P.S.P. (prolassectomia con stapler per via perianale) per prolasso completo del retto A. Giori, R.

Vado a presentare un filmato sull'intervento di PSP,

che sarebbe la cromino anglosassone per prolassectomia eseguita con strutturatrice meccanica per la via perineale.

Questo intervento si va ideologicamente a posizionare tra la Transtar e fra l'Altemeyer.

Dalla Transtarr possiamo dire che eredita la tecnologia e la strumentazione, si differenzia invece dall'Altemeyer perché oltre a fare la strutturatrice meccanica è una resezione regolata del prolasso senza dare a resecare i tratti che sono più a monte.

È il caso di un paziente giovane, 47 anni, aveva avuto in età pediatrica una peritonite da appendicite e poi aveva già avuto problemi emorroidari ovviamente con legature elastiche e emorroidectomia secondo Milligan Morgan.

Era un paziente estremamente stitico e aveva avuto un ricovero per ostruzione intestinale.

Alla defecografia si vede come oltre al prolasso completo vi sia un interocele dinamico.

Se può far partire il film. Per questo intervento ci avvaliamo dell'ausilio del divaricatore Lone Star che ci permette di avere il pieno controllo sulla zona anale e tenere sempre sotto controllo la linea pettinata che è il punto di riferimento per la nostra resezione sutura.

Vediamo l'esteriorizzazione del prolasso, è stato fatto in assistenza laparoscopica sia per il problema della peritonite e soprattutto per evitare di andare a resecare eventuali anze intrappolate nel Douglas.

Vedete come l'esteriorizzazione e l'interiorizzazione del retto causa una importante discesa del Douglas.

L'intervento inizia con l'apertura del prolasso ad ore 3, dopodiché con l'utilizzo di questa suturatrice, la Transtar CCS30, si procede passo passo a reseccare e a suturare in senso anti-orario il prolasso tenendosi bene a debita distanza dalla linea pettinata.

Una cosa molto importante a mio avviso è provvedere subito al rinforzo della sutura con dei punti accessori che formano praticamente un secondo strato e questo ci consente da una parte appunto rinforzare, evitare eventuali cedimenti della sutura che potrebbero poi trascinarsi su parte della circonferenza

E poi fare una emostasi ottimale in quanto i sanguinamenti esterni, come vedete, sono presenti anche all'interno. Qui non è stata fatta aspirazione, non è stato fatto niente e vediamo come con i punti si riesce rapidamente a controllare questo problema.

Un altro aspetto importante è quello di non farsi prendere la mano per fare un giro molto veloce, bisogna usare le suturatrici in numero adeguato, generalmente per questo intervento se ne usano 6 o 7

e bisogna altresì portare particolare attenzione nel assottigliamento del prolasso, qui non è evidenziato perché il filmato deve essere breve, ma il prolasso va dapprima assottigliato e poi la suturatrice va lasciata in sede qualche secondo per consentire ai tessuti di assottigliarsi.

Chi è esperto di questo intervento vede come non ho fatto preventivamente l'apertura del prolasso anche ad ore 9 in quanto preferisco la tecnica con l'apertura singola

perché mi consente di regolare in modo più naturale la quantità di resecato.

Se fate caso alle immagini interne, man mano che si procede si riesce ad apprezzare come il Douglas,

lo sfondato del Douglas che era estremamente basso, ptosico, che arrivava praticamente al piano degli elevatori,

al diaframma pelvico, mano a mano che si procede con la sutura si va a riconfezionare in un piano molto più alto.

Poi lo vedremo bene alla fine dell'intervento.

Procediamo, vedete come si va a obliterare proprio quel grosso sfondato che c'era prima.

E qui è importante farlo laparoscopicamente, soprattutto quando ci sono aderenze, per evitare di andare a ressecare eventuali anzi che si vanno a posizionare profondamente nel Douglas.

I nostri punti ci aiutano sempre a mantenere una sutura solida, ecco guardate qua che differenza c'è rispetto all'immagine di prima,

Prima, e questo dovrebbe essere l'ultimo colpo di macchina, ecco e questo è l'aspetto interno.

Praticamente abbiamo riformato una nuova tasca di Douglas, abbiamo fatto una plastica del Douglas, il pezzo resecato che ovviamente è doppio, è richiuso su se stesso,

Il perineo subisce una buona azione di elevazione e questo è il retto, vedete come ci sia anche parte del mesoretto preso nel resecato.

Se mi può dare ancora la diapositiva un attimo. Ecco con questa tecnica ho trattato 12 pazienti più maschi che femmine, sono stati anche giovani pazienti, ho avuto due pazienti di 34 e uno di 37 anni e soltanto tre pazienti piuttosto anziani che hanno alzato la media dell'età che è 59 anni di media.

Erano pazienti in buono stato, vi erano dei pazienti psichiatrici, succede, e l'estensione del prolasio andava dai 5 ai 14 cm.

