forse è meglio allora la incliniamo

un po perché così non è perpendicolare allora facciamo una cosa potrei articolare

differentemente la pinza ma semplicemente mettere la strutturatrice da un altro trocar è più semplice

ecco questo è il motivo per cui mettiamo due trocar 12 tira un po verso il basso arianna con

con la tua pinza verso i piedi, tira, senza darmi, bene, bravissima, ok, guadagniamo un

po' di spazio soltanto, ancora bene, c'è ancora qualcosa che mi ostacola un pochino,

vediamo, forse non ho ancora preparato bene, ma dovremmo arrivarci qua, allora, perché

non passa bene, togli la mano, lascia la pinza, lascia lì, lascia la pinza e togli

la mano perché ci diamo fastidio soltanto un po di problemetti a passare ok forse va

meglio ecco fatto ci sarà sicuramente un po di grassetto da eliminare dopo ma credo che

possa andare così verifichiamo qua che sia tutto quello che ci serve sicuramente sì a

posto bene torniamo a vedere il sito della struttura ok provi a darmi son forbici queste

no eh sì perché lì non riesco tra quelle clip che avanzano non riesco a tagliare col thunderbit che

si va in allarme se tocco delle clip perfetto togliamo questa bene lascia questa a me mi da

una pinza e poi prepariamo l'altra ricarica della sutura e ci siamo come dite ok allora

anche qua ci prepariamo ci sospendiamo bene quello che dobbiamo sezionare a posto se tieni

questa Marta, suturatrice per me e ci siamo, tira un po' Marta, bene, un attimo di tempo perché si

schiacci bene il viscere, mi preparo un punto Vicry 2.0, ok, dia pure, mettiamo il pezzo

operatorio sopra il fegato, tieni questo per cortesia, mi dà una pinza, bene, il preparato

chirurgico andiamo a parcheggiarlo sopra il fegato ecco fatto andiamo a verificare qui sotto che sia

tutto pulito vedete bene il duodeno andiamo a pulire qua l'aspiratore un momentino vediamo

se qua c'è qualcosa pulito che non qua deve essere tutto perfetto perché poi non lo rivediamo più qui

vedete avete visto avete intravisto le legature vascolari qui sotto qui c'è forse un po' di

mesocolon che piange un po' vediamo mi darà la bipolare non ce l'ha il thunder

allora va bene e qua che sanguina un pochino un po' la linea di

struttura sì adesso andiamo bene meglio avere una linea di struttura che

sanguina forse questa cosa qui sopra vediamo non è questa ma intanto lo so

lo so grazie, ancora un pelino, forse questa presa è buona, adesso togliamo fumo, bene, mi da l'uncino

un attimo, ho un pedale da qualche parte, sì, allora qua preferisco questo tipo di coagulazione

farlo con l'uncino, ok basta, allora andiamo, pinza un attimo, ferma lì con questa, andiamo a guardare

il colon, voglio vedere bene adesso la lunghezza di colon sulla quale andremo a fare l'anastomosi,

stai più indietro, allora non dobbiamo anastomizzare con la colecisti, non è una cosa molto indicata,

vieni indietro e verticalizza un po', dobbiamo trovare un pezzo di colon facile da anastomizzare

che potrebbe essere questo qua, quindi dobbiamo solo liberarcelo un pochino, mi dà il Thunderbit

per poter avere un'anastomosi pulita, dei tessuti da anastomizzare puliti e liberi da grasso

naturalmente potremmo anche forse molto più semplicemente passare sotto esattamente ecco

fatto sarà più agevole farla nastromosi qua in indietro che la vede che la verifico bene

ok questo ci basta e avanza perfetto mi dia il punto allora era sciocco passare sopra le

piplum e perdere tempo. Allora noi mettiamo un punto che stabilizzi e che solidarizzi il colon

al tenue e dopo ci prepariamo ad anatomizzare. Possiamo andare a passarlo qua. Bene, adesso

andremo a sceglierci la zona di tenue dove attaccarci. Vieni, portami sul tenue. Arianna?

su non giù

questo l'abbiamo sempre tenuto fisso

per cui

non corriamo il rischio di aver fatto delle torsioni

perché è una presa

che non abbiamo mai mollato

e adesso possiamo

permetterci di farlo

ma diciamo che una delle cose

mi dai la pinza corta per piacere

una delle cose che sono state descritte

sono le torsioni

dell'ansia di tenue

e quindi la tensione maniacale

e quella rivolta, andiamo a vedere il colon, dov'è il capofilo? Dov'è, dov'è, dov'è? Dai coraggio, benissimo, bravi.

Attenzione maniacale a non provocare delle torsioni del tenue, che in realtà erano più frequenti con l'anastomosi extracorporea,

in cui la disposizione dell'ansia non poteva essere verificata perfettamente.

De Manzini è qua? Mi sentite? Io li sento ma va bene. Adesso faremo anche quest'altra manovretta di sospendere la zona da anastomizzare alla parete addominale.

sono io sono io andiamo di qua allora adesso abbiamo preparato abbiamo avvicinato il colon

e il tenue facciamo questa sospensione temporanea che ci permette spero esattamente di mettere di

esporre bene il campo per il campo da anastomizzare entra con la pinza qui

tieni chiuso qua Arianna aspetta scusami povero non potevi vai di sotto no no di sotto blocca il

filo fra la parete e il filo su su su su prendi anche la parete non solo il filo non la parete

del viscere no ti aiuto aspetta tieni sì brava perfetto ecco così siccome è un po' in tensione

ne approfittiamo della pinza che tiene tutto tieni meglio ma non stai tenendo nulla aspetta

non mollare non mollare non mollare che tieni questo basta bene ti aiuto io molla bisogna

prendere così tieni chiuso tua mano ce l'hai bene se questo è un trucchetto utile per farci

fare la anastomosi in maniera più semplice provvisoriamente molla apri e chiudi e richiudi

non andar via non ci siamo vabbè comunque tieni dai ok bene via togliti adesso ho disinserito l'ago

non importa lo prendiamo di punta e lo tiriamo fuori ma no lì non tagliamo nulla l'ago è fuori

Sì, bene, pinza, andiamo a disporre bene le anseda per prepararci l'anastomosi, forza, e poi faremo i due buchini con l'uncino che è un po' più preciso degli strumenti a energia per queste cose qua.

quindi abbiamo un ansa intestinale un po lunga ma è meglio averla cinque centimetri troppo lunga che

un centimetro troppo corta qua siamo abbastanza bene per fare l'anastomosi spostiamo questo

epiplon e adesso abbiamo veramente una situazione bella mettiamo una garza dentro perché uno dei

limiti della uno dei limiti di questo tipo di anastomosi accompagna qua per cortesia è che

perché in questa fase ci può essere un po' di spandimento, uno dei motivi ulteriori per non preparare è di non avere residui liquidi, mentre qualche piccolo residuo solido lo si riesce a controllare abbastanza bene.

allora intanto noi ci prepariamo la schiena da eventuali perdite o semplicemente dal fatto che

la suturatrice possa essere sporca e abbiamo già una zona pulita per andare bene adesso mi darà

l'uncino Anna e qua abbiamo come vedete tutti una bella zona per fare l'anastomosi andiamo ad

aprire prima il tenue vale a dire il viscere meno sporco meno sporco per modo di dire eppure

era il tenue non era il colon e il colon cerchiamo di aprirlo subito sopra la tenia perché questo ci

renderà poi la sutura della breccia più agevole ok suturatrice andiamo dentro una togli anche un

un po' di gas per cortesia, no, e due. Questa apparente facilità è legata al fatto che abbiamo

una buona stabilizzazione del colon e del tenue con la fissazione temporanea alla parete. Cerchiamo

di avere una stomosi la più lunga possibile e di avere le due estremità delle brecce molto vicine

per avere poi una breccia molto piccola, molto corta da sotturare. Tiriamo un po' questo anche,

bene qualche secondo di compressione viscerale e andiamo apriamo e richiudiamo subito dai qua

fammi vedere qua andiamo subito a evitare prepari uno scovolino anche di contaminare

tutto poi la garza la estrarremo col sacchetto da estrazione ripuliamo anche il trocar punto

punto, aspiratore ha ragione lei, andiamo a verificare che non ci sia sanguinamento all'interno dell'anastomosi, direi proprio di no, bene, punto, e andiamo a strutturare,

allora qua usiamo un filo autoreggente, non è così che si deve dire, ma sì lo so, ma non mi piace fare pubblicità, allora Arianna adesso tu vieni con la tua pinza qui,

aspetta un momento, afferra qua, sotto la mia pinza, delicatamente, tutto spessore ma delicato,

tieni stretto il minimo indispensabile, tira un po' ad aprire, brava, un po' verso di là devi

andare, bene così, eccolo, così è perfetto. Allora qua dobbiamo cominciare la sutura,

non direttamente sulla breccia ma un po' prima, in maniera da avere la garanzia che,

adesso mi è girato l'ago scusatemi

quasi di fare un secondo strato posteriore per un centimetro

in maniera che la prima parte del filo

quella che non è autobloccante

vada su una zona già anastomizzata

questo mette al riparo da possibili imperfezioni dell'anastomosi

che su questo tipo di intervento sarebbero veramente imperdonabili ok quasi perfetto

bene quindi metteremo in trazione ecco adesso e adesso vedete che in questa maniera ho una

buona esposizione dell'angolino quello più pericoloso quello più brutto e riusciamo ad

ma ad avere una bella garanzia visiva del fatto che la chiusura della breccia non sia più una cosa per la quale dobbiamo preoccuparci.

Adesso tireremo meglio il filo, ma evitiamo di tirarlo dal lago perché si può rompersi.

E tra l'altro ci facilita i passaggi successivi.

Adesso diventa una cosa più agevole e più convincente per tutti.

E vedete sotto che ormai si vede solo l'asola ma l'asola che è un po' lenta perché è fissa non ha nulla a che vedere con la zona che chiudiamo.

Dosti i dettagli perché tutti quelli che hanno fatto questi interventi sanno che è una zona problematica e nessuno di noi ha voglia di avere un fastidio su quello che dovrebbe essere una cosa banale e quasi automatica di questo intervento.

Arianna tira verso i piedi

devi tenermi il campo operatorio teso

e non invece

floscio

perfetto

senti c'è un motivo per

lasciare i culchi sacri così abbondanti?

non c'è nessun motivo

l'unico vero motivo

è di non

come dicevo è meglio di avere

5 cm di troppo

perché adesso lo misureremo anche, ma vedrete che non è così abbondante, averlo troppo corto vuol dire

esporsi a una chiusura della breccia difficoltosa, è solo facilità, però adesso lo misureremo e vedrete

che in realtà non è così lungo. Anche qua, così come abbiamo cominciato ben prima della zona aperta,

non dico che facciamo un secondo strato

ma diciamo

almeno 3-4 punti in più li facciamo

anche perché come sapete

è un filo che non si annoda

e non abbiamo mai capito se off label

o meno usarlo così

quindi ok

mi da

prego?

no no

forbi si va bene

no no non ci mettiamo niente

per un bel po' di tempo

abbiamo fatto le anastomosi dei bypass gastrici solo con questo filo e allora siccome lì l'anastomosi

off-level li mettevamo una clipetta riassorbibile e qua stoccando ferro ago fuori e non abbiamo

allora mi dai la pinza lunga allora se guardiamo un attimo la parte in acciaio la parte non rivestita

di questa pinza qua questa fa quattro centimetri e mezzo prego tre e mezzo lascia un attimo allora

Allora se la metto qua, vieni dietro, dunque la parte non rivestita sono 3,5 cm, quindi vedete che proprio se lo tiro questo segmento qua farà al massimo 4 cm, quindi in realtà sembra lungo ma tanto lungo non è.

Tienilo su così, però è vero molto concretamente che è comodo averlo un po' lungo, bene chiudiamo il V-Lock, chiudiamo la breccia, chiudiamo la breccia giusto con un puntino o due per evitare che ci si inserisca qualcosa qui dentro ma soprattutto qui sotto perché è qui il vero problema che può sussistere.

qualcuno mette anche della colla sul colon sinistro se non è in tensione mettiamo delle

clip veniamo a vedere proprio sotto no no molto più basso sotto sotto sotto sotto perché è qui

che si può originare il problema ok qua sotto c'è il duodeno eccolo e quindi io cerco di non

prendere nel duodeno nei vasi a ripassarci molto vicino qua forse un po troppo ecco così e qua di

di andare su questi vasi qua adesso naturalmente questo mi è arrivato sopra ma e qua cerco di

prendere ovviamente solo per i toneo per non andare a rovinare tutto quello che ho appena

tenerlo su così e cedi un po ariana tira di meno tira di meno molla molla molla molla molla tutto

Tutto molla, molla, molla, bene così, fammi vedere un po' più da vicino, ok, questo dovrebbe quasi bastare perché ormai l'importante è chiudere i buchi e non fare altri danni, no?

Guardiamo qua, va bene, rilascia tutto, Arianna molla la pinza, molla, molla, molla, senza tirare, perfetto, direi che può bastarci, inutile andare a rischiare di più.

forbici adesso metteremo il sacchetto da estrazione allargando un pochino il la

metteremo nello stesso scusa mi dà ancora le forbici andiamo a tagliare la sospensione

tiriamola via nessuno lo vedrà mai ma insomma tiriamola via ok bene allora un po di luce tira

via questa pinza, adesso allarghiamo un pochino bisturi, allarghiamo il fannestil che adesso

è solo un'incisione di trocker, contrariamente al caso di prima, qua è una prima incisione

quindi è elastica, mentre stamattina abbiamo dovuto riprendere una pregressa incisione

della prostatectomia, le reincisioni secondo me devono essere un po' più ampie perché

ed è rigido come dici tu lascia pure e invece vai brava bene mentre qua seguiamo il trocca

per fare un mini fan vieni di qua perfetto stop ok mi date il tieni così sotto non occorre niente

no no questo lo tengo io Marta ok questo è il mio dito perché non usiamo neanche più il trocar 15

entriamo dentro col sacchetto in diretta stai più indietro possibile perfetto mi dà una pinza

mettiamo subito dentro la garza parzialmente contaminata così avete visto si contamina poco

però il colon destro forse ha questo limite che quando apriamo il viscere lì c'è qualcosa c'è

sempre e allora sta precauzione non è del tutto inutile ok andiamo a prendere il pezzo

meglio lasciarlo aperto ok aiuta anche tutti in di così aperto anche bene adesso pian piano lo

usciamo tiriamo fuori guardiamo cerchiamo di entra con la telecamera da qui così si vede meglio la

frusta sotto benissimo ok perfetto vediamo l'estrazione piano piano lascia me mi dà una

pinza d'anelli il secco è già fuori l'appendice pure in il sacco sono un po di pazienza lo

estraiamo tiro piuttosto sul colon e non sugli e non sul sacchetto naturalmente ma questo ho già

il polipo la garza sta arrivando eccola ok ecco benissimo fine intervento vediamo soltanto ok

tumore qua se possiamo aspettami da mi da una una pezza grande naturalmente l'incubo in questi casi

in cui non si vede forse una colorata o il tedino. Volevo rassicurarvi sul preparato

chirurgico perché sul colon destro i tumori piccoli l'incubo è sempre quello di non avere

il tumore in mano. In realtà io lo sento benissimo con le dita, no non voglio aprirlo, ma se si vede

questo dettaglio proprio si vede ecco naturalmente giusto per una parola conclusiva il criterio qui

era avevo un endoscopia di di cui mi fidavo e soprattutto la conferma all'attack che vi

abbiamo fatto vedere se non avessimo avuto quella conferma avremmo sicuramente fatto

Abbiamo fatto una seconda endoscopia per fare un tatuaggio che due volte abbiamo avuto delle pessime sorprese di non trovare nulla sul colon destro, abbiamo dovuto riressecare e fare una coloscopia intraoperatoria.

Bene, adesso dobbiamo solo chiudere tutto ma avremmo finito per cui vi ringraziamo.

No, no, l'intervento era pulito, non c'era contaminazione, non c'era sangue, non c'erano incidenti quindi direi proprio di no.

possiamo mettere il paziente a piatto

quindi

grazie a voi

e beh ma Marta è molto più brava di me

quindi era normale che

facesse la parte più difficile

bene

arrivederci