TARANTINI BY PASS GASTRICO

Ma parliamo oppure no?

Buongiorno a tutti, stiamo operando una paziente di origine indiana di 125 kg, alto 1,52 con un BMI di 47.

È una paziente diabetica, di difficile controllo, è venuta al nostro centro praticamente all'inizio di quest'anno,

ha fatto una valutazione multidisciplinare, come con la sua etudine, secondo le regole della SICOB,

ha fatto un percorso multidisciplinare e l'abbiamo sottoposta all'intervento.

Peraltro ha una comorbidità importante a quale appunto il diavete e l'indicazione è proprio quella di un intervento di bypass gastrico.

Ha una paziente con un'obesità spiccatamente viscerale, al contrario di solito le donne hanno un'obesità tipicamente esterna, apera e questo ci rende un po' complicato quello che è l'accesso e il posizionamento dei trocar.

Il primo tempo consiste nella liberazione dell'angolo di IS, lo stiamo utilizzando come strumento di dissezione, il VOIANT, che usiamo soprattutto in altri tipi di patologie, quali colon, nelle resezioni gastriche, però ogni tanto lo utilizziamo anche nel bypass con ottimi risultati.

Dunque vi facciamo vedere eventualmente, potete mostrare un secondo qual è l'immagine del bypass così chi segue può vedere cosa stiamo andando a fare, nel senso che il bypass gastrico non tutte le persone, anche i chirurghi, non sanno esattamente cosa sia.

mi danno, fammi vedere quella immagine

da sotto, dammi il ditone

abbiamo per la verità poco spazio

endo-addominale, possiamo alzare

un po' le pressioni oppure non è possibile

no?

eccoci qua

il pilastro

la posizione è quasi liberata

stiamo utilizzando questo strumento

per la dissezione

uno strumento nato per altre funzioni

per altro per posizionare il bypass gastrico

il vendaggio gastrico però

però a noi ritorna molto utile come strumento di diserzione, come potete vedere è uno strumento solido,

è uno strumento che ci consente di fare diserzione in modo completamente atraumatico.

Dammi ancora il Voyant, noi stiamo operando alla destra del paziente, allontano un secondo,

molte persone fanno il bypass a vicina, non vedo bene, benissimo.

Mettiamo una garzina là in fondo, procediamo al tempo lontano che passa dietro il ferro, posizioniamo una garzina di repere, ok, inseriamo per esplenica, eccoci qua.

Ecco, ora, hai fatto vedere quella fotografia del... ecco, sì, benissimo.

Allora, l'intervento consiste nel confezionamento, mi alzo un po' qua, di una pouch, di circa 30-40 cc nella parte alta dello stomaco.

Avvicina, per capire come siamo messi, benissimo.

Mi prendi qua, va a piacere.

Sì, sì, la quattro, corto, credo vada bene.

Mi prendi, guarda, mi prendi meglio.

Ok, dai, prendimi di più, ecco, più dentro, benissimo.

Ok, mi prendi un attimino meglio lì sotto, appoggi verso il basso, buono.

Dammi la beppo qua per favore, la mia pedana, grazie, un attimo, sì sì, mettila pure lì.

Ok, no, me la devi alzare tanto, sei, avvicina bene, esce un po' col tuo ferro, scivola un po' fuori,

ancora più alto Francesca, ruota un po' la visione, appoggi te lì in fondo là,

No, non aprite verso il basso, scusami. Sì, vicina. Appoggetela in fondo. Sopra qua. Ok. Vediamo come siamo messi.

Vedete sopra? Va bene. Dammi la quattro. Siamo pronti per passare alla prima carica. Curva un attimino verso l'alto.

Apri. Spingi bene il troppo. Sai che ho fatto male a prendere quella corta? Vabbè.

però poi ho poca raddrizza ma non ci siamo

scendi con il sondone per favore

c'è un sondone di 37

French

che è fondamentale

per individuare

tira pure indietro le varie parti anatomiche

apri

uno verso il basso

benissimo, tira bene

ok, però si è

non mi piace più

fermo, fermo, fermo, la raddrizza

che esco

Michele molla, non vedo bene

Bene, fammi vedere ancora la parte dell'elettrocavità, ok, curva verso il basso, bene, scendi con il sondone, benissimo sei lì, allora basta così, torna indietro, allontano un secondo.

Allora sono aiutato dal dottor Tarantini Michele e dal dottor Zabbiadini, che è il nostro gruppo che sta operando non da Desenzano ma dall'ospedale di Gavardo, l'azienda dell'ASST del Garda ha tre ospedali, Desenzano, Gavardo e Manervio e la chirurgia variatica che è un'unità dipartimentale fa gli interventi sui tre presidi.

Quindi oggi noi abbiamo scelto Gavardo perché il personale è più bello a Gavardo.

sì sì, scivola fuori perché c'è qualcosa che non mi quadra qua sotto, qua vediamo,

c'è questa grossa arteria che, come vogliamo, preventivamente, ok.

È aperta l'elettrocavità, non entra con la garza, entra con il ferro, chi lo lascia al basso? Ok, piano, ok, dammi ancora lo strumento, abbiamo aperto l'elettrocavità, l'apertura dell'elettrocavità che a volte peraltro non avviene, ci agevola molto nel raggiungimento dell'angolo di IS, adesso appena vediamo un po' meglio,

Mi fai un inserino, muovi il tubo per il piacere, tiralo pure indietro, benissimo, grazie, ok, ci siamo, pronti per la seconda sparata, l'ho lasciata peraltro un centimetro forse un po' più lungo perché avendo un'obesità viscerale preferisco non rischiare, curva tutto, 1, 2, 3, basta, basta, basta, apri, ho preso la sottorattrice corta,

Vai su, vai su Michele, no, con lo ferro, buono, sondone giù, benissimo,

tienilo in pressione verso il basso, buono, allontano un attimo, tira su un po', sì, ecco.

Aspettiamo i canonici 15-20 secondi, che i teniamo e siano fondamentali per la giusta e corretta sezione dei tessuti.

Apri, basta così, ok, la drizza, tira pure i sondoni indietro, eh.

prendimi più vicino qua ancora

il disettore

questo strumento è veramente uno strumento eccezionale

in questo momento si permette

proprio adesso andiamo solo a vedere

di fare il passaggio

sull'angolo

la spatola per favore

no no no no no no

tirami dall'altra parte ok

un bipolare che preferisco

prevenire che forzare

visto che il passaggio non è stato proprio così lineare.

Croci qua, tieni, Babcock, tienimi il campo qui aperto.

No, no, no, vieni sotto qua, non vedo bene, scusami.

Vieni così, ok, vediamo come siamo messi là sotto, buono, ok.

Come vi dicevo io sono a destra del paziente, è una posizione un po' diversa dal solito,

però la tecnica che stiamo facendo ci consente, alla fine dell'intervento si potrà vedere, di poter fare il blu test di tenuta su entrambe le anastome, sia la gasa digiunale che la digiuno ideale.

Apri, aspetta, stai lì pronto un attimo, andiamo a fare un ferro lungo, lontana che sposta l'alto che ci sta intralciando, vicino, ok, tieni così per favore, lontana la visione, lontana, lontana Michele, tieni così il ferro, vai su,

mi sono visto sì però preferivo riuscire anche contro l'angolo sto sbattendo contro il pilastro

mi sono vissuto in cima allontano vediamo se riesco se riusciamo a vedere meglio molla con la

presa lì per favore molla con la presa molla si molla del tutto dentro tieni tieni così allontano

Tieni lontano la visione, tieni così, dammi ancora, abbasso lo strumento, abbasso, medialmente Michele, eccoci, tieni, ma tieni lontano la visione che non vediamo lì insieme, tieni lontano di piacere, lontana, adesso, posso vedere in punta?

e ci siamo lì però

preferivo venire sopra

ok lontana

ci siamo come lunghezza

ma scendi con il sondone per favore

giù bene, tieni spinto

benissimo

andiamo su a vedere in punta

per una questione di angolazione ma anche di lunghezza

per la verità, non ce la facciamo comunque

ecco la faremo l'ultima sperata alla fine

ok

lontana

io non la posso sperare, trovo abbastanza ampia

un po' grandina, più grande del solito

Prova a aprire, apri me, vediamo se riusciamo a recuperare qualche, ma neanche, niente dai, contentiamoci, come?

E' un po' grandina, più grande del solito, si, apri, ok, andiamo su, allontana la visione, allontana, muoio il ferro, muoio lo stomaco, grazie, ok, forse non l'abbiamo ancora usato, tieni, torna pure di qua,

sono dono indietro?

dammi una papera prima

dai un ferro anche a lui

mi aumenti ancora un po' l'anti per favore

non lo vedo

andiamo sulla a vedere ancora

devo capire se ci sta una 3

una 30

si penso di si

al limite lo usiamo per dopo

dai dammi una 30 per il piacere

no basta di qua io

curva tutto

basta

apri

La sottolatrice si è scattata allontana e si è raddrizzata improvvisamente da sola.

Controlla che funzioni bene perché mi è scattata via con un movimento, con un rumore.

Fammi da solo vedere, dai.

Dammi la bipolare.

Sì perché essendo un po' corta la sottolatrice, non ho usato la XL, ho dovuto spingere molto in avanti.

È a posto?

Mi apri il cavo per favore Michele, dall'alto.

La vicina è perfettamente aperta, vai a vedere da vicino, ok, è tutta aperta, è tutta passata, una gallina per favore che non vedo dove sanguina, andiamo su, facciamo una bella pulizia e poi abbandoniamo, vai a vedere da vicino, tu vedi qualcosa?

Poi il campo è così bello, non riusciamo più ad averlo, quindi è opportuno.

Che pressione ha il paziente?

Va bene.

Spinge il sondone?

Sì, forse è meglio.

Dammi una papera.

Qui facciamo la gastro digiunale, la facciamo posteriore,

con una indugira a 30 mm.

Perché avete cambiato?

Ok.

Ok, allora, quindi prepariamo l'apertura sulla tasca, poi andiamo a prendere,

a farla andare un po' più, molla la tua presa Michele, che voglio vengono, ecco lì così,

spingi meno? Ok, così mi piace di più, prendila bene, spinge adesso, benissimo.

Vedete, abbiamo qualche difficoltà con la visione, eccoci qua, completamente aperte, siamo in cavità, facciamo retrare il sondone, vai vai, e posizioniamo il sondino nasogastrico, la mia è una bipolare, facciamo un po' di emostasi, la tasca per la verità è venuta leggermente più grande del solito, fermo, fermo, fermo,

a parte che poi qui

facciamo l'emostasi

facciamo l'astomosi

per cui

ci sei con il sondino?

ho un seghino?

benissimo, tiro indietro 5 cm

allora di garza quante ce ne è dentro?

uno verso l'altro?

due? togliamo la seconda

togliamo, toglila

ora, vieni

toglila anche per piacere

ora la spatola che

questa spatola muta andata è eccezionale

veramente, perché la possiamo utilizzare anche adesso sul grasso, però questa signora, come dicevo, ha un'obesità viscerale spiccata, per cui, per non essere in difficoltà poi quando tiro su l'ansa, mi giri in senso orario, chiudiamo, preferisco aprire un po' l'omento che ci permette di alzare l'ansa, è una paziente alta 1,52, molto piccola, quindi è un concentrato di bellezza.

ruota leggermente dall'altra parte per favore

verso sinistra

tieni

bepcock

si separo

attenta

ok

a vedere qua

deve essere agganciato in basso qualcosa

per un attimo

non lo vedo

ok

a vedere

andiamo

eccoci

ho preso un'ansia

benissimo

così

l'utilizzo dello strumento

nel voyant ovviamente

nell'apertura del grasso è

più agevole

lascia pure andare a me

vediamo se riesco per caduta

a vederlo meglio

ok avanti

a questo punto andiamo avanti finché non vediamo

il colon ecco qua

questa ci permette poi una manovra

più agevole

qua ok dai

ecco il colon

sono ancora alcuni centimetri

buono

io penso che possa

Lascia andare, vediamo. Questo va dall'altra parte. Vediamo un secondo. Vediamo un attimino qua. Qui era trattenuto da forse un'aderenza, ma no.

La signora non ha avuto interventi addominali. Eccoci qua, è il peso. Il peso dell'aumento. Facciamo un po' di emostasi.

Ruota la paziente dall'altra parte, no, aspettami, guardi un secondo che devo essere uscito col troco, guardi la velocità, no, no, no, ferma, si è rilasciato così intanto.

Ok, il trocca centrale è un trocca stabilizzato che ci permette di poterlo muovere e estrarre senza il rischio di uscire, quelli periferici invece utilizzano i trocca normali, usiamo quelli stabilizzati proprio perché ti consentono, nelle persone particolarmente obese, di evitare un'uscita del trocca stesso.

Adesso, eccolo qua, questa è la valvolina che ci permette, anche se tiriamo, di non far uscire il troccolo dalla prete.

Ci siamo?

Oh, mamma mia!

No, voglio manipolare, voglio fare mostre.

No, ma adesso dai pure di qua, scusami, è il contrario.

Ok, dai, andiamo.

Sebbene non è niente di particolare, però preferisco,

anche perché poi tutti i pazienti sono sempre in stato ipotensivo durante l'intervento,

Alla fine dell'intervento poi cominciano i sanguinamenti, quindi preferisco prevenire.

Ok, mi sembra tutto a posto.

Bene, dammi la spatola.

Ma queste difficoltà?

Ok, allargami la spatola in senso anti-orario.

Metti l'ottica al posto giusto, per piacere.

Togli la rotazione.

Cosa fate?

Esci, pulisci.

Dai Michele.

Tieni.

Ok, adesso andiamo a cercare, no ma è troppo aperta, aumenta l'anti ancora, non tracciare l'ala che poi si strappa, tieni così, ferro lungo a me, andiamo alla ricerca del traiz, non girare troppo l'ottica, non girare l'ottica per vedere, ok, deve essere questa qua l'ansa, voglio scendere di più,

riesci a bascolarmi un po' meglio con la spada, aspetta un secondo, perfetto, eccoci qua,

va giù a vedere, benissimo, bascolalo di più per piacere, comunque è sicuramente il trice come

potete vedere è fisso, eccolo la, l'avvento sul spensore, benissimo, vediamo la vena perché è

coperta dal grasso, mola pure, ora le misure che io ho adottato ormai negli ultimi 350 casi,

Prima erano un po' più corte, è di un metro dell'ansa bigliare, quindi arriviamo a un metro, adesso 15, questi sono degli strumenti targati a 10 centimetri, 25, 35, 45,

Ok, ora con un crochet facciamo un foro nel digiuno, eccoci qua, benissimo,

puratrice, ce l'ho, ok, molla, quadrami bene, c'è bene, mi sono scivolato dentro,

reggimelo ancora, sì, ok, benissimo, basta, perfetto, chiudo, curvo completamente,

chiudi la spatola per favore guardalo guardalo guardalo ovviamente districarsi in questo grasso

non è sempre facile ma è sotto ma è la pressione come mai sono così sta tirando per caso facciamo

fatica ad arrivare su in alto adesso ok faccio fatica faccio qualcosa che non quadra aumenta

l'anti per piacere guardami a piacere questa trova qua che non riesco a muoverlo e la spatola come

ormai la spatola che non l'ho mai toccata, attento eh, la punta, attenti alla punta del

pecere, la punta, la punta della spatola, non lì, attento al diaframma, ok, apri adesso,

non tutto eh, ok, prendimi la pausa, eccoci tornati, nelle donne in genere è più agevole

diciamo la tempistica perché l'aumento non è mai così diciamo, è dentro il massimo

perché sto spingendo

meno male che l'ho lasciata piuttosto lunga

o più lunga del solito

se no, qui, per fare questa manovra

il rischio è di perforare

con la sotturatrice

entro un po', entro vicino

vediamo se la misura può andare bene

sì, devo spingere, ci siamo

apri

non riesco

ferma, non mi condizionare il movimento

non riesco a spingere perché sono a fine corsa

non capisco se sia una resistenza

che ho, fermo un attimino, eh? Eh ho visto la punta, no no no, aspetta un secondo, allontano

un secondo, faccio fatica ad arrivare su, allontano un secondo, eccoci qua, eh l'obesità

qui viscerale è proprio tanta, ok, dai che ce la facciamo, apri, sondino controllare,

fallo scendere veloce, ok benissimo. Entra, non lì, non lì, non lì, fai vedere qua,

fai vedere l'inizio, eccoci. Apri, apri, è in tensione molto, porca miseria, dai,

Patrizia, avvicina, ho visto un dino, dai, dammi l'aspiratore, ormai quello corto, allora, questa è la nostra sottura,

sulla tasca, posteriormente, meccanica, ecco lì, l'apice è a posto, un pochettino, c'è un piccolo sanguinamento,

la chiusura della breccia

usiamo il V-Lock

il V-Lock lo stiamo utilizzando

da circa 4-5 anni

con ottimi risultati

ma nessun problema

praticamente gli ultimi 400 casi di bypass che abbiamo fatti

stiamo utilizzando il V-Lock

vai

lascia andare

la microchia un attimo

tieni in tensione

monopolare

fammela bipolare con una garzina non voglio mollare l'ago vediamo se riesco

veloce lì veloce dai papera devo sempre stare molto attenti a questo toccatore

qui perché si rischia di ovviamente bruciare un po' tutto

Ciao Stefano, per me è una cosa superficiale, per cui dono piccola, sì, basta, tagliamo, poi darò un punto di sospensione della sutura, dovrebbe farmi tagliare, ok,

Ok, quindi abbiamo in sostanza questa è l'ansa biliare che arriva alla pouch e quindi scende da questa parte che è l'ansa alimentare e noi facciamo due metri.

Abbiamo fatto un metro dell'ansa biliare e due metri dell'ansa alimentare, ok?

Quindi siamo a 10, mi segui? Seguimi? 20 scarsi, lo recuperiamo qua.

30 scarsi

abbiamo poco spazio per muovere i ferri

40

è importante tirare da questa parte

l'ansa per non

sì che mi vorrei piacere

50

60

70

80 scarsi

90

100

ruota un po' da questa parte per favore

adesso di me

Basta così? Allora, vediamo un attimino qua, un attimo, ok, guardiamo l'ansia digiunale, l'altra, sta qui, tiriamola giù, guardiamo la pouch, quanto siamo distanti, siamo giù parecchio, vediamo, non lo so, provare a lasciare andare per favore, vediamo, poi stirando fin dove viene, e dai, neanche male, possiamo fare, adesso facciamola, la stomacina, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù, dai, giù, guardala, sfuggita, lasciata pure andare,

Vediamo se è lei, traumatismo, però modesta entità, bisogna bilanciare bene la forza di tenuta e lo so, vado subito oltre, vado subito, e no, lo lascio transitato dal cibo e non dalla bile, così non ci sono problemi.

ok, posso andare

è che è molto in tensione, fammi vedere l'altra

così, lo farei qua

perché più tiro su il rischio di

dai, prepariamo le due ansie

ok, bene

crochet

adrizzo un po', benissimo

prepariamo i due

fuori per la sottolatrice

avviciniamo il sole

a posto?

che senso qua tutti?

ci sentono comunque con

il microfono, chi ha scelto di

di seguire il bypass, la dritta la visione, la dritta, ok, va a fare, porca giuda, la

vicina un po', la vicina più lontana per piacere, no no no, lontana, il tuo filo, la

se ce la fai, prendi, ok, ok, la struttura è chiusa, diamo il punto di bloccaggio, la

adesso andiamo a prenderlo

controllo

controllo l'ansa, questa è la

l'astomosi, l'ansa digiunale

ok andiamo su

adesso procediamo al blu test

test di tenuta

mettiamo a posto il sondino

scendi con il sondino per favore

aiutala, benissimo

ecco nel l'ansa digiunale mettiamo

una garzina da questa parte

Allontana un attimo, allontana, ok, facciamo l'altra, tieni, allora noi facciamo adesso il blue test, come vedete questa è un'ansa ad omega, quindi non è ancora una RU, però stando a destra della paziente con questa tecnica noi riusciamo a fare il blue test di questa anastomosi e di quella in basso, quindi la digiuno ileale e la gastro digiuno.

Ora infatti mettiamo, tieni così, dammi l'enterostato che posizioniamo nella parte in basso, eccolo qua, uno, allontaniamo bene su, chiudiamo qua, lanza, ok, via, su, su, dammi, l'altra,

Aspetta che esco un po' col troco, benissimo, perfetto, monti via, vai, ecco il blue test, 20 cc, 30 cc, qui si gonfia con il basso, 50, 60, basta così per dire che è tutto bel gonfio,

Quindi se consideriamo che 60 cc gonfiano sia l'ansa sotto che la pouch sopra, potete vedere che la pouch, anche se apparentemente è grande, sarà di 30-40 cc massimo.

Benissimo.

Molliamo l'enterostato, molliamo l'altro enterostato e andiamo a controllare eventuali perdite.

Il posto di maggior rischio è l'apice della sutura della gasa di giuno.

Andiamo a vedere, ecco qua, lontano un secondo che sto arrivando.

quando abbiamo avuto raramente delle perdite, però quando ci sono state erano inaspettate, quindi cosa vuol dire? Vuol dire che in sostanza è meglio farlo, perché se ci troviamo la perdita inaspettata, guarda bene l'apice, quello è l'apice della gasa di giuno che è perfettamente a posto.

Benissimo, ora prima di procedere alla sezione a questo livello,

praticamente noi procediamo a sezionare a questo livello di modo che c'è la RU,

castro, ansa alimentare, ansa biliare, va nell'ansa alimentare per diventare l'ansa comune.

Tieni così, controlliamo le ansi che siano a posto,

non mi ferro lungo per favore, quindi controlliamo che in tutti questi movimenti che abbiamo fatto

fatto non ci sia stata un'inversione di qualcosa, questo è il nostro digiuno, come vedete anche

l'aspetto è decisamente più importante, grosso, ecco qui va al traite, lo lasciamo

andare, questa è l'ansa comune che lasciamo, allontana la visione, è l'ansa comune che

lasciamo perdere, noi andiamo a controllare l'ansa alimentare che è questa qua, facciamo

il suo percorso, questo qui vedete è lo spazio di Pettersen che poi dovevo andare a chiudere

per evitare delle ernie interne, eccoci qua, andiamo, la nostra lanza va giù, ovviamente

sono messo male, comunque ci andiamo avanti, questa lanza, vai giù, vai giù, vai giù,

faccio fatica a usare la seconda mano, togli un po' di anti per favore, questa è la nostra ansa che va, va, va, va, va, fino a risalire ovviamente dove?

al nostro stomaco, ok? quindi adesso noi procediamo alla divisione alla fine, pulisci bene

Sì, lo possiamo fare anche tra un attimo quando ho fatto il diviso.

Poi devo accendere le luci anche.

Allora, qui adesso facciamo un piccolo pertugio, il nostro voyant.

Tieni su, piano.

Ecco, cerchiamo sempre di farlo il più vicino possibile per non avere poi delle...

Altra leggermente, che non vedo...

Ok, tira poco.

Molla la tua presa.

Tra un attimo ti facciamo fare una ripresa del campo esterno, questo è un passaggio, c'è chi forza anche, noi preferiamo fare una dissezione anatomica.

ok eccoci qua benissimo passaggio è fatto stiamo un più in alto possibile con il vaso qui lo

castighiamo così non si dà problemi dopo bene endogia usiamo sistematicamente una carica da

6 perché a volte basterebbe una 4 5 ma poi se non basta bisogna fare un altro quindi abbiamo

un deciso scusa curva tutto per piacere basta come vedete usiamo una tristepol benissimo

molla pure molla toglimi uno scatto benissimo vai su in punta a vedere qua per piacere un

centimetro dall'angolo muovi il sondino libero benissimo aspettiamo un attimino spariamo aprimi

ecco costituita in sostanza la RU

quindi facciamo un piccolo ripasso anatomico

questo è praticamente il digiuno che viene dal traiz

questo è un cul di sacco che non dà nessun problema

questa è l'ansa alimentare

lunga 2 metri

il traiz, quindi l'ansa bigliaia lunga 1 metro

qui si unisce quindi bile e cibo

per dare l'ansa comune

Ok? Benissimo. Adesso procediamo alla sospensione delle suture, è importante in considerazione del peso, dell'obesità viscerale, noi sistematicamente diamo una sospensione, vediamo bene il campo che non è pronto, aumenta l'anti ancora per favore, aumentare l'anti, allontano un secondo, non riesco a entrare, faccio fatica, ti tocco,

dagli una mano a sistemare il piegatore

dai anche tu

non deve essere così largo, deve essere stretto

deve essere la cosa

ok, adesso mi piace

basta, perfetto

fermo un attimo

quindi do un punto di sospensione

a questo livello

anche meno

stando sulla parete anteriore

ovviamente perché

la parete posteriore

è già sacrificata

eccoci qua

il sondino adesso lo controlliamo

è in sede ma controlliamo di non prenderlo

preferiamo dare dei punti non assorbibili

con nodo esterno

in sostanza l'intervento può dichiararsi definito

noi stiamo facendo una

maquillage finale

che però riteniamo comunque importante

poi provvederemo

al posizionamento di una colla di fibrina sulle strutture, questo è un punto altrettanto

importante da quest'altra parte, sempre di sospensione, i nostri maestri fissavano quando

facevano le gastretomie all'esofago per non far mollare le strutture, di modo che in fondo

la tenuta di questa struttura, certamente è sulla struttura stessa, ma sui punti esterni

che non sono coinvolti nella sutura, nell'anastomosi, diciamo,

quindi dei punti di sospensione.

I chirurghi brasiliani sono dei sostenitori di questo tipo di punti

e loro hanno migliaia, migliaia di bypass.

Il Brasile è uno dei posti del mondo, assieme agli Stati Uniti,

con la maggior casistica di bypass gastrici.

Sì, adeccate, adeccate, togli.

Ok, piano, ho agganciato qualcosa, punto di sospensione, ok, tagliare, ok, ecco altri punti che diamo, metti a botte il sondino, mettiamolo in posizione,

è un ferro anche l'aiuto

facciamo dopo

dai che rimane libero anch'io

allora dammi, ti sei?

lontano un attimo, fammi montare l'ago

ecco un altro punto che diamo

è la sospensione di questa ansa

questa è un'ansa libera

per mettere, non far vagare

lo sospendiamo

al remnant

alla parte bassa del corpo, del stomaco

addirittura la visione per favore

addirittura ancora

sospesa la struttura dello stomaco, sospesa il cul di sacco, che non lasciamo dirlo vagare,

allora iniziamo in sospesa. Adesso diamo un altro punto di sospensione sempre, tieni,

che poi è l'ultimo, qui così, vedete qui, questo è un punto di tensione sulla struttura.

Ci sei? Noi preferiamo, non possiamo non farlo ovviamente, però condividiamo questa opzione

di dare un punto qua, in modo che ci sia una sospensione della struttura.

Vedete qua così? Avvicina, avvicina, avvicina, sotto lì, avvicina.

Avvicina bene lì, avvicina bene lì.

Guardavo com'era, cos'era quella roba lì.

È la punta della rastronosi.

Bene, basta, non c'è problema. Molla pure.

Ho visto, sì, sì.

Sospendiamo la struttura in modo che comunque la tensione è scaricata

non sulla lastomosi, ma su questo punto, perché nel momento in cui ovviamente questi pazienti

si mettono in piedi, che è il giorno dopo l'intervento, tutto il momento, il mese va

messo in trazione, quindi preferiamo che queste pressioni interne vengano scaricate su questi

punti e non sulla lastomosi. Poi dovremmo chiudere anche il Peterson, perché

che mai ha dimostrato che la percentuale di erni interne è maggiore dove non si chiude,

invece poi dopo un importante dimagramento, questi pazienti arrivano a perdere anche,

ovviamente adesso qui la signora è bassa, però pesa 130 kg, arrivano anche a perdere

l'80-90% dell'accesso di peso, ovviamente ad un anno di distanza dall'intervento.

All'astromosi fatte, i punti di sospensione fatti.

Cos'è che c'è scusa?

Ok, controlliamo le tracce.

Grazie.

Grazie.

Ok, noi siamo nelle due ore, siamo?

è un microfono nuovo

si è scaricato un minuto fa

posso aggiungerne un altro?

si posso

se no glielo tengo io qua

guardi glielo aggiungo perché

è già tutto sotto

ah due

ho mai visto uno con due

no no prego prego

Inizia la visione, una papera intanto, bipolare, la chirurgia bariatrica, o c'è il chirurgo bariatrico oppure tra gli astanti avvicina, sicuramente qualcuno, ci sarà un cultore dell'obesità, certo, allora apri il campo, direi che siamo tranquilli,

Lì non c'è, ecco qui forse, cosa sta a fare qui? Preferisca ancora dargli una... avvicina bene, avvicina bene.

No, no, no Michele, non qui, non qui, io ho in mano il coso, devo volare, tenemelo tu in posizione.

Benissimo, sì, sì, adesso, basta.

La pressione è salita un pochettino?

Sì.

Ok.

Va su a vedere, va su a vedere.

Tu non riesci mica a stare alla gara, avvicina, avvicina, avvicina, avvicina, avvicina.

Ok, basta così. Asciughiamo, mettiamo la colla. Adesso facciamo un po' di luce per il piacere. No, noi stiamo dicendo di non metterlo a posto. Luce in cosa per il piacere? Ecco, volevamo farvi vedere le nostre posizioni, quindi noi siamo l'operatore e la veste della paziente e in questo caso abbiamo due ferri operatori che sono questo, questo a livello dell'oxifoide, la spattola della fegata la mettiamo lateralmente,

che ci permette di essere libero

di poter inserire il ferro qua in alto

questo è il ferro dell'ottica, quello è il ferro dell'aiuto

quindi noi lo avviamo da questa parte

e non in mezzo alle gambe

come potete vedere questo trocker è

un trocker autobloccante

che ci permette di lavorare

estrarre le galle senza dover ogni volta controllare

non viene inserito assolutamente

a questo blocco esterno ed interno

ora procediamo

asciughiamo, mettiamo il sondino

mettiamo la colla e abbiamo finito

allora il sondino

Fai un seghino, per me è la curva la Michele, no ma è già giù, fermo, è giù lui, è in punta, devi fare un movimento, fai un seghino, su, tiralo un po', è lì in punta, tiralo indietro, Michele per piacere, lontano dal campo, ok, ecco lui, vicino, dai, benissimo, basta, basta, basta, benissimo, complimenti.

Entra col troccolo qua

Sì grazie

Assolutamente sì

Scusa la spatta mi ha incastrato di nuovo il troccolo

Pogli la garza da lì per favore

Ok

Basta torniamo giù

Tenta la spatta non grattare

Andiamo giù

Prima di darla lì la do qua sul petersen

No ma devi togliere la garza da lì

No ma togli

Esci con la garza se no

E poi

Poi, come sei, dai, tienimi su qua un attimino, benissimo, basta lasciare andare la procura, buono, ok, si è chiuso, incollato, sigillato, benissimo, tieni, quindi questa la ripetiamo ancora, per chi non ha capito, comunque dammi ancora un ferro per piacere,

Questo è il nostro digiuno, un metro di lunghezza, si unisce a questo punto, il digiuno ideale, con l'ansa alimentare per andare nell'ansa comune.

Quindi un metro di ansa biliare, due metri di ansa alimentare, la restante parte dell'intestino è ansa comune.

Questo è il cul di sacco che abbiamo diviso alla fine, attento a non appoggiarti che mi tiri via la colla, benissimo.

Pauce, anastomosi, sondino in posizione, arrotolo pure che usciamo.

Senso orario per chiudere.

Benissimo.

Perfetto.

Noi mettiamo due drenaggi, sistematicamente.

Uno nel drenaggio sottocostale sinistro e in quello in sede epigastrica, che è questo.

Mettiamo dei drenaggi laminari che funzionano per capillarità e riteniamo che siano i migliori possibili.

per capillarità fanno uscire

dalla cavità addominale anche l'ultimo CC

lontano dall'anastomosi

benissimo, tieni il dito

ok, questo

ecco i nostri trocard

si è ridotto un attimino di pazienza

che non c'è pneumo

questo è sempre il denalgio dei primi

però lo abbiamo diviso in due

nel senso che

eccoci qua

dammi un ferro lungo

in questo modo riusciamo a posizionare

ne uno nella parte alta, quello più lungo, eccolo qua, allontanano, seguimi, ok, eccolo

corto nella parte bassa, in modo che tutti e due le strutture, uno qua in basso e uno

qua in alto, che va su così, ecco, drena l'angolo di IS, eccolo da sopra, va su fino

in fondo, perfettamente in sede, uno va lì, uno va qua, drena entrambe le strutture e

E basta così.

Tieni, controlliamo i trocas.

Uno, due, andiamo, sgonfiamo questo.

Questa è la valvolina dell'applite che noi utilizziamo,

che ci permette di tentare di uscire senza ogni volta stare attenti a non farlo scivolare.

Direi che è molto pratico.

Questo è il ferro che usciamo con le garze.

Ecco qua, benissimo.

Estraiamo, vai, tre, ricontrolliamo.

scusa

uno, due

questo è quello

per il spatolo, tieni

tre, quattro

controllo della cavità

perfetto, ombelico con piccola ernia

quindi usciamo

le guardie sono fuori

mi comunicano, è importante

va bene così

ok

allora stavamo dicendo questa è la posizione

dei trocker, qui c'è l'epicastro

Qui c'è l'ombelico, sono cinque accessi, questo per l'ottica, questi due operatori, spattolo da fegato, ferro dall'operatore.

Bene, vi saluto, buona continuazione, buona giornata a tutti, grazie.