La prossima, grazie. Non ci sono state complicanze intraoperatorie, post-operatorie abbiamo avuto un sanguinamento che però non ha necessitato né di intervento né di trasfusioni.

Un intervento molto ben tollerato, anche veloce, in questo caso i 92 minuti di media sono stati allungati da tre interventi fatti con l'assistenza laparoscopica.

L'ospedalizzazione è piuttosto veloce, 7 giorni possono essere facilmente ridotti e al follow up che va da 36 a 4 mesi abbiamo avuto solo una ricorrenza, una recidiva parziale del prolasso.

Una recidiva molto fastidiosa per una donna che gli provocava a distanza di un anno e mezzo un'ostruzione nuovamente della defecazione, non riusciva più a defecare e è stata trattata con ottimo successo con una rettopessi ventrale.

La prossima, soltanto per sottolineare come questo intervento sia un intervento molto fisiologico perché il Douglas neoformato riporta su e mantiene il neoretto, se mi consentite il termine, e si ha un sensibile miglioramento sia per quello che riguarda la stitichezza, che può essere anche grave in questi pazienti, che la continenza.

oltre che, cosa che ci tengo a sottolineare, non ha provocato stitichezze né incontinenze iatrogene.

Grazie.

Su quella di Nando Gallese direi che il concetto che deve passare è che probabilmente, io dico che il futuro non è circolare,

Il problema è capire se queste strutturatrici possono migliorare dove il prolasso è più voluminoso, possiamo oggi avere strumenti diversi che possiamo utilizzare per differenti prolassi, questo sicuramente.

Non possiamo pensare che quando uscirà lo starrone, come dici tu, anzi è già uscito, che potrà resecare a 36 di circonferenza, non è che con questo faremo la star con un unico strumento. Dipenderà se effettivamente per chi come me fa transtar, io credo che la transtar non sia ancora eguagliabile sotto il profilo dell'ostruita defecazione del prolasso rettale.

Però è uno strumento che sicuramente va bene.

Sulla seconda relazione di Alberto che conosco, l'unica cosa Alberto è che secondo me il prolasso qui sembrava molto voluminoso e la tua difficoltà a non riuscire a fare l'emostasi perché probabilmente era molto congestionato.

però la tecnica della scomposizione a ore 9, ore 3 secondo me ti facilita di più perché in questi casi rischi di spiralizzare troppo personalmente, per cui credo che forse andava meglio quello, il fatto che in effetti si abbia una chiusura del Douglas è l'obiettivo di questa tecnica e concordo perfettamente con te.

c'era una risposta tua

per quando riguardava il problema

di dividere

delle indicazioni

sto parlando del collega Magli

era molto

semplice perché

lo faccio anch'io

si va un po' così a gusti personali

come se metterei il guanciale

o la pancetta nella matriciana

insomma vengono bene tutte e due

però adesso a parte la battuta

mi è capitato più di una volta

Facendo l'apertura bilaterale nella parte laterale ore 9 dove poi si congiunge con la strutturatrice mi è capitato di trovarmi a un piano un po' più alto quindi stavo facendo una resezione più alla domanda senza limitarmi al piano impostato inizialmente.

Secondo me, dato che i prolassi non sono tutti morbidi uguali, non sono simmetrici, magari sono più abbondanti da una parte e più abbondanti dall'altra, se uno si trova bene facendo un giro unico, perché non farlo?

Lo so, però se tu sei abituato a fare la transtar, che la fai così abitualmente, poi ti viene...

E che bisogna cercare di semplificarci la vita a tutti.

Io non dico di farlo, dico che si può fare anche così, che se sei abituato lo fai.

La mia non è una polemica, per dovere di posizione dico che se il messaggio è quello di dire è guanciale o pancetta non è così, cioè dal punto di vista tecnico è più facile avere una scomposizione bilaterale alle 3 e alle 9 nella…

Io non sto lanciando un messaggio.

No, poi tutto si può fare, però forse è più facile farlo in un altro modo.

Io volevo farti una domanda, tu hai avuto una recidiva in una paziente che non aveva nessun tipo di turba funzionale della pelvi o psicologica, perché ci sono dei pazienti psichiatrici.

No, no, io ho avuto 4 pazienti psichiatrici su 12, per cui c'è un assi diretto.

La recidiva è una paziente che aveva disturbi?

Io ho avuto la stessa cosa in una ragazza giovane, senza, a distanza di un anno e mezzo, ripetuto lo stesso intervento, come quello che hai fatto soltanto con la scomposizione bilaterale, senza una causa, è vero sono idiopatici questi prolassi, però è una cosa strana.

E il falluapo a quanto ce l'hai su questo reintervento che poi hanno fatto la pessi addominale?

Su questo ho fatto io una rettopessi ventrale e sono passati due anni e mezzo.