Il Processo della sterilizzazione: implementazione di un percorso di qualità S. Giampiccolo (Catani

sessione e passerei a presentare in tema di tracciabilità del processo di sterilizzazione

il signor Salvatore Giampiccolo che proviene dall'ospedale di Piazza Armirina, dall'ospedale

Chiello. Giampiccolo è anche un amico di ECO, nonché grande collaboratore.

Prego. Grazie, buon pomeriggio a tutti. Un saluto alla moderatrice della sessione e un ringraziamento particolare va alla Presidente AICO Maria Caputo che mi ha dato la possibilità di essere qui con voi oggi per parlare di tracciabilità o meglio dell'implementazione di un percorso di qualità dentro le sale operatorie.

Partiamo con la prima, una mia constatazione, se si parlasse di geometria potremmo dire che questo è un postulato

cioè un qualcosa che non richiede dimostrazione, ciò che è difficile in sala operatoria chissà perché diventa più difficile

Sarà la complessità del luogo, sarà la complessità della prestazione, sarà la multidisciplinarietà, sarà la multiprofessionalità.

Fatto sta che quando bisogna fare qualcosa in sala operatoria, anche prima Santo lo diceva, non è così semplice come poi può sembrare alla fine, all'inizio abbiamo un mare di difficoltà.

Quando invece parliamo di sterilizzazione al di fuori degli addetti ai lavori, ma a volte mi succede anche con gli addetti ai lavori, purtroppo parliamo di questo.

Questo è il contesto in cui ci troviamo, ci muoviamo, è come se si parlasse di alchimie, di fattucchieri, di riti tribali, quindi noi parliamo di sterilizzazione e loro chissà perché le conoscenze che hanno sono altre, è come se fossimo lì a fare la danza della pioggia o a pensare a un calderone che sta bollendo o ancora a fare delle magie.

Se le nostre conoscenze sono queste, il passaggio successivo non può che essere questo. L'autoclave è una scatola magica spesso riempita di cose inutili.

Io non so a voi, la cosa più strana che mi è arrivata in sala operatoria per sterilizzare è stata la carta vetrata, quella che usano i falegnami, poi mi è arrivato del legno, mi è arrivato di tutto oltre ai materiali in gomma, ai materiali monouso.

addirittura un chirurgo ortopedico sosteneva che essendo nelle protesi scritto stylus

poteva essere tranquillamente sterilizzato.

Un altro una volta mi disse non si preoccupi, lei lo faccia a 121 che la responsabilità me la prendo io.

Risposi che per quanto riguardava la sterilizzazione io prendevo ordini solo dal direttore sanitario

ma se questi non erano corretti nemmeno da lui.

E quindi ci siamo subito chiariti un po' la mente.

Ora, quando noi parliamo di sterilizzazione sicuramente parliamo della misura di efficacia dimostrata più importante nella lotta alla prevenzione delle infezioni ospedaliere.

Tant'è che esistono due direttive comunitarie, la 42 del 1993 e la 47 del 2007, esistono due decreti legislativi, il 46 del 1997 e il 37 del 2010, esiste un rapporto tecnico, esistono le linee guide dell'ISPSEL, esistono oltre 100 norme tecniche armonizzate di riferimento.

Di questo stiamo parlando. Non ultimo una prova di efficacia. Noi siamo passati dal manzionario all'assistenza basata sull'evidenza, negli anni 2000 siamo passati alle prove di efficacia ovvero di quelle procedure che se implementate nella pratica clinica producono dei risultati.

Di contro noi abbiamo un percorso a ostacoli ricco di criticità, cioè all'interno dei centri di substerilizzazione dentro le sale operatorie, chissà perché questa misura di efficacia diventa un problema.

E allora le criticità maggiori a che cosa sono legate? Sicuramente alle note operatorie, allora noi abbiamo solo un kit per fare la meniscectomia e il chirurgo me ne mette due di fila, è chiaro che io non ti posso servire, uno te ne posso far fare, per il secondo devi aspettare e questo diventa un problema.

Una volta con un chirurgo torino ho avuto una discussione, lui mi accusava che da quando il ferro usciva dal tavolo operatorio a quando tornava passava un'ora e mezza, allora io dissi guarda che gli altri impiegano due ore, questo vuol dire che noi siamo più bravi degli altri.

Allora lui capì, recepì il messaggio per cui nel costruire la nota operatoria cominciò a tenere conto di queste cose. Lui sapeva che non poteva mettere più di due tonsille una dopo l'altra, sapeva che non poteva mettere una dopo l'altra più di un kit per rinoplastica, che non poteva mettere più di due settoplastiche e quindi quando andava a costruire la sua nota operatoria ha cominciato a tenere conto di queste cose.

I tempi. Partiamo dal presupposto che tutto ciò che va al di fuori del cute cute è tempo perso. Quindi quando entra in campo l'infermiere per fare il suo lavoro, quello diventa tempo perso.

E in questo noi li agevoliamo. Quindi al di fuori del cute cute c'è il lavoro dell'inverniere a cui bisogna dare visibilità e che merita sicuramente lo stesso rispetto che merita il rispetto degli altri.

La conoscenza della materia, dicevamo prima, cioè più io conosco la materia, più io ne sono padrone, più io riesco prima con il dialogo e poi anche con altri metodi ad imporre il rispetto delle regole.

Perché di questo parliamo? Se io non conosco la materia al primo confronto perdo e quindi abbasso la testa e faccio quello che mi viene chiesto.

Se io conosco la materia ci fermiamo lì e da lì non ci muoviamo.

Gli operatori in genere, ricordo una sera a cena con amici e venne fuori il discorso della sterilizzazione

Allora uno diceva vabbè tanto dici occhio non vede cuore non duole purtroppo c'è anche chi pensa a queste cose qui oppure si parlava di controlli del ciclo un altro amico così scherzando disse vabbè non c'è bisogno di fare i controlli tu apri l'autoclave se viene fuori lo tocchi ed è caldo vuol dire che è sterile.

E poi le abitudini consolidate, abbiamo sempre fatto così e ci siamo sempre trovati bene, solo che è peccato che le nostre abitudini consolidate non le abbiamo mai confrontate con quella che è l'evidenza scientifica.

Non si può parlare di sala operatoria oramai da cinque anni a questa parte se non si cita il manuale, ci siamo? Personalmente avrei mille cose da dire sul manuale ma non è questa la sede, non è questo il momento, lo lasciamo lì.

Vi invito però a riflettere su quanto è scritto qui, l'infermiere verifica la sterilità compresi i risultati degli indicatori.

Ora io dico, in quel momento la fase del time out, cioè siamo tutti lì pronti, il chirurgo col bistro in mano che aspetta solo il via, cioè noi oltre agli indicatori, quello di processo esterno, quello o l'integratore interno, i sigilli di sicurezza, che cosa possiamo controllare?

Nient'altro. Quindi chi ha scritto questa cosa non aveva nemmeno lui ben chiaro in mente di cosa stavamo parlando.

E allora queste sono le parole chiavi di cui ci occuperemo adesso e quindi implementazione, condivisione, responsabilità e qualità.

Di questo parliamo. La tracciabilità di tutti i dispositivi medici e quindi la complessità che si ha nel tracciare tutti i dispositivi, nell'implementare questa pratica con le difficoltà connesse alla sala operatoria.

elaborazione del progetto e la condivisione delle idee perché si pensa che almeno quelle ci siano

perché se non ci sono le idee io non so che cosa potremmo noi condividere

e poi l'aspetto più importante secondo me è quello di definire le responsabilità

perché io sono convinto di una cosa che se ognuno di noi sa quello che fa, sa quello che deve fare

non c'è motivo che noi stiamo lì a discutere perché ognuno ha un ruolo, ognuno ha una funzione

ognuno sa quello che deve fare, ognuno risponde di quello che fa per come lo fa, ma risponde anche di quello che non fa perché non l'ha fatto.

Cioè non basta dire io questa cosa non la faccio e sono a posto, se io non la faccio domani potrei essere chiamato a rispondere del perché quella cosa non è stata fatta.

Quando noi parliamo di miglioramento continuo della qualità noi dobbiamo partire sempre dall'analisi del contesto, cioè dobbiamo misurare perché se noi non conosciamo l'entità del problema, cioè se non sappiamo da dove partiamo non siamo sicuri di arrivare dove vorremmo.

Potremmo trovarci da un'altra parte, diceva qualcuno. È come se io andassi alla stazione e chiedessi vorrei un biglietto, la risposta dall'altro lato è per dove. Quindi l'analisi serve a questo, a definire l'obiettivo, cioè dove vogliamo arrivare noi.

Allora noi all'ospedale di Enna, io lavoro nell'ospedale di Piazza Armerina, sono stato cooptato dal direttore sanitario perché adesso da noi esistono i distretti ospedalieri quindi il direttore sanitario del distretto mi ha detto guarda che fa mi viene a dare una mano a fare questo lavoro e sono andato lì.

Quindi abbiamo fatto l'analisi del contesto, abbiamo coinvolto poi la sala operatoria, abbiamo coinvolto le unità operative, abbiamo definito le responsabilità, abbiamo cominciato ad attuare il processo e le verifiche.

Come eravamo? Se leggete bene ci sono almeno 5 punti di substerilizzazione, questi sono quei centri dove adoperano come metodica il vapore perché avrei potuto citarne altri che come metodica adoperavano un'altra cosa e questa cosa ve l'ho risparmiata.

Quindi noi partiamo da una complessità dove esistono tre, quattro, cinque punti di substerilizzazione, di documentazione, nemmeno l'ombra, non esisteva nulla, le conoscenze erano quelle della seconda diapositiva.

questo è lo stato delle cose che non dobbiamo confondere con lo stato dell'arte

perché lo stato dell'arte è lo stato di massimo sviluppo

io ve l'ho messa questa un po' provocatoriamente

che è la stessa che avevo fatto vedere poi e vedremo durante la formazione

e che ho trovato su internet ma che sta a significare

quelle che erano per molti versi le conoscenze del personale

coinvolto nelle procedure di sterilizzazione. Ovviamente come sempre le slide sono a disposizione

di tutti, le potete chiedere, se qualcuno le vuole c'è anche l'indirizzo email, basta

chiederle e le avrete perché tenerle chiuse nel cassetto non servirebbero più a me perché

le ho già presentate e messe nel cassetto potrebbero non servire nemmeno a voi.

Quello che è venuto fuori è che da parte di molti c'è stata la richiesta di formazione. Qui c'è l'essenza dell'infermiere. Il giorno in cui l'infermiere capirà questo avrà fatto il salto di qualità perché noi abbiamo cercato in tutti i modi di assomigliare al medico e nell'unico punto in cui avremmo dovuto somigliare a lui non lo facciamo.

L'inverniere esperto è una risorsa per tutti e se ci troviamo in difficoltà è a lui che dobbiamo ricorrere e più ricorriamo a lui più noi cresciamo e più valorizziamo la professione.

Questo è scritto nel nostro credo, articolo 15. L'inverniere chiede formazione o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza. Quindi non dobbiamo avere né paura né vergogna.

Cioè se voi di sterilizzazione ne capite poco per mille motivi è giusto che voi vi rivolgiate a chi ne sa più di voi perché quello è il vostro punto di riferimento.

Io dico sempre che se qualcuno mi spostasse dalla sala operatoria al pronto soccorso il mio rendimento scenderebbe da medio alto sicuramente a medio basso e poi ognuno nel nostro ambito sicuramente siamo brevissimi, il problema è al di fuori del nostro ambito, non è nel nostro ambito.

E come il medico, il chirurgo che deve andare in sala operatoria ricorre all'aiuto del collega radiologo, all'aiuto del collega cardiologo, se ha un problema di tipo urologico ricorre all'aiuto del collega urologo e così via.

Così dobbiamo fare anche noi. Allora dicevamo la formazione, questo è l'evento formativo. Io porto la vostra attenzione sulla casellina dove è scritta la nostra esperienza perché non è vero che non esisteva nulla di scritto.

In una unità operativa qualcosa di scritto io l'ho trovata e mi sono pure meravigliato come penso anche voi, come mai qui c'era qualcosa di scritto?

Ovviamente lì ho trovato una coordinatrice che qualche mese prima era uscita dalla sala operatoria, era stata infermiera in sala operatoria, era andata lì perché gli avevano offerto la possibilità di poter fare la coordinatrice,

in sala operatoria non aveva altre possibilità e ha accettato, quindi con le sue conoscenze è andata lì.

Io non sono entrato nel merito di quello che c'era scritto, non mi interessava, il fatto stesso di aver trovato questa cosa mi ha fatto molto piacere,

tant'è che l'ho coinvolta nell'evento formativo, la collega ha accettato, per cui gli ho ritagliato uno spazio dove lei ha presentato la sua procedura.

Ci siamo al di là dei contenuti che poco importavano, visto che poi abbiamo fatto l'evento formativo.

Devo dire che con molto rammarico qualcuno ha remato contro, qualcuno messo un po' in alto, qualcuno messo perché si è sentito defraudato di un qualcosa.

cosa, io penso di non aver rubato niente a nessuno se le loro conoscenze erano quelle

di cui sopra. Questi sono i risultati, abbiamo fatto un evento in 5 edizioni, partecipanti

231, per scelta mia l'evento non è stato accreditato, è una cosa che ho voluto io,

che ho preteso io, la partecipazione non era obbligatoria, era libera ed era aperta a tutti,

Caposale, infermieri, OS, OTA, ausiliari, chiunque voleva venire doveva semplicemente, noi abbiamo dato una serie di date, doveva semplicemente segnarsi nella data. Quindi abbiamo detto 231 eventi non accreditati.

Voi pensate che i colleghi infermieri siano venuti? Questi sono i risultati, il 70% dei partecipanti erano infermieri, un dato secondo me eccezionale se teniamo conto del fatto che non c'erano crediti ECM, quindi chi è venuto è venuto per libera scelta perché voleva saperne di più.

Il 70% di 231 fa oltre 160 colleghi infermieri. Questo è un dato che ci ha fatto molto piacere tant'è che poi successivamente chi non è venuto voleva venire. Dici ma quando lo rifate il corso? Abbiamo pensato di riproporre due o tre edizioni di questo corso.

Un altro aspetto importante che volevo sottoporre a voi, non vi invito a guardare il post-test che è sicuramente falsato, vi invito a guardare l'inizio, da dove siamo partiti, cioè oltre il 60% delle persone aveva una conoscenza insufficiente della materia.

Se a questo aggiungiamo il fatto che nelle edizioni successive già circolava qualche post test corretto eccetera, vi porta a pensare che sicuramente questo 61% all'origine poteva essere anche più alto, però la gente è voluta venire perché voleva capire di cosa si parlava e come andavano le cose per quanto riguardava la sterilizzazione.

la prima cosa che abbiamo fatto è che ci siamo seduti con i colleghi della sala operatoria

per definire cosa, come e quando, perché il 90% di ciò che viene sterilizzato è la sala operatoria.

Ci siamo? Quindi era giusto che noi prima vedessimo che cosa serve a noi e poi cercassimo di dare agli altri.

Quindi abbiamo visto quella che era la routine all'interno della sala operatoria,

quando le autoclavi rispetto alle attività chirurgiche potevano essere più libere, più disponibili per gli altri e abbiamo definito che cosa dare agli altri.

Abbiamo coinvolto gli altri, abbiamo creato un team multidisciplinare, abbiamo messo all'interno del team tutti quegli stakeholders, tutti quei portatori di interesse verso la sala operatoria,

verso la sterilizzazione, quindi tutti coloro i quali avevano più interesse verso la sterilizzazione

li abbiamo tenuti dentro per vedere quelle che erano le loro esigenze.

Vedete quindi il blocco operatorio, l'area chirurgica in genere, abbiamo scelto l'ostetricia e ginecologia

perché loro hanno la sala parto eccetera, l'endoscopia, gli ambulatori, il servizio e l'esperto,

il consulente esperto che ero io. Abbiamo definito la matrice delle attività e delle

responsabilità, quindi abbiamo elencato tutta una serie di attività, abbiamo elencato tutte

le figure professionali che partecipano a vario titolo al processo della sterilizzazione

e a ognuno abbiamo assegnato un livello di responsabilità, responsabilità dell'applicazione,

condivisione della responsabilità, persona da informare in caso di problematica legata all'applicazione, esecutore dell'attività eccetera.

Quindi questa è la cosa più importante, per qualsiasi tipo di processo voi intendiate intraprendere definire l'attività e definire la responsabilità.

Entriamo ancora più dentro, quindi la tracciabilità è informatizzata, il problema qual è? Che per quanto riguarda la sala operatoria il processo è tutto informatizzato, cioè dalla decontaminazione al lavaggio al confezionamento eccetera è tutto informatizzato.

Per quanto riguarda gli altri la prima fase del lavoro lo fanno le unità operative quindi non viene fatto in sala operatoria, quindi dalla decontaminazione al confezionamento viene fatto nelle unità operative e poi vengono in sala operatoria per la fase di sterilizzazione e poi vengono a ritirare e lo stoccaggio se lo fanno loro.

Mentre le attività del saloperatorio comprendono tutto il processo.

Tutti i dispositivi medici che devono essere sterilizzati devono essere tracciati, se portano dei kit l'elenco del kit deve essere esplicitato, questo lo dice la norma.

poi i nuovi dispositivi medici da sterilizzare devono essere accompagnati dalla scheda tecnica del produttore

per evitare come quel medico che disse tu falla 121 che la responsabilità è mia

e poi devono essere accompagnati da una bolla di consegna.

Tutta l'architettura si basa su questi tre elementi, i moduli, i giorni e gli orari

Perché prima cosa succedeva? Che a qualsiasi momento la gente arrivava, lasciava e se ne andava, a qualsiasi momento la gente veniva per prendere, spesso si smarrivano le cose, spesso non si trovavano, la colpa era sempre della sala operatoria.

Ovviamente al caos già naturale della sala operatoria si veniva ad aggiungere il caos che creavano gli altri e questa cosa non poteva essere.

Quindi abbiamo detto creiamo il modulo, definiamo le giornate quando questa gente può venire, diamo a questa gente un orario, al di fuori di questo l'ingresso nelle sale operatorie per le attività di sterilizzazione deve essere vietato.

E questo è il modulo che ci siamo creati noi, quindi noi abbiamo un numero progressivo in entrata attraverso il quale noi lo registriamo, una data del confezionamento, l'identificazione dell'operatore che è responsabile in quell'unità operativa,

Unità operativa che viene identificata con due lettere e l'operatore che viene identificato con due numeri, quindi l'insieme di due lettere con due numeri identifica inequivocabilmente l'operatore.

Quindi noi identifichiamo sia l'operatore responsabile della procedura all'interno dell'unità operativa sia l'operatore che materialmente ha provveduto al ricondizionamento del dispositivo medico.

Tutto ciò che può essere sterilizzato deve essere preventivamente inserito nella bolla, la bolla deve essere approvata dalla direzione sanitaria e non può essere inoltrato nient'altro se non è scritto nella bolla.

quindi se non risulta lì l'operatore del centro di substerilizzazione lo rimande indietro, per cui prima di mandarlo a sterilizzare deve essere censito.

E poi in basso vedete la firma di chi accetta, allora per quanto riguarda le unità operative dalla decontaminazione al confezionamento compreso lo fanno loro, lo fa l'unità operativa, per quanto riguarda la sala operatoria fa tutta la sala operatoria e lo fa tracciando tutto il processo informatizzato.

Per la sala operatoria sì, per le unità operative l'unità operativa provvede dalla decontaminazione al confezionamento, questo perché non abbiamo personale in quantità sufficiente da dedicare a questo tipo di attività.

Quindi per quanto riguarda la bolla di consegna abbiamo messo delle clausole che non ci devono essere aggiunte appenne o cancellature, che ad ogni consegna serve una bolla,

la bolla deve essere leggibile, deve essere compilata in tutte le sue parti perché trattandosi di un processo un po' ibrido, oggi si usa questa parola, noi operatori dobbiamo essere certi domani se mai dovesse succedere di essere chiamati a rispondere,

E' chiaro che io posso rispondere di quello che ho fatto io, ma di quello che ha fatto lei non posso essere chiamato a rispondere io, per cui io risponderò della fase della sterilizzazione, ma di quello che è successo prima, cioè della decontaminazione, del tipo di lavaggio che avete fatto, del confezionamento, di quello che avete messo dentro, di quello dovete rispondere voi visto che l'avete fatto voi.

Ci siamo dati gli orari delle finestre orarie, per quanto riguarda lo strumentario lo potete portare tutti i giorni e se in alcuni casi è necessario anche più volte al giorno.

L'importante è che lo portate in questi orari che abbiamo detto noi.

Per quanto riguarda la teleria e le garze possono venire solo a ritirarle nei giorni che sono stati loro assegnati.

Le telerie e le garze le devono consegnare immancabilmente il sabato, ecco perché il nanetto indica il sabato,

dalle 11 in poi in quantità sufficiente per la settimana in maniera tale che l'operatore addetto alla sterilizzazione

nei momenti in cui l'autoclave è più libera o è libera può procedere alla sterilizzazione di questi materiali.

E poi abbiamo cercato di definire quelli che sono i percorsi del trasporto, quindi dei percorsi ben definiti

e il trasporto fatto in sicurezza o con carrelli o con geste cercando appositamente di evitare il passaggio dove passa il pubblico o dove passano i materiali sporchi.

Come siamo diventati adesso? Vedete da come eravamo partiti, adesso abbiamo aperto il blocco operatorio nuovo, altre tre sale operatorie, abbiamo spostato il blocco parto vicino alle sale operatorie dove sta nascendo il complesso parto, ci manca solo di attivare la sala operatoria dentro il complesso parto ma non per cause legate né alla sala operatoria né alla direzione sanitaria

ma legate a problemi tecnologici che riguardano l'anestesia ed è rimasto solo insieme al centro di substerilizzazione del blocco operatorio

solo un centro di substerilizzazione in una terapia intensiva, quindi abbiamo già fatto buona parte del lavoro che ci eravamo prefissati.

Allora la parola d'ordine qual è? Cambiare. Cambiare per uniformare, cambiare per ridurre le variabili. La parola d'ordine è formare. Formare per coinvolgere, per far sì che tutti ci muoviamo nella stessa direzione, per far sì che tutti miriamo allo stesso risultato, al cambiamento, quindi al miglioramento.

Arrivato a questo punto io ho cercato di anticipare le vostre domande e vi ho fornito otto risposte, chi vuole intendere intenda.

Per cui la direttiva accesso ai dispositivi medici è la 42 del 1993, il decreto legislativo che l'accompagnava è il 46 del 1997, la nuova direttiva è la 47 del 2007, il decreto legislativo è il 37 del 2010.

10. La tracciabilità dei dispositivi medici è un percorso di qualità. Le unità operative accompagneranno i dispositivi medici con richiesta scritta.

Queste ultime due sono importanti. Se sterilizzate dispositivi medici impiantabili la documentazione va tenuta 15 anni, questo lo dice la direttiva 47 del 2007,

Per tutti gli altri dispositivi medici che sterilizzate la documentazione va tenuta 5 anni dalla data dell'ultima sterilizzazione.

Queste sono le otto risposte che vi dovevo e ve le ho date rispetto alle domande che avete già fatto.

Come saremo domani? Domani saremo così, vedete, il complesso parto attivato, il blocco operatorio nuovo, nel blocco operatorio vecchio faremo endoscopia orologica, desagio e archeologia ambulatoriale, il centro di substerilizzazione cambierà allocazione, sarà messo sotto le nuove sale operatorie, sarà servito da due ascensori che arrivano direttamente al blocco operatorio, uno per il percorso sporco, uno per il percorso pulito.

Questo è un sogno, domani potrebbe essere realtà, speriamo. Grazie